Perinatología.

Miomas
Son también llamados leiomiomas y fibromas uterinos. Son tumores benignos monoclonales (que se
originaron de una sola célula) en el miometrio, pueden ser únicos o múltiples, además de ser de diferentes
tamaños.
Epidemiología:
 Son los tumores más frecuentes en las mujeres.
 Afectan a más del 70% de las mujeres a nivel mundial
 Sólo entre el 25-30% son sintomáticos.
Factores de riesgo:
 Exposición a Endocrine disrupting chemicals
 Mujeres africanas
 Obesidad
 Deficiencia de vit D
 Aumento de vit E
 Alteración de microbioma
 Edad avanzada
 Menarca temprana
 Menopausia tardía
 Nuliparidad
 AHF de miomas
 Aditivos comestibles
Factores protectores
 Anticoncepción combinada oral o IM de
 Tabaquismo severo (>10 cigarros al día) en mujeres delgadas
 Pariedad
Etiología y patogenia
Multifactorial, se han encontrado distintas causas que incluyen la metilación del DNA, modificación de
histonas, cambios epigenéticos en diversos genes, algunos de ellos son: MED-12 en exones 1 y 2 (mayor
incidencia con el exón 2) en diferentes codones 36, 43 y 44, HMGA2, FH en cromosoma 1q24,
COL4A/COL4A1, deleciones y reacomodamientos en cromosomas 6p12, 7q22, 22q.
La hipótesis dice que se originan de una célula madre miometrial que transforma su información genética en
una con potencial proliferativo de forma que crea una respuesta paracrina mediada por WNT-B-catenina,
estrógenos y progesterona, estos a su vez estimulan TGF B3 que induce la fibronectina y proliferación de
células miometriales. La mutación en MED-12 impulsa la formación de miomas mediante el aumento de
WNT-B-catenina y estrógenos, mientras que HMGA2 produce un aumento de CDKN2a y a su vez en Arf
que induce la senescencia de fribromas.
Clasificación:
Por localización:
 Submucoso
 Subseroso
 Intramural
 Otros: cervical, cornual, intraligamentoso corporal
Por tamaño:
 Mioma de pequeños elementos: diámetro igual o mayor a 2cm
 Mioma de medianos elementos: diámetro entre 2-6 cm
 Mioma de grandes elementos: diámetro mayor a 6 cm y hasta 20 cm
 Miomatosis gigante: diámetro mayor a 20 cm
Clasificación FIGO:

Manifestaciones clínicas
La mayoría de las mujeres son asintomáticas, se puede presentar: menorragia, dismenorrea, metrorragia,
plenitud abdominal, urgencia urinaria, tenesmo urinario, infertilidad (menos del 2% presentan infertilidad
por miomas).
Menorragia inducida por miomas
Uno de los factores que aumentan el crecimiento y la angiogenesis son las moléculas similares a la heparina:
PDGF, factor de crecimiento de fibroblastos y el VEGF que son secuestrados en la MEC que provoca la
estimulación de vasos sanguíneos, alterando la superficie endometrial. De esta red periférica nacen pequeñas
ramas centrípetas que vascularizan el centro del tumor, relativamente hipovascularizado. Este aspecto es
relevante en la explicación del sangrado relacionado con algunas localizaciones y de las estrategias
quirúrgicas indicadas para su tratamiento
Otra posible explicación es la compresión de las arterias espirales y los capilares, de manera que durante la
menstruación durante la contracción del miometrio para expulsar el endometrio, estas se descomprimen
dejando salir la sangre acumulada.
Complicaciones: Ruptura prematura de membranas; desprendimiento de placenta, malformación fetal,
hemorragia postparto.

