Confianza Toda La Vida

COTIZACIÓN Health Trust 113980

Solicitante: Jureima Yadira Ibarra Acosta Fecha de la Propuesta: 3-abr.-2024

Edad Solicitante: 30 Fecha de Efectividad: 3-may.-2024
Edad Cónyuge: 0
Número de Hijos: 0
Número de Hijos Estudiantes Internacionales: 0

Plan: Health Trust II: Local Forma de Pago: Mensual

Cobertura de Gastos Médicos para el asegurado Principal y sus familiares Dependientes
Cobertura Máxima de $500,000.00 por Asegurado por Año Póliza
Cobertura de Vida para el Asegurado Principal

Seguro de Vida 20,000.00

Gastos de Repatriación 3,000.00

Anticipo para Gastos Funerarios 2,000.00

Deducible Deducible Prima Total Seleccione la opción de

Prima Impuesto
Local Internacional a Pagar su preferencia

350.00 No Aplica 123.10 6.16 129.26

700.00 No Aplica 113.70 5.68 119.38

1,200.00 No Aplica 98.45 4.92 103.37

Hospitalización, Tratamientos Ambulatorios y Otros Beneficios.

Hospitalización

Cuarto y Alimentos Privado, Gastos Especiales y Unidad de

Cuidado Intensivo
Los primeros 10 días:
Red Essential: Co-Pago de $100
Hospital San Fernando y The Panama Clinic: Co-Pago de $200
Resto de los Hospitales de Red PALIGMED: Co-Pago de $300
Del onceavo día en adelante al 80% después de completar el
Deucible - Aplica el Límite de Coaseguro.
Cargo Diario de Hospital en Panamá, Centroamérica, Colombia
y Venezuela $150
Cargo Diario Unidad de Cuidados Intensivos $600
Honorarios de Anestesiólogos
100% de los Cargos Elegibles
Honorarios por Cirugías - dentro y fuera del Hospital
100% de los Cargos Elegibles
Límite de Coaseguro para Gastos incurridos en Panamá,
Centroamérica, Colombia y Venezuela
$5,000
Límite de Coaseguro para Gastos incurridos fuera de Panamá,
Centroamérica, Colombia y Venezuela
No Aplica
Visitas Médicas en el Hospital (Sin límite en Nro. De Días)
100% de los Cargos Elegibles

Teléfono (507) 208-8000 Fax (507) 208-8001 / www.palig.com

Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá

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COTIZACIÓN Health Trust 113980

Otros Beneficios
Ambulancia Aérea Internacional
No Aplica
Ambulancia Aérea Local
Máximo por Evento $1,000
Ambulancia Terrestre Local
Máximo por Evento $300
Enfermedades Congénitas del Recién Nacido, Cuidado Crítico
Neonatal y Bebé Prematuro
Máximo $20,000 al 80% después de completar Deducible
Examenes Preventivos - Sujetos a un Máximo de Reembolso por
Beneficio
Consultas de Control de Niño hasta los seis (6) años - $30
Vacunas Reglamentarias por Ministerio de Salud - sujeto a
Máximos por Vacuna
Control Anual con Ginecólogo y PAP $38
Mamografía Anual a partir de los 40 años $40
Contro Anual con Urólogo $30
PSA a partir de los 40 años $22
Cobertura Oftalmológica Anual para Asegurado Principal $100
Extracción de terceras molares impactadas o semi-impactadas
Máximo por Molar B/. 150.00; Se reembolsarán al 80% después
de completar el deducible.
Maternidad Incluye consultas, dos ultrasonidos, monitoreos,
laboratorios, vitaminas, gastos de hospital, gastos del recién
nacido sano.
Cesárea, Parto Normal, Aborto, Amenaza de Aborto: Máximo
$4,000.00 - Incluye anestesia para parto normal sujeta a URA
de Red.
9 Consultas, 2 ultrasonidos, laboratorios, 2 monitoreos fetales,
medicamentos y vitaminas sujetos a Co-Pagos y Coaseguros
correspondientes por tipo de atención.
Recién Nacido Sano Máximo $10 mil al 100% por embarazo -
Incluye Tamizaje Neonatal Completo sujeto al Máximo de $200.
Circuncisión bajo hospitalización.
Servicio de Emergencias Ondontológicas Básico
Atención de emergencias odontológicas a través de la Red de
Proveedores convenido.
Servicio de Orientación Nutricional
Teleconsulta nutricional a través de la Red de Proveedores
convenido. Máximo una sesión por semana.
Servicio de Orientación Psicológica
Sin límite en Cantidad de Sesiones. Teleconsulta sin co-pago.
Consultas Presenciales Co-Pago de $25. Servicio a través de la
Red de Proveedores convenido.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
15% del Beneficio Máximo - Suma se descuenta del Beneficio
Máximo
Trasplante de Órganos
50% del Beneficio Máximo - Suma se descuenta del Beneficio
Máximo
Visitas Psiquiátricas

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COTIZACIÓN Health Trust 113980

Máximo Anual $ 2,500.00; Máximo Vitalicio $ 25,000.00. Se

reembolsarán al 80% después de completar el deducible.

Tratamientos Ambulatorios
Consultas con Médicos Especialistas
Red Essential y Red Selecta: Co-Pago de $10
Red PALIGMED: Co-Pago de $20
Consultas con Médicos Generales
Red Essential: Co-Pago de $5
Red PALIGMED: Co-Pago de $20
Gastos de Hospital por Cirugía Ambulatoria
Sin Co-Pago en la Red Selecta y Red Essential
Co-Pago de $300 en Hospital Pacífica Salud
Co-Pago de $150 en resto de Hospitales de Red PALIGMED
Laboratorios y Rayos X
Red Essential: Co-Pago de 15%
Red PALIGMED: Co-Pago de 30%
Medicinas recetadas
Al 80% después de completar el Deducible.
Uso del Cuarto de Urgencias por Accidente
100% de los Cargos Elegibles
Uso del Cuarto de Urgencias por Enfermedad Crítico Detallada
Co-Pago de $25
Uso del Cuarto de Urgencias por fuera del Listado de
Enfermedades Crítico Detalladas
Al 80% después de completar el Deducible.

Los Co-Pagos y Beneficios al 100% aplican en Proveedores de Red.

Una vez escoga el Plan de su preferencia y la opción de Deducible que se adapte a sus necesidades, enviar a nuestras oficinas a través
de su agente o corredor de seguros los siguientes requisitos:

1. Solicitud de Seguros completamente llena y firmada por el Solicitante y Agente o Corredor

2. Cotización Firmada donde se indique en el cuadro de Primas la opción de Deducible escogida
3. Formularios de descuentos debidamente completados.
4. Copia de Cédula de Identidad Personal, para Solicitantes Extranjeros Residentes en Panamá, copia del Pasaporte y Carnet
Migratorio.
5. Pago de Prima inicial. En caso de no ser aceptada la solicitud, la prima será devuelto por medio del cheque.

La fecha efectiva del seguro será en la fecha de aprobación de la Solicitud.

Tarifas de esta propuesta están sujetas a la edad alcanzada, al Plan y a la opción de Deducible seleccionado.

Firma Asegurado - Aceptado Fecha

MIZRACHI MADARIAGA Y ASOC. 34701025

Nombre del Agente Código del Agente

Teléfono (507) 208-8000 Fax (507) 208-8001 / www.palig.com

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