UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA DE SERVICIOS DE SALUD

TALLER 1. DETERMINACIÓN DEL PROGRAMA Y PLAN DE AUDITORÍAS

1. OBJETIVO

Facilitar en el participante el desarrollo de destrezas en la valoración de los aspectos relevantes a tener en cuenta en el establecimiento de
un Programa y Plan de Auditorías Internas, bajo un marco de orden y secuencia lógica según las condiciones y características de las
actividades incluidas en la organización bajo consideración en el taller.

2. METODOLOGÍA

Mediante la conformación de grupos abordan la lectura del contenido del taller y determinan a su criterio, y orientados bajo las
disposiciones incluidas en las normas ISO 9001:2015, e ISO 19011: la planificación de las Auditorías.

3. RECURSOS

Por consulta del material del participante y la interpretación de las Normas ISO 9001:2015, ISO 19011.

4. TIEMPO

Se estima una ocupación de 45 minutos.

5. RETROALIMENTACIÓN

Cada grupo asigna un Líder del Equipo Auditor, quien será el responsable de exponer los resultados del trabajo colectivo y sustentará sus
apreciaciones, según la organización que estime el Tutor, que garantice la participación de cada uno de los equipos conformados. El Tutor
dirige la participación e interviene donde considera se deben realizar ajustes para optimizar el diseño coherente de los documentos bajo
directrices normativas.

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DETERMINACIÓN DEL PROGRAMA Y PLAN DE AUDITORÍAS

Vamos a leer las consideraciones a tener en cuenta en el diseño del contenido del Programa y el Plan de Auditorías Internas, respecto a la inclusión
de procesos, frecuencia de auditorías y asignación de tiempos de auditoría. Para una IPS:

El PROGRAMA DE AUDITORÍAS que se va a determinar es de carácter ANUAL y debe incluir la programación de auditorías de tercera parte del
organismo certificador en ISO 9001:2015, de igual forma la Secretaría de Salud, ha anunciado 1 auditorías (anual). La Gerencia ha solicitado que se
realicen auditorías trimestrales a sus proveedores críticos.

Según el procedimiento de Auditorías Internas Integradas de esta IPS, se realizan mínimo, dos auditorías internas anuales (Una en cada semestre),
pudiendo incrementarlas según el estado del Sistema y resultados observables de la gestión e impacto de las desviaciones.

Para el PLAN DE AUDITORÍAS INTERNAS INTEGRADAS: escoja uno de los proceso del mapa de procesos de una IPS, se debe considerar que se va a
establecer para un solo ciclo de auditorías (Semestral).

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PROGRAMA DE AUDITORÍAS DE GESTIÓN INTEGRADA

OBJETIVO GENERAL: Reunir evidencia evidencia que ayude en la
OBJETIVO GENERAL: Reunir evidencia evidencia que ayude en la
sustentación de la calidad de los procesos y protocolos que la institucion
sustentación de la calidad de los procesos y protocolos que la institucion
ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S desarrolla.
ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S desarrolla.
*Norma aplicable, contratos suscritos.
ALCANCE: Este procedimiento aplica para los procesos misionales en
ALCANCE: Este procedimiento aplica para los procesos misionales en
el servicio de cirugía en ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S sede
el servicio de cirugía en ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S sede
Barranquilla, referentes al Sistema de Gestión de la calidad
Barranquilla, referentes al Sistema de Gestión de la calidad
correspondiente a los requisitos de las norma ISO 9001:2015. Para el
correspondiente a los requisitos de las norma ISO 9001:2015. Para el
año 2021.
año 2021.

