Tema 6: Tratamiento Psicológico

de los Trastornos Psicóticos.

Dr. Moisés Bermúdez Hernández

Curso 22-23

26 de febrero de 2023

Ve más allá
 ▪ Trastornos psicóticos 01

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 01
Trastornos
psicóticos

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 Espectro de la Esquizofrenia

Herencia de una visión pesimista organicista a las múltiples modalidades de intervención psicológica
(Birchwood, 1999).

• Mejoría de los procesos de rehabilitación.

Fase aguda
• Centrado en los síntomas: síntomas psicológicos residuales.
• Predisposición a la desorganización aguda.
Estabilización farmacológica
• Las distorsiones perceptivas.
• Deterioro de la atención, memoria, razonamiento y cognición social. Valorar estructura diaria (estrés, predecible)
• Trastornos emocionales, la regulación del afecto.
• La Incapacidad social. Red de apoyo y estado funcional
• Distorsión del sentido de yo e identidad.
• Modelos de vulnerabilidad al estrés. Fase estable

Medicación en niveles de eficacia

Evaluación psicosocial
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 Fases de evaluación y diagnóstico

Ruta de intervención

Fase aguda Impacto familiar/ factores de estrés/evaluación

de conducta/ evaluación psicosocial.
Fase de Adherencia terapéutica/ evaluación de
estabilización síntomas/ función cognitiva (atención)/
cognición social/ habilidades sociales/ factores
de estrés/ sistémica familiar.
Fase estable Habilidades sociales/ funciones cognitivas
(superiores)/ calidad de vida/ sistémica familiar.

Pérez, M., Fernández, J., Fernández, C., y Vázquez, I. (2015). Guía de tratamientos psicológicos e caces I (adultos).
Ediciones Pirámide.

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 Diagnóstico funcional para el diseño de la
intervención

Valoración funcional de síntomas (delirios,

alucinaciones, aislamiento y motivación)

Valores/ metas
vitales

Factores de estrés

Cogniciones/ creencias
nucleares

Sintomatología concurrente

Pérez, M., Fernández, J., Fernández, C., y Vázquez, I. (2015). Guía de tratamientos psicológicos e caces I (adultos).
Ediciones Pirámide.

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 Eficacia de las intervenciones
Ideación delirante y alucinaciones
- Gran parte de la tradición inves gadora psicopatológica: orientada en la clasi cación y de nición de las en dades nosológicas con el propósito úl mo de establecer
métodos terapéu cos especí cos.
- Síntomas delirantes y alucinaciones como parte de una constelación de otros signos y síntomas: psicosis.
- Piscofármaco: incues onable su e cacia en atenuar, eliminar y prevenir recaídas. Neurolép cos.
o Más de la mitad de pacientes no se bene cian del tratamiento con neurolép cos (Crow, MacMillan, Johnson y Johnstone, 1977; Warner, 1985).
o Li o y benzodiacepinas e caces con síntomas como las alucinaciones
o Inves gación psicológica aporta los mecanismo psicológicos implicados en los procesos de percepción y de análisis de la realidad y sobre diversos
mecanismo e opatogénicos implicados en los fenómenos psicopatológico.

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 Modelos de intervenciones y procesos de
evaluación-diagnóstico
Terapia de modi cación de TCC de Kingdon y Turkington TCC Fowler, Garety y Terapia de potenciación de las Terapia de focalización:
creencias aplicadas a los síntomas (1994): eventos vitales Kuipers (1995): estrategias de afrontamiento
posi vos. estresantes. Distorsiones de Tarrier:
cogni vas:
Análisis de creencias y cogniciones. Reatribución. Síntomas posi vo Enseñar técnicas a los Tratamiento de las
persistente y pacientes para reducir sus alucionaciones audi vo
Estrategias de afrontamiento.Terapia Análisis de evidencias.
estresante. alucinaciones y delirios. verbales:
de Chadwick, Birchwood y Trower
Generación de explicaciones
(1996) (sintomatología residual- Psico siología y Modelo de colaboración: Exploración de las
alteran vas.
resistente a medicación an psicó ca): ansiedad asociada. entrevista semiestructurada, caracterís cas sicas de
Desa o de cogniciones. evaluación de síntomas, las voces, volumen, tono,
Creencias delirantes: análisis de
antecedentes y consecuencias, género,…
interpretaciones de eventos. Análisis
estrategias de afrontamiento
de interacción de conductas y Análisis del contenido.
ac tudes. Selección de técnicas cogni vas
Creencias y pensamientos
como autoinstrucciones,
Jerarquía de importancia de las en torno a las voces.
técnicas de distracción,
creencias.
técnicas conductuales y Relación de las voces con
Análisis de conductas-creencias para la estrategias sensoriales. eventos actuales y
prueba de realidad. pasados.

