FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO ACTIVIDADES DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE
PERIMETRO CEFALICO- VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA Y ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMSS
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

14 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

15 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

16 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

17 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

18 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

19 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

20 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

21 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

22 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

23 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

24 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

25 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.