Propuesta de Seguro

Presentada a la consideración de:

Evans Castillo

Corredor: D & S INSURANCE, S.A.

Fecha de Creación: 26/11/2022

PROPUESTA VALIDA POR 30 DÍAS

Suscrito y Administrado por Cía. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. CONFIDENCIAL
 Propuesta de Seguro
Planes Medired
Nombre del Solicitante: Evans Castillo
Edad del Principal: 2 años
Nacionalidad: Panameño (a)
Tipo de Seguro: Asegurado Solo
Correo electrónico: yasmitpuerto@hotmail.com
Teléfono: 63884302
Corredor: D & S INSURANCE, S.A.
Fecha de la Propuesta: 26/11/2022

Primas Mensuales:
Tipo de Plan Kids Infinity
Vitalicio No Aplica
Anual $ 200,000.00
Renovable
Local,
Cobertura Centroamérica y
Colombia
Deducible
Panamá,
Centroamérica y $ 300.00
Colombia
Otros países
Urgencias No Aplica
Electivos o
No Aplica
Programados

Prima $ 45.00
Impuesto 5% $ 2.25
Prima Total $ 47.25

Formas de Pago
Pagos Mensuales:
- Descuento Bancario (Cuenta Corriente / Ahorro - Sistema ACH)
- Tarjeta de Crédito (Visa, Master Card y American Express)
Pagos Trimestrales, Semestrales o Anuales:
- Pagos Voluntarios
- Descuento Bancario (Cuenta Corriente / Ahorro - Sistema ACH)
- Tarjeta de Crédito (Visa, Master Card y American Express)

Suscrito y Administrado por Cía. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. CONFIDENCIAL
 Propuesta de Seguro
Planes Medired
Requisitos
Niños de 2 a 6 años:
- Presentar Informe Pediátrico (Ver Anexo)
- Copia de la Tarjeta de Vacunas

Contratante:
- Copia de Cédula / Pasaporte
- Formulario Conoce a tu Cliente

_________________________________________
Firma Autorizada

Suscrito y Administrado por Cía. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. CONFIDENCIAL
 TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES
MEDIRED KIDS INFINITY

MÁXIMO ANUAL RENOVABLE POR ASEGURADO B/.200,000.00

Cobertura Local, Centroamérica y Colombia
Red de Proveedores
 Panamá Medired
 Hospitales: San Fernando, Pacífica Salud, Paitilla,
Nacional, Santa Fe, Interior y Colón
 Otros: Listados en la Red de Proveedores de la
Compañía
 Centroamérica y Colombia BCBS – Red PPO
Deducible por Año Póliza por Asegurado
 Panamá, Centroamérica y Colombia B/.300.00
Stop Loss por Año Póliza por Asegurado
 Panamá, Centroamérica y Colombia B/.5,000.00

RECLUSIÓN EN EL HOSPITAL – Requiere Pre-Autorización

a. Cuarto y Alimentación Diario – Habitación Privada CO PAGO POR EVENTO

b. Cuidado Intensivo Diario
c. Servicios Hospitalarios (Cargos Misceláneos) Santa Fe B/.200.00
Exámenes con costos mayores de B/.200.00 requieren San Fernando B/.250.00
pre-autorización. Nacional y Paitilla B/.350.00
d. Cirugía (Honorarios Médicos) Pacifica Salud B/.400.00
Cirujano Asistente – Requiere Pre-Autorización Colón e Interior B/.200.00
e. Anestesia (Honorarios Médicos)
f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Médicos) Máximo diez (10) días
A partir del décimo primer día (11) se pagará al 80%
 Médico Tratante - Una (1) visita al día. (coaseguro 20%)
Más de una requiere pre-autorización
 Médico Adicional - Requiere Pre-Autorización