CLASE DE CRITERIO PRINCIPAL DE CRONOGRAMA ANUAL

OBJETIVO AUDITORÍA EQUIPO AUDITOR RECURSOS
AUDITORÍA LA AUDITORÍA*
E F M A M J J A S O N D
AUDITORIA PROCESO DE ASEGURAR EL DEPARTAMENTO LISTA DE
DE PRIMERA CIRUGIA MANTENIMIENTO DE CALIDAD DE LA CHEQUEO,
PARTE DESARROLLO Y INSTITUCION COMPUTADOR,
(INTERNA) MANTENIMIENTO DEL RECURSO
SISTEMA DE CALIDAD HUMANO
SEGÚN LOS REQUISITOS
DE LA NORMA ISO
9001:2015
AUDITORIA AUDITORIA DE EVALUAR EL DESEMPEÑO DEPARTAMENTO COMPUTADOR,
DE SEGUNTA PROVEEDOR PARA MANTENER LA DE CALIDAD DE LA RECURSOS
PARTE EXTERNO CONFIANZA Y INSTUTUCION HUMANOS,
(PARTES PRINCIPAL CAPACIDAD DE SISTEM FACTURAS
EXTERNA ) “SISTEM MEDICAL
MEDICAL”

AUDITORIA CERTIFICACION CONTRIBUIR A LA RECUROSO

DE TERCERA DE LOS SERVICIOS MEJORA CONTINUA DEL HUMANOS

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PARTE DE SALUD SISTEMA DE GESTION NORMATIVAS ISO

(LEGAL) 9001:2015
AUDITORIA HABILITACION DE VERIFICAR EL SECRETARIA DE NORMATIVAS ISO
DE TERCERA LOS SERVICIOS DE CUMPLIMIENTO DE LA SALUD 9001:2015
PARTE SALUD NORMATIVA DEL
COMPUTADOR
(LEGAL) SISTEMA OBLIGATORIO
DE LA CALIDAD PAPELERIA

PLAN DE AUDITORÍAS INTERNAS INTEGRADAS

OBJETIVO: Reunir evidencia evidencia que ayude en la
OBJETIVO: Reunir evidencia evidencia que ayude en la
sustentación de la calidad de los procesos y protocolos que la
sustentación de la calidad de los procesos y protocolos que la
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institucion ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S desarrolla.
institucion ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S desarrolla.
ALCANCE: Este procedimiento aplica para los procesos misionales en
ALCANCE: Este procedimiento aplica para los procesos misionales en
el servicio de cirugía en ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S sede
el servicio de cirugía en ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S sede
Barranquilla, referentes al Sistema de Gestión de la calidad
Barranquilla, referentes al Sistema de Gestión de la calidad
correspondiente a los requisitos de las norma ISO 9001:2015. Para el
correspondiente a los requisitos de las norma ISO 9001:2015. Para el
año 2021.
año 2021.
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RECURSOS: Computador, Transporte, Papeleria, Alimentacion.

RECURSOS: Computador, Transporte, Papeleria, Alimentacion.
EQUIPO AUDITOR: Diana Gomez, Maryoris Gil, Jesus Camerano, Maria
EQUIPO AUDITOR: Diana Gomez, Maryoris Gil, Jesus Camerano, Maria
Camila Rocha, Milena Reyes Y Stefany Bermejo
Camila Rocha, Milena Reyes Y Stefany Bermejo

HORA DE LÍDER DEL EQUIPO AUDITOR: LUGAR DE LA

PROCESO FECHA INICIO Y LÍDER
CRITERIOS A AUDITAR/ DOCUMENTOS DE REFERENCIA DEL EQUIPO AUDITOR:
AUDITADO AUDITOR
AUDITORÍA
FINAL

Reunion De 06/08/21 08:00 - Estandar De Talento Humano, Estandar De Departamento Diana Gomez Oficinas
Apertura 08:30 Dotacion, Estandar De Procesos Prioritarios, De Cirugia De Departamento
Estandar De Insumos, Interdependencia Al Ortoclinic Del De Calidad
Proceso De Cirugia Carbe Sas
Auditoria Proceso 06/08/21 09:00 - Verificacion De Protocolos, Guias De Manejo, Coordinador Maryoris Gil Salas De
Cirugia 10:30 Registros, Indicadores Cirugia: Dr Andres Quirofanos
Maria Camila Rocha
Perez
Jefe Cirugia: Lucia
Lopez
Revision Y 06/08/21 13:00 - Revision De Registros, Lista De Verificacion, - Diana Gomez Oficina
Clasificacion De 15:00 Verificacion De Evidencia. Coordinador
Maryoris Gil
Hallazgos Cirugia
Jesus Camerano
Maria Camila Rocha
Milena Reyes

