TALLER CASO CLÍNICO

Especialista en farmacia clínica Sandra Espinoza M.

QF. Carolina Gutiérrez-Cáceres PhD(c)

2024 @fcuch
 ANAMNESIS REMOTA

Gloria A.S. Ingreso HCUCH/UCI: 23/11/2023

Previsión: Fonasa Ingreso MI: 18/12/2023

Antecedentes Antecedentes Fármacos: ● Polifarmacia

básicos: médicos: 1. Espironolactona (-)
● Edad: 60 a ● Estenosis 12,5 mg al día ● MPI (-)
● Sexo: mitral leve 2. Bisoprolol 5 mg ● Alcohol (-)
Femenino ● Hipotiroidis- cada 12 hrs ● Drogas (-)
● Peso: 66 kg mo 3. Levotiroxina 75 ● Tabaco (+)
● Talla: 160 cm ● Colelitiasis ug al día ● Alergia (+) a
● IMC: 25.8 4. Empagliflozina Penicilina
12,5 mg al día
 ANAMNESIS PRÓXIMA

➢ Inicia el 20/11 cuadro de CEG asociado a síntomas respiratorios bajos. Se

medica con ATB (Amoxi-clav) y recibe NBZ con BD, corticoides y O2. Progresa
con mayor compromiso del cuadro con SatO2 56% en domicilio.
➢ Acude a SU el 23/11 donde ingresa taquipnea (FR 36), taquicárdica (143 l.p.m),
Sat 56%.
➢ Presenta convulsión tónico clónica que cede con lorazepam y se decide IOT
con VMI, por lo que se traslada a UCI.
➢ Tras manejo intensivo por Insuficiencia respiratoria aguda global grave por
EPOC exacerbado e infección por Parainfluenza, shock séptico abdominal,
pancreatitis y AKI KDIGO 3 ya en resolución, el 18/12/2023 se decide traslado a
MI.
 PROBLEMAS DE SALUD

1.EPOC GOLD E tabáquico exacerbado 8.Disfonía severa - FOIS 1

-Parainfluenza (+) - Obs. Parálisis cuerdas vocales. Administración
-IOT (23/11 al 10/12)

2.Anemia moderada N-N 9.Shock séptico grave de foco Alergias, prevención

abdominal resuelto nuevo evento.

3.Polifarmacia 10.Pancreatitis aguda edematosa resuelta

Ajustes de
4.Corticoterapia crónica 11.AKI KDIGO 3 resuelta
fármacos,
(HDVVC (02/12 al 07/12)) prevención de
nuevo evento.
5.Insomnio 12.Estenosis mitral leve

6.Adicción tabáquica 13.Hipotiroidismo

7.Alergia a penicilina 14.Colelitiasis

Valoración RAM
 PROBLEMAS DE SALUD Y METAS TERAPÉUTICAS
EPOC GOLD E tabáquico Reducir sintomatología, reducir riesgo de progresión de la enfermedad, prevenir
exacerbado exacerbaciones, reducir mortalidad (GOLD 2024).
-Parainfluenza (+)
-IOT (23/11 al 10/12)

Polifarmacia Reducir la polifarmacia apropiada y garantizar una polifarmacia adecuada (OMS,

2019).

Corticoterapia crónica Controlar riesgos asociados a la terapia crónica (Gutiérrez P.,2003)

Insomnio Contribuir a una mejor salud, calidad de vida y funcionalidad. Disminuir el riesgo
cardiovascular y mortalidad (European Sleep Research Society, 2017)

Adicción tabáquica Suspender uso de tabaco, disminuir riesgo CV y exacerbaciones EPOC

Hipotiroidismo Asegurar que el tratamiento sea efectivo y seguro (AAFP, 2021).

Estenosis mitral leve Evitar progresión de la estenosis y su sintomatología (ESC, 2021)

MEDICAMENTOS AL INGRESO DE MI
Exámenes al ingreso
 ¿Qué
¿Qué es lo
medicamentos
importante
POLIFARMACIA para el
paciente?
esenciales
necesita?

