Formulario para proceso de derivación a un especialista

El presente documento tiene como objetivo definir objetivamente si un cliente requiere una derivación a un especialista, y sobre todo, protegerlo de
algún evento que ponga en peligro su salud, y obviamente resguardar tu labor como profesional

Nombre
Edad
Sexo
Peso (kg)
Estatura (mt)
Indice de masa
corporal

Tabla 1

Factores de riesgo

Hombre mayor de 45 o mujer mayor de 55

Infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita antes de los 55 años de

edad en el padre biológico u otro pariente de primer grado masculino, o antes de los 65 años de edad
en madre biológica u otro pariente de primer grado femenino?
Fumas cigarrillo actualmente o dejaste de fumar hace menos de 6 meses, o estas expuesto(a) al humo de tabaco ambiental?
estas expuesto(a) al humo de tabaco ambiental?
No realizas al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada durante al menos tres días a la semana en los
últimos tres meses?

Índice de masa corporal de ≥30 kg / m2 o circunferencia de la cintura mayor a 102 cm para hombres y mayor a 88 cm
en mujeres
Hipertensión (mayor a 140/90 tomando en dos ocasiones o tomas medicamentos para la hipertensión)
Colesterol (LDL mayor a 130 mg/dl, o Colesterol Total mayor a 200 mg/dl , o HDL menor a 40 mg/dl, o tomando medicamentos)
Glucosa en ayunas mayor a 100 mg/dl o mayor a 140 mg/dl después de 2 hr en la prueba de tolerancia a la glucosa
*HDL mayor a 60 mg/dl (***esto resta un factor de riesgo, ya que es un indicador de buena salud***)
Suma factores de riesgo 0

EDAD

Tabla 2

Síntomas de enfermedad coronaria o neumopatía

Dolor o malestar en el pecho, cuello, mandíbula, brazos y otras áreas, que pueden responder a una isquemia (detención del
riego sanguíneo)
Apnea en reposo o durante un ejercicio suave
Vértigo o síncope (desvanecimiento)
Ortopnea (necesidad de sentarse para poder respirar cómodamente) o disnea paroxístoca nocturna (crisis repentina o
inesperada)
Edema en la región maleolar (hinchazón, retención de agua)
Palpitaciones o taquicardia (latido cardíaco acelerado)
Claudicación intermitente (calambres en las pantorrillas)
Ruido cardíaco desconocido
Cansancio o disnea inusual durante actividades normales
Suma factores de riesgo 0

Tabla 3

Sufre de alguna de estas enfermedades?

Cardiovascular Enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular

Pulmonar Neumopatía obstructiva crónica, asma, neumopatía intersticial, fibrosis quística
Metabólicas Diabetes tipo I y II, trastornos tiroídeos, frenopatía o hepatopatía
Suma factores de riesgo 0

Estratificación de riesgos

Riesgo bajo
Personas jóvenes asintomáticas que sólo superan el umbral de un factor de riesgo de la tabla 1
Riesgo moderado
Personas mas mayores (hombres >45 años; mujeres >55 años) o que superan el umbral de dos o más factores de riesgo de la
tabla 1
Riesgo alto
Personas con uno o más signos/síntomas enumerados en la tabla 2 o con una enfermedad cardiovascular, pulmonar o
metabólica de la tabla 3
Suma factores de riesgo 0

Recomendaciones para a) un reconocimiento médico y una prueba de esfuerzo previos a la participación, y b) la

supervisión médica de las pruebas de esfuerzo
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
(a)
Ejercicio moderado* No son necesarios No son necesarios Recomendados
Ejercicio vigoroso** No son necesarios Recomendados Recomendados
(b)
Prueba de esfuerzo
No es necesaria No es necesaria Recomendados
submáximo
Prueba de esfuerzo
No es necesaria Recomendada Recomendados
máximo

* 40-60% del VO2 máx

** Sobre el 60% del
VO2 máx

Calificación: Sano

SI(I53>=1);"Riesgo Alto";
si(I45>=1);"Riesgo
Moderado";si(I29>=2);"
Riesgo Moderado";si
(C12>=45);"Riesgo
Moderado";si(I29=1);"
Riesgo bajo";"sano")))))))
=