SERVICIOS AMBULATORIOS
Consulta en Clínicas Satélites – Médico General Sin Co-Pago
Consulta en Clínicas Satélites – Médico Especialista Co-Pago de B/.10.00
Consulta Externa con Médico General Co-Pago de B/.12.00
Consulta Externa con Especialista Co-Pago de B/.20.00
Consulta Externa con Sub - Especialista Co-Pago de B/.25.00
Rayos X y Laboratorios - Requiere Pre-Autorización
Co-Pago del 25%
(Exámenes cuyo costo en conjunto sea mayor de B/100.00)
Exámenes Especiales - Requiere Pre-Autorización Co-Pago del 30%
Medicamentos Recetados 80% Después del Deducible
Co-Pago de B/.10.00 por Sesión
Terapias Físicas y de Rehabilitación - Requiere Pre-Autorización
Sin Límite
Inhaloterapias o Nebulizaciones Co-Pago de B/.10.00 por Sesión
Quimioterapias, Radioterapias y Hemodiálisis
Co-Pago del 30% por Sesión
Sesiones Ambulatorias – Requiere Pre-Autorización

CUARTO DE URGENCIAS
Panamá
Accidente y Enfermedades Críticas Detalladas (*) 100%, sin Co-Pago
Sin Límite
Enfermedades No Críticas Detalladas Co-Pago de B/.75.00
Hasta un máximo de B/.300.00 por evento

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Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.
MK INFINITY – 05 / 17
C.G. MEDIRED -07/99, Rev. 05/17
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 TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES
MEDIRED KIDS INFINITY

CIRUGÍA AMBULATORIA – Requiere Pre-Autorización

a. Realizadas en el Hospital, Clínica o Centro de Cirugía Sin Límite
Ambulatoria (Cargos Misceláneos y Honorarios Médicos)
 Santa Fe y Centros Ambulatorios Co-Pago de B/.200.00
 San Fernando Co-Pago de B/.250.00
 Nacional y Paitilla Co-Pago de B/.350.00
 Pacífica Salud Co-Pago de B/.400.00
 Colón e Interior del País Co-Pago de B/.200.00
b. Realizada en el Consultorio Médico
Co-Pago del 30% por Evento
(Cargos Misceláneos y Honorarios Médicos)

SIDA
Máximo por Año Póliza B/.5,000.00 al 100%
Máximo Vitalicio B/.25,000.00 al 100%

TRASTORNOS MENTALES Y NERVIOSOS (PSIQUIATRICOS)

Consultas y Tratamientos Médicos Reembolso del 100%
Máximo por Año Póliza B/.500.00

COBERTURA DENTAL
Reembolso del 100%
Máximo por Año Póliza
B/.250.00

TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

80% sin aplicar deducible
Máximo Vitalicio
B/.100,000.00

SERVICIOS PRIVADOS DE ENFERMERÍA

100% hasta 30 sesiones con
Requiere Pre-Autorización
máximo de 8 horas por sesión

AMBULANCIA
Terrestre B/.300.00 al 100% por evento
Aérea Local – Requiere Pre-Autorización B/.2,500.00 al 100% por evento

MEDICINA PREVENTIVA / DENTRO DE LA RED

NIÑO SANO
 Consulta de Control
2 a 6 años 4 visitas al año
 Vacunas
BCG, Difteria + Tétano, DT aP, Hepatitis A, Hepatitis B, Hib Titer, MMR,
Co-Pago del 50%
Neumococo, Polio IM, Rotavirus, Varicela
 Vacunas contra el VPH para niños y niñas (3 aplicaciones)
 Exámenes de Control Anual
(Hemograma, heces, urinálisis y glucosa)

EXONERACIÓN DEL PAGO DE PRIM AS

En caso del fallecimiento del Contratante de la Póliza 100% de la prima por período de seis (6) meses

URGENCIAS MÉDICAS FUERA DE PANAM Á (a excepción de Centroamérica y Colombia)

Reembolso del 60% sobre los costos pactados con los
Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla
proveedores en Panamá

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Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.
MK INFINITY – 05 / 17
C.G. MEDIRED -07/99, Rev. 05/17
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 TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES
MEDIRED KIDS INFINITY

COBERTURA FUERA DE PANAM Á (Aplica solo para Centroamérica y Colombia)

