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PSICOLOGÍA
FECHA HISTORIA DE VIDA
HISTORIA DE VIDA
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
EDAD:
LOCALIDAD:
TELÉFONO:
E.MAIL:
ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
ESTUDIOS:
AMIGOS/FAMILIA
OTROS
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
MOTIVO DE CONSULTA
Describe con tus propias palabras el principal problema por el que has
decidido venir a terapia
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
RESPUESTA FISIOLÓGICA
RESPUESTA COGNITIVA
RESPUESTA MOTORA
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
RESPUESTAS
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
SÍNTOMAS
¿Otros síntomas?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
ESTIMULOS DESENCADENTES
Pensamientos,
Momentos del Sensaciones Personas o
Situaciones imágenes o
día o semana fisicas lugares
recuerdos
CONSECUENCIAS
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
Describe por pasos la última vez que sentiste el malestar que te ha traído a
consulta.
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
HISTORIA DE APRENDIZAJE
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
ÁREA LABORAL/ACADÉMICA
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
HABILIDADES PERSONALES
FORTALEZAS DEBILIDADES
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
¿Cuáles son tus aficiones favoritas? ¿Han cambiado desde que apareció el
problema?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
ÁREA MÉDICA
¿Has acudido alguna vez al hospital por causas relacionadas con tu salud
mental?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
¿Consumes alcohol?
¿Fumas o vapeas?
No Sí ¿Con qué frecuencia y cuánta cantidad?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
¿Haces algún tipo de ejercicio físico? ¿Con que frecuencia? ¿Lo realizas
solo o con alguna persona más?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
TRATAMIENTOS ANTERIORES
PERSONAS SIGNIFICATIVAS
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
MOTIVACIÓN Y COMPROMISO
¿Hay algo que no haya aparecido aquí pero consideres importante reflejar
para abordar de manera adecuada el tratamiento? En caso afirmativo,
indícalo.
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NOTAS TERAPEUTA
NOMBRE
SESIÓN
FECHA
PREPARACIÓN SESIÓN
NOTAS
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NOTAS TERAPEUTA
SESIÓN
ORGANIZACIÓN
PRESENTACIÓN
RECOGER INFORMACIÓN
DAR INFORMACIÓN
TAREAS Y DESPEDIDA
NOTAS
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NOTAS TERAPEUTA
POST-SESIÓN
TEMAS TRATADOS
PRÓXIMA CITA
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NOTAS CLIENTE
SESIÓN
FECHA
PREPARACIÓN SESIÓN
TAREAS REALIZADAS
Revisa las tareas que has ido realizando desde la última sesión y haz una
valoración de las mismas. ¿Te ha resultado difícil? ¿Tienes alguna duda a
tratar?
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NOTAS CLIENTE
SESIÓN
RESUMEN GLOBAL
Haz una pequeña reflexión sobre cómo te has sentido desde la última
sesión. Si sientes que has mejorado o empeora en algunos aspectos, tu
motivación...
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NOTAS CLIENTE
POST-SESIÓN
NOTAS
PRÓXIMA CITA
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PLANNING FECHA
DIARIO
HORARIO
COSAS POR HACER
6:00 am
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
12:00 pm
1:00 pm
2:00 pm
3:00 pm
4:00 pm
PRIORIDADES
5:00 pm
6:00 pm 1.
7:00 pm
2.
8:00 pm
9:00pm
3.
10:00 pm
11:00 pm
RECORDATORIO
NOTAS
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PLANNING FECHA
SEMANAL
PRIORIDADES
COSAS POR HACER
1.
2.
3.
RECORDATORIO
NOTAS
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SEGUIMIENTO SESIONES
CLIENTE
10
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20
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VISIÓN DEL CASO
CLIENTE
FECHA
MOTIVO CONSULTA
ORIGEN Y EVOLUCIÓN
FACTORES BIOLÓGICOS
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VISIÓN DEL CASO
ESTILO PERSONAL
HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO
Qué intenta hacer la persona para manejar su problema, para superarlo. Tiene
que ser algo que sea terapéutico, no una. ¿Está funcionando?