Meta terapéutica: Reducir la polifarmacia ¿Cuáles son ¿Qué

inapropiada y garantizar una polifarmacia sus objetivos medicamentos
terapéuticos? tienen
apropiada (OMS,2019): indicación?

PLAN FARMACOTERAPÉUTICO:
¿Hay costos ¿El paciente
innecesarios
➔ Evaluar posible desprescripción de la terapia?
entiende el
objetivo de la
➔ Interacciones revisión de la
medicación?
➔ MPI ¿Está de
¿La terapia es
➔ Conciliación al ingreso y alta segura en el
acuerdo con el
plan
➔ Educación paciente?
terapéutico?
EPOC GOLD E tabáquico
Disnea, sibilancias recurrentes, tos crónica,
expectoración, historia de factores de riesgo

Sin antecedentes previos (?)

TBQ +

CEG síntomas respiratorios bajos. Uso de

atb, nbz bd+cort, req O2.

SatO2 56%

SU 23/11 FR 36, FC 143 lpm, SatO2 56%

Episodio de convulsión TC → UCI para VMI

por IRA

EPOC exacerbado + parainfluenza

18/12 sala MI
EPOC GOLD E tabáquico
EPOC GOLD E tabáquico
EPOC: INMUNIZACIONES
EPOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EPOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EPOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Comprobar técnica Cumplimiento del

Selección
de administración tratamiento
SELECCIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AGONISTAS SELECTIVOS BETA 2
Larga acción (LABA)
Salmeterol - suspensión para inhalación - 25 mcg/dosis (GES EPOC)

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
Fluticasona - solución para nebulizar - 125 mcg/dosis (GES ASMA menor 15 a)
Budesonida - aerosol para inhalación - 200 mcg/dosis

COMBINACIONES
Fluticasona + salmeterol - solución para nebulización - 2.25% (GES ASMA
menor 15 a)
Fluticasona + salmeterol - solución para nebulización - 250 mcg + 25 mcg/dosis
(GES ASMA mayo 15 a, EPOC)
Fenoterol + Bromuro de ipratropio - suspensión para inhalación - 50 mcg + 20
mcg/dosis
Fenoterol + Bromuro de ipratropio - solución para nebulización - 500 mcg + 250
mcg/ml
SELECCIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SELECCIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
¿CORTICOIDE INHALADO?
¿CORTICOIDE INHALADO?
EPOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Elección del Comprobar técnica Cumplimiento del

dispositivo dede
administración
inhalación tratamiento
EPOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EPOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Elección del Comprobar técnica Cumplimiento del

dispositivo de administración tratamiento

EDUCACIÓN AL ALTA + SEGUIMIENTO AMBULATORIO

RE-HOSPITALIZACIONES: RE-EVALUAR TÉCNICA

EPOC:
SEGUIMIENTO
ADICCIÓN TABÁQUICA
EPOC: SEGUIMIENTO POST ALTA
EPOC: PLAN TERAPÉUTICO / ALTA

➢ Dejar de fumar
➢ Inmunizaciones (averiguar, administrar según corresponda)
➢ Incentivar vida saludable, ejercicio
➢ Iniciar Umeclidinio/Vilanterol 55/22 mcg, 1 dosis cada 24 h
➢ En caso de obstrucción respiratoria: Bromuro de Ipratropio/Fenoterol 20/50 mcg, 1 puff
➢ Educación: folletos + calendario
ADICCIÓN TABÁQUICA
EDUCACIÓN
ADICCIÓN TABÁQUICA
EDUCACIÓN
ADICCIÓN TABÁQUICA: TRATAMIENTO
ADICCIÓN TABÁQUICA: TRATAMIENTO
Apoyo psicológico + consejería conductual

**Paciente utilizó algún tratamiento anterior?

Sí: Tuvo éxito?