Terapia de Modi cación de Creencias:

declinar de los síntomas posi vos
signi ca vamente mayor; disminución
de la dimensión preocupación sobre el
delirio; pensamiento desorganizado y
síntomas nega vos; reducción de
creencias nega vas y delirantes.

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 Espectro de la Esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos

DSM-V
Trastorno esquizo pico (de la Trastornos de delirios (un mes o más de Trastornos psicó co breve Trastornos esquizofreniforme
personalidad) duración)
Especi car: con factor(es) de Síntomas de fase ac va: Dos (o más), al menos
De ciencias interpersonales. Tipo erotomaníaco estrés notable; sin factor(es) de uno delirios, alucionaciones, discurso
Patrón con ideas de referencia, estrés notable, con inicio en desorganizado; otro comportamiento
Tipo somá co.
creencias extrañas o posparto. desorganizado o catatónico; síntomas nega vos
pensamiento mágico, Tipo de grandeza. (abulia, expresión emo va disminuida).
Síntomas de fase ac va: uno (o
experiencias percep vas
Tipo celo pico. más), al menos uno delirios, Duración mínima de un mes, pero menos de 6
inhabituales, discurso extraño,
alucinaciones, discurso meses.
afecto inapropiado, suspicacia, Tipo persecutorio. desorganizado; otro
comportamiento excéntrico, Descartar trastornos esquizo-afec vo y trastorno
Tipo somá co. comportamiento desorganizado o
ansiedad social excesiva. depresivo o bipolar con caracterís cas psicó cas:
catatónico.
Tipo mixto. no se han producido episodios depresivos
Duración de al menos un día, pero mayores o maníacos concurrentes con síntomas
Tipo no especi cado. menos de un mes. Retorno nal de la fase ac va.
total a fase previa.
Especi car: con contenido extravagante. No atribuible a efectos siológicos de una
sustancia o afección médica.
Especi car: con caracterís cas de buen
pronós co, sin caracterís cas de buen
pronós co.

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 Espectro de la Esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos

DSM-V
Esquizofrenia Trastrono esquizoafec vo Trastorno psicó co inducido Trastorno Psicó co Catatonía asociada
por sustancias debido a otra afección debido a otra afección
Síntomas de fase ac va: Dos (o Un periodo ininterrumpido episodio
médica médica
más), al menos uno delirios, mayor del estado de ánimo (maníaco Especi car: con inicio durante la
alucionaciones, discurso o depresivo) concurrente con criterio intoxicación o con inicio durante Especi car si: Catatonía no
desorganizado; otro A de esquizofrenia. la abs nencia. especi cada
Con delirios
comportamiento desorganizado
Delirios o alucionaciones durante dos Codi car en primer
o catatónico; síntomas nega vos Con alucionaciones
o más semanas en ausencia de lugar otros síntomas
(abulia, expresión emo va
episodio depresivo o maníaco que afectan a los
disminuida).
durante todo el curso de la sistemas nervioso y
Alteración funcional y enfermedad. musculoesquelé co
relaciones desde el inicio.
Especi car: po bipolar/ po
Duración mínima de 6 meses: depresivo.
con periodos de al menos un
mes de síntomas de fase ac va,
incluir periodos prodrómicos o
residuales.
Descartar trastornos esquizo-
afec vo y trastorno depresivo o
bipolar con caracterís cas
psicó cas: no se han producido
episodios depresivos mayores o
maníacos concurrentes con
síntomas de la fase ac va.