 Aplica para los beneficios en la Tabla de Beneficios (con excepción de Medicina Preventiva) hasta los límites indicados.
 Aplica al 80% después del deducible que aplique, con excepción del Cuarto de Urgencias por Accidentes o Enfermedades Críticas
Detalladas, el cual será cubierto contra reembolso al 100% sin deducible.
 Gastos por Servicios Ambulatorios aplican contra reembolso.
 Sujeto a Previa Autorización y Aprobación por parte de la Compañía, así como a la condición médica del Asegurado en los casos
electivos o programados.
 Sujeto a utilización de proveedores dentro de la Red del Sistema Blue Cross and Blue Shield (PPO)
 Deducibles:
o Panamá, Centroamérica y Colombia: Aplica para todos los gastos médicos incurridos y cubiertos dentro del
territorio de la República de Panamá, cualquier país de Centroamérica y Colombia, ya sean por Urgencias o por
casos Electivos y Programados, según se detalla en esta tabla.

 Pre-Autorización y Aprobación por parte de la compañía con  Sujeto al deducible que aplique y beneficios según Tabla
Proveedores de la Red BCBS de Beneficios al 80%

 No Pre-Autorización, ni Aprobación por parte de la compañía  Sujeto al deducible que aplique y beneficios
reembolsables al 50%
 Pre-Autorización y Aprobación por parte de la compañía con
Proveedores Fuera de Red BCBS
 Sujeto al deducible que aplique y beneficios
reembolsables al 60%

 Pre-Autorización y No Aprobación por parte de la compañía, según  Sujeto al deducible de Panamá y Centroamérica y
condición médica – Tratamientos Electivos o Programados beneficios reembolsables al 50% de los costos pactados
con los Proveedores de Red en Panamá

BENEFICIOS ADICIONALES
Cobertura de Alergias Reembolso del 100%
Máximo por Año Póliza B/.500.00
Cobertura para Nutricionista Reembolso del 100%
Máximo por Año Póliza B/.200.00
Cobertura Óptica (Compra de Anteojos) Reembolso del 100%
Máximo por Año Póliza B/.150.00
Aparato de Inhaloterapia Reembolso del 100%
Máximo Vitalicio B/.75.00
Botas Ortopédicas (Dos pares al año) Reembolso del 100%
Máximo por cada par B/.75.00

SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES

Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla Reembolso del 60% sobre los costos pactados con los
proveedores en Panamá

PARTICIPACIÓN M ÁXIM A DEL ASEGURADO (STOP LOSS)

Límite Máximo Anual del Asegurado en concepto de Co- Aseguro de todos los gastos cubiertos bajo la póliza, el excedente se
reembolsará al 100%
o No se considerarán los gastos médicos penalizados por falta de
o pre-autorización o aprobación por parte de la compañía, no utilización de Por Año Póliza
proveedores fuera de la Red de BCBS en los casos requeridos y/o cualquier Panamá, Centroamérica y Colombia B/.5,000.00
otra detallada en la póliza.

(*) Enfermedades Criticas Detalladas: Infarto del miocardio o insuficiencia coronaria, estados de pérdida de conocimiento o de
obnubilación y/o desorientación súbita, reacciones alérgicas agudas o anafilácticas, hemorragia de todo tipo incluyendo obstétricas y
ginecológicas, convulsiones, intoxicaciones, cólico renal, cólico hepático o vesicular, episodios de angina de pecho, embolias pulmonares,
ataque agudo de asma bronquial, vómito y diarrea con o sin deshidratación, dolor abdominal agudo, estado de shock o coma de cualquier
orden, retención aguda de orina, fiebre alta en la infancia y cualquier otra enfermedad que pudiera poner en peligro la salud del Asegurado,
siempre y cuando sea aprobada por la Compañía.

