Curso sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo

3. PSICOEDUCACIÓN

Como en todas las terapias, en la del Trastorno Obsesivo-Compulsivo también es

necesario pasar una sesión o dos psicoeducando al paciente. Esto quiere decir que
tendrás que explicarle que el TOC es un trastorno psicológico que se relaciona
directamente con la ansiedad. Por ello es importante que le expliques al paciente
que es el TOC, que tipos de TOC existen, como funciona la ansiedad y que líneas de
tratamiento vas a seguir con él.

¿QUÉ ES LA ANSIEDAD?

La ansiedad es una respuesta adaptativa que nos ha ayudado a sobrevivir a lo largo

de los siglos para llegar a hoy en día como especie. Nuestro sistema nervioso
provoca que nuestro cuerpo se active lo suficiente como para luchar o huir contra
un peligro. Imagina que estás cruzando un paso de cebra y, de repente, un coche se
salta el semáforo en rojo y ves que va hacia ti. En ese microsegundo, tu cerebro
percibe un peligro real, y envía las señales necesarias para que el sistema nervioso
simpático se active y te produzca ansiedad. Esa ansiedad es la que te va a permitir
ponerte a salvo, en este caso, corriendo. Esa ansiedad ha aparecido de repente, y
has comenzado a notar sudoración, taquicardia, hiperventilación, y muchas
sensaciones más. Aunque esas sensaciones no duran eternamente; poco a poco, tu
cuerpo se va calmando gracias a la acción del sistema nervioso parasimpático, que
actúa para que la ansiedad disminuya. De esta manera, tu ansiedad te ha ayudado a
sobrevivir, no te ha dejado ser atropellado por ese coche.

Eso es la ansiedad, un mecanismo ancestral biológico que ha hecho que

sobrevivamos en muchas situaciones de peligro. A lo largo de los años, las
situaciones de peligro han cambiado. Quizás cuando éramos seres que vivíamos en
cavernas, los peligros eran los animales salvajes. Hoy en día los peligros pueden ser
los exámenes, un jefe enfadado, un nuevo trabajo o, como hemos dicho, un
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accidente de tráfico, pero la respuesta de ansiedad sigue trabajando para

ayudarnos.

El problema de la ansiedad aparece cuando nuestro cerebro percibe peligros

donde realmente no los hay y activa nuestro cuerpo para la lucha o la huida sin
necesidad. Si la ansiedad se activa en situaciones sin ser necesaria, o en intensidades
exageradas, podemos hablar de un trastorno de ansiedad, y eso es lo que ocurre con
las obsesiones y compulsiones.

Las obsesiones activan el mecanismo fisiológico de la ansiedad, ya que la persona

cree que su obsesión o aquello que la acarrea es realmente peligroso, y eso provoca
que sienta ese malestar que evita mediante las compulsiones. Lo que tenemos que
hacer en el tratamiento del TOC es reeducar a nuestro cerebro: esto es, enseñarle
que las obsesiones no son peligrosas, no tienen razón de ser, y de esta manera
nuestro cerebro no activará la señal de la ansiedad.

LA CURVA DE ANSIEDAD

Para poder reeducar a tu paciente, es necesario que le expliques lo que es la curva

de ansiedad. Esto trata de que cuando un estímulo (en este caso, una obsesión)
provoca ansiedad, esta ansiedad es tan fuerte y el malestar es tan desagradable,
que la persona lo que hace inmediatamente es eliminar el malestar, en este caso
realizando las compulsiones. Las compulsiones crean un alivio a corto plazo, pero al
poco tiempo la obsesión vuelve a aparecer y la ansiedad también, con lo que esa
solución no es efectiva.