Criterios de curva de glucosa según la HAPO

El principal objetivo del diagnóstico y tratamiento de la DMG es la prevención de morbilidad perinatal, se
diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a
la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Se diseñó para
determinar si la hiperglucemia durante embarazo se asocia con mayor riesgo de complicaciones fetales, y
determinar el valor glucémico a partir del cual sobrevienen estas alteraciones,
Se caracterizan por:
1. Se definió como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la
media de la población en relación con 3 variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C
de cordón superiores al percentil 90
2. Son inferiores a los de Carpenter y Coustan
3. Un solo punto anormal, sea basal, 1 o 2h tras sobrecarga, será suficiente para el diagnóstico.
Importancia de la T4 libre en embarazo
La TSH se estimula de forma cruzada, pero, débilmente por las cantidades masivas de hCG secretada por el
trofoblasto, debido a que la TSH no atraviesa la placenta no tiene efectos fetales directos. Durante las
primeras 12 SDG cuando los niveles de hCG son máximos se estimula la secreción de TSH, los niveles
séricos mayores de tiroxina libre resultantes suprimen la THR y a su vez limitan la secreción de TSH. A lo
largo del embarazo los niveles de tiroxina materna se transfieren al feto, es importante para el desarrollo feta
normal del cerebro del feto, en especial antes del inicio de la función tiroidea fetal que comienza a
concentrar el yodo y sintetizar hormona tiroidea después de la semana 12 de gestación, el aporte materno de
tiroxina sigue siendo importante, las fuentes maternas representan el 30% de T4 en suero fetal a término.
Al principio del primer trimestre los niveles de la globulina fijadora de tiroides alcanzan su auge cerca de las
20 SDG y se estabilizan aproximadamente el doble de los valores iniciales durante el resto del embarazo,
estos niveles altos aumentan las concentraciones de T4 y T3, pero no afectan los niveles fisiológicamente
importantes de T4 y T3 libres.
Los niveles de T4 aumentan bruscamente a partir de las 6-9 SDG y alcanzan un nivel estable a las 18 SDG,
aumentando ligeramente y alcanzando su punto máximo junto con los niveles de hCG y luego vuelven a la
normalidad.
Insuficiencia cervical
Es una enfermedad ginecobstétrica que se manifiesta normalmente como aborto espontáneo durante el
segundo trimestre de embarazo o como nacimiento pretérmino. Se define como la expansión asintomática
del canal cervical con el prolapso del saco amniótico por el mismo o incluso por la vagina se presenta en el
1% de la población obstétrica.
Técnicas de cerclaje:
 Técnica de McDonald modificada por Hervet: no requiere ninguna disección paracervical. La
paciente se sitúa en posición ginecológic. El material necesario consta de: pinzas de Allis de 15 cm,
pinzas largas «acorazonadas» (de tipo pinzas de Foerster rectas con puntas estriadas de 24 cm),
tijeras largas; un espéculo, valvas vaginales, una sonda urinaria y un kit para la preparación aséptica.
El hilo montado en una aguja de Mayo utilizado inicialmente por McDonald en 1957 se ha sustituido
por hilo no reabsorbible de tipo poliéster del n.° 3. Una vez que el cuello uterino está expuesto
correctamente, la aguja se introduce en la cara anterior del cuello, en la unión entre el endocérvix y la
vagina rugosa. El cerclaje del cuello se realiza con cinco o seis pasadas de la aguja, «mordiendo» el
cuello profundamente sin alcanzar el conducto cervical. El nudo se coloca en la posición de las 12
horas, dejando los cabos bastante largos. McDonald recomienda «morder» profundamente en la parte
posterior, porque es el lugar más frecuente de los desplazamientos de la sutura.

 Técnica de Shirodkar: Esta técnica de cerclaje por vía vaginal, descrita en 1955, utilizaba
inicialmente una bandeleta de fascia lata de la paciente. Se realizaban dos incisiones en la pared
vaginal: una transversal anterior que permitía rechazar la vejiga, y luego una vertical en la pared
vaginal posterior que permitía rechazar la fascia rectovaginal hacia abajo. Estas disecciones tenían
como finalidad situarse lo más cerca posible del orificio cervical interno. Una vez realizada la
disección, las dos bandeletas de fascia lata disecadas previamente se pasaban en puntos y se
anudaban. Por último, las incisiones de la disección inicial se cerraban. Se han descrito muchas
variantes quirúrgicas de esta técnica, sobre todo con la utilización de una bandeleta de poliamida
(Crinoruban) en lugar de la fascia lata.
  Técnica Espinoza Flores: consiste en la colocación de dos puntos a nivel de los ligamentos
cardinales, rodeando el cérvix con el material de sutura con la finalidad de ocluir el OCI. Es la
técnica más sencilla y se trata de una modificación simplificada de la técnica de McDonald. Tiene
como desventaja que la distancia del cerclaje al OCI es mayor que con otras técnicas.
Aspirina 150 mg diarios es una profilaxis
Toda embarazada con DM tipo1 o 2 deben ser medicadas con dosis bajas de aspirina 100-150 mg/día
empezando a las 12-16 SDG para disminuir el riesgo de preclamsia, se prefiere los 150 mg/día porque en
meta-análisis se ha demostrado que no es efectiva para disminuir el riesgo de preclamsia.
Reflejo de Ferguson-Harris
 Tipo 1: crecimiento uterino gracias a actina y miosina a partir de 35 SDG, el crecimiento del feto
dentro del útero distiende las miofibrillas que pone en acción a los barorreceptores que estimulan la
vía neuronal hasta los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo los cuales liberan una
onda pulsátil para liberar oxitocina
 Tipo 2: la oxitocina liberada producirá un aumento en las contracciones provocando el inicio del
borramiento y dilatación cervical que produce una respuesta eyectora y láctica por la oxitocina.
Bolsa de las aguas
Se le llama así al saco amniótico, la rotura de la bolsa de las aguas hace referencia a la rotura de membranas.
Desórdenes hipertensivos en el embarazo.

