FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

(DISTRIBUCIÓN GRATUITA)

Reitera solicitud de Rectificación de la R.D. Nº 001154-2022-

GRLL/GRSE/UGEL/02-L.E.

RESUMEN DE SU PEDIDO
SGD N°
SEÑOR DIRECTOR DE LA UGEL Nº 02 – LA ESPERANZA
DATOS DEL USUARIO:
DIAZ RODRIGUEZ Juan Antonio

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

80040-“Divino maestro” Docente de área Secundaria de menores

CENTRO DE TRABAJO / II.EE CARGO

ACTUAL NIVEL/ESPECIALIDAD

17981528
920409870 04-747-304411
DNI N° TELEFONO N° DE CUENTA DE AHORROS
Av. Gran chimú Nº 1328 La Esperanza Trujillo
DOMICILIO: Avenida/Jirón/Calle/Pasaje DISTRITO PROVINCIA

AUTORIZO EXPRESAMENTE SE ME NOTIFIQUE AL SIGUIENTE CORREO ELÉCTRONICO*:

Biol1jdr@hotmail.com

* En mérito a lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

FUNDAMENTO DEL PEDIDO: (Fundamentar el pedido en forma clara)

(DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA)
Que, en octubre del año pasado solicité la corrección de la R.D. Nº 001154-2022- GRLL/GRSE/UGEL/02-L.E.;
sin embargo, a la fecha mi petición no ha sido atendida; por lo que reitero se hagan las correcciones referidas
al motivo de la Licencia y el nombre de la I.E. a la que pertenezco. La licencia ha sido para ocupar por encargo
la Jefatura del Laboratorio de Ciencias de la I.E. “Divino maestro” perteneciente a la Ugel Gran Chimú y no por motivos
motivos particulares; en cuanto a la plaza a la que pertenezco es de la I.E. “Divino maestro” de la Ugel Nº 02 de la
Esperanza, y no de la I.E. 81749 “Divino Jesús”.
ANEXOS: LA ESPERANZA, 06 02 2023
-Copia de DNI
-Captura de pantalla de solicitud de rectificación de R.D.
- R.D. Nº 001154-2022- GRLL/GRSE/UGEL/02-L.E
-R.D. Nº 00487-2022-Ugel Gran Chimú
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FIEMA
OBSERVACIONES: (Uso de Trámite Documentario)
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FIRMA DEL RESPONSABLE DE TRÁMITE DOCUMENTARIO
NOTA: 1. El llenado de todos los datos del presente formato es OBLIGATORIO.
2. Escribir con claridad.
3. Adjuntar Documento Nacional de Identidad (DNI) Requisito Mínimo.