Nombre Cargo:

Cedula: Fecha:
Autorizo el uso de datos para la gestión de riesgo psicosocial y salud Mental dentro de la Empresa:
SI___ No___

Su Salud Mental es prioridad para la organización, por lo tanto, se solicita responder de objetiva y
consiente el siguiente cuestionario:

Marque con una X de acuerdo a la percepción individual.

0: Nunca (no se ha presentado) 3: Casi siempre (cinco veces por semana)
1: Casi Nunca (una vez por semana) 4: Siempre (la totalidad del tiempo o todos los días)
2: A veces (tres veces por semana)

Pregunta 0 1 2 3 4
¿Ha estado molesto por sentirse sin ánimo, deprimido o sin esperanza?
¿Ha presentado sentimientos de culpa?
¿Ha presentado ideas de matarse?
¿Presenta dificultades para dormir? (conciliar el sueño, sueño
interrumpido, sueño no satisfactorio con cansancio al despertar, malos
sueños, pesadillas)
¿Siente rechazo por las actividades diarias?
¿Siente que su concentración y su actividad motora han disminuido?
¿Siente agitación psicomotora? (nerviosismo, imposibilidad de relajarse)
¿Se encuentra demasiado ansioso, preocupado e irritable?
¿Presenta cambios estomacales, dolor de cabeza, agitación?
¿Presenta cambios en el apetito? (Ingerir más alimentos de lo normal o
pérdida del apetito)
¿Presenta cefaleas, dolores musculares, fatigabilidad?
¿Presenta dificultades en la actividad sexual?
¿Se encuentra demasiado preocupado por su salud?
¿Presenta pérdida de peso en las últimas semanas?
¿Presenta sensación de tensión, fatigabilidad, llanto fácil, temblor,
sensación de no poder quedarse en un lugar?
Sensación de miedo de forma frecuente
¿Presenta dificultad para concentrarse, mala memoria?
Cambios fuertes de humor a lo largo del día
¿Presenta zumbidos en los oídos, visión borrosa, sensación de debilidad,
sensación de hormigueo?
¿Presenta, taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, sensación de
desmayo?
¿Presenta sensación de ahogo, falta de aire?
¿Presenta dolor antes y después de comer, ardor en el estómago, vómito?
Ha tenido conflictos recientes a nivel familiar
Ha tenido conflictos recientes a nivel laboral
¿Qué estrategias o acciones ha adoptado para afrontar la contingencia del COVID-19?

Firma: _________________________________

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