TRATAMIENTOS ANTERIORES
EXPECTATIVAS
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VISIÓN DEL CASO
REFUERZOS/MOTIVACIONES
PERSONAS SIGNIFICATIVAS
ESTIMULOS DESENCADENTANTES
INTERNOS EXTERNOS
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RESPUESTAS
CONSECUENCIAS
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INTERNAS EXTERNAS
VISIÓN DEL CASO
NOMBRE
FECHA
MOTIVO CONSULTA
EVALUACIÓN
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INFORME PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
PRFESIONAL
FIRMA
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SEGUIMIENTO SÍNTOMAS
FECHA
SÍNTOMAS
INTENSIDAD
SITUACIÓN
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1
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2 . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . .
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6 . . . . . . . . . .
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SEGUIMIENTO INTENSIDAD MALESTAR
NOMBRE
MES
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FACTURA
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO SOCIAL
CIF/NIE
NO. 1234
FACTURAR A:
NOMBRE CLIENTE
DOMICILIO
CIF/NIE
DESCRIPCIÓN PRECIO
Subtotal : 150€
IVA : 0€
Total : 150€
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POLÍTICAS DE CANCELACIÓN
Entendemos que puedan surgir imprevistos que impidan que pueda acudir a su cita y,
por ese motivo NO cobramos una tarifa de cancelación si nos contacta con al menos 24
horas de antelación para cancelar o reprogramar su cita.
Tenga en cuenta que si no cancela o reprograma su cita dentro del plazo de 24 horas
indicado, o si no se presenta a su cita, se le cobrará el precio completo del servicio.
Esperamos que nuestros clientes comprendan nuestra política y nos brinden el aviso
necesario para que podamos ofrecer esa hora de cita a otro cliente en caso de que surja
algo que les obligue a cancelar o reprogramar su cita.
HORA DE LLEGADA
Le recomendamos que llegue a su cita con al menos 5 minutos de antelación. Todas las
citas comienzan y terminan en el tiempo establecido para mantener nuestro horario. Si la
terapia no comienza a tiempo debido a la tardanza del cliente, el tiempo de la terapia se
reducirá en consecuencia y aún deberá pagar el precio completo. Si un cliente llega más
de 20 minutos tarde, la cita se dará por cancelada con el consiguiente cobro de la misma.
NOMBRE
FECHA
FIRMA
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CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL
Solicita al interesado autorización expresa, inequívoca e informada para tratar los datos
que nos indica:
NOMBRE Y APELLIDOS:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo electrónico:
Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al
proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con la psicóloga.
2. Modelo de tratamiento
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico
empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros.
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CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL
3. Uso de instrumentos
El proceso de atención psicológica requiere del compromiso de asistencia, puntualidad y
participación de la menor en los diferentes instrumentos que se adopten o sean
necesarios, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o
pruebas, con información personal que será utilizada por la profesional para la evaluación
y tratamiento.
5. Plazo de conservación
Finalizada la prestación de servicios, los datos serán archivados y conservados durante un
mínimo de cinco años. Posteriormente serán eliminados.
_______________________ _______________________
Firma: Firma del Psicólogo(a)
Fecha: Fecha:
Celular: Celular:
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CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL-MENORES
Solicita al interesado autorización expresa, inequívoca e informada para tratar los datos
que nos indica:
REPRESENTANTE LEGAL:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo electrónico:
Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de los datos de la menor, así como sus derechos y compromisos
con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con la
psicóloga.
2. Modelo de tratamiento
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico
empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros.
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CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL - MENORES
3. Uso de instrumentos
El proceso de atención psicológica requiere del compromiso de asistencia, puntualidad y
participación de la menor en los diferentes instrumentos que se adopten o sean
necesarios, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o
pruebas, con información personal que será utilizada por la profesional para la evaluación
y tratamiento.
5. Plazo de conservación
Finalizada la prestación de servicios, los datos serán archivados y conservados durante un
mínimo de cinco años. Posteriormente serán eliminados.
_______________________ _______________________
Firma del padre o tutor Firma del Psicólogo(a)
Fecha: Fecha:
Celular: Celular:
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NOTAS
psicanapaulamtzvaldez@gmail.com | @psicanapaumartinez