FORMATO

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE

CONTROL
Código: SSO-FOR-PP-001 Versión: 01
Fecha de Aprobación: 26/02/2024 Página: 1 de 2
La versión impresa o fotocopia de este documento se considera una copia no controlada, excepto cuando lleve el sello de “COPIA
CONTROLADA”
Piense que es lo que puede ocurrir durante la tarea
2. CONTROL DE RIESGOS
Nombre de la Tarea:
2.1 Riesgos Críticos / Trabajos de Alto Riesgo Si No
Lugar de trabajo / Orden de servicio: ¿El trabajo requiere realizar actividades en procesos o sistemas que
Fecha: contienen energías que NO se puedan purgar y/o bloquear?
Requiere un permiso de trabajo de alto riesgo para la labor que
1. EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO realizara?:espacio confinado, trabajo en caliente, excavaciones, armado de
Sí / No Medida de andamios, riesgo de caída, excavaciones, etc.
1.1 RIESGOS
/ NA control ¿El personal realizará labores dentro del radio de trabajo o en áreas de
¿El trabajo a realizar ha sido planificado? tránsito de equipos pesados?
¿El personal asignado al trabajo, está capacitado para poder ¿El trabajo se realizara cerca o al borde de: un talud, presa de relaves,
desarrollarlo y conoce su derecho a negarse a realizar un trabajo cuerpos de agua con más de 1.80 m. de profundidad?
inseguro? ¿El trabajo contempla la posibilidad que el personal tenga contacto con
¿El trabajo a realizar cuenta con un Procedimiento Escrito y este es sustancia química, inflamable o explosivo? ¿Existe la posibilidad de una
conocido por el personal que realizará este trabajo? descarga no controlada?
¿El trabajo que va a realizar, ha sido coordinado con el Supervisor del ¿El trabajo requiere retirar la guarda de algún equipo mientras este se
área responsable? encuentre en funcionamiento?
¿El personal cuenta con el EPP adecuado para minimizar los riesgos a ¿Realizará excavaciones o perforaciones de + 0.30 m cerca o en plantas,
los que está expuesto? instalaciones o líneas eléctricas?
¿Las vías de ingreso, ascenso o escaleras para el personal son ¿El personal realizara trabajos en plataformas o alturas de 1.8 metros o
adecuadas. Se han inspeccionado las escaleras portátiles? mayores, que no estén protegidas con barandas?
¿El personal puede hacer contacto con fuentes de energía peligrosas: ¿Realizará maniobras de Izaje de estructuras?
eléctrica, mecánica, hidráulica etc.? 2.2 CONTROL DE RIESGOS PARA MANOS
¿Se requiere señalizar y/o poner barreras el área de trabajo para ¿La tarea con lleva a exponer las manos a la línea de fuego (golpeado por
prevenir el ingreso o caídas de personas? objetos en movimiento , golpear con martillo)?
¿Las condiciones del piso o terreno pueden hacer que el personal ¿La tarea conlleva a exponer las manos en puntos de atricción y/o
resbale o tropiece? atrapamiento(atrapado entre, colocar mano entre marco y la puerta)?
¿Los cilindros de gases a presión están asegurados? (Incluya equipos ¿La tarea conlleva a exponer las manos a bordes filosos y/o cortantes? ¿La
de oxicorte). tarea conlleva a manipular cuchillas y/o herramientas?
¿Los conductores y vehículos cuentan y con los requerimientos
necesarios para el área de trabajo? a. Si alguna de las respuestas de MANOS es SI, especifique los peligros y controles para los
¿Se van a realizar tareas por encima del área de trabajo? ¿Es posible riesgos identificados.
que objetos caigan desde el nivel superior? b. Realice el análisis del formato 3 para establecer los pasos, lesiones que puede sufrir y
¿Se ha controlado el distanciamiento social obligatorio? que debe hacer para evitar las lesiones durante la tarea.
Otros Riesgos: c. Asegure que el personal sabe cómo evitar las lesiones. Firme el formato 3 e inicie la tarea.
Si alguna condición de trabajo cambia revise el IPERC con todo el personal.
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CONTROLADA”
Piense que es lo que puede ocurrir durante la tarea
Evaluación de Riesgo Evaluación de Riesgo
Descripción del Inicial Residual
Nº Secuencia de pasos de la tarea Riesgo Medidas de control a implementar
peligro A M B A M B

Miembros del Equipo del IPERC Continuo

Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad
establecidos
Nº Fecha Hora Nivel / Área Nombres y Apellidos Firma NIVEL DE
DESCRIPCIÓN Catastrófico 1 1 2 4 7 11
1 RIESGO

2 Riesgo intolerable, requiere controles

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
inmediatos. Si no se puede controlar
3 ALTO

SEVERIDA
el PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
4

D
Iniciar medidas para eliminar/reducir Permanente 3 6 9 13 17 20
5 MEDIO
el riesgo. Evaluar si la acción se
puede ejecutar de manera inmediata
6 Temporal 4 10 14 18 21 23
Este riesgo puede ser tolerable.
7 BAJO Menor 5 15 19 22 24 25
8 A B C D E
9 Común
Ha Podría
Prácticamente
Raro que imposible que