Suscrito y Administrado por Cía. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.
MK INFINITY – 05 / 17
C.G. MEDIRED -07/99, Rev. 05/17
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 EXCLUSIONES:

Todos los gastos ocasionados directa o indirectamente que se deba a, que resulte
de o por una cualquiera de las causas enumeradas a continuación, quedan
expresamente excluidos de esta Póliza y, por lo tanto, la Compañía no tendrá
ninguna obligación en virtud de los mismos:

1. Cirugía o tratamientos estéticos para fines de embellecimiento, para la calvicie

y cualquier cirugía plástica u ortopédica, a menos que sean consecuencia
directa de una enfermedad o accidente sufridos durante la vigencia de su
póliza y cubiertos por la misma.

2. Tratamientos médicos o quirúrgicos por enfermedad o lesiones pre-existentes y

manifiestas antes de la vigencia de la póliza y/o fecha de inicio del seguro de
un Asegurado. Sin embargo, esta exclusión cesará de aplicar después de 365
días (12 meses) de cobertura continua del Asegurado a partir de la fecha de su
inclusión en la Póliza, para aquellas lesiones o enfermedades que hubiesen
sido declaradas por el Asegurado en la solicitud individual; excepto para
aquellas que la Compañía hubiese excluido de por vida o limitado a un período
mayor a los 365 días (12 meses).

3. Anomalías congénitas, hereditarias o defectos adquiridos, excepto la de los

recién nacidos cubiertos por la Póliza y sólo hasta el límite y condiciones
estipuladas en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables que forma
parte de esta Póliza.

4. Tratamientos médicos o quirúrgicos de enajenación mental, psicológica o

estados de depresión psíquicos o nerviosos, histerias, locura, etc., cualquiera
que sea su origen en exceso de lo establecido en la Tabla de Beneficios
Máximos Reembolsables de esta póliza bajo el Beneficio de Trastornos
Mentales y Nerviosos en los planes que aplique.

5. Afición a las drogas o alcoholismo. Por encontrarse en estado de embriaguez

o aliento alcohólico. Consumo de drogas o estupefacientes. Cualquier gasto
por tratamientos, terapias, etc. encaminados a la rehabilitación de estas
condiciones.

6. Pruebas, evaluación diagnóstica o tratamientos encaminados a corregir apnea

del sueño, síndrome de fatiga crónica, medicina holística y homeopática.
Trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje, déficit atencional y
terapias ocupacionales, a menos que sean a consecuencia de una enfermedad
congénita, hereditaria o adquirida cubierta por la póliza.

7. Atención médica o tratamientos que tengan como objeto principal el chequeo

médico general o control de salud (chequeo rutinario), con excepción de los
estipulados en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables que forma
parte de este contrato bajo el Beneficio de Medicina Preventiva.

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8. Lesiones o enfermedades sufridas en guerra o acción de guerra declarada o
no, rebelión, revolución, huelgas, asonadas, motín o conmoción civil, terrorismo
o mientras el asegurado se encuentre en servicio activo o entrenamientos en
las Fuerzas Públicas, Policía Nacional, Fuerza Naval, Aérea o Terrestre.
Lesiones ocasionadas directa o indirectamente por fenómenos de la naturaleza
de carácter catastrófico por sus consecuencias.

9. Tratamientos dentales y odontológicos, ya sean quirúrgicos o no, a los dientes

o tejidos adyacentes incluyendo abscesos, con excepción de los necesarios a
dientes naturales por causa de un accidente cubierto por esta Póliza y aquellos
establecidos en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables cubiertos por
la Póliza, bajo el Beneficio de Cobertura Dental y hasta el límite estipulado en
dicha Tabla.

10. Suicidio o tentativa de suicidio. Lesiones causadas voluntariamente por sí

mismo o por un miembro de la familia. Riñas o actos delictuosos en que el
Asegurado participe por culpa grave o dolo de él mismo o de un miembro de su
familia.

11. Refracciones visuales o Cirugía Refractiva con Excimer Laser, suministro o

ajuste de anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos, con excepción de
los establecidos en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables cubiertos
por la Póliza.

