I.E.S.T.P.

DRELM "VILLA MARÍA"

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T)

R.M. N° 0195-2005-ED
(FORMATO GRATUITO)

R.M 0825-89-ED MINISTERIO DE EDUCACIÓN REVALIDADO RD N° 230-2005-ED

Solicito justificación de mi inasistencia

1. SUMILLA ▲

Director General del I.E.S.T.P. "VILLA MARÍA"

Lic. FILIBERTO GONZALEZ GOMEZ
2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE
Gianella Alexandra Lopez Bullón Enfermería Técnica V Nocturno
3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos) ▲ Especialidad ▲ Semestre ▲ Turno ▲
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO ▶ Estudiante

5. DNI ▶ 76094751 6. AÑO DE INGRESO ▶ 2022

7. TELF/CEL ▶ 906246925 8. ÚLTIMO AÑO DE ESTUDIO

▶
9. E-MAIL ▶ gianellalopezbullon2017@gmail.com
11. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, N°, Urb., Distrito, Provincia) ▼
Jirón Esteban Camere 538 (San Roque-Surco)- Lima
12. FUNDAMENTO DEL PEDIDO ▼
Buenas tardes estimado director, me dirijo a usted con el fin de solicitar mi justificación de mi inasistencia del día Lunes 01 de Abril del 2024, por
motivos de salud, ya que el mismo lunes me llevaron de emergencia para realizarme una cirugía. Espero su comprensión.

13. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN ▼

Recetas médicas.

VILLA MARIA, 02 de Abril del 2024

14. LUGAR Y FECHA ▲ 15. FIRMA DEL USUARIO ▲