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FUNDACIÓN UNIVERSITARIA FUNIBER

Facultad de Ciencias de la Salud

Maestría en Salud Pública

CASO PRÁCTICO APLICADO EN ECONOMIA

DE LA SALUD

Autor:
Maryori Valencia

Bogotá - Colombia
2023
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DEDICATORIA

Dedico con todo amor, cada una de las actividades que

realizo para salir adelante, a Dios y a mi Madre Italia
Collazos, y a mis Hijos Naila y Samuel; dado que ellos
son el Motor que a pesar de cualquier barrera u
obstáculo me llenan de motivos para seguir y nunca
retroceder.
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AGRADECIMIENTO
Agradezco al equipo Docente y Académico de Funiber,
por toda la instrucción y apoyo
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Resumen

La salud como un bien jurídico tutelado conexo a derechos como la vida y la dignidad
humana suponen primacía e interés nacional provisto y protegido por el Estado. Es ahí
donde a través de un estudio de caso como metodología y propuesta didáctica, nos
permite a partir de metodologías de análisis de sistemas contempladas por la OMS y el
Banco Mundial; a través de esta experiencia pedagogica se evidencian las falencias,
fortalezas y dificultades del sistema de salud con respecto la necesidad de territorialidad
y transversalización que deben contemplar las leyes estatutarias. En consecuencia, he
incluido en los análisis reflexiones que incluyen la fragmentación y especialización de los
servicios, barreras de acceso, incentivos no alineados con la calidad, débil gobernanza,
múltiples actores con poca coordinación y sistema de información que no mide
resultados. Es necesario un acuerdo social, un equilibrio y control de la tensión por parte
del Estado entre el beneficio particular y el beneficio colectivo.

Palabras clave: sistema de salud; reforma de la atención de salud.

Abstract

Health as a protected legal good related to rights such as life and human dignity assume
primacy and national interest provided and protected by the State. This is where,
through a case study as a methodology and didactic proposal, it allows us, based on
systems analysis methodologies contemplated by the WHO and the World Bank; Through
this pedagogical experience, the shortcomings, strengths and difficulties of the health
system are evident with respect to the need for territoriality and transversalization that
statutory laws must contemplate. Consequently, I have included in the analyzes
reflections that include the fragmentation and specialization of services, access barriers,
incentives not aligned with quality, weak governance, multiple actors with little
coordination, and an information system that does not measure results. A social
agreement is necessary, a balance and control of the tension by the State between
individual benefit and collective benefit.

Keywords: health system; health care reform.

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CASO PRÁCTICO APLICADO

El gobierno de un país ha prometido a sus ciudadanos realizar una reforma de su sistema de

salud. En la actualidad, el sistema se compone de un sector público que ofrece atención a las
personas sin capacidad de pago, lo que corresponde a un 30% de la población. El 10% de la
población con altos ingresos, paga de su bolsillo por atenciones en el sistema privado de
salud, y un 50% restante tiene cobertura de salud a través de seguros privados que contratan
las empresas donde las personas trabajan y que son pagadas en parte con cotizaciones de los
trabajadores. Existe un grupo de personas que no cuentan con cobertura de salud en ningún
sistema.

Las aseguradoras de salud realizan el pago a los prestadores por cada una de las actividades
que se realizan, por lo que sus costos se han ido incrementando, lo que ha conducido a subir
las primas y a realizar sistemas de copagos. Esto ha sido causa de protesta por parte de los
médicos quienes han visto bajar la demanda por sus atenciones, y por parte de los
trabajadores a quienes se les ha reducido su salario para cubrir el alza de las primas.

En cuanto a los resultados en salud, la esperanza de vida llega a los 65 años, con una
mortalidad infantil y materna estancada, tasa de enfermedades transmisibles altas en
comparación a la región, baja cobertura de vacunación y alta prevalencia de enfermedades
crónicas no transmisibles.

El nuevo gobierno ha diseñado una reforma con las siguientes propuestas:

1. Mantener los seguros de salud, e incorporar a ellos a las personas que actualmente se
atienden en el sector público pagando desde los fondos estatales por sus primas.
2. Además, los aumentos en las primas serán financiados por el estado para todos los
trabajadores asegurando un copago que no sobrepase un umbral definido.
3. Traspasar a los prestadores públicos a un sistema de libre elección donde cada persona
elija con quien quiere recibir la atención.
4. Regular los precios de los medicamentos para disminuir el gasto de los hogares en este
ítem.
5. Reducir el presupuesto a los programas de promoción y prevención y de salud pública
para traspasar estos recursos para financiar el pago de las primas.