10 sucedido suceder suceda suceda

FRECUENCIA

DATOS DE LOS SUPERVISORES

Nº Hora Cargo Nombres y Apellidos Medida Correctiva Firma
1
2
El supervisor es responsable de verificar y firmar el presente documento físico en el lugar de trabajo; su incumplimiento será considerado “FALTA GRAVE” sujeto a sanción.
UTILICE PAGINA ADICIONAL DE SER NECESARIO
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Piense que es lo que puede ocurrir durante la tarea
Evaluación de Riesgo Evaluación de Riesgo
Descripción del Inicial Residual
Nº Secuencia de pasos de la tarea Riesgo A M B Medidas de control a implementar A M B
peligro

Miembros del Equipo del IPERC Continuo

Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad
establecidos
Nº Fecha Hora Nivel / Área Nombres y Apellidos Firma NIVEL DE
DESCRIPCIÓN Catastrófico 1 1 2 4 7 11
1 RIESGO

2 Riesgo intolerable, requiere controles

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
inmediatos. Si no se puede controlar
3 ALTO

SEVERIDA
el PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
4

D
Iniciar medidas para eliminar/reducir Permanente 3 6 9 13 17 20
5 MEDIO
el riesgo. Evaluar si la acción se
puede ejecutar de manera inmediata
6 Temporal 4 10 14 18 21 23
Este riesgo puede ser tolerable.
7 BAJO Menor 5 15 19 22 24 25
8 A B C D E
9 Común
Ha Podría Raro que
Prácticamente
imposible que
10 sucedido suceder suceda suceda
FRECUENCIA

DATOS DE LOS SUPERVISORES

Nº Hora Cargo Nombres y Apellidos Medida Correctiva Firma
1
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Nº Secuencia de pasos de la tarea Riesgo A M B Medidas de control a implementar A M B
peligro

Miembros del Equipo del IPERC Continuo

Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad
establecidos
Nº Fecha Hora Nivel / Área Nombres y Apellidos Firma NIVEL DE
DESCRIPCIÓN Catastrófico 1 1 2 4 7 11
1 RIESGO

2 Riesgo intolerable, requiere controles

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
inmediatos. Si no se puede controlar
3 ALTO

SEVERIDA
el PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
4

D
Iniciar medidas para eliminar/reducir Permanente 3 6 9 13 17 20
5 MEDIO
el riesgo. Evaluar si la acción se
puede ejecutar de manera inmediata
6 Temporal 4 10 14 18 21 23
Este riesgo puede ser tolerable.
7 BAJO Menor 5 15 19 22 24 25
8 A B C D E
9 Común
Ha Podría Raro que
Prácticamente
imposible que
10 sucedido suceder suceda suceda
FRECUENCIA

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Nº Hora Cargo Nombres y Apellidos Medida Correctiva Firma
1
2
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Evaluación de Riesgo Evaluación de Riesgo
Descripción del Inicial Residual
Nº Secuencia de pasos de la tarea Riesgo A M B Medidas de control a implementar A M B
peligro

Miembros del Equipo del IPERC Continuo

Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad
establecidos
Nº Fecha Hora Nivel / Área Nombres y Apellidos Firma NIVEL DE
DESCRIPCIÓN Catastrófico 1 1 2 4 7 11
1 RIESGO

2 Riesgo intolerable, requiere controles

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
inmediatos. Si no se puede controlar
3 ALTO

SEVERIDA
el PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
4

D
Iniciar medidas para eliminar/reducir Permanente 3 6 9 13 17 20
5 MEDIO
el riesgo. Evaluar si la acción se
puede ejecutar de manera inmediata
6 Temporal 4 10 14 18 21 23
Este riesgo puede ser tolerable.
7 BAJO Menor 5 15 19 22 24 25
8 A B C D E
9 Común
Ha Podría
Prácticamente
Raro que imposible que

10 sucedido suceder suceda suceda

FRECUENCIA

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Nº Hora Cargo Nombres y Apellidos Medida Correctiva Firma
1
2
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Evaluación de Riesgo Evaluación de Riesgo
Descripción del Inicial Residual
Nº Secuencia de pasos de la tarea Riesgo A M B Medidas de control a implementar A M B
peligro

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Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad
establecidos
Nº Fecha Hora Nivel / Área Nombres y Apellidos Firma NIVEL DE
DESCRIPCIÓN Catastrófico 1 1 2 4 7 11
1 RIESGO

2 Riesgo intolerable, requiere controles

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
inmediatos. Si no se puede controlar
3 ALTO

SEVERIDA
el PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.

D
4 Iniciar medidas para eliminar/reducir Permanente 3 6 9 13 17 20
el riesgo. Evaluar si la acción se
5 MEDIO
puede ejecutar de manera inmediata
6 Este riesgo puede ser tolerable.
Temporal 4 10 14 18 21 23
7 BAJO Menor 5 15 19 22 24 25
8 A B C D E
9 Común
Ha Podría Raro que
Prácticamente
imposible que
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10 suceda
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