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Stefany Bermejo
Conclusiones 06/08/21 15:00 - Hallazgos Encontrados Diana Gomez Oficina
15:30 Maryoris Gil Coordinador
Cirugia
Jesus Camerano
-
Maria Camila Rocha
Milena Reyes
Stefany Bermejo
Reunion De 06/08/21 17:00 - Observaciones. Coordinador Diana Gomez Oficinas
Cierre 18:00 Cirugia: Dr Andres Departamento
Maryoris Gil
Perez De Calidad
Jesus Camerano
Jefe Cirugia: Lucia
Lopez Maria Camila Rocha
Coordinador Milena Reyes
Calidad: Dr Juan
Stefany Bermejo
Gomez

TALLER 2. DISEÑO DE LISTAS DE VERIFICACIÓN EN GESTIÓN INTEGRADA

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1. OBJETIVO

Suministrar al participante los recursos que le permitan diseñar el contenido de una Lista de Verificación acorde al ciclo PHVA.

2. METODOLOGÍA
Mediante la conformación de grupos en el Taller anterior, para proseguir con la secuencia lógica de la preparación de la auditoría, diligencian el
formato de Lista de Verificación, por selección voluntaria del grupo en uno o más procesos incluidos en su Plan de Auditorías.

3. RECURSOS

Por consulta del material del participante y la interpretación de las Normas ISO 9001:2015, Utilizar el Taller anterior de Programa y Plan de
Auditorías para la redacción de preguntas acordes a los procesos y situación de los mismos según las actividades descritas.

4. TIEMPO

Se estima una ocupación de 30 minutos.

5. RETROALIMENTACIÓN

Se hará verificable cuando se aplique en el rol de auditor en un simulacro de auditoría, como alternativa se propone que de forma voluntaria
representantes de los grupos, expongan el contenido de la lista en varias preguntas, confirmando el Tutor la pertinencia y relevancia de las mismas
y la coherencia con el proceso seleccionado.

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LISTA DE VERIFICACIÓN EN GESTIÓN INTEGRADA

FECHA: 06/08/21 PROCESO: Cirugia
AUDITOR: Diana Gomez, Maryoris Gil, Jesus Camerano, Maria Camila Rocha, Milena Reyes, Stefany Bermejo AUDITADO: ORTOCLINIC DEL CARIBE SAS
CICLO REQUISITO A HALLAZGOS
PHVA
PREGUNTAS EVIDENCIA OBJETIVA COMENTARIOS
VERIFICAR C NC OBS
4.2.3 Control ¿Cuáles son los procedimientos el control de las
de los historias clínicas?
documentos
P 5.1.2 ¿Qué estrategia usa la organización para
Enfoque del aumentar la satisfacción del usuario?
cliente
7.1.3 ¿Cuál es la rutina o planes de mantenimiento
Infraestructu preventivo para los equipos con los que cuenta la
ra organización?
H 8.4 Análisis ¿Cuál es el proceso de documentación que
de datos demuestre la satisfacción del usuario en cuanto al
servicio prestado?
9.1. ¿Cuál es la metodología implementada que tiene
Seguimiento la organización para el seguimiento de la atención
, análisis y de sus usuarios?
V evaluación.
9.1.3 Análisis ¿Cuáles son los datos o indicadores de los que
y evaluación disponen para el análisis y evaluación del
desempeño del servicio de cirugía?
10.2 No ¿Cuál es el protocolo establecido para el
conformidad tratamiento de las quejas o no servicios no
y acción conformes del usuario?
A correctiva,
10.1 mejora ¿Cuáles son los riesgos y oportunidades que tiene
generalidade el servicio de cirugía para garantizar la mejora
s continua?