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 Espectro de la Esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos

DSM-V
Otros trastornos del espectro Otros trastornos del espectro de la
de la esquizofrenia especi cado esquizofrenia no especi cado y otros
y otros trastorno psicó co trastorno psicó co.
Alucinaciones audi vas
persistentes.
Delirios con episodios
importantes de estado de ánimo
superpuestos.
Síndrome de psicosis atenuado.
Síntomas delirantes en la pareja
de un individual con trastorno
delirante.

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 Terapia de adhesión al tratamiento

Introducción
50% de personas con esquizofrenia Factores asociados a la falta de
no tiene adhesión. adhesión (Nose et al., 2003):
Tras el alta hospitalaria: 25% 1. Ser hombre.
diminuyen la adherencia. 2. Historia de abuso de sustancias.
Al año: 50% disminuye la 3. Ser joven.
adherencia. 4. Ausencia de insight.
A los dos años: 75% disminuye la 5. Presentar síntomas positivos.
adherencia. 6. Estar desempleado.
7. Tener escaso funcionamiento
social.

Se estima que la falta de adherencia conlleva una mayor

tasa de recaídas, mayor gravedad e ingresos hospitalarios
más largos y prolongados

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 Terapia de adhesión
Desarrollado por primera vez por Kemp y sus
cols. (1996; 1998).
El objetivo fundamental de la terapia es mejorar la actitud de los usuarios hacia la medicación y la
adherencia al tratamiento:

Está diseñada como un intervención breve y Enfoque por fases:

pragmática. 1. Evaluar y revisar la historia de la
enfermedad y del tratamiento
farmacológico del usuario.
Uso de
2. Explorar su ambivalencia al tratamiento, la
técnicas de la Terapia 4-8 medicación de mantenimiento y estigma.
Psicoeducación
entrevista cognitiva sesiones 3. Trabar ejercicios de resolución de
motivacional
problemas con la medicación.

https://www.redalyc.org/journal/778/77854690004/html/

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 Intervenciones familiares y psicoeducativas
Cuando un adulto joven comienza a desarrollar un trastorno psicótico, la familia juega un papel
importante en ayudarles a hacer frente al estrés (Mueser y Gingerich, 2006).

Red de Conocimient Tipo de comienzo:

La respuesta de la familia ante una
Diagnóstico de trastorno mental grave
enfermedad crónica depende de…
apoyo o de la agudo, gradual/
público-privado
disponible enfermedad

Variedad de terapia familiar (orientación teórica): cognitivo-conductual vrs. Sistémica.

Modalidad: unifamiliar, multifamiliar o combinada.
Experiencias Naturaleza de
Duración: 9y 24 meses. Habilidades los síntomas y
previas con la efecto en la
personales
enfermedad convivencia
Componentes:
1. Psicoeducación sobre la esquizofrenia y tratamiento.
2. Enseñanza de estrategias para reducir el estrés.
3. Mejorar la comunicación.
Calidad
Objetivos: de los
Demandas
1. Lograr el compromiso de la familia en el proceso de tratamiento (atmósfera sin servicios Nivel
exigidas a los
culpa). sanitarios y económico
cuidadores
2. Educación sobre la esquisofrenia en torno al modelo de vulnerabilidad al estrés. acceso
3. Entrenamiento en comunicación: calidad de comunicación en general, expresión de
emociones, cómo dar feedback positivo y negativo en la familiar.
4. Entrenamiento en solución de problemas: manejo de las discusiones y problemas del
día a día, manejo de sucesos estresantes y generación de habilidades de resolución Aceptación o
de problemas. rechazo del Curso y
5. Intervención en crisis: detección de señales tempranas de recaída e intervención en paciente al plan pronóstico
procesos de máximo estrés terapéutico

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 Intervención familiar
Componentes en las sesiones
1. Educación sobre la psicosis:
1. Naturaleza de los síntomas psicóticos.
2. Síntomas comorbidos y dificultades asociadas.
3. Compresión de la experiencias subjetiva al experimentar los síntomas.
4. Etiología y pato-fisiología de la psicosis.
5. Modelo de vulnerabilidad.
6. Terapia farmacológica y psicosocial.
7. Rehabilitación y reintegración social.
8. Signos tempranos de recaídas.
2. Desarrollo de habilidades:
1. Solución de problemas.
2. Manejo del estrés.
3. Cómo hacer frente a los síntomas positivos específicos y a los negativos.
4. Manejo del abuso de drogas.
5. Aspecto verbales y no-verbales de la comunicación efectiva: emoción expresada.
6. Mantenimiento de rutinas en el hogar.
7. Manejo del estigma.
8. Re-establecimiento de relaciones sociales.
9. Apoyo a las oportunidades laborales y educativas.
10.Ayuda a la integración.
11.Acceso a los recursos comunitarios.
12.Prevención y manejo de recaídas.
13.Prevenir que los miembros de la familia se vean atrapados por el trastorno.

