Leishmaniosis

✓ Considerada una enfermedad olvidada y desatendida.

✓ Distribución geográfica mundial, abarca zonas áridas, tropicales y subtropicales. Endémica en 88 países.
✓ Afecta en gran medida a los más pobres, principalmente en los países en desarrollo.
✓ Ha aumentado hasta en un 500% en los últimos años.
✓ Se calcula una prevalencia mundial de 12 millones de casos.
✓ Se producen anualmente 2 millones de nuevos casos de los cuáles 1,5 millones corresponden a Leishmaniosis
cutánea (LC) y 500 mil a Leishmaniosis visceral (LV) con aproximadamente 50.000 muertes por año, con más
del 90% de los casos en 6 países (Bangladesh, India, Nepal, Sudán, Etiopía y Brasil)
✓ 350 millones de personas se consideran en riesgo de contraerla.

 Infección humana producida por protozoarios flagelados del género Leishmania, cuyas manifestaciones
pueden ser, según la especie:
✓ Cutáneas
✓ mucocutáneas
✓ viscerales
 Las zonas donde se produce
leishmaniosis cutáneas coinciden con
zonas de paludismo y babesiosis

Características generales del Parásito

✓ Protozoario hemoflagelado
✓ intracelular obligado
✓ infecta macrófagos de piel y vísceras del hombre y de diversos animales mamíferos → leishmanionsis
visceral: los cánidos y otros mamíferos salvajes y domésticos son reservorios.
✓ existen más de 20 especies diferentes que infectan al hombre

El género Leishmania se divide en 2 subgéneros, según el sitio de desarrollo en el intestino del vector en:

✓ Leishmania (L) → se localiza en área suprapilórica (tracto digestivo)

✓ Viannia (V) → se localiza en intestino medio y posterior

Especies que causan Leishmaniosis cutánea

→En el viejo mundo:

✓ L. tropica
✓ L. major
✓ L. aethiopica
→En el continente americano:

✓ L (L.)mexicana
✓ L (L.)braziliensis

Especies que causan Leishmaniosis visceral

→ En el viejo mundo:

✓ pertenecen al complejo L donovani:

- L. donovani donovani
- L. donovani infantum
→En América:

✓ L. donovani chagasi
Leishmania
✓ Pertenece al orden Kinetoplástida
✓ Posee características morfológicas y molecualres diferentes, según sea el hospedador:

- Intestino del vector invertebrado: Promastigote móvil

- Hospedador vertebrado: Amastigote

Promastigotes de Leishmania, se van a

encontrar tanto en tracto digestivo del vector
como en los cultivos

Macrófagos infectados de Amastigotes

Vectores
✓ Insectos flebotominos

De las más de 700 especies descritas de flebotominos, pequeños dípteros (2 alas) de 2-3 mm y con alas peludas y
puntiagudas, únicamente unas 70 son vectores probados o sospechosos de transmitir las leishmaniosis. .
En el Nuevo Mundo todas ellas pertenecen al género Lutzomyia y en el Viejo Mundo al género Phlebotomus
→ normalmente, la que transmite la infección es la hembra porque es hematófaga: cuando extrae la sangre,
inocula los promastigotes.
→ siempre la localización es dentro de una célula fagocítica, generalmente, dentro de macrófagos.

 En una leishmaniosis cutánea, la mosca, extrae la sangre y se lleva junto con la sangre, macrófagos
infectados lleno de amastigotes
Una vez, dentro del tracto digestivo de ese vector (que se fijan a la mucosa de este tracto a través del
reconocimiento de unas proteínas específicas y lipofosfoglicanos), se lisan los macrófagos, y se liberan los
amastigotes, que se transforman en promastigotes pro-cíclicos, luego se produce una fisión binaria y esos
promastigotes migran hacia la trompa del insecto vector (para desprenderse de la mucosa, modifican los
lipofosfoglicanos)

Cuando pica a otra persona, inocula junto con la saliva, los promastigotes, que ahora se denominan
promastigotes metacíclicos (que son los infectivos, tienen distintos Ag superficiales) que, ingresan al
organismo, y son fagocitados por los macrófagos de la piel, y ahí, comienzan a dividirse por fisión binaria, de
tal manera, que, queda una célula llena de amastigotes. ( o sea que, se produce una transformación de
promastigotes a amastigotes) de tal manera que, tenemos un macrófago lleno de amastigotes. (hay un
reconocimiento de los receptores de los macrófagos a los Ag de los promastigotes).