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TALLER 3. IDENTIFICACIÓN DE HALLAZGOS Y REDACCIÓN DE NO CONFORMIDADES

1. OBJETIVO

Adquirir destrezas en la identificación y clasificación de hallazgos, en diversas situaciones referenciadas y desarrollar habilidades en la
correcta y completa redacción de no conformidades detectadas en ellos.

2. METODOLOGÍA

El participante hace lectura de las situaciones presentadas y haciendo uso del conocimiento ya apropiado, identifica y clasifica el
hallazgo, en el caso de ser de incumplimiento, redacta la no conformidad en el espacio asignado para tal fin.

3. RECURSOS

Consulta e interpretación de las Norma Internacional ISO 9001:2015. Diligenciamiento del formato suministrado.

4. TIEMPO

Ocupación de 45 minutos.

5. RETROALIMENTACIÓN
De forma individual se desarrolla el taller, luego el Tutor, solicita voluntariamente la participación de asistentes en lectura de un caso y
motiva a que otros miembros del grupo aporten o complementen lo expresado, unificando criterios y haciendo una consolidación final.

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TALLER DE IDENTIFICACIÓN DE HALLAZGOS Y REDACCIÓN DE NO CONFORMIDADES

Lea con atención cada una de las situaciones presentadas en diversas organizaciones, y en primera instancia clasifique según la categoría del
hallazgo, luego si el hallazgo es de incumplimiento, redacte la No Conformidad.
Convenciones: C: Conforme, OBS: Observación, NC: No Conforme

HALLAZGO
No. SITUACIÓN A ANALIZAR REDACCIÓN NO CONFORMIDAD
C OBS NC
1 Se revisa el resultado de la última auditoría y no
se evidencia la toma de las acciones necesarias
para el cierre de las no conformidades detectadas
en 2020-2.
2 Proceso Atención Inicial de Urgencia: No se
evidencia que el registro 058 consecutivo 947
haya sido tratado conforme al procedimiento de
quejas y reclamos. No existe comunicación a las
áreas involucradas de PQRS para su análisis y
respuesta.
3 No se evidencia el acceso a los formatos del SGC,
se encuentran versiones obsoletas en los puntos
de uso. Se evidencia que no se utilizan los
formatos AU305 y AU 308 versión 3 que se
encuentran en el procedimiento de Gestión de la
atención de urgencias.
4 Se requiere diseñar metodología estándar con el
fin de determinar los pasos para realizar el
análisis y aprobación de los convenios docencia -
servicio con las universidades.
5 Proceso de Programa de Atención domiciliaria: Se
revisa Historia Clínica #12695239 en la cual el
medicamento Eritropoyetina fue aplicado en
horario no establecido (Inoportunamente).
6 Se evidencia la toma de controles para los riesgos

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de eventos adversos del proceso de
hospitalización.
7 El Coordinador de Calidad informa que no se
realizó la encuesta de satisfacción al cliente
porque no hubo tiempo este semestre.
8 Se evidencia el cumplimiento del indicador del
93% de la satisfacción de los usuarios superando
el 90% establecido como meta.
9 Proceso Gestión Humana: No se evidencia perfil
del cargo del técnico radiólogo. En la hoja de vida
laboral del Dr. Juan Pérez Ramos, Médico
Internista de la Unidad de Cuidados intensivos no
se evidencia el título, ni la convalidación de la
Especialización en Medicina Interna.
10 Quirófano: se observó que el área de quirófano
no cuenta con un área de recuperación de
pacientes. Se observa que el área Quirúrgica no
está debidamente señalizada y demarcada, no se
evidencia una separación de las zonas limpias de
las contaminadas y el flujo no es unidireccional,
se cruza materiales estériles con materiales
contaminados.
11 Se entrevistó al jefe del departamento de
compras quien tiene 6 meses en el cargo y
manifiesta que desconoce la política de calidad
de la IPS.
12 En la evaluación de algunos componentes de la
gestión de tecnología se solicitó la hoja de vida,
programa de mantenimiento, programa de
calibración y guías de uso del equipo de
desfibrilación de urgencias, oxímetro de pulso de
la sala de recuperación de quirófano y ventilador
de la UCI y no se evidenciaron dichos
documentos en los equipos médicos del