Cuando la ansiedad sube, y el malestar es fuerte, es cuando el pico de ansiedad está

en su máximo apogeo. Pero si ese pico se aguanta, sin llevar a cabo ningún ritual,
sin escapar de la ansiedad, ésta inevitablemente comenzará a descender. La
ansiedad no sube y sube hasta un punto insospechado, sino que siempre tiene un
tope y una vez llegado a él, si no hacemos nada por disminuirla, baja sola. Digamos
que tiene un comportamiento como el siguiente:
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Si tu paciente tiene una obsesión, y en vez de realizar el ritual para disminuir la

ansiedad, aguanta la obsesión en su cabeza viviéndola plenamente sin hacer nada
por evitarla, llegará un momento en que, teniendo la obsesión igualmente, su
ansiedad irá bajando poco a poco. Este proceso se llama habituación. El cerebro se
acostumbra a tener esa obsesión y se da cuenta de que sin hacer nada, la obsesión
deja de crear ansiedad, sin necesidad de hacer ninguna compulsión. Si hacemos eso
una y otra vez, disminuir la ansiedad sin utilizar compulsiones, le decimos a nuestro
cerebro: ¡no te asustes! La obsesión no es peligrosa, porque sin hacer nada, la
ansiedad desaparece, de forma fisiológica.

Eso no lo podemos hacer, por ejemplo, con el coche que viene a atropellarnos. No
podemos quedarnos parados mirando el coche porque finalmente nos atropellará.
Ese es un peligro real y la ansiedad que aparece nos protege porque nos hace
reaccionar. Pero una obsesión no provoca una ansiedad adaptativa, es un miedo
irracional, y ante él no hace falta que luchemos o huyamos, si no que para que
desaparezca, tenemos que vivir la obsesión plenamente, mantenerla, hasta que la
ansiedad se vaya por sí sola. El objetivo final es que nuestro cuerpo y nuestra mente
se habitúen a esos pensamientos para que no generen ansiedad, y en última
instancia, no nos afecten si aparecen de vez en cuando. Si no nos afectan, porque no
crean ansiedad, dejarán de aparecer poco a poco con tanta intensidad y frecuencia,
hasta que convertirse en un pensamiento más que aparece y desaparece sin más
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importancia, o incluso no vuelve a aparecer jamás. Ese es el objetivo final de la

terapia: eliminar las obsesiones mediante la habituación.

El proceso de la habituación lo podemos ver en el siguiente ejemplo. Si una persona

tiene la obsesión: ¿Habré dejado la espita del gas abierta?, provocándole
compulsiones tales como comprobar muchas veces si está cerrada antes de salir de
casa, estar en la calle y volver a subir para asegurarse y finalmente irse sin sentirse
tranquilo del todo, podemos hacer que esta persona se habitúe a ese pensamiento
diciéndole que no lo compruebe ni siquiera una vez y que mantenga ese
pensamiento en su cabeza. No que se vaya a más (va a explotar toda la casa, será
culpa mía, le haré daño al vecino, etc.). sino simplemente que mantenga “¿habré
dejado la espita del gas abierta?”, en su cabeza. La cuestión es que se habitúe a su
obsesión, que se acostumbre, para que no le afecte. Si registramos el nivel de
ansiedad que siente durante la exposición, veríamos que la persona evoluciona de
la siguiente manera con cada ensayo:
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Como ves, conforme la paciente va ensayando con la habituación al pensamiento,

éste va disminuyendo su capacidad de generar ansiedad, y ese es nuestro objetivo.
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Ejercicio número 3

¿Qué es la curva de ansiedad?

¿Cómo relacionas la curva de ansiedad con la habituación?

Si tu paciente te preguntara qué es la ansiedad, ¿qué le dirías?

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¿CÓMO SE CREA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO?

Si hiciéramos un esquema sobre cómo funciona el Trastorno Obsesivo-Compulsivo,

nos quedaría algo como lo siguiente:

SITUACIÓN

DISPARADORA

OBSESIÓN

EVALUACIÓN DE LA OBSESIÓN

MALESTAR

RITUAL U OTRAS CONDUCTAS DE

NEUTRALIZACIÓN

ALIVIO

(Pastor y Sevillá)

Un ejemplo que puede ilustrar el anterior esquema puede ser el siguiente:

Alberto, un chico de 26 años, se encontraba cocinando la cena cuando sacó un

tupper lleno de comida del frigorífico. Al abrirlo, se encontró con un trozo de carne
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podrido. Le produjo una repugnancia tremenda, el olor, el aspecto, y la textura al

tener que quitarlo del tupper (situación disparadora).