Hipertensión gestacional Nueva aparición de presión arterial sistólica ≥140 mmHg

y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en al menos 2
ocasiones separadas por 4 horas después de 20 semanas
de gestación en un individuo previamente normotenso.
Y:
No proteinuria
Ausencia de signos/síntomas de disfunción de órganos
finales relacionada con la preeclampsia (p. ej.,
trombocitopenia, insuficiencia renal, elevación de las
transaminasas hepáticas, edema pulmonar, síntomas
cerebrales o visuales)

Preeclampsia Nueva aparición de presión arterial sistólica ≥140 mmHg

y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en al menos 2
ocasiones con un intervalo de al menos 4 horas después
de 20 semanas de gestación en un individuo previamente
normotenso. Los pacientes con presión arterial sistólica
≥160 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥110 mmHg
deben tener la presión arterial confirmada en un intervalo
corto (minutos) para facilitar la administración oportuna
de la terapia antihipertensiva.
Y:
Proteinuria (≥300 mg por recogida de orina de 24 horas
[o esta cantidad extrapolada de una recogida
cronometrada], o relación proteínas:creatinina ≥0,3, o
lectura de tira reactiva en orina ≥2+ [si no se dispone de
otros métodos cuantitativos]).
En una paciente con hipertensión de reciente aparición
sin proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia puede
 hacerse si se presentan características de enfermedad
grave.

Preeclampsia con En una paciente con preeclampsia, la presencia de

características graves cualquiera de los siguientes hallazgos son características
de enfermedad grave:
Presión arterial sistólica ≥160 mmHg y/o presión arterial
diastólica ≥110 mmHg en 2 ocasiones con un intervalo
de al menos 4 horas (a menos que se inicie la terapia
antihipertensiva antes de este tiempo).
Trombocitopenia (recuento de plaquetas
<100.000/microL)
Deterioro de la función hepática indicado por niveles de
transaminasas hepáticas al menos dos veces superiores a
la concentración normal o dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho persistente e intenso que no
responda a la medicación y que no se pueda explicar por
diagnósticos alternativos, o ambos.
Insuficiencia renal progresiva (concentración de
creatinina sérica >1,1 mg/dL [97 micromol/L] o
duplicación de la concentración de creatinina sérica en
ausencia de otra enfermedad renal).
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales persistentes

Eclampsia Una convulsión generalizada en una paciente con

preeclampsia que no puede atribuirse a otras causas.

Síndrome de HELLP Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.

Puede haber hipertensión (en estos casos, el HELLP
suele considerarse una variante de la preeclampsia).
Clasificación de Tennessee - El autor de este tema exige
la presencia de todos los criterios siguientes para
diagnosticar HELLP (denominada clasificación de
Tennessee) [25]:

●Hemólisis, establecida por al menos dos de los

siguientes:

-Un frotis periférico con esquistocitos y células en

rebaba (imagen 2).

-Bilirrubina sérica ≥1,2 mg/dL (20,52 micromol/L).

-Haptoglobina sérica baja (≤25 mg/dL) o lactato

deshidrogenasa (LDH) ≥2 veces el nivel superior de lo
normal (basado en rangos de referencia específicos del
laboratorio).

-Anemia grave no relacionada con la pérdida de sangre.