Luego de estudiar el caso descrito, responda las siguientes interrogantes:

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1. ¿Qué agentes económicos identifica en el caso y cuáles son los intereses que se
observan?

Agente Función Intereses

Económico
Las familias Los pacientes Reducción de la carga financiera: Al subsidiar las
que demandan primas de los seguros de salud a través de fondos
tratamiento estatales, se puede aliviar la carga financiera de las
ante un personas que antes no podían pagar un seguro de
episodio de salud.
enfermedad y
ofrecen capital
humano en el Mayor elección de proveedores: Los seguros de
ámbito de los salud a menudo ofrecen una red más amplia de
profesionales proveedores de atención médica, lo que brinda a las
de la salud personas más opciones para elegir dónde recibir
atención.

Ampliación del acceso a la atención médica: Al

incorporar a las personas que dependen del sector
público en los seguros de salud, se puede mejorar su
acceso a una atención médica más amplia y
posiblemente de mejor calidad.

La propuesta de traspasar a los prestadores públicos a

un sistema de libre elección, donde cada persona
pueda decidir con quién quiere recibir atención
médica, implica un cambio significativo en la
organización y gestión del sistema de salud, genera
mayor autonomía para los pacientes dado que permite
a los pacientes elegir a sus médicos y proveedores de
atención médica, lo que les otorga un mayor control y
autonomía sobre su atención.

Reducción de tiempos de espera: La libre elección

podría reducir los tiempos de espera, ya que los
pacientes pueden optar por prestadores con menor
demanda.
Equidad en el acceso: Existe el riesgo de que las
personas con recursos o información limitada puedan
tener ventajas en la elección de prestadores de
atención médica, lo que podría acentuar las
desigualdades en la atención.
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Las empresas Los La propuesta de traspasar a los prestadores públicos a

prestadoras de proveedores de un sistema de libre elección, donde cada persona
servicio de servicios de pueda decidir con quién quiere recibir atención
salud (IPS) salud, es decir, médica, implica un cambio significativo en la
atención organización y gestión del sistema de salud. Aquí hay
primaria,
algunas consideraciones sobre este enfoque:
atención
especializada y
médica, Ventajas:
suministro de
Medicamentos. Competencia y calidad: La competencia entre los
prestadores de servicios de salud puede incentivar una
mejora en la calidad de la atención, ya que los
proveedores buscarán atraer a los pacientes ofreciendo
servicios de alta calidad.

Innovación y variedad de servicios: Los

proveedores de atención médica podrían innovar y
ofrecer una variedad más amplia de servicios para
atraer a los pacientes.

Desafíos y consideraciones:

Coordinación de la atención: En un sistema de libre

elección, la coordinación de la atención puede ser más
compleja, ya que los pacientes pueden acudir a
múltiples proveedores sin una visión completa de su
historial médico.

Costos y financiamiento: La financiación de este

sistema, especialmente si se mantiene una parte del
sistema público, debe ser cuidadosamente planificada
para evitar aumentos excesivos en los costos de
atención médica y garantizar la sostenibilidad.

Regulación y estándares de calidad: Se requerirán

regulaciones sólidas y estándares de calidad para
asegurar que todos los proveedores cumplan con
ciertos criterios de calidad y seguridad.

Gestión de la demanda: La libre elección podría llevar

a una mayor demanda de servicios médicos, lo que
requerirá una gestión efectiva para evitar sobrecargar
el sistema.
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En resumen, la transición hacia un sistema de libre

elección de prestadores públicos es una medida que
puede tener ventajas en términos de autonomía y
calidad, pero también plantea desafíos relacionados
con la equidad, la coordinación y la regulación. Cada
país o región deberá considerar cuidadosamente su
contexto y objetivos de atención médica antes de
tomar una decisión sobre un cambio de este tipo.
El estado Prestador de Mejora de la sostenibilidad del sistema de salud: Al
servicios de aliviar la presión sobre el sistema de salud público, se
salud, y puede mejorar su sostenibilidad y, en teoría, reducir
regulador del los tiempos de espera y mejorar la calidad de la
sistema de atención para quienes aún lo utilizan.
salud
compañías de Son los Algunas de las áreas clave que suelen abordarse en
seguros agentes que reformas:
(públicas y/o financian el
privadas) sistema de 1. Regulación y supervisión: Fortalecer la regulación
salud
y supervisión de las EPS para garantizar que cumplan
con estándares de calidad y transparencia. Esto podría
incluir sanciones más estrictas por prácticas
irregulares.

