Historia

Clínica
Pediatría
Est. Percy Ricardo Adrian Zapata Chero
Filiación del paciente Enfermedad actual
- M.I: Fiebre, diarrea, sueño aumentado.
- T.E: 10/02/24
- NOMBRE: Alizée Adalia Leonardo Salazar
- F.I: Insidioso
- SEXO: Femenino
- C.E: Progresivo
- EDAD: 4 meses
- SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
- RAZA: Mestizo
○ Fiebre, diarrea, somnolencia
- DNI: 93576239
- FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- TIPO DE AFILIACIÓN: SIS
○ SED: No refiere
- LUGAR DE NACIMIENTO: Motupe
○ ALIMENTACIÓN: Normal (lo que dan en el hospital)
- FECHA DE NACIMIENTO: 11/10/23
○ SUEÑO: A veces no duerme, otras duerme mucho.
- LUGAR DE PROCEDENCIA: Motupe
○ HECES: Aumentadas, consistencia acuosa, color
- RELIGIÓN: Católica
amarillenta
- PERSONA RESPONSABLE: Madre
○ ORINA: Normal en frecuencia, color clara
○ PÉRDIDA PONDERAL: Peso actual 4.5 kg, madre refiere
que ha perdido peso desde el inicio de la enfermedad.
 Antecedentes
RELATO CRONOLÓGICO: - PRENATALES:
- Noviembre del 2023 - 4 meses a.i: Madre refiere que acudió ○ CPN: 2
a posta en Motupe y le diagnosticaron bronquiolitis ○ LUGAR: Motupe
○ NIEGA: Exposición a radiación, medicación durante
manifestando ronquera, somnolencia, irritabilidad,
embarazo, infecciones, hemorragias.
dificultad respiratoria. - NATALES:
- 10/02/24 - 6 días a.i: Madre refiere que menor manifestó ○ TIPO DE PARTO: Eutócico
fiebre, acompañada de diarrea de características verdosa, ○ EDAD GESTACIONAL: 36 semanas
maloliente y acuosa, y se fueron agregando durante esa ○ PESO: 2800 g
semana tos, disnea. Niega náuseas y vómitos. ○ ATENCIÓN: Motupe
- 16/02/24 - día de ingreso: Madre trae al HRL por ○ No recuerda PC, Talla, Presentación.
emergencia a la menor. Ingresó por fiebre, diarrea y ○ Niega reanimación y hospitalización.
- POSTNATALES:
somnolencia. Refiere que le dijeron que paciente tiene
○ INMUNIZACIONES: Hasta el 1° mes.
cardiomegalia. Posteriormente, es internada a - PATOLÓGICOS:
hospitalización. ○ NIEGA: Transfusiones, medicación e intervenciones
- 19/02/24 - 3 días d.i: Madre refiere que ya no presenta quirúrgicas.
fiebre, ni tos, aún presenta diarrea pero no maloliente y - FAMILIARES:
verdosa. ○ Madre: niega. Padre: no sabe
- 20/02/24 - 4 días d.i: Por las características de las heces - SOCIO:
aparentemente están normales (amarillenta, pastosa). ○ TIENE: Agua, luz y crían animales.
○ NIEGA: Desagüe
Niega fiebre, náuseas, vómitos.
GRACIAS