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 Intervención familiar
Las terapias con familiares de pacientes,
Objetivos y dianas terapéuticas:
requieren:
1. Cooperación positiva y relación de trabajo genuina (evitando culpabilizar): reconocimiento de la 1. Reducción de las tasas de
sobrecarga. recaídas.
2. Proporcionar estructura y estabilidad: contactos regulares que aporten a la familiar un plan 2. Reducción de la hospitalización.
asistencial y les dé seguridad. 3. Mejora de la adherencia a la
3. Centrarse en el aquí y el ahora: problemas del día a día y en cómo la familia los afronta. medicación.
4. Utilización de conceptos familiares: estableciendo límites interpersonales e intergeneracionales claros
4. Reducción del estrés y la
y analizando el efecto que producen los distintos problemas. emoción expresada.
5. Reestructuración cognitiva: creencias nucleares; criterio de objetividad; evitar uso del juicio moral.
6. Metodología conductual: solución de problemas concretos.
7. Mejora de la comunicación: entrenamiento a la familia; haciendo que las expresiones sean claras y
sencillas y evitando intercambios emotivos entre los familiares.

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 Habilidades sociales
Procedimientos

Habilidades para la vida independiente en la comunidad.

Habilidades moleculares: contacto ocular, fluidez verbal, Habilidades molares: asertividad y expresión de
Componentes necesarios: percepción social, cognición
la gestualización. emociones de tipo diverso.
social y respuestas conductuales.

Elementos Formato Recomendaciones Dianas terapéu cas Resultados

• Instrucción conductual.
• Modelo de competencia social
• Modelado
• Feedback correc vo
• Reforzamiento social con ngente
• Prác ca in vivo
Individual/ grupal/ Duración: 6 meses y 2 años.
ambulatorio/ residencial
Grupos reducidos: menos de 6 pacientes.
Prác ca repe da de habilidades en
escenarios diferentes.
Mejorar la comunicación social, pedir Las personas con esquizofrenia
ayuda.
Mejorar el funcionamiento comunitario
(pagar facturas, comprar, hacer
entrevistas).
Reducir la gravedad de los síntomas.
Reducir la tasa de recaídas.
pueden aprender una amplia
variedad de habilidades sociales,
que pueden generalizarse a la
vida social.
Efecto del entrenamiento en
HHSS sobre prevención de
recaídas es moderado y temporal.
El efecto en funcionamiento
social y calidad de vida es
moderado.
Hay evidencia que no no in uye a
largo plazo en los síntomas
posi vos, pero parece algo mayor
el efecto en los síntomas
nega vos.

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 Terapia cognitivo-conductual
Modelo Grado de
convicción

Afecta a la percepción:
Exageración
Creencias delirantes y experiencias 1. Sí mismo.
de funcional
perceptivas alucinatorias 2. Mundo
normales 3. Futuro
Grado de
malestar

Grado de
preocupación

La interpretación negativa y catastrófica es más importante que los síntomas…

** Se recurre al modelo general cognitivo para su tratamiento.

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 Terapia cognitivo-conductual
Objetivos
• Reducir la gravedad de los síntomas psicóticos.
• Reducir la interferencia de los síntomas con el funcionamiento.
• Que el paciente se implique en el modelo ABC para
comprender los síntomas psicóticos: antecedentes o
desencadenantes que preceden a los síntomas psicóticos; las
creencias que tienen sobre los mismos; y las consecuencias
emocionales, cognitivas y conductuales que se derivan de
ellos.
• Facilitar la toma de consciencia y la modificación de los
desencadenantes; así como enseñar a hacer frentes a las
creencias inapropiadas o autoderrotantes mediante la
intervención cognitiva haciendo uso de estrategias efectivas.
• Explorar la estrategias espontáneas que utiliza el paciente
para manejar los síntomas psicóticos.
• Explorar las funciones que tiene para el paciente los síntomas.
• Comparte muchas características que los utilizados en
ansiedad.