Vareciclina > Terapia reemplazo nicotina = bupropión

ADICCIÓN TABÁQUICA: TRATAMIENTO
Terapia reemplazo nicotina: Entregar nicotina sin usar tabaco. Alivia síntomas
de abstinencia y deseo de consumo. Efectos adversos: GI, cefalea, mareos,
alteraciones de sueño.
Vareciclina: Disminuye abstinencia + bloquea unión nicotina → Reducción de la
recompensa de fumar. *Incrementa riesgo de eventos CV; insomnio, síncope,
conducta suicida.
Bupropión: Reduce urgencia por fumar y síntomas abstinencia. *Tomar 5-7 días
antes de $tbq (NP SS), al menos por 12 semanas, monitorizar ánimo. Efectos
adversos: convulsiones (formulación XL), conducta suicida (menor), insomnio,
agitación, cefalea. *Disminuye apetito y peso.
ADICCIÓN TABÁQUICA: TRATAMIENTO
Nortriptilina

Clonidina

ISRS y ansiolíticos

Cigarros electrónicos: uso dual potencial, renormalización.

ADICCIÓN TABÁQUICA: PLAN
Educación (paciente/familia)

Apoyo psicológico

Discutir tratamiento óptimo entre:

-TRN combinada con parche TD 14 mg/dx2sem; luego 7mg/dx2 sem + chicle

-Vareciclina 0,5 mg/d x 3d, luego 0,5 mg c/12hx4d, luego 1mg c12h x 12
semanas

-Bupropión 150 mg/d, al tercer día evaluar ajuste a 150 mg c/12h

CORTICOTERAPIA
CRÓNICA

Tratamiento actual : prednisona via oral 10 mg AM y 5 mg

PM = total 15 mg

Glicemias diaria pre-comidas: 89-150-130

➢ corticoides inhalados?
➢ riesgo de hemorragia GI?
➢ Requiere profilaxis PCP y osteoporosis?
➢ Tapering?

● PLAN FARMACOTERAPÉUTICO Y
RECOMENDACIONES AL ALTA:
INSOMNIO

Tratamiento actual:

● Clotiazepam 5 mg/12h
● Trazodona 75mg/24h
● Melatonina 9mg/24h

Examen: aletargada hasta la hora de

almuerzo.
Tipo de insomnio: ?
Patrón de sueño: ?

● PLAN
FARMACOTERAPÉUTICO Y
RECOMENDACIONES AL ALTA:
HIPOTIROIDISMO
● Tratamiento: levotiroxina 100 ug, ¾
comprimido cada 24 horas 7:00 AM
● Cobertura GES FONASA 100%
● Exámenes: sin palpitaciones.

Problemas relacionados a medicamentos:

● Vía oral no disponible.

● Interacciones.
● Riesgo de niveles inestables.
● Comprimido y dosis difícil de
administrar.

● PLAN FARMACOTERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES AL ALTA:

 ESTENOSIS
MITRAL LEVE
● Sin tratamiento en estenosis reumática.
● Imágenes: No tiene
● Síntomas: No informado
● Riesgos: No informado.

Examen: Edema EEII leve, derrame pleural leve, PA

110/62, FC 66, PQ normal, Anemia leve, Función renal
normal, electrolitos normales.

Tratamiento cardiológico:
➢ Amlodipino 10mg c/24h
➢ Dalteparina 5000 UI/24h

Riesgo cardiovascular (MD Calc - SCORE2): ?

● PLAN FARMACOTERAPÉUTICO
Y RECOMENDACIONES AL
ALTA:
REFERENCIAS
● Bishop MA, Borsody K. Mitral Commissurotomy. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563263/
● Contreras, A., & Pérez, C. (2021). Insomnio, en busca del tratamiento ideal: fármacos y medidas no
farmacológicas. Revista médica Clínica Las Condes, 32(5), 591–602.
● Riemann, D., et al. (2017). European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep
Research, 26(6), 675–700.
● Vahanian, A., et al. (2022). 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.
European Heart Journal, 43(7), 561–632.
● Wilson, S. et al. (2021). Hypothyroidism: Diagnosis and treatment. American family physician, 103(10),
605–613.
● World Health Organization. (2019). Medication safety in polypharmacy: technical report. (2019, junio 20).
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.11
● Guía EPOC 2024. 2024 GOLD Report - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD (goldcopd.org)
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