12. Suministro de los frenillos, bragueros, prótesis, equipos ortopédicos, aparatos

mecánicos o electrónicos. En cuanto a las prótesis y aparatos mecánicos o
electrónicos, la Compañía podrá determinar y aprobar cuales pueden ser
cubiertos de acuerdo a la necesidad médica en aquellos casos que requieran
ser colocados quirúrgicamente (Endoprótesis). No serán cubiertas aquellas
prótesis o aparatos mecánicos o electrónicos que son colocados de manera
externa (Exóprotesis u Ortésis), con excepción de los establecidos en la Tabla
de Beneficios Máximos Reembolsables cubiertos por la Póliza.

13. Abortos voluntarios o provocados criminalmente. Partos programados en casa

u otro lugar que no sea un centro hospitalario y/o hospital.

14. Cuidados de enfermeras especiales no aprobados por la compañía y en

exceso de lo establecido en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables
cubiertos en esta póliza bajo el Beneficio de Servicios de Enfermera Privada.

15. Tratamientos de acupuntura, del dolor o de fisiología, en exceso a lo

establecido en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables cubiertos en
esta póliza bajo los Beneficios de Quiropráctico y Acupuntura.

16. Tratamientos o intervención quirúrgica por infertilidad, intento de embarazo por

medio de terapias de hormonas y/o cualquier otra, inseminación artificial o

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 implantación de embriones in Vitro y transferencia de embrión y/o cualquier tipo
de concepción que no haya sido natural. Esterilización y procedimientos o
tratamientos anticonceptivos o métodos de planificación familiar incluyendo los
dispositivos intrauterinos.

17. Disfunción eréctil, cambio de sexo y frigidez. Clonación. Enfermedades de

Transmisión sexual.

18. Tratamientos y hospitalizaciones a consecuencia, relacionadas, provocadas o

desencadenadas por el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), en
exceso de lo estipulado en la Tabla de Beneficios que forma parte de este
contrato.

19. Tratamientos o procedimientos por obesidad, control o pérdida de peso,

regimenes de ejercicio y dietas, enfermedad o trastorno del comer y sus
consecuencias o complicaciones, en exceso de lo estipulado en la Tabla de
Beneficios Máximos Reembolsables que forman parte de este contrato.

20. Ginecomastía o Mastoplastía.

21. Tratamientos o procedimientos experimentales o para investigación.

22. Cuidado quiropráctico y/o podiátrico incluyendo el cuidado, tratamiento y/o

cirugía de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles,
juanetes, hallux valgus o cualquier otra dolencia de los pies, así como los
soportes de zapatos, plantillas, aparatos o dispositivos de cualquier tipo.

23. Gastos por el tratamiento de problemas en la mandíbula incluyendo el

síndrome temporomandibular, craneomandibular, desórdenes u otras
condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los
músculos, nervios y otros tejidos en esa coyuntura.

24. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y que sean

declaradas por el Ministerio de Salud como epidemias.

25. Suministros médicos, atención médica y cualquier tratamiento médico que no

se consideren médicamente necesarios, o que no hayan sido recomendados
por un médico; o que excedan los montos pactados con los proveedores de
red; o los cuales no hubiesen sido suministrados de no existir este seguro; o
por el cual no se han hecho cargos o por el que un Asegurado no está
legalmente obligado a pagar, incluyendo aquellos insumos o suministros no
cubiertos por la Compañía y que se encuentran detallados por la misma.

26. Servicios de custodia, curas de reposo o de embellecimiento, o por reclusión

en un centro o institución de convalecencia, spas, hospicios, asilo u hogar de
ancianos, aún cuando tales servicios sean necesitados por el paciente, o
hayan sido certificados como necesidad médica por un médico.

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27. Gastos causados por, o como resultado de la participación activa en cualquier
hecho delictivo, aviación privada, práctica profesional de cualquier deporte
arriesgado, tales como, pero sin estar limitados a: conducción de motocicletas,
carrera de velocidad automovilística, vuelos sin motor, alpinismo,
paracaidismo, buceo, esquí, boxeo, u otros similares, así como la práctica de
deportes profesionales y la de cualquier deporte peligroso aún de carácter
amateur que exponga, por irresponsabilidad, desconocimiento o por
circunstancias agravantes la vida y salud del Asegurado.