2. Calidad de la atención: Enfocarse en mejorar la

calidad de la atención médica proporcionada por las
EPS, incluyendo la implementación de estándares de
calidad, medición de resultados y evaluación continua.

3. Acceso y equidad: Garantizar que todas las

personas, independientemente de su nivel de ingresos
o ubicación geográfica, tengan acceso equitativo a la
atención médica. Esto podría implicar la reducción de
las barreras de acceso, como tiempos de espera
excesivos.

4. Transparencia y rendición de cuentas Promover

la transparencia en la gestión de las EPS y asegurar
una rendición de cuentas efectiva ante los afiliados y
las autoridades reguladoras.

5. Financiamiento sostenible: Asegurar que el

sistema de salud sea financieramente sostenible a
largo plazo. Esto podría requerir la revisión de los
mecanismos de financiamiento, como las
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contribuciones de los afiliados y la eficiencia en la

asignación de recursos.

6. Simplificación administrativa: Reducir la

burocracia y la carga administrativa para hacer que el
sistema sea más eficiente y centrado en el paciente.

7. Participación de los pacientes: Fomentar la

participación de los pacientes en la toma de decisiones
sobre su atención y el sistema de salud en general.

8. Coordinación de la atención: Mejorar la

coordinación de la atención entre proveedores y entre
niveles de atención para evitar la fragmentación de la
atención médica.

9. Gestión de la demanda: Desarrollar estrategias

para gestionar eficazmente la demanda de servicios de
salud y garantizar un uso adecuado de los recursos.

10. Énfasis en la atención preventiva: Fomentar la

atención preventiva y la promoción de la salud como
una estrategia para reducir la carga de enfermedades
crónicas y mejorar la salud pública.

Es importante que cualquier reforma al sistema de

salud tenga en cuenta la realidad específica del país y
las necesidades de la población, y que se diseñe de
manera integral para abordar los desafíos estructurales
y operativos del sistema de salud. La participación
activa de todas las partes interesadas, incluyendo
pacientes, proveedores de atención médica y
autoridades gubernamentales, es esencial para lograr
una reforma exitosa.

2. ¿De qué forma la demanda de atenciones de salud puede verse afectada con la
reforma propuesta?

Estos cambios pueden influir en cómo las personas acceden a la atención médica y qué tipo
de atención buscan. Aquí hay algunas formas en las que la demanda de atención de salud
podría verse afectada por una reforma:
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Aumento en la demanda de atención: Si una reforma expande la cobertura de salud y hace

que los servicios sean más accesibles y asequibles, es probable que veamos un aumento en
la demanda de atención médica. Las personas que previamente no podían permitirse la
atención médica pueden buscar atención preventiva y tratamiento de enfermedades.

Mejora en la atención preventiva: Una reforma que fomente la atención preventiva y la

promoción de la salud podría aumentar la demanda de servicios de salud preventiva, como
exámenes de detección y vacunas.

Reducción de las barreras de acceso: Si la reforma reduce las barreras de acceso, como
tiempos de espera largos o trámites burocráticos, es probable que más personas busquen
atención cuando la necesiten en lugar de postergarla.

Efecto de la libre elección de proveedores: Si se implementa un sistema de libre elección

de prestadores, las personas podrían optar por cambiar de proveedor con mayor frecuencia,
lo que podría afectar la demanda de atención y la continuidad de la atención.

Incentivos para buscar atención temprana: Si se establecen incentivos para buscar

atención temprana o se penaliza la búsqueda tardía de atención, las personas podrían acudir
al sistema de salud en las etapas iniciales de una enfermedad, lo que podría afectar la
demanda de atención.

Atención de alta calidad: Si la reforma se enfoca en mejorar la calidad de la atención

médica, es probable que las personas tengan una mayor confianza en el sistema de salud y
estén más dispuestas a buscar atención cuando la necesiten.

Cobertura de enfermedades específicas: Algunas reformas pueden centrarse en la

cobertura de enfermedades específicas o en la ampliación de los servicios de atención médica
en áreas particulares de la medicina. Esto puede influir en la demanda de atención en esas
áreas específicas.

