MODELO DE RECLAMACIÓN EXTRAJUDICIAL DEL

PERJUDICADO/A EN ACCIDENTES DE CIRCULACIÓN

LEY 35/2015 DE 22 DE SEPTIEMBRE DE REFORMA
DEL SISTEMA PARA LA VALORACION DE LOS DAÑOS
Y PERJUICIO CAUSADOS A LAS PERSONAS EN
ACCIDENTES DE CIRCULACIÓN.
ART. 7 con carácter previo a la interposición de la demanda judicial, deberán comunicar el
siniestro al asegurador, pidiendo la indemnización que corresponda.

Esta reclamación interrumpirá el cómputo del plazo de prescripción de un año desde el

momento en que se presente al asegurador obligado a satisfacer el importe de los daños
sufridos al reclamante perjudicado y se prolongará hasta la notificación fehaciente al
reclamante por parte de la aseguradora de la oferta o respuesta motivada definitiva.

RECLAMANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:

D.N.I.:

DIRECCIÓN:

TFNOS.:

E-MAIL:

LOCALIDAD Y CODIGO POSTAL:

PROVINCIA:

DATOS DEL VEHICULO QUE OCUPABA EL

RECLAMANTE/CASO DE SER PEATON INDICARLO
MATRÍCULA:

MARCA Y MODELO:

COMPAÑÍA ASEGURADORA Y Nº DE PÓLIZA:

TOMADOR DEL SEGURO:

CONDUCTOR DEL VEHÍCULO. NOMBRE Y APELLIDOS:

1
D.N.I.:

DIRECCIÓN:

TFNOS.:

E-MAIL:

LOCALIDAD Y CODIGO POSTAL:

PROVINCIA:

PEATON: SI / NO

DATOS DEL VEHÍCULO CONTRARIO

CONDUCTOR.

APELLIDOS Y NOMBRE:

D.N.I.:

DIRECCIÓN:

TFNOS.:

E-MAIL:

LOCALIDAD Y CODIGO POSTAL:

PROVINCIA:

VEHICULO

MATRÍCULA:

MARCA Y MODELO:

COMPAÑÍA ASEGURADORA Y Nº DE PÓLIZA:

TOMADOR DEL SEGURO:

PROPIETARIO DEL VEHÍCULO:

DECLARACIÓN SOBRE LAS CIRCUNSTANCIAS DEL HECHO

FECHA Y HORA DEL SINIESTRO:

CÓMO SE PRODUJO EL MISMO:

2
INFORMACIÓN MÉDICA ASISTENCIAL, PERICIAL U OTRAS.
Relación de documentos médicos asistenciales, periciales o de cualquier otro tipo que
se acompañan a la presente reclamación para la cuantificación de los daños o/y
lesiones.

1.

2.

3...

El reclamante propone que la controversia que pueda surgir respecto a la

respuesta u oferta motivada de la aseguradora, se someta en primer lugar a
mediación que se administrará por la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
MEDIACIÓN, con sujeción a sus estatutos y demás normas que resulten de
aplicación y que se encuentren vigentes en la fecha de solicitud de la
mediación, para ello cualquiera de las partes puede dirigirse a dicha Asociación
a través de su página web www.asemed.org o al propio Centro de Mediación e-
mail: centrodemediacion@asemed.org.

En virtud de todos los datos y pruebas aportadas con este Documento de

reclamación intereso se me indemnice en la cantidad
de……………………………………, /o bien a determinar una vez estabilizadas
las lesiones (en su caso).

Interesando se tenga por presentada esta reclamación, quedando a la espera

de la oportuna respuesta u oferta motivada legalmente establecida que se
efectuará por la Aseguradora a la que me dirijo.

En ………………………., a ……….. de ………………. de …………..

Fdo:

COMPAÑÍA ASEGURADORA:………………………………………….

DIRECCIÓN………………………………………………………………...

CODIGO POSTAL Y LOCALIDAD………………………………………