28. Transplantes de Órganos y Tejidos y los gastos de donantes, en exceso de lo

establecido en la Tabla de Beneficios Máximos Reembolsables de esta póliza
cubiertos bajo el Beneficio de Transplante de Órganos y Tejidos en los planes
que apliquen.

29. Cualquier gasto efectuado por tratamiento o intervención quirúrgica a

consecuencia de una enfermedad o padecimiento cubierto por ésta Póliza que
se origine por participar el Asegurado como donante de Órganos o Tejidos. En
caso de que nuestro Asegurado sea el receptor de un donante vivo, se
excluyen todos los gastos por complicaciones del donante, así como cualquier
gratificación o remuneración que el donante reciba.

30. Que se originaron antes de la fecha de vigencia de esta Póliza o fecha de

inclusión del Asegurado y/o Familiar Dependiente Asegurado, así como
exclusiones durante el periodo temporal, permanente, período de espera o
limitaciones estipuladas en la Póliza para un Asegurado, en ciertas coberturas
o enfermedades.

31. Tratamientos, medicamentos, suministros por deficiencia o sobreproducción de

hormonas de crecimiento, con excepción de enanismo deformante.

32. Tratamientos en Cámara Hiperbárica, con excepción de aquellos necesarios en

las siguientes condiciones: Intoxicación por monóxido de carbón, enfermedad
de descompresión, embolismo gaseoso y tratamientos de
osteoradionecrosis.

33. Cualquier gasto por cargos incurridos por mantenimiento de signos vitales con
respiradores o cualquier otro tipo de instrumentos o equipos especializados
(sistemas de mantenimiento de vida) donde los demás sistemas del cuerpo
están en estado letal y se use este mecanismo únicamente para
mantenimiento de signos vitales.

34. Cualquier gasto incurrido por el Asegurado fuera de la República de Panamá,

con excepción de los establecidos en la Tabla de Beneficios Máximos
Reembolsables que forma parte de este contrato cubiertos bajo los Beneficios
de Urgencia Médica Fuera de Panamá o Cobertura Fuera de Panamá en los
casos que apliquen.

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35. Tratamientos y/o Cirugías mediante el uso de Técnica Robótica.

36. Tratamientos, medicamentos, insumos, exámenes y cualquier gasto

relacionado con Climaterio.

37. Tratamientos o procedimiento relacionados con el diagnóstico o control de las

alergias, con excepción de los establecidos en la Tabla de Beneficios Máximos
Reembolsables que forman parte de este contrato.

38. Medicamentos prescritos para la prevención o cura relacionados con la

Osteoporosis.

39. Atenciones médicas, tratamientos y demás gastos relacionados con Acné con
excepción de los diagnósticos como Pustular o Vulgaris (maligno), previa
presentación de informes médicos.

40. Prueba de Amnioscentesis a menos que la asegurada tenga 38 años o más y

que este debidamente aprobada por la Compañía.

41. Cualquier complicación, derivada o que surja durante o después del

tratamiento o cirugía por lesiones, afecciones o intervenciones expresamente
excluidas en este contrato o por negligencia del Asegurado a las indicaciones
del médico tratante.

42. Por participación del Contratante y/o Asegurado en actividades delictivas o

presuntamente delictivas o esté bajo fianza de un tribunal o sobre quien pese
alguna medida cautelar con motivo de haber cometido un delito o se le acuse
de haberlo cometido.

43. Exámenes de laboratorios, biopsias o estudios especiales, en caso de

pacientes ambulatorios u hospitalizados, cuya toma de muestra es realizada en
la República de Panamá, pero que deban ser procesadas y/o analizadas fuera
de la República de Panamá, a menos que el plan de seguros escogido por el
Asegurado tenga cobertura fuera de la República de Panamá en el país donde
se realiza dicho análisis u estudio.