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 Terapia cognitivo-conductual
Efectos
Tamaño del
efecto significativo a Efectividad limitada
rango moderado en la pero consistente en
reducción de síntomas Reducción de las tasas de medidas específicas de los
La TCC aplicada a síntomas psicóticos son
alentadores psicóticos positivos, re-hospitalización y síntomas: frecuencia de las
negativos, trastornos del gravedad de los síntomas. voces, y el cumplimiento o
humor y funcionamiento ejecución de mensajes
social recibidos.

TCC en análisis costo-

efectividad en psicosis
resistente a la medicación.

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 Terapia cognitivo-conductual
Componentes
Elementos Formato Recomendaciones Dianas terapéu cas Resultados
• Construir alianza terapéu ca/ con anza Individual/ grupal/ Duración: 6 meses ( 24 sesiones). Reducir el malestar y disfunción Buena relación coste/e ciencia en
(compromiso y evaluación). ambulatorio/ residencial producido por los síntomas posi vos. psicosis resistente a la
medicación.
• Normalizar y des-es gma zar las experiencias Reducir la depresión y los síntomas
psicó cas. nega vos. Reducción del estrés y mejora de
las discapacidades secundarias
• Modi car creencias que inter eren en el Reducir la ansiedad social y mejorar el
(es gma).
funcionamiento: funcionamiento.
En pacientes agudos,
• Sobre los síntomas psicó cos: “las Aumentar las conductas adapta vas.
especialmente ú les en el manejo
voces pueden hacerme daño”.
de alucinaciones.
• Sobre las expecta vas derro stas: “no
La TCC es bien aceptada por los
va a resultar bien”.
pacientes.
• Sobre la auto-e cacia: “siempre
fracaso”.

• Sobre las convicciones erróneas: “los

espíritus me harán daño”.

• Modi car los pensamientos automá cos

• Abordar las alucinaciones

• Mejorar la adherencia al tratamiento

• Tratar los abusos de drogas.

• Construir habilidades para prevenir recaídas.

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 Tratamiento específico
Alucinaciones

Llevar
un registro de Establecer
Hipótesis Estrategias Detectar estímulos Discutir
voces: que la disparan conexión entre
funcional cognitivas en
frecuencia, (modelo de elemento
contenido de las
alucinaciones alucinaciones vulnerabilidad) voces
intensidad y disparador
duración

Trabajar la retribución: dar una explicación alternativa a las

voces.
Proceso de normalización de la experiencia.
Modelo de privación sensorial.
Las voces reflejan aspectos negativos de ellos/as: trabajo
de los cuatro criterios de Beck, diálogo socrático, flecha
descendente sobre contenidos.

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 Tratamiento en alteraciones del pensamiento

Procesos

Análisis de contenido del

pensamiento: Clarificar neologismos o discurso
Refocalizar y reconstruir:
Desorganización del Variedad de temas desorganizado:
Dirigirlo a situaciones que le
pensamiento interconectados. También Palabras sin orden lógico:
causen menos angustias.
dificultades ejecutivas (inhibir clarificar con el paciente.
ideas intrusivas)

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 Estrategias cognitivas
Sintomas negativos

Activación conductual Redefinición de metas: método

Disminución del estrés Aumentar motivación personal
(adaptada) SMART.

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 Rehabilitación cognitiva 2/ 3 sesiones semanales
durante 3/6 meses.