(La anemia grave en el embarazo puede definirse como
un nivel de hemoglobina <8 a 10 g/dL, dependiendo del

Hipertensión crónica
preexistente
Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreañadida*.
Hipertensión crónica con
preeclampsia superpuesta de
características graves
trimestre). (Ver "Anemia en el embarazo", sección
"Definición de anemia").
●Enzimas hepáticas elevadas:
-Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina
aminotransferasa (ALT) ≥2 veces el nivel superior de la
normalidad (basado en rangos de referencia específicos
del laboratorio).
Plaquetas bajas: <100.000 células/microL
Hipertensión diagnosticada o presente antes del
embarazo o en al menos dos ocasiones antes de las 20
semanas de gestación. La hipertensión que se diagnostica
por primera vez durante el embarazo y persiste durante al
menos 12 semanas después del parto también se
considera hipertensión crónica.
Los criterios de presión arterial durante el embarazo son:
Sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg.
Los criterios de presión arterial antes del embarazo y 12
semanas después del parto son:
Fase 1 - Sistólica 130 a 139 mmHg o diastólica 80 a 89
mmHg
Fase 2 - Sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg
Cualquiera de estos hallazgos en un paciente con
hipertensión crónica:
Un aumento repentino de la tensión arterial que antes
estaba bien controlada o una intensificación del
tratamiento antihipertensivo para controlar la tensión
arterial.
Nueva aparición de proteinuria o aumento repentino de
la proteinuria en una paciente con proteinuria conocida
antes o al principio del embarazo.
Nueva disfunción significativa de los órganos finales
compatible con preeclampsia después de 20 semanas de
gestación o posparto.
Cualquiera de estos hallazgos en una paciente con
hipertensión crónica y preeclampsia sobreimpuesta:
Presión arterial sistólica ≥160 mmHg y/o presión arterial
diastólica ≥110 mmHg a pesar de la intensificación del
tratamiento antihipertensivo.
Trombocitopenia (recuento de plaquetas
<100.000/microL)
Deterioro de la función hepática indicado por niveles de
transaminasas hepáticas al menos dos veces superiores a
la concentración normal o dolor persistente intenso en el
cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que no
responde a la medicación y no se explica por
 diagnósticos alternativos, o ambos
Insuficiencia renal de nueva aparición o que empeora
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales persistentes

Esquema de requerimientos en pacientes con DM

● Hipoglucemia
La hipoglucemia en pacientes intensivos se genera en un 19% definido como glucemia <40 mg/dl
(Lovaina), o hasta el 32% de los pacientes como glucemia <60mg/dl.
En el estudio Loveina es controversial por el daño neurológico a posterior
● Con acceso IV - Los pacientes hospitalizados suelen poder ser tratados rápidamente con 25 g de
glucosa al 50% (dextrosa) administrados por vía intravenosa (IV).
● Hiperglucemia
El estudio Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients:
a clinical practice guideline from the American College of Physicians (2011) considera un objetivo de
glucemia de 140-180 mg/dl par alos pacientes médicos y quirúrgicos y pediátricos en UCI vs un intervalo
de 80-110 mg/dl que aumenta la hipoglucemia grave y aumenta o no tiene ningún efecto sobre la mortalidad.
Pacientes criticos: La insulina en el estudio utiliza insulina de acción corta de manera subcutanea para
alcanzar un valor glucemico de 140-180 mg/dl
● En pacientes cuya glucemia es constantemente superior a 180 mg/dL (>10 mmol/L) durante 12 horas
o más, generalmente iniciamos un régimen subcutáneo intermitente de escala deslizante, siempre que
el paciente no presente cetoacidosis diabética
● Si la glucemia sigue sin controlarse durante las 24 horas siguientes, solemos pasar a un régimen
intermitente de escala deslizante más agresivo (es decir, aumentamos la dosis y/o la frecuencia de la
insulina) antes de iniciar una infusión de insulina.

Objetivo glucemico:
No críticos:
Para la mayoría de los pacientes hospitalizados no críticos con diabetes, sugerimos un objetivo de
glucemia preprandial <140 mg/dL (7,8 mmol/L) con todos los valores aleatorios de glucosa <180
mg/dL (10 mmol/L). (ADA)
Críticos:
Objetivo de 140-180 mg/dl; Para ser necesaria la insulina se necesita hiperglucemia persistente ≥ 180

mg/dl de forma persistente

Bibliografía
 Stewart, E. A., Laughlin-Tommaso, S. K., Catherino, W. H., Lalitkumar, S., Gupta, D., &

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