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 LIMITACIONES DE PRIMER AÑO:

Durante el primer año de vigencia del seguro de un Asegurado, no se cubrirá ningún

gasto por tratamientos, consultas, servicios, suministros o cirugía proporcionados
por, o en relación con:

 Amígdalas o Adenoides.
 Artroscopias. Cirugía de Hombro, Rodilla y Túnel Carpal.
 Asma Bronquial.
 Cataratas, Pterigión, Chalazión, Glaucoma y Queratocono.
 Circuncisión por Enfermedad.
 Colecistectomía (Extracción de la Vesícula).
 Columna Vertebral.
 Endometriosis.
 Enfermedad por Lesiones Deportivas.
 Enfermedades Ulcero Péptica y Ácido Péptica.
 Fibromas, Nódulos o Pólipos de cualquier tipo o clase.
 Hemorroides, Divertículos o Enfermedades Ano Rectales.
 Hernia de cualquier tipo o clase, cualquiera que sea su causa.
 Litiasis de cualquier tipo o clase (Cálculos / Piedras).
 Migrañas Crónicas.
 Padecimientos Prostáticos.
 Resección submucosa del septum nasal, de los Cornetes, Sinusitis o Rinitis.
 Tiroides.
 Tumoraciones Benignas Mamarias.
 Tumores o Lesiones Benignas de la piel.
 Útero, Piso Perineal, Ovarios y sus anexos.
 Várices.
 Varicocele e Hidrocele.

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 Blue Cross and Blue Shield
of Panama

INFORME PEDIATRICO

NOMBRE DEL NIÑO (A): /

NOMBRE (S) APELLIDO (S)

HIJO (A) DE: MADRE: PADRE:

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

NÚMERO DE CÉDULA DEL NIÑO: ____________________ FECHA DE NACIMIENTO: / /

DI A MES AÑO

ESTATURA y PESO ACTUAL: ESTATURA y PESO AL NACER:

1. TIPO DE NACIMIENTO: PARTO NORMAL: CESÁREA: FORCEPS:

2. SEMANAS DE EMBARAZO DE LA MADRE, AL NACER EL BEBÉ: ______________________________

3. ¿HA PRESENTADO ALGUNA DEFORMIDAD, ENFERMEDAD O DEFECTO CONGÉNITO? DE SER ASÍ,

EXPLIQUE:

4. ¿LE HA SIDO DETECTADO ALGÚN SOPLO CARDÍACO?

5. ¿HA PRESENTADO ALGÚN PROBLEMA PULMONAR?

6. ¿HA PRESENTADO ADENOPATÍAS? EXPLIQUE POR QUÉ?

7. ¿VISCEROMEGALIAS?

8. ¿EXISTE ALGÚN ANTECEDENTE QUIRÚRGICO Y/O CONDICION MEDICA / PADECIMIENTO MEDICO POR LA
CUAL SE NECESITARIA ALGUNA OPERACIÓN O TRATAMIENTO EN EL FUTURO?

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9. ESTADO ACTUAL, INCLUYENDO SECUELAS Y COMPLICACIONES DE LAS AFECCIONES QUE MENCIONÓ:

10. SABE USTED SI HA CONSULTADO OTROS MÉDICOS O CIRUJANOS? EN CASO AFIRMATIVO, DE NOMBRES,
FECHAS Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD

11. FAVOR MENCIONE LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

12. FAVOR SUMINISTRARNOS CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE POSEA SOBRE LA SALUD DE SU PACIENTE
QUE DEBA SER DE NUESTRO CONOCIMIENTO PARA EFECTOS DEL SEGURO:

13. RESULTADOS DE LABORATORIOS – OBSERVACIONES

Glicemia

Hemoglobina

Hematocrito Blancos y Dif.

Urinálisis

OTROS:

DECLARACIÓN
Declaro que los datos aquí consignados son verdaderos y exactos, que no existe circunstancia alguna fuera de las
aquí declaradas que puedan agravar el riesgo y que no he omitido, desvirtuado, ni ocultado antecedentes patológicos
o dolencia alguna sufrida.

FECHA: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO:

***IMPORTANTE***
SI EL SUMINISTRARNOS LA INFORMACIÓN REQUERIDA TIENE ALGUN COSTO, ESTE DEBERA SER ASUMIDO Y CANCELADO POR
EL SOLICITANTE

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