En esos momentos comenzó a pensar que estaba muy sucio, que habría un montón
de gérmenes en sus manos, y comenzó a lavarse. No se podía quitar de la cabeza
que estaba sucio, y que sentía mucho asco (obsesión). Pasaban los días y los
pensamientos relacionados con la suciedad no se le iban de la mente, eran
incontrolables y aparecían automáticamente, con lo que empezó a asustarse de sus
pensamientos y a juzgarlos como que realmente había peligro si mantenía sus
manos sucias (evaluación).

Todos estos pensamientos continuos e involuntarios le crean muchísima ansiedad

(malestar) y para reducir ese malestar se lava las manos 5 veces seguidas, 3 veces al
día, siempre siguiendo el mismo orden y antes de las tres comidas (desayuno,
almuerzo y cena), (ritual).

Este ritual le produce alivio a corto plazo, porque después de lavarse las manos
tantas veces se siente mejor, cree que ha eliminado toda la suciedad de su piel, pero
al rato vuelve a tener los mismos pensamientos, con lo que su malestar vuelve a
crecer. Poco a poco siente que cada vez necesita lavarse las manos con más
frecuencia para reducir su malestar, y se da cuenta de que éste nunca se elimina por
completo, si no que el alivio le dura unos minutos y después vuelve a aparecer la
ansiedad.

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo, como hemos dicho, está caracterizado por la

aparición de pensamientos intrusivos, que son desagradables y automáticos. Es
importante que le comentes a tu paciente que estos pensamientos intrusivos son
completamente normales y que la gran mayoría de las personas los tenemos alguna
vez. Por ejemplo: ¿y si me tirara por la ventana?, ¿y si diera un volantazo?, qué fácil sería
ahogar al niño ahora, ¿y si me contagiara de SIDA?, etc. Estos pensamientos se nos pasan
a todos por la cabeza alguna vez, entonces, ¿por qué hay gente que desarrolla una
obsesión y otra no?
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La clave está en la evaluación que se hace de ese pensamiento intrusivo normal.

Si una persona piensa aquello de: ¿y si me tiro por la ventana?, se asusta, y empieza a
darle una importancia exagerada, probablemente desarrolle una obsesión. Quizás
se encuentra en una época de estrés, ha pasado últimamente por una situación
negativa, o es una persona que le da mucha importancia a todo lo que piensa, o cree
que los pensamientos son totalmente controlables, entonces si le viene eso a la
cabeza lo evalúa como que realmente su deseo es tirarse por la ventana.

Al evaluarlo de esta manera, se asusta, e intenta por todos los medios no tener ese
pensamiento de nuevo. Pero ya sabes lo que sucede cuando intentas no pensar en
algo: inevitablemente, viene una y otra vez a tu mente. Así se desarrolla la obsesión
y posteriormente la compulsión.

INTRUSIÓN NORMAL

EVALUACIÓN
INADECUADA

MALESTAR:
ANSIEDAD, CULPA

COMPULSIONES,
RITUALES

(Pastor y Sevillá)
APARICIÓN DE UN
TOC
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La realización de los rituales o compulsiones crean un alivio a corto plazo, pero a

largo plazo lo que provocan es que el problema se siga manteniendo y se agrave.
Quizás comienza con una obsesión y es posible que a causa de los rituales y a causa
de no enfrentar las situaciones temidas, estas obsesiones se expandan a otras
situaciones, haciendo el problema cada vez más grande y más difícil de sobrellevar.

En todo caso, si la persona realiza sus compulsiones, a corto plazo siente alivio, pero
a largo plazo mantiene y agrava el problema. Si, por el contrario, la persona deja de
realizar las compulsiones, a corto plazo sentirá mucha ansiedad y malestar, y a
largo plazo superará el problema, recuperando de nuevo su vida.