En última instancia, el impacto en la demanda de atención de salud dependerá de la naturaleza

específica de la reforma y de cómo se implemente en la práctica. Las reformas exitosas
deberían equilibrar la necesidad de aumentar el acceso y la calidad de la atención médica con
la sostenibilidad financiera del sistema de salud.

3. ¿De qué forma la reforma propuesta puede influir en el gasto sanitario del país?

La propuesta de financiar los aumentos en las primas de seguros de salud por parte
del estado y garantizar un copago limitado es una medida que busca hacer que el
acceso a la atención médica sea más asequible para los trabajadores. Aquí hay algunas
consideraciones adicionales sobre esta propuesta:
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Acceso equitativo: Al financiar los aumentos en las primas de seguros, se busca

garantizar que los trabajadores tengan acceso a una atención médica de calidad sin
importar su nivel de ingresos. Esto puede promover la equidad en el sistema de salud.

Control de costos: Establecer un umbral para el copago puede ayudar a controlar los
costos para los pacientes, evitando que se vean abrumados por gastos médicos
excesivos. Esto es especialmente importante para garantizar que las personas no
renuncien a la atención necesaria debido a preocupaciones financieras.

Sostenibilidad del sistema: Al financiar los aumentos en las primas, el estado asume
parte de la carga financiera, lo que puede ayudar a mantener la sostenibilidad del
sistema de salud a largo plazo.

Regulación necesaria: Para que esta propuesta funcione de manera efectiva, es

esencial contar con una regulación adecuada para supervisar los costos y garantizar
que los trabajadores reciban un acceso real y asequible a la atención médica.

Consideración de costos fiscales: Es importante evaluar el impacto fiscal de esta

política, ya que el financiamiento estatal de primas de seguros y la limitación de
copagos pueden tener un costo significativo para el presupuesto del estado. La
planificación fiscal a largo plazo es crucial.

En última instancia, la efectividad de esta propuesta dependerá de cómo se diseñe y

se implemente, así como de la disponibilidad de recursos financieros. Además, es
fundamental que se realicen evaluaciones periódicas para garantizar que los objetivos
de accesibilidad y asequibilidad de la atención médica se estén cumpliendo de manera
adecuada.

4. ¿Qué problema se observa al relacionar los cambios en el gasto sanitario y la

relación entre pagadores y prestadores? Aquí hay algunas consideraciones
adicionales sobre este tipo de sistema:

Ventajas:

Autonomía y personalización: Los pacientes pueden elegir a los proveedores de atención

médica que mejor se adapten a sus necesidades y preferencias, lo que puede llevar a una
atención más personalizada.

Competencia y calidad: La competencia entre los proveedores públicos podría estimular la

mejora en la calidad de la atención, ya que estos tendrían incentivos para ofrecer un mejor
servicio para atraer a más pacientes.

Incentivos para la eficiencia: Los proveedores de atención médica podrían volverse más
eficientes y centrados en el paciente para atraer y retener a los pacientes.
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Transparencia y rendición de cuentas: La libre elección podría fomentar la transparencia

y la rendición de cuentas, ya que los pacientes pueden votar con sus pies al elegir a los
proveedores con base en su satisfacción y experiencia.

Desafío

Equidad en el acceso: Puede haber preocupaciones sobre la equidad si las personas con más
recursos o información privilegiada pueden elegir a los mejores proveedores, dejando a otros
con opciones limitadas.

Coordinación de la atención: La libre elección puede complicar la coordinación de la atención

médica, ya que los pacientes pueden recibir atención de múltiples proveedores sin una visión
completa de su historial médico.

Costos y financiamiento: La financiación de un sistema de libre elección, especialmente si

se mantiene una parte del sistema público, debe ser cuidadosamente planificada para evitar
aumentos excesivos en los costos y garantizar la sostenibilidad.

Regulación y estándares de calidad: Se necesitarán regulaciones sólidas y estándares de

calidad para garantizar que todos los proveedores cumplan con criterios de calidad y
seguridad.

Gestión de la demanda: La libre elección podría llevar a una mayor demanda de servicios
médicos, lo que requerirá una gestión efectiva para evitar la sobrecarga del sistema.