Una vez que el macrófago está saturado en su capacidad de contención, se rompe y varios de los amastigotes
pueden invadir otras células vecinas.

 En la leishmaniosis visceral la localización es MO, hígado, bazo, etc.

Leishmaniosis cutánea
✓ Forma más frecuente
✓ Formas clínicas: Localizada (LCL) o Difusa (LCD) → presentan características inmunológicas y pronósticas
opuestas

Manifestaciones clínicas LCL

✓ Úlceras únicas (en general) o múltiples
✓ Redondeadas
✓ Bordes indurados → en forma de cráter
✓ Fondo límpio e indoloro (pero susceptible de una sobreinfección bacteriana) → la mestra se toma de los
bordes
✓ Aparición 15-20 días luego de la picadura
✓ A veces curación espontánea (salvo en les en la oreja)

Manifestaciones clinicas LCD

✓ Hay falta de respuesta del sistema inmune celular, de tal manera que, hay una diseminación del parásito por
líquido tisular, linfa o vía sanguínea
✓ Lesiones nodulares en toda la piel (diseminación)
✓ En el continente Americano 3 especies del complejo L. mexicana pueden causar ambas formas clínicas →
nosotros tenemos en general la LCL y pertenece al complejo de la L. braziliensis

Manifestaciones clínicas L. mucocutánea (LMC)

✓ Cursa con invasión y destrucción de la mucosa nasofaríngea
✓ Las especies causantes pertenecen al complejo L. braziliensis
✓ Se desarrolla después que desaparecen las les cutáneas
✓ Lesiones con pocos parásitos
✓ Mucosas nasal, bucal, faríngea
Inmunidad-Leishmaniosis tegumentaria (cutánea, mucocutánea)
Se caracteriza por tres aspectos:

✓ Marcado desarrollo de reacción mediada por células.

✓ Baja respuesta de Ac circulantes.
✓ Respuesta inmune que lleva a la curación espontánea a largo plazo.

Comportamientos en la respuesta de la inmunidad celular:

✓ Fuerte reacción de hipersensibilidad durante la enfermedad y después de la curación

✓ Ausencia de control de la lesión cutánea por ausencia de respuesta de las células T (Anergia)

Curación Vs Progresión de la enfermedad

✓ Curación: Cél Th1 mediante IL-2, INFgamma y FNT, inducen la actividad leishmanicida de los Macrófagos

✓ Progresión de la enfermedad: Cél Th2, producción de IL-4 e IL-10 que inhiben los Rc de la IL-2 e INF-
gamma no hay activación de Macrófagos

Diagnóstico
✓ Dadas las variantes clínicas de la Leishmaniosis → diagnóstico diferencial.
✓ Si aún no hay úlcera → se puede confundir con pápula, granulomas, nódulos, etc
✓ Si hay úlcera → diferenciar de úlceras piógenas, traumáticas, vascular, esporotricosis, lepra, tumores de piel,
etc
✓ Ante compromiso de mucosas o lesiones mucocutáneas → diferenciar de paracoccidioidomicosis,
histoplasmosis, TBC, lepra, sífilis, aspiración de cocaína, etc

Confirmación del diagnóstico:

 Identificar al Parásito (visualizarlo o aislarlo)

✓ Examen directo:
Obtener la muestra por:

- método clásico: incisión en el reborde de la úlcera y raspado del tejido…abundancia de sangre: muestra
no ideal!