Funcionamiento cognitivo como dimensión

independiente
Se toma como una función independiente de otras dimensiones positiva y negativa de la psicosis.
Juega un papel determinante en la función psicosocial, ocupacional y laboral: llegando a ser un En fase clínica estable
potente predicador de rehabilitación. con otros procedimientos
de rehabilitación. (Cognitive
Estrategias de intervención: Enhancement Therapy, CET)
(Hogarty y Flesher, 1999)
Repetición de ejercicios de tareas cognitivas básicas (atención, memoria, solución de problemas).
Aprendizaje de estrategias compensatorias para organizar la información (ej., categorización).
Facilitar la memorización (ej., cajas contadoras de medicación, estrategias compensatorias,…).
Aprendizaje de técnicas didácticas y conductuales (ej., instrucciones, refuerzo positivo, no cometer
errores, o descomposición de metas en tareas concretas secuenciadas en las que se va avanzando
progresivamente y partir de práctica repetida).
En combinación con el
Trabajo en grupo en cognición social (poniendo en el lugar de los demás, interpretar las claves verbales entrenamiento en HHSS
contextuales no verbales, a manejar emociones y valorar adecuadamente el contexto social). produce efectos sobre la
sintomatología negativa.

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 Psicoterapia integral (IPT)
(Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996; Roder, Brenner, Kienzle y Fuentes, 2007)

Es el programa multimodal más probado con pacientes con

Esquizofrenia.
Formato original: concedido para aplicar en grupo con
orientación conductual, para la mejora de las habilidades
cognitivas y sociales, e incluye cinco módulos o programas

Habilidades
Habilidades cognitivas Solución de
cognitivas respuestas problemas
básicas verbales y interpersonales
sociales

Aquellos con mas deterioro de sintomatología

negativa completarán los tres módulos.
Aquellos con función cognitiva conservada y
movilidad social harán los dos últimos.

Implementación:
Formato grupal: 3/5 pacientes.
Sesiones: 30-60 min. (3 veces por semana).
Duración: mínimo 3 meses.

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 Psicoterapia integral
Prescripción

Recomendación
• Adultos 18 y 40 años.

• Sin consumo con nuado de drogas.

• Que conviene con su familia y se implique

ac vamente en el tratamiento.

• Que no haya pasado prolongados ingresos

hospitalarios.

• Que presenten un ligero o moderado dé cit

ejecu vo.

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 Conclusiones
Terapias en Psicosis
En conjunto las terapias psicológicas en psicosis son eficaces a corto y medio plazo, pero han de
ajustarse a la fase del trastorno:
1. Terapia familiar + psicoeducación: situaciones de crisis.
2. Enfoques conductuales puros: para pacientes cronificados y con elevada sintomatología negativa.
3. TCC: para síntomas positivos, bajo insight, bajo cumplimiento terapéutico y fases tempranas del
trastorno.
4. Es conveniente una combinación pragmática en cada caso:
1. Entrenamiento en HHSS + TCC
2. Entrenamiento en HHSS + psicoeducación
5. La combinación de tratamientos es imprescindible para la patología comqorbida(abuso de drogas,
depresión, TEPT, trastorno de personalidad, etc.)
6. La eficacia de la depresión depende también de los factores no-específicos:
1. Alianza terapéutica para asegurar la adherencia.
2. Cambio de expectativas y aumentar la esperanza de recuperación.

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 Bibliografía
American Psychiatric Associa on (2013). Manual Diagnós co y estadís co de los trastornos mentales. DSM-5. Editorial
Médica Panamericana.
Beck, A y Shaw, B. (2005). Terapia Cogni va de la Depresión. (18ª edición). Descree De Brouwer.
Labrador, F., Cruzado J. Y Muñoz, M. (2008). Manual de técnicas de modi cación y terapia de conducta. Ediciones Pirámide.
Vázquez, C. (2008). Técnicas cogni vas de intervención clínica. Editorial Síntesis.
Caballo, V. (2013). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos (estrategias de evaluación, problemas
infan les y trastornos de ansiedad). Ediciones Pirámide.
Pérez, M., Fernández, J., Fernández, C., y Vázquez, I. (2015). Guía de tratamientos psicológicos e caces I (adultos). Ediciones
Pirámide.
Bobes, J., Paz, M. Bascarán, M., Sáiz, A., y Bousoño, M. (2002). Banco de instrumentos básicos para la prác ca de la
psiquiatría clínica (2ª edición). Editorial Psiquiatría Editores.

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 Moisés Bermúdez Hernández
Profesor Máster Universitario en Psicología
General Sanitaria
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Europea de Canarias
universidadeuropea.es

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