SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

Novedades - Ingreso y retiro de trabajadores

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

DATOS GLOBALES DEL EMPLEADOR

1 CIUDAD 2 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR 3 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN 4 TELÉFONO 5 FAX 6
BOGOTA D.C AMATYSTHA NIT x CC Nro900.487.239-1 HOJA N° DE

DATOS DE TRABAJADORES
7 DOC. DE IDENTIDAD 8 9 10 11 12 13 14 15 16

CÓDIGO DE GENERO
NOVEDAD SALARIO BÁSICO FECHA NACIMIENTO
TIPO NÚMERO 1er. APELLIDO 2o. APELLIDO NOMBRES (I/R)
CARGO U OFICIO CENTRO DE
DE INGRESO (DD/MM/AAAA)
F: Femenino E.P.S AFP
TRABAJO M: Masculino

1 T.I 1100956916 Garcia Quintrero Lizeth Daniela Director Comercial 1,000,000 12/06/08 F Nueva EPS

2 T.I 1014667872 Garcia Reyes Sara Sofia Director financiero 1,000,000 28/10/07 F Compensar

3 T.I 1013115022 Gil Pulido Angel Gabriel Director de recursos humanos 1,000,000 04/03/07 M Compensar

4 T.I 1013115921 Guzman Panqueva Maria Fernanda Directora de maketing 1,000,000 17/05/07 F Famisanar

5 T.I 1019844242 Perez Sanchez Sofia Representante Legal 1,000,000 15/01/08 F Nueva EPS

10

11

12

13

14

15

16

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
 TOTAL DE AFILIADOS (Todas las páginas)
5 NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA EMPRESA
DATOS DE RECEPCION
16 FECHA DD/MM/AAAA 17 HORA 18 PERSONA QUE RECIBE FIRMA Y SELLO DE RECEPCION
24 07 2023 12 00
HH/MM Lizeth Garcia

PARA ENVIAR ESTE FORMULARIO POR FAX, COMUNÍQUESE A LOS SIGUIENTES TELÉFONOS Y SIGA LAS INDICACIONES: DESDE MEDELLÍN AL 444 45 78 - BOGOTÁ 405 59 11 - CALI 681 89 11 -
BARRANQUILLA 360 05 65 - MANIZALES 881 12 80 - PEREIRA 313 84 00 - BUCARAMANGA 657 17 64 - CARTAGENA 656 19 46 Y EN EL NIVEL NACIONAL GRATUITAMENTE AL 01 8000 51 14 14.
ESTE FORMULARIO SERÁ PROCESADO EN LOS SIGUIENTES 3 DÍAS HÁBILES A PARTIR DE LA FECHA DE RECEPCIÓN.
CONSERVE SU COMPROBANTE DE FAX CON RESPUESTA OK JUNTO CON LA NOVEDAD COMO SOPORTE.

F0006/09-0202/C
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
Novedades - Ingreso y retiro de trabajadores
SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

RECUERDE

La afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales de nuevos trabajadores, como consecuencia de su vinculación
laboral, se efecturará mendiante el diligenciamiento del formulario Novedades - Ingreso y Retiro de trabajadores. La
afiliación se entiende efectuada al día siguienre a aquel en que este formulario ha sido recibido por la entidad
administradora, conforme con lo dispuesto por el literal K del Artículo 4 del Decreto 1295 de 1995.

RECOMENDACIONES GENERALES

* En lo posible, diligencie el formulario en letra legible, evitando borrones, tachones y enmendaduras.

* Utilice este formulario para la relación total inicial de los trabajadores (anexa a la afiliación de la empresa)
y para los ingresos y retiros de personal posteriormente.
* Las áreas sombreadas son para uso exclusivo de ARL SURA.
* Con el propósito de agilizar el trámite, este formulario puede enviarse vía fax al 01 8000 51 14 14 desde
cualquier ciudad
* Si el número de trabajadores a relacionar es mayor de 20 registros deben presentarse en un archivo de excel.