-entrar por el borde interno de la úlcera (previa limpieza), realizar un debridamiento retirando costras y
material purulento

-aspiración por punción previa limpieza del borde de la lesión

Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos se hacen cultivos en medios especiales y extendidos
(de 1 cm de diámetro) que se colorean con algún colorante para células sanguíneas (ej Giemsa) → tomar dos o tres
preparaciones por paciente!

✓ Biopsia:
→ Nunca remplaza la búsqueda de parásitos en los frotis!
→ Indicado cuando fue imposible observar amastigotes en el examen directo.
→ Tiene gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesiones no corresponde a una Leishmaniosis

✓ PCR:
→ Gran valor en tejidos donde no se pudo detectar parásitos por otros métodos
→ Especialmente en las de mucosas y para comprobar la infección en vectores

✓ Intradermorreacción de Montenegro (Leishmanina):

→ Método indirecto
→ Aplicación de un Ag compuesto por suspensión de Promastigotes procedentes de cultivos
→ Lectura e/ 48 y 72 hs
→ Positiva: nódulo > 5mm

✓ Métodos serológicos:
→ Utilidad para complementar el diagnóstico, especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar
infección latente, en recaídas y en las infecciones crónicas.
Especies que causan Leishmaniosis visceral

En el viejo mundo En América

Pertenecen al complejo L. donovani: L donovani chagasi

✓ L. donovani donovani
✓ L. donovani infantum

Manifestaciones clínicas Leishmaniosis visceral

✓ Hepatoesplenomegalia
✓ Fiebre intermitente o no (de más de 3 semanas de duración)
✓ Pérdida de peso
✓ Anemia
✓ Adenomegalia
✓ Caquexia
→ resultan de combinación de factores del parásito y factores genéticos del hospedador

En esta tenemos que tener en cuenta a los

reservorios: perros domésticos o cánidos salvajes,
o sea, que hay un ciclo doméstico y uno salvaje.
Además tenemos el insecto vector (la mosca de la
arena)
Signos clínicos de la leishmaniosis en cánidos
→ ampliamente en perros. Los principales son:

✓ Lesiones en piel
✓ Pérdida de peso o pérdida de apetito
✓ Linfadenopatía local o generalizada
✓ Lesiones oculares
✓ Epistaxis
✓ Cojeras
✓ Anemia
✓ Fallo renal
✓ Diarrea

Inmunidad
✓ Reacción celular que consiste en proliferación de histiocitos e infiltración de linfocitos y células plasmáticas
en las vísceras que son blanco
✓ Hay detección de Ac por serología
✓ Hay hipergammaglobulinemia (hace diferencia con otras parasitosis, asique es importante)
✓ En infecciones severas y terminales → Anergia por inmunidad celular deprimida
✓ En SIDA, desnutrición y condición de inmunosupresión en zonas endémicas > riesgo de exacerbar la
enfermedad

Diagnóstico
→ Se debe hacer diagnóstico diferencial con:

✓ Anemias hemolíticas
✓ endocarditis bacterianas
✓ cirrosis
✓ linfomas
✓ histoplasmosis sistémicas
✓ brucelosis
✓ tripanosomiasis
✓ septicemia
✓ esquistosomiosis con compromiso hepático
✓ sífilis visceral con crecimiento de hígado y bazo, etc.
→ Importante diferenciarla de malaria, especialmente de la forma crónica, pues se superponen las zonas e incluso
pueden coexistir las dos enfermedades

Laboratorio
 Búsqueda del parásito: con material obtenido por punción esplénica (poco recomendable porque, el bazo está
turgente, y puede correr riesgo de un estallido esplénico ) o de médula ósea, y con ese material se hacen
extendidos → búsqueda de amastigotes dentro de las células del sistema reticuloendotelial.
También se pueden hacer punciones de ganglios linfáticos e hígado
Con material de las punciones también puede hacerse cultivos (NNN)
 Extendido:
Se observar macrófagos o células fagocíticas con los amastigotes
en su interior.
Pueden aparecer sueltos por el extendido.
Que aparezca uno suelto ya es diagnóstico