Puedes mostrarle el siguiente cuadro motivacional a tu paciente para que lo rellene

y sea plenamente consciente de que aquello que hasta ahora hacía para sentirse
mejor, está provocando que su problema se mantenga y sea cada vez más grave. Ya
ha probado esa solución y ha visto que no funciona. Ha llegado el momento de
probar algo diferente. A partir de este cuadro, tu paciente tiene que llegar a la
conclusión de que la solución a su TOC es enfrentarse a esas obsesiones que le
crean tanto sufrimiento, y no intentar huir de ellas, porque intentar huir es lo que le
está provocando todo el sufrimiento.
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MEZCLAR EL PENSAMIENTO CON EL COMPORTAMIENTO

Muchas personas poseen una vulnerabilidad psicológica a la hora de desarrollar un

TOC, y es la ferviente creencia de que el hecho de pensar algo quiere decir que lo
vaya a hacer. Por eso, se asustan con las obsesiones.

Si hablamos de una madre que tiene la obsesión de acuchillar a su hijo, esta madre
se asustará si tiene la vulnerabilidad psicológica de creer que el hecho de que le
venga eso a la cabeza quiere decir que es porque quiere hacerlo. Nada más allá de
la realidad. El cerebro es incontrolable, y se pasa las 24 horas del día trabajando.
De esta manera, a veces crea pensamientos sin sentido, nos envía mensajes
continuamente, sin parar, incluso en sueños, y no podemos ni pararlo ni controlarlo
siempre. De vez en cuando se nos vienen cosas a la cabeza que no tienen sentido y
pueden ser positivas o negativas. Por ejemplo, en un atasco nos podría venir a la
cabeza la imagen de que nuestro coche saca alas y comienza a adelantar, volando, a
toda la fila de coches. Quizás ese pensamiento no lo has creado adrede, si no que ha
salido de manera espontánea. No le das importancia, o simplemente te ríes, aparece
y desaparece y ya está. Igual que tenemos esos pensamientos sin sentido, podemos
tener otros con cariz más negativo, y que tampoco quieren decir nada y no tienen
por qué estar relacionados con nuestros deseos. En el caso de la madre con la
obsesión de acuchillar a su hijo: al tener ese pensamiento, se asusta y le da mucha
importancia, comienza a preocuparse porque cree que si lo ha pensado es por algo,
y evita a toda costa tener ese pensamiento. Ya hemos dicho que cuando luchas para
no pensar en algo, inevitablemente ese pensamiento aparece con mayor frecuencia
en tu cabeza, y es de forma involuntaria e incontrolable (obsesión). Esta mujer
comienza a desesperarse y cada vez que le viene la imagen de ella misma haciéndole
daño a su hijo, intenta relajarse cambiando esa imagen por otras en las que se
muestra amorosa y cariñosa con su bebé (compulsión). Ese pensamiento
sustitutorio le sirve para sentirse un poco mejor durante un rato, pero la obsesión
sigue apareciendo una y otra vez.

La obsesión se ha creado por el simple hecho de que esta mujer ha tenido una
intrusión normal, le ha venido un pensamiento creado por un cerebro que no
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descansa (como todos) y ella le ha dado una importancia muy grande y se ha

asustado mucho, ya que cree que si lo piensa es porque lo quiere hacer. Ahí
comienza el problema. Es muy posible que ese pensamiento le haya venido a la
cabeza a otra persona y que no le haya dado ninguna importancia, evitando así el
desarrollo de un TOC. Esta vulnerabilidad es muy importante, y se la tienes que
explicar a tu paciente, sin olvidar que es algo común que la gente crea que los
pensamientos son controlables (cuando no lo son, igual que el latido del corazón) y
que a todos nos vienen a la cabeza pensamientos raros y que nos pueden asustar,
pero eso no quiere decir que sean ciertos o que queramos hacer aquello que nos ha
venido de repente a la mente.

