Continúe en el formato 2
IPERC CONTINUO SGS DEL PERU S.A.C
Código: F-IND-SST-A-MTE03021.001-SGS
Vigencia a partir: 20/09/2023
Nombre de la Tarea:
Lugar de Trabajo:
Fecha y Hora:
EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS EN EL AREA DE TRABAJO
1 RIESGOS
¿El trabajo a realizar ha sido planificado?
¿El personal asignado al trabajo, está capacitado para poder
desarrollarlo y conoce su derecho a negarse a realizar un
trabajo inseguro?
¿El trabajo a realizar cuenta con un Procedimiento Escrito?
¿El trabajo que va a realizar, ha sido coordinado con el
Supervisor del Área responsable?
¿El personal cuenta con el EPP adecuado para minimizar
los riesgos asociados a la tarea?
¿Las vías de ingreso, ascenso o escaleras para el personal
son adecuadas. Se han inspeccionado las escaleras portátiles?
¿El personal puede hacer contacto con fuentes de energía
peligrosas: eléctrica, mecánica, hidráulica etc.?
¿Se requiere señalizar y/o poner barreras en el área de
trabajo para prevenir el ingreso o caídas de personas?
¿Las condiciones del piso o terreno pueden hacer que el personal
resbale o tropiece?
¿Existen otros trabajos cercanos que pueden generar
una Interacción entre áreas?
Las rutas de tránsito peatonal y vehicular están separadas y
segregadas mediante la implementación de barreras duras.
¿Se realizan tareas por encima del área de trabajo?posible que
objetos caigan desde el nivel superior?
¿Otros riesgos?
Versión: 04
Página: 1 de 2 IPERC CONTINUO 2
2.1. RIESGOS CRÍTICOS / TRABAJOS DE ALTO RIESGO
RIESGOS Si No
¿En el área de trabajo, existen energías que pueden
liberaintempestivamente que NO se puedan Aislar, Bloquear y Señalizar?
Si / No Medida de Control ¿Requiere un permiso de trabajo de alto riesgo para la labor que va a
N/A realizar?:espacio confinado, trabajo en caliente, excavaciones, izajes de
cargas, excavaciones, armado de andamios, riesgo de caída, etc.
¿El personal realizará labores dentro del radio de trabajo o en áreas de
tránsito de vehículos y equipos ?
¿Se realizarán trabajos en caliente cerca de materiales combustibles o
inflamables que no puedan ser retirados?
¿El personal requiere tránsitar o realizar trabajos en áreas con riesgo de
caída de rocas?
¿Durante el trabajo el personal estará expuesto a posibles atrapamientos
por partes móviles o sistemas en funcionamiento?
¿Se realizará excavaciones de + 0.30m cerca de plantas o donde exista
posible presencia de instalaciones subterráneas?
¿El personal realizará trabajos en plataformas o alturas de 1.8m o
mayores, que no estén protegidas con barandas?
¿Realizará maniobras de izaje de cargas con grúa o camión grúa?
2.2 LÍNEA DE FUEGO Y RIESGOS PARA LAS MANOS
¿La tarea conlleva a que un colaborador exponga parte o todo su cuerpo a
la línea de fuego (trayectorias de desplazamiento de equipos, de
componentes rotatorios, de caída de cargas, de proyección de chispas,
¿La tarea conlleva a que existan situaciones donde las manos del
colaborador puedan estar expuestas a golpes, atricciones, atrapamientos,
cortes, punzaduras, quemaduras, etc?
a. Si alguna de las respuestas del formato 2 es SI, especifique en la parte 3 los controles que se deben
implementar para los riesgos identificados.
b. Realice el análisis integral de la tarea en el formato 3, identificando los peligros y riesgos en cada paso de
la tarea y establezca controles eficaces que permitan prevenir lesiones durante la ejecución de la tarea.
c. Asegúrese que todo el personal sabe cómo evitar las lesiones. Firme en el formato 3 e inicie la tarea. Si
alguna condición de trabajo cambia, revise nuevamente el IPERC continuo con todo el personal.
 IPERC Continuo - Hoja de trabajo
3
Piense – ¿Que es lo peor que puede ocurrir durante la tarea?
EVALUACIÓN EVALUACIÓN
N° SECUENCIA DE PASOS DE LA TAREA DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO RIESGO INICIAL MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO RESIDUAL
A M B A M B

Miembros del Equipo del IPERC continuo

Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato físico en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de
seguridad establecidos
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES: MATRIZ BASICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
N° Fecha Hora Nivel / Área Nombres y Apellidos Firma
1 Catastrofico 1 1 2 4 7 11
2

SEVERIDAD
Mortalidad 2 3 5 8 12 16
3
4 Permanente 3 6 9 13 17 20

5 Temporal 4 10 14 18 21 23
6 Menor 5 15 19 22 24 25
7 A B C D E
Practicamente
8 Comun Ha sucedido Podria suceder
Raro que
imposible que
suceda
suceda
9 PROBABILIDAD
10
VALIDACION DE LOS SUPERVISORES
RECUERDE: Es su obligacion no iniciar la tarea o
detenerla y comunicar inmediatamente a su
N° Hora Cargo: Nombres y Apellidos Medida Correctiva Firma supervisor en los siguientes casos:
1 Cuando no se cuenta con todos los recursos para
SUPERVISOR DEL TRABAJO 1 realizar la tarea
2
Cuando no se puede implementar todos los controles
El supervisor es responsable de verificar y firmar el presente documento físico en el lugar de trabajo; su incumplimiento será considerado FALTA GRAVE sujeto a sanción.
2 criticos de la tarea.
Cuando en el trasncurso de la tarea, se ha modificado
UTILICE PAGINA ADICIONAL DE SER NECESARIO 3 la forma inicial de como iba a ejecutarse, pudiendo
Rev. 04 (20/09/2023)
afectar a las personas.