DESCRIPCIÓN DE LAS SECCIONES Y LOS CAMPOS

DATOS GLOBALES

1 CIUDAD: Nombre de la ciudad desde la cual se hace el reporte de la novedad.

2 NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: Coloque aquí la razón social de la empresa.

3 DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: Marque con una X la casilla que corresponde al tipo de documento
y escriba el número de éste con su dígito de verificación, si lo tiene.

4 TELÉFONO: Relacione el número telefónico para efectos de verificación o corrección de la información

enviada.

5 FAX: Relacione el número de fax

6 HOJA No.: DE : En la primera línea coloque el consecutivo de página y en la segunda el

número total de páginas.

DATOS DE TRABAJADORES

7 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Especifique el tipo de documento del trabajador así como el número del documento

C: Cédula
T: Tarjeta de identidad
E: Cédula de extranjería

8 1er. APELLIDO - 2o. APELLIDO - NOMBRES: Escriba el nombre completo del trabajador en el
orden indicado.

9 NOVEDAD ( I/R ): Tipo de novedad reportada para el trabajador;

I: Para su ingreso
R: Para su retiro.

10 CARGO U OFICIO: Nombre breve del cargo u oficio desempeñado por el trabajador.

11 CODIGO CENTRO DE TRABAJO: De acuerdo a la codificación indicada para los centros de trabajo en el formulario
de afiliación, coloque aquí el código del centro de trabajo donde labora el trabajador.

12 SALARIO BÁSICO DE INGRESO: Especifique el monto del salario básico pactado el momento del
ingreso.

13 FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): Diligencie la fecha en el formato indicado (Día-Mes-Año).

14 GENERO: Coloque:
M: Para masculino
F: Para femenino

15 E.P.S: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados a alguna entidad promotora
de salud (EPS). Escriba aquí el nombre de ésta.

16 FONDOS DE PENSIONES: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados a alguna
Administradora de Fondos de Pensiones (AFP). Escriba el nombre de ésta.