No hay conexión entre pensamiento y acción, y menos si la acción realmente no la

queremos hacer y sabemos que no tiene nada que ver con nuestra moralidad. Por
eso los pacientes se asustan de sus pensamientos, porque saben que han pensado
algo que jamás harían y se preguntan el por qué lo han pensado, si ellos no son así.
Por eso se asustan y por eso desarrollan una obsesión. Está claro que si esta madre
realmente quisiera hacerle daño a su hijo, ese pensamiento no le asustaría en
absoluto.
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PRINCIPALES CATEGORÍAS DE TOC

Te muestro ahora una lista con los principales tipos de TOC. Se lo puedes mostrar a
tu paciente, independientemente del tipo que sufra, porque de esta manera se dará
cuenta de que su caso no es único (normalizar la situación) y que hay otros tipos de
TOC y que realmente todos son tratables. A nivel educacional es muy importante y
a nivel motivacional también, ya que le vas a mostrar cosas que desconocía y que le
van a ayudar a no sentirse solo en su trastorno de ansiedad. Esta lista proviene de la
investigación realizada por Juan Sevillá y Carmen Pastor, expertos en el tratamiento
de TOC.

TIPO OBSESIONES COMPULSIONES

Los que lavan o Contaminación, suciedad, Lavado y/o limpieza
limpian. enfermedades, exagerados.
putrefacción.
Ordenar. Que todo esté ordenador Ordenar cualquier tipo de
perfectamente. objeto.
Comprobar. Incendios, explosiones, Comprobar que todo está
robos, mala ejecución bien, que se han hecho las
profesional, comprensión cosas correctamente, en el
de conceptos, atropellos. caso de atropellos volver a
pasar por la calle para
comprobar que no se ha
atropellado a nadie.
Repetir. Que sucedan eventos Repetir acciones cotidianas.
negativos: problemas de
trabajo, económicos,
sentimentales.
Acumular. Tirar algún objeto Acumular objetos.
potencialmente valioso.
Asegurarse de no Hacer daño a otras personas Eliminar posibles objetos
hacer daño. o a sí mismo. peligrosos o contundentes.
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Evitar situaciones que

puedan entrañar un peligro.
Restituir Blasfemar contra Dios, Crear imágenes positivas
mentalmente. dudar de la identidad sexual. que restituyan a las
anteriores.
Comprobar Incendios, explosiones, Comprobar mentalmente el
mentalmente. robos. buen estado de las cosas.
Repetir Que sucedan eventos Repetir mentalmente frases,
mentalmente. negativos: problemas de palabras, números.
trabajo, económicos,
sentimentales.
Otros tipos:
Buscar simetría. Perfección corporal. Comparar partes del
cuerpo.
Realizar acciones Encontrar la ejecución Hacer esa acción muy lenta y
lentamente. perfecta. deliberadamente.
Intentar responder Dudas filosóficas. Encontrar una respuesta
a dudas filosóficas. satisfactoria.
“Negar” la muerte. Imágenes macabras. Imágenes de vida.
Los que intentan Dudas sobre acciones Análisis de pros y contras,
responder a dudas cotidianas o sobre preguntar.
cotidianas o sobre relaciones personales.
relaciones
personales.
Los que intentan Celos, miedo a ser víctimas Buscar pruebas sin parar.
comprobar que no de una infidelidad.
son engañados.
Los que intentan Dudas sobre la propia Revisar lo que se dijo,
cerrar asuntos. actuación personal en pensar qué se podría haber
relaciones. hecho.
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Ejercicio número 4

Viene a consulta un hombre de 34 años, católico creyente y muy practicante. Desde

hace unos meses, durante una eucaristía, le vino a la cabeza una blasfemia: se
imaginó a Dios manteniendo relaciones sexuales con la Virgen María. Desde ese
momento, la imagen le viene a la cabeza a lo largo del día y le provoca mucha
ansiedad. Para intentar quitársela de la cabeza se repite mentalmente: “Dios es
amor”. Esa frase le alivia los nervios durante un rato pero después le vuelve la
imagen a la cabeza. Está desesperado, no sabe por qué siendo tan creyente y
estando tan convencido de sus creencias puede pensar cosas así. Ha llegado a
pensar que se va a volver loco si sigue así.

¿Cómo le explicarías lo que le sucede?

¿Cómo le explicarías cómo su pensamiento se ha llegado a convertir en una

obsesión?