COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

SISTEMA OBLIGATORO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

Decreto 780 DE 20016/ PARTE 5/TITULO 1/ CAPITULO 4

• Poner en contexto a los asistentes sobre el
alcance y la utilidad que tiene el componente
AMCC
• Articular esta herramienta a los procesos de
calidad de la atención en salud

¿Qué esperar de este

modulo?
 NO SE PUEDE MEJORAR LO QUE NO SE PUEDE
ADMINISTRAR
NO SE PUEDE ADMINISTAR LO QUE NO SE PUEDE
ENTENDER
NO SE PUEDE ENTENDER LO QUE NO SE PUEDE
MEDIR
NO SE PUEDE MEDIR LO QUE NO SE PUEDE DEFINIR
 AMCC

HABILITACIÓN ACREDITACIÓN
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
MEJORAMIENTO

CENTRADA AL
CONTINUO

ATENCIÓN

CLIENTE
OK
EVOLUCION NORMATIVA MARCO AMCC

2016
2019 2013

MSPS
 Decreto 780 de 2016 –SOGC- AMCC
Resolución 3100 de 2019 (SUH)
Circular 012 de 2016
Resolución 1552 de 2013 – Artc. 5 / AMCC
Documentos Tecnicos
• Pautas de AMCC
• Guias de AMCC

Marco Legal del AMCC

 Auditoría MCCS
Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación
del cumplimiento de estándares de calidad que permiten
establecer las brechas entre la CO y CE

Sus objetivos de mejoramiento están centrados en el

usuario.

SOGC- CAPITULO 4
 IMPLICA
La realización de actividades de evaluación y
seguimiento a los procesos definidos como prioritarios.

La comparación entre la calidad observada y la calidad

deseada, mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

La adopción herramientas tendientes a corregir las

desviaciones detectadas, con respecto a los parámetros
previamente establecidos.

SOGC- CAPITULO 4
 PRINCIPIOS
 PRINCIPIO DEL AUTOCONTROL
Cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina
para ejecutar según los estándares y solucionar
problemas.

 ENFOQUE PREVENTIVO
La auditoria busca prever, advertir e informar
sobre los problemas actuales y potenciales.

SOGC- CAPITULO 4
 PRINCIPIOS
 CONFIANZA Y RESPETO
Debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado de las instituciones, para
desarrollar, implantar y mejorar los procesos,
Buenas relaciones con aseguradores y proveedores.

 SENCILLEZ
Las acciones y mecanismos utilizados en la Auditoria deben
ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para
que cada miembro cumpla con sus obligaciones.
SOGC- CAPITULO 4
 PRINCIPIOS
 FIABILIDAD
Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados, deben
garantizar la obtención de los mismos resultados,
independientemente de quién ejecute la medición.

 VALIDEZ
Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos
e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria deben
reflejar razonablemente el comportamiento de las
variables objeto de evaluación.
SOGC- CAPITULO 4
 Niveles de Auditoría

Autocontrol

Auditoria Interna

Decreto 1011 de 2006 Auditoria Externa

 Auditoria Ext/ PSS
Direcciones o
Entidades
Territoriales / SINS

Usuario

EPS y Entidades Prestadores de

que se asimilen Servicios de Salud
PROCESOS DE AUDITORÍA SEGÚN TIPO
DE ENTIDAD
EPS
1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de
Servicios de Salud:
*Suficiencia de su red
*Sistema de referencia y contra- referencia
*Sistema Único de Habilitación de su red
SOGC- CAPITULO 4
PROCESOS DE AUDITORIA SEGÚN TIPO DE
ENTIDAD
EPS
2. Atención al usuario:
Satisfacción de los usuarios con respecto al
ejercicio de sus derechos; y al acceso y
oportunidad de los servicios

SOGC- CAPITULO 4
 PROCESOS DE AUDITORIA SEGÚN TIPO DE
ENTIDAD
IPS
1. Autoevaluación del Proceso de atención en salud:
Establecerá prioridades en los procesos de atención
para dar cumplimiento a las características de calidad.

2. Atención al usuario:
Evaluación sistemática de la satisfacción de los
usuarios con respecto a los servicios ofrecidos.