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muestreo.
13 Proceso Mantenimiento: No se observa
procedimiento de control de equipos
suministrados por el proveedor “Todo médico”.
No se observa la existencia de hojas de vida de
equipos suministrados por Todo Médico, se
solicita la hoja de vida del ventilador del paciente
con historia clínica # 22355677, pero no se
encuentra documentada.
14 No se evidencia coherencia entre la matriz de
riesgos por procesos y el procedimiento, la matriz
no incluye la medición de riesgo residual.
Adicionalmente las acciones para abordar los
riesgos no se han implementado. Se entrevista a
los auxiliares de enfermería de urgencia y no se
logra evidenciar claramente que los riesgos
fueron comunicados al personal.

15 Mejoramiento: En la matriz de comunicaciones
no se evidencia las comunicaciones externas
como por ejemplo proveedores, entes de control,
entre otras comunicaciones internas.
16 El ambú del Programa de Atención Domiciliaria
no está identificado con su estado actual de uso
(limpieza y desinfección), facilitando la ocurrencia
de eventos adversos.
x Se evidencio que dentro de los documentos de la institución no hay las
comunicaciones externas como proveedores, entes de control, entre otras
comunicaciones internas. Lo anterior incumple el requisito 7.4 comunicación
de la norma ISO 9001:2015 que indica: “La organización debe determinar las
comunicaciones internas y externas pertinentes al sistema de gestión de la
calidad”
x Se evidencio que el ambu del programa de atención domiciliaria no se
encuentra identificado con su estado de uso de registro de limpieza y
desinfección, ya que en el ambu se debe evidenciar que este sellado y
esterilizado, para poder utilizar con cada paciente que lo requiera previniendo
la ocurrencia de eventos adversos. Lo anterior incumple el requisito 8.5.4
Preservación de la norma ISO 9001:2015 que indica: “La organización debe
preservar las salidas durante la producción y prestación del servicio, en la
medida necesaria para asegurarse de la conformidad con los requisitos.
NOTA La preservación puede incluir la identificación, la manipulación, el
control de la contaminación, el embalaje, el almacenamiento, la transmisión
de la información o el transporte, y la protección.”

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17 No se evidencia el análisis de resultado del x Se evidencio que la institución no cuenta con el análisis del indicador de
indicador Oportunidad en la realización de cirugía oportunidad de la realización de las cirugías programadas y la tasa de
programada y Tasa de Reingreso de pacientes reingresos de pacientes hospitalizados. Lo anterior incumple el requisito 9.1
hospitalizados. Seguimiento, medición, análisis y evaluación de la norma ISO 9001:2015 que
indica: “los métodos de seguimiento, medición, análisis y evaluación
necesarios para asegurar resultados válidos; La organización debe evaluar el
desempeño y la eficacia del sistema de gestión de la calidad.
La organización debe conservar la información documentada apropiada como
evidencia de los resultados.”
18 Se evidencian mejoras para la oportunidad en la
atención del servicio de Urgencias y se han
implementado acciones para proporcionar
servicios de urgencias de bajo costo,
financieramente sostenibles, sin dejar de lado la
calidad del servicio.
19 Se pregunta al jefe del servicio hospitalización el
número de camas éste informe que tiene 30
camas y en el cuadro de asignación de turno
nocturno tiene asignadas 2 auxiliares de
enfermería para la atención de los pacientes.
También se entrevista al jefe de la unidad de
cuidados intensivos, existen 5 camas y una
auxiliar de enfermería para la atención de los
pacientes.
20 No se evidencian mejoras para la oportunidad en
la atención del servicio de Urgencias, ni para la
disminución de la cancelación de cirugías
programadas.

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