La transición a un sistema de libre elección de prestadores públicos es una medida que debe
ser planificada y gestionada cuidadosamente, teniendo en cuenta las necesidades específicas
de atención médica, las limitaciones presupuestarias y los objetivos de política de salud de
un país o región. Es fundamental encontrar un equilibrio entre la autonomía del paciente y la
equidad en el acceso a la atención médica.

La relación entre los cambios en el gasto sanitario y la dinámica entre los pagadores (como
el gobierno o las compañías de seguros) y los prestadores de servicios de salud (como
hospitales y médicos) puede ser un área de preocupación en el sistema de salud. Aquí hay un
problema común que puede surgir en esta relación:

Incentivos financieros mal alineados: Si los pagadores, como el gobierno o las compañías
de seguros, implementan políticas que buscan reducir el gasto sanitario de manera
significativa, esto puede crear incentivos para que los prestadores de servicios de salud
restrinjan la atención o reduzcan la calidad de los servicios. En un intento de mantener
márgenes de beneficio o cumplir con restricciones presupuestarias, los prestadores podrían
optar por limitar el acceso a ciertos tratamientos, procedimientos o servicios médicos
necesarios. Esto podría afectar negativamente la calidad y la accesibilidad de la atención
médica.
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Por otro lado, si los pagadores no establecen límites razonables en el gasto sanitario, podría
haber un gasto excesivo e insostenible que pone presión sobre los recursos disponibles, lo
que a su vez podría resultar en aumentos en las primas de seguros o impuestos, lo que
afectaría negativamente a los afiliados o a los ciudadanos en general.

La clave para abordar este problema radica en encontrar un equilibrio entre controlar los
costos y garantizar que los pacientes reciban atención médica de calidad. Esto puede lograrse
a través de políticas y regulaciones que fomenten una atención basada en la evidencia, la
transparencia en la fijación de precios, incentivos para la prevención de enfermedades y la
gestión eficiente de la atención médica.

La colaboración y el diálogo continuo entre los pagadores y los prestadores, así como la
participación activa de los pacientes y la comunidad en la toma de decisiones sobre políticas
de salud, son esenciales para abordar de manera efectiva este problema y garantizar un
sistema de salud equitativo y sostenible.

5. ¿Qué características del modelo propuestos en cuanto a financiamiento,

mancomunación de fondos y asignación de recursos se correlacionan con el
concepto de cobertura universal en salud y cuáles no?

El concepto de cobertura universal en salud implica que todas las personas tengan
acceso a servicios de salud esenciales de calidad, sin sufrir dificultades financieras en
el proceso. A continuación, analizaré cómo algunas características del modelo
propuesto en cuanto a financiamiento, mancomunación de fondos y asignación de
recursos se correlacionan con el concepto de cobertura universal en salud y cuáles no:

Financiamiento a través de fondos estatales para primas de seguros:

Correlación con la cobertura universal: Puede correlacionar positivamente si los

fondos estatales se utilizan para subsidiar las primas de seguros de salud, lo que
reduce la barrera financiera para acceder a la atención médica. Esto puede mejorar el
acceso y acercarse al objetivo de cobertura universal.
Aumentos en las primas financiados por el estado con un copago limitado:

Correlación con la cobertura universal: Esto puede estar en línea con el concepto
de cobertura universal si se garantiza que el copago es asequible y no impide el acceso
de las personas a la atención. Sin embargo, si el copago es demasiado alto, podría ser
una barrera financiera y entrar en conflicto con la idea de cobertura universal.
Traspaso a un sistema de libre elección de prestadores públicos:

Correlación con la cobertura universal: Esto puede tener un impacto mixto en la

cobertura universal. Por un lado, la libre elección puede brindar a las personas
opciones y acceso a una atención médica personalizada. Sin embargo, si no se
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gestionan adecuadamente, la libre elección puede aumentar las desigualdades de

acceso y afectar negativamente a aquellos con menos recursos o información.
Mancomunación de fondos y asignación de recursos:

En resumen, la correlación de estas características con el concepto de cobertura

universal en salud depende de cómo se implementen y gestionen en la práctica. El
objetivo principal de la cobertura universal es garantizar que todas las personas
tengan acceso a atención médica de calidad sin sufrir dificultades financieras, por lo
que cualquier enfoque o modelo debe ser evaluado en función de su capacidad para
lograr este objetivo de manera equitativa y sostenible.

6. ¿Qué problemas observa en cuanto al mecanismo de pago de los proveedores y

los recortes