Punción medular

 Inoculaciones: las mismas muestras se pueden inocular intraperitonealmente en animales de lab, pero
necesitan varios meses de observación para demostrar los parásitos, en impresiones de hígado o bazo → pero
no podemos esperar tanto para diagnosticar

 Pruebas serológicas:

✓ IFI, ELISA (las más utilizadas) → dan ayuda especialmente en los casos iniciales
✓ Gelificación del suero por reacción de formol-gel → Da positivo al tercer mes y muy fuerte al
quinto mes.
La gelificación es consecuencia de la hipergammaglobulinemia pero no es específica para LV
✓ Western blot

Inmunocromatografía → se está usando como primera prueba, antes de hacer la punción

✓ Es como un método de screening pero con muy buena sensibilidad

✓ Es compartida o substituida por la de Ag purificados y recombinantes (tal como el rk-39).

✓ El antígeno recombinante rk-39, obtenido a partir de ADNc de Leishmania chagasi, presenta una elevada
sensibilidad y especificidad y evita las reacciones cruzadas que se dan con la enfermedad de Chagas (ya
que también es un flagelado y puede dar rxs cruzadas)
  Reacción de hipersensibilidad tardía:

✓ Positiva → hubo contacto previo con el parásito

✓ Pueden existir reacciones cruzadas entre las diferentes leishmaniosis
✓ Se vuelve positiva luego de 6-8 semanas de producida la infección
✓ En casos de enfermedad grave con gran deterioro del paciente la prueba se hace negativa (Anergia)

 Exámenes complementarios:

✓ Hemograma: anemia marcada, acentuada leucopenia (en general menor a 3mil leucocitos) y
tendencia a linfomonocitosis
✓ La anemia es generalmente normocítica y normocrómica, con aumento de reticulocitos
✓ Trombocitopenia y alteración de pruebas de coagulación
✓ Pancitopenia → ya que la MO está, prácticamente, colonizada por macrófagos parasitados, y por
ende, todas las líneas celulares están inhibidas

Epidemiología y prevención de Leishmaniosis

✓ Las personas de mayor riesgo para adquirir la infección son aquellas que viven o trabajan cerca de los ciclos
naturales del parásito en donde existan los vectores y los parásitos en los reservorios animales.

✓ Importante la protección de las picaduras: uso de repelentes, ropas que cubran las zonas expuestas (muchas
veces difícil), mosquiteros en puertas y ventanas, uso de insecticidas y fumigaciones en las viviendas

Tratamiento
✓ En todas las formas de Leishmaniosis el medicamento de elección es el antimonio pentavalente aplicado por
vía parenteral.
✓ Por efectos secundarios tener en cuenta casos especiales como embarazo, daño de función renal, personas
mayores, casos de retratamiento
✓ Tratamiento alternativo: Anfotericina B
ACCIONES SEGÚN ESCENARIO DE TRANSMISIÓN PN LV
Áreas con 2 o más casos/año en los ultimos 3 años:
1. Notificar e investigar los casos: autóctono/importado, causa de óbito
2. Capacitar y organizar el sistema asistencial para la captación, diagnóstico y tratamiento precoz de LV humana
3. Búsqueda activa de casos sospechosos de LV humana.
4. Educación para la salud, medidas preventivas y sintomatología
5. Saneamiento ambiental
6. Erradicar perros errantes y sin dueño
7. Certificación canes adoptados – “Libre de L. infantum”
8. Relevamiento entomológico:
Delimitar dispersión/abundancia Lu. longipalpis para priorizar y programar rociado semana 1 y 24
9. Censo serológico canino periódico (no mayor de un año) en áreas con casos humanos
- Perros positivos a serología o parasitología: eutanasia
- Perros negativos: vigilancia y monitoreo
10. Encuesta serológica canina muestral periódica (no mayor de un año) en áreas sin casos humanos
- Perros positivos a serologia o parasitologia: eutanasia
- Perros negativos: vigilancia y monitoro
- Censo serológico canino en sectores con prevalencia LVC > 2%