TOTAL DE AFILIADOS: Se refiere al número total de trabajadores en todas las páginas presentadas.
CDEPS DSNOMBRE DNI
153 A.I.C- ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA N817001773
001 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. N830113831
144 AMBUQ - ASOC. MUTUAL BARRIOS UNIDOS QUIBDÓ E.S.S. N818000140
154 ANAS WAYUU - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD N839000495
143 ASMET SALUD - ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA N817000248
150 ASOCIACIÓN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA SALUD ESS N806008394
027 BARRANQUILLA SANA E P S
003 CAFESALUD EPS N800140949
135 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAFAM EPS N860013570
142 CAJACOPI ATLANTICO - CCF N890102044
024 CAJANAL E P S N899999010
028 CALISALUD E P S
159 CAPITAL SALUD EPSS S.A.S.. N900298372
020 CAPRECOM - CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNIC EPS N899999026
025 CAPRESOCA EPS N891856000
011 COLSEGUROS E P S N860027404
146 COLSUBSIDIO EPS - CAJA CBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR N860007336
016 COMEVA EPS. S.A. N805000427
133 COMFABOY EPS-CCF DE BOYACÁ N891800213
147 COMFACHOCO-CCF DEL CHOCÓ N891800213
134 COMFACOR EPS-CCF DE CÓRDOBA N891080005
141 COMFACUNDI - CCF DE CUNDINAMARCA N860045904
136 COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA EPS-CCF N892115006
137 COMFAMILIAR HUILA EPS-CCF N891180008
139 COMFAMILIAR NARIÑO EPS-CCF
140 COMFASUCRE EPS-CCF DE SUCRE N892200015
009 COMFENALCO ANTIOQUIA E P S N890900842
032 COMFENALCO QUINDIO N890000381
012 COMFENALCO VALLE EPS N890303093
149 COMPARTA - COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA N804002105
008 COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD N860066942
999 CONSORCIO FISALUD(FOSYGA) N830079672
022 CONVIDA - ENTIDAD ADM DE RÉGIMEN SUBSIDIADO
138 COOSALUD E.S.S. COOP.SALUD Y DLLO INT. CARTAGENA N800249241
023 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. N830009783
151 DUSAKAWI- ASOCIACIÓN CABILDOS INDÍGENAS DEL CESAR N824001398
030 E P S CONDOR S A
029 E P S DE CALDAS S A N810000878
145 ECOOPSOS -ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD N832000760
131 EMDISALUD ESS - EMPRESA MUTUAL DLLO INT. SALUD N811004055
148 EMSSANAR E.S.S. - ASOC. MUTUAL SOLID. SALUD NARIÑO N832000760
155 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPSI N837000084
041 EPS COLPATRIA N860512237
017 EPS FAMISANAR LTDA N830003564
040 EPS PROGRAMA DE SALUD U DE A N890980040
127 FONDO DE PASIVO SOCIAL FERROCARRILES NACIONALES DE N800112806
039 GOLDEN GROUP S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD N900074992
014 HUMANA VIVIR S A E P S N830006404
006 ISS E P S N860013816
152 MANEXKA - ASOC. CABILDOS INDÍG. RESGUARDO ZENÚ N812002376
038 MULTIMÉDICAS EPS N900112778
088 MUNICIPIO DE MEDELLIN N890905211
000 NINGUNA EPS N000000002
037 NUEVA EPS S.A. N900156264
156 PIJAOSALUD EPSI - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD N809008362
035 RED SALUD N830096513
019 RISARALDA E P S N816000373
034 SALUD COLOMBIA - REGIMEN CONTRIBUTIVO N805021984
015 SALUD COLPATRIA E P S N860512237
002 SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD N800130907
033 SALUD VIDA S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD N830074184
013 SALUDCOOP EPS N800250119
005 SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS N800251440
130 SAVIA SALUD EPS (COMFAMA) N890900842
031 SELVASALUD S A E P S
624 SERVICIO MEDICO Y ODONTOLOGICO EAAB-ESP N899999094
105 SISTEMA UNIVERSITARIO DE SALUD N890980040
026 SOLSALUD E P S N804001273
018 SOS EPS ( OCCIDENTAL DE SALUD S.A) N805001157
036 SSS EMPRESAS PUBLICAS DE MED SERVICIOS MEDICOS N890904996
010 SURA EPS N800088702
007 UNIMEC E P S N800140680
121 UNISALUD N899999063
DSCODIGO_MINISTERIO
EPSIC3
EPSS01
ESSC76
EPSIC4
ESSC62
EPSC07

EPSC03
CCFC18
CCFC55
EPS024
EPS028
EPSC34
EPSC20
EPSC25

CCFC10
EPSS16
CCFC09
CCFC20
CCFC15
CCFC53
CCFC23
CCFC24

CCFC33
EPS009

EPSS12
ESSC33
EPSS08

EPSC22
ESSC24
EPSS23
EPSIC1
EPS030

ESSC91
ESSC02
ESSC18
EPSIC5

EPSS17

EAS027
EPSS39
EPS014
EPS006
EPSIC2
EPS038
EPS088
EPS000
EPSS37
EPSIC6
EPS035

EPS034
EPS015
EPSS02
EPSC33
EPSS13
EPS005
CCFC02

EPS624
ERE005
EPS026
EPSS18
EAS016
EPSS10

EAS021
CDAFP DSNOMBRE
010 COLFONDOS
004 COLMENA
001 COLPATRIA
031 COLPENSIONES
024 HORIZONTE
005 HORIZONTES
008 ING. FONDO DE PENSIONES Y CESANTIAS
011 INVERTIR
023 ISS
000 NINGUNA AFP
019 PENSIONAR
003 PORVENIR
002 PROTECCION
009 SKANDIA
025 SSS CAJA DE AUXILIOS Y DE PRESTACIONES DE ACDAC CAXDAC
029 SSS CAJA NACIONAL DE PREVISION SOCIAL
027 SSS CAPRECOM
030 SSS FONDO ALTERNATIVO DE PENSIONES SKANDIA
026 SSS FONDO DE PREVISION SOCIAL DEL CONGRESO DE LA REPUBLICA
028 SSS PENSIONES DE ANTIOQUIA