SOGC- CAPITULO 4
|
PROCESOS DE AUDITORÍA SEGÚN TIPO DE ENTIDAD

En su función de
Entidades comprador de servicios
Departamentales, para la población pobre no
Distritales y afiliada, se comporta como
Municipales una EPS y debe cumplir
con lo establecido para
EPS

Asistencia Técnica
 ACCIONES DE AUDITORIA

1. Acciones PREVENTIVAS

Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos

de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos
por la entidad, que deben realizar las personas y la
organización, en forma previa a la atención de los
usuarios, para garantizar la calidad de la misma.

SOGC- CAPITULO 4
 ACCIONES DE AUDITORIA
2. Acciones de SEGUIMIENTO

Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoría que deben realizar las
personas y la organización, en los procesos
definidos como prioritarios para garantizar su
calidad.
Acciones de control realizadas en lo más cercano
al tiempo real a la ejecución de los procesos.
SOGC- CAPITULO 4
 ACCIONES DE AUDITORIA

Acciones de tipo COYUNTURAL

Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos
de auditoría que deben realizar las personas y la
organización retrospectivamente, para alertar, informar y
analizar la ocurrencia de eventos adversos en los
procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de
los problemas detectados, y a la prevención de su
recurrencia. SOGC- CAPITULO 4
Pautas Indicativas de
auditoría para el
mejoramiento de la
calidad en la atención
Orientaciones de la auditoría
para el mejoramiento continuo

• Evalúa procesos hacia la obtención de resultados

centrados en el usuario.

• Las evaluaciones de la auditoría entiende el proceso

de atención como un continuo clínico-administrativo
que atraviesa toda la organización.
 Orientaciones AMCC

• Los recursos para calidad deben generar retorno

ojalá medibles en términos de contención de costos
de NO calidad y en mejora del comportamiento de
indicadores válidos y confiables.

• Analiza las diferencias entre la calidad deseada y la

calidad observada.
• Su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la
búsqueda de culpables.

• Permite optimizar la utilización de los recursos: eficiencia

clínica-administrativa.

• Debe combinar técnicas de auditoría con la participación en los

distintos comités.

• No es un subproceso de autorización de servicios.

• La auditoría en salud no constituye investigación clínica
pero si incorpora los elementos del método científico.

• Se deben emplear instrumentos adecuados aquellos ya

validados y de probada efectividad.

• Garantizar la evaluación por pares.

• No es revisoría de cuentas aunque el análisis de las

glosas pueden ser un insumo para la auditoría.
 MCC
• IPS que trabajan por el MCC, van más allá
del cumplimiento estándares
• Es visto como un proceso de autocontrol
• Es una filosofía de vida laboral, personal y
social
• Cultura organizacional
• Una buena forma de representarlo es a
través del PHVA
 MEJORAMIENTO CONTINUO

A
V P

H
 P
A (PLAN)
(ACT) DEFINIR
LAS
METAS DEFINIR
ACTUAR
LOS METODOS
CORRECTIVAMENTE QUE PERMITIRAN
ALCANZAR LAS
METAS PROPUESTAS

EDUCAR Y
VERIFICAR LOS
RESULTADOS DE ENTRENAR
EJECU-
LA TAREA TAR LA
EJECUTADA TAREA
V
(VERIFICAR) H
(HACER)
 GESTIÓN DE UN PROCESO
OBJETIVOS Establecer el propósito del proceso.

P MÉTODOS
Objetivo de logro del proceso
Salidas del proceso a la organización

Establecer y documentar los métodos.

Entradas, salidas, responsables, controles, datos,
recursos, procedimientos.
EJECUTAR

H
Se realiza según lo establecido
Tener registros de evidencia.

Obtener datos para medir el proceso.

MEDICIONES.
Análisis de datos para actividades de
mejoramiento

MEDIR Medir el resultado de los procesos y sus variables

V ANÁLISIS
internas.
Realizar indicadores del proceso.

RESULTADOS Analizar el resultado, desempeño y cumplimiento

A
de objetivos del proceso. Analizar causas de
Y ACCIONES incumplimiento y corregir
PASOS PARA PONER
EN MARCHA UN
PROGRAMA DE
AUDITORIA
INTERNA Y
AUTOCONTROL
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

AUTOCONTROL
Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
AUDITORIA INTERNA desempeño de los
procesos
Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
de Acción Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

• Normatividad
Aprendizaje • Prioridades de la Institución
Organizacional Definición de la
calidad esperada
•Fortalezas
•Debilidades
•Efectos a generar
Evaluación del
•Acciones de mejoramiento
mejoramiento Medición inicial del
•Limitantes
desempeño de los
•Indicadores
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Inventario General de Definición de la
todos los procesos a calidad esperada
mejorar
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje Utilización de un
Organizacional
método que permita
establecer en forma
Evaluación del explícita los procesos a
mejoramiento mejorar a corto,
mediano y largo plazo
Definición de la
calidad esperada
Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 La priorización busca concentrar los
esfuerzos en aquellos aspectos donde el
cambio de las condiciones existentes
tenga como consecuencia un mayor
beneficio, generando un espacio de
conocimiento, discusión y participación

Priorización
Pautas indicativas de auditoría. MSPS
 SUGERIDA
Riesgo: Riesgo al que se expone
el usuario y/o la institución y/o
los clientes internos si no se lleva
a cabo el mejoramiento

Costo: Posible impacto

económico de no realizar el
mejoramiento.

Volumen: Alcance del

mejoramiento / cobertura
 RIESGO

Riesgo MEDIO para SUPERIOR O MUY ALTO

BAJO riesgo para usuarios
usuarios y/o riesgo para usuarios y/o
y/o colaboradores
colaboradores colaboradores

1 3 5
 COSTO

NO intervenir en la NO intervenir en la NO intervenir en la

solución representa solución representa solución representa
BAJO costo para la MEDIANO costo para la ALTO costo para la
Institución Institución Institución

1 3 5
 VOLUMEN

La NO solución afecta a La NO solución afecta a La NO solución afecta a

un número MINIMO o un número MEDIO de un número ALTO de
BAJO de usuarios y/o usuarios y/o usuarios y/o
colaboradores colaboradores colaboradores

1 3 5
 ESTANDAR/ PRIORIZACIÓN
CALIDAD OPORTUNIDAD DE
CRITICI
ESPERADA MEJORA Riesgo Costo Volumen DAD
Estándar 43. Código: Definir e
(AsEJ4)
Implementar el
La organización tiene
estandarizado un proceso procedimiento para
específico para
identificación de
identificar y aconsejar
a víctimas de maltrato
5 3 3 45
víctimas de
infantil, abuso sexual
maltrato infantil, abuso
sexual o violencia o violencia
intrafamiliar. doméstica.
 NIVEL CRITICIDAD RANGO SEMAFORIZACION
CALIFICACION
ALTO 75 - 125

MEDIO 25 - 74

BAJO 1 - 24

Escala final
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje •Estándares de
Organizacional acreditación. Definición de la
calidad esperada
•Estándares de premios.
•Estándares construidos
Evaluación del con base en la mejor
mejoramiento evidencia posible. Medición inicial del
•Metas de los indicadores desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
• Aplicación de las fichas calidad esperada
técnicas de los indicadores.
•Establecimiento de la brecha
Evaluación del entre el resultado esperado y
mejoramiento el observado Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Ejecución del Plan Plan de Acción

de Acción para Procesos
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Aplicación de la Definición de la
metodología de análisis calidad esperada
y solución del
Evaluación del problema utilizado por
mejoramiento Medición inicial del
la institución desempeño de los
procesos
Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
de Acción Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada
Acompañamiento para
Evaluación del el seguimiento del
mejoramiento cumplimiento del plan Medición inicial del
desempeño de los
de acción. procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Se ha disminuido la Definición de la
calidad esperada
brecha inicial ?

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
•Nuevo ciclo de calidad esperada
mejoramiento.
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
PAMEC
 Pamec
• Identificación de Problemas de Calidad
• Priorización de procesos
• Identificación de la calidad observada
• Definición de la Calidad Esperada
• PMC

Instrumento
DIFICULTADES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA
AMCC

• Entender el Pamec como un fin y un requisito

• Falta de credibilidad y seguimiento / herramienta
• No capacitar al interior de las instituciones
• Falta de enfoque del autocontrol
• Centrarse en la IPS y no en el usuario
• Falta de coherencia de los indicadores con las
acciones de mejora en los procesos.
Los comités establecidos por la normatividad legal vigente
son:
•Comité de Ética Hospitalaria. Res. 13437 /91
•Comité de Trasplantes Res. 3199 /98
•Comité de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica Dec.
1562 /84
•Comité de Farmacia y Terapéutica Dec. 2200 /05
•Comité de Vigilancia Epidemiológica Dec. 3518 /06
•Comité Técnico – Científico Res. 5061 /97

Comités Obligatorios IPS

•Comité de Banco de Sangre Dec. 1571 /93
•Comité Docente Asistencial Dec. 0190
/96/Acuerdo 003/03
•Comité de Historia Clínica Res. 1995 /99 –
Res 839 de 2017
•Comité de Urgencias Dec. 412 /92
•Comité de Seguridad del Paciente
•Comité Técnico de Violencia Sexual

Comités Obligatorios IPS

Circular 012 de 2016
Por el cual se hacen adiciones, eliminaciones
y modificaciones a la circular 047 de 2007 y se
imparten instrucciones en lo relacionado con
el PAMCC y el SIC
 ACREDITACION

MEJORAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE

FORTALECER LA GESTION DEL RIESGO

MEJORAR EL RESULTADO DE LOS INDICADORES

Alternativas para trabajar el PAMEC - Circular 012 de 2016

 Tipo de servicios que presta
Tamaño de la IPS
Numero de personas
Recursos
Compromiso con la alta dirección

QUE TENER EN CUENTA PARA SELECCIONAR QUE

PROCESO MCC
IPS que tengan firme propósito de trabajar con estándares
superiores de calidad
IPS PUBLICAS - Decreto 4295 de 2007
IPS de alta y mediana complejidad
IPS mixtas con predominio hospitalario
 Previamente deben tener SUH
 Buena batería de indicadores
 Recursos (económicos, infraestructura, TH)
 Equipo de calidad estructurado
 Comités obligatorios activos
 Decisión real de alta dirección

Acreditación
IPS de mediana complejidad
IPS con servicios ambulatorios
 IPS con menos de 50 empleados
 Cumplir con el SUH
 Programa de Seguridad del pacientes -
Procesos prioritarios
 Indicadores de seguimiento a riesgo

Seguridad del paciente

IPS de mediana complejidad
IPS con servicios ambulatorios
 IPS con menos de 50 empleados
 Debe tener una buena batería de
indicadores seleccionados, estructurados

Mejorar resultados con SIC

 EPS REGIMEN S-C

IPS – PUBLICAS- PRIVADAS –MIXTAS

EMPRESAS DE MEDICINA
PREPAGADA

SERVICIO DE AMBULANCIA
PREPAGADA

DTS- D-D-M

Campo de aplicación
 EJECUCION DE LAS ACCIONES DE
MEJORAMIENTO

EJECUCION DE AUDITORIAS
INTERNAS FRENTE A - PM

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

QUE SE VA A EVALUAR
 QUIEN REPORTA A QUIEN

IPS Súper- Salud.

DTS Municipales DTS Departamentales
DTS Departamental y
Distrital Súper- Salud
Empresas de Medicina Pre-
pagada Súper- Salud
Servicio de ambulancia PP Súper- Salud

COMO?
 Reportante Tipo de reporte Cuando
IPS Información sobre procesos de 28/02/ cada año
MCC
DTS Departamental y Distrital PAMEC Formulado 31 de Julio
DTS Departamental y Distrital Resultados de ejecución 28/02/ cada año
PAMEC
DTS Departamental y Distrital Informe de ejecución de 28/02/ cada año
seguimiento a la ejecución del
PAMEC-IPS
DTS Departamental y Distrital Informe de ejecución de 28/02/ cada año
seguimiento a la ejecución del
PAMEC- DTS de Municipios
EMP Plan de MCC y seguimiento de Semestral
este Julio
seguimiento

Tipo de reporte
Febrero acciones
nuevas y de
seguimiento
 AGENTE ARCHIVO PARA REPORTE
IPS ST002
ST001
ST003- Seguimiento a PAMEC
de IPS
ST004-Seguiimeto a PAMEC
DTS Departamental y Distrital DTS
EMP/ EPS ST001

Tipo de reporte
Nombre del archivo: NITDVPPANNOFFFF.EXT

 NIT
 DV: Digito de verificación NIT Ejemplo
 PP: Periodo de corte 83456778914112017ST002
 ANNO: año de reporte
 FFFFF: Nombre del archivo

Estructura de los archivos

 APLICA EPS (c y s)-EMP- SAPM- EA- ETS (D y D)
Fecha reporte Periodo: 01 a 30 de junio plazo 31 de agosto
Periodo :01 julio a 31 de Diciembre plazo Febrero 28
Variables • Línea de negocio Aseguramiento obligatorio, voluntario, no
aplica DTS
• Tipo de reporte: 1 plan de mejoramiento 2 plan de seguimiento
• Responsable PAMEC
• Nivel de operación: 1 Autocontrol 2 auditoria int 3 auditoria ext
• Hallazgo
• Proceso de auditoria: 1 Autoevaluación de la red, 2 Atención al
usuario, 3 Otros procesos de auditoria
• Proceso detalle: Autorizaciones, indicadores, PQRS, Habilitación
de la RED
• Tipo de acción: Preventiva, seguimiento, coyuntural

Archivo ST001
 APLICA EPS (c y s)-EMP- SAPM- EA- ETS (D y D)
Fecha reporte Periodo: 01 a 30 de junio plazo 31 de agosto
Periodo :01 julio a 31 de Diciembre plazo Febrero 28
Variables • Acción de mejora (1 o varias)
• Fecha de inicio
• Fecha fin
• Periodicidad de seguimiento mensual, trimestral
• Estado acción, abierta, cerrada en ejecución
• Calidad Observada
• Calidad Esperada
• Resultado del indicador
• Nombre del indicador
• Fuente de información
• Formula del indicador
• Unidad de medida del indicador
• % de cumplimiento
• Observación

Archivo ST001
 APLICA IPS (P,P, Mx)
Fecha reporte Reporte Anual - plazo Febrero 28
Variables • Fecha inicial del PM
• Fecha final del PM
• Acciones programadas en numero
• Acciones ejecutadas en numero
• Auditorias internas programadas
• Auditorias internas ejecutadas
• Documentos soporte - numero de Documentos
• Procesos estandarizados - Listado
• Líder de calidad

Archivo ST002
 APLICA DTS Departamental y Distrital
Fecha reporte Reporte Anual - plazo Febrero 28
Variables • Entidad evaluada municipio, prestador
• NIT de a entidad evaluada
• La entidad realizo autoevaluación? Si /No
• Se hace lo mismo con cada paso de la ruta critica
• La entidad implementó indicadores de resultado para medir
gestión?
• Resultado de cumplimiento (bajo= (5), criterios cumplidos ,
medio = (6 y 8), alto es de 9
• Responsable seguimiento

Archivo ST003
 APLICA ETS Departamental y Distrital
Fecha reporte Reporte Anual - plazo Febrero 28
Variables • Entidad evaluada municipio, prestador
• NIT de a entidad evaluada
• Responsable
• El prestador reporto a Min’salud – Si - No
• El prestador realizo análisis semestral - Si - No
• % de ejecución de estrategias de mejoramiento con base a los
resultados del análisis semestral
• Responsable seguimiento
• Adelanto acciones administrativas de IVC - Si - No
• Acciones

Archivo ST004
 Revise su documento PAMEC

Implemente realmente la ruta critica

Socialice el PAMEC

Con el plan de mejora revise que todas las actividades solicitadas están
incluidas

Agregue a su calendario un reporte mas

Tips
 GRACIAS
MARITZA ROA GOMEZ
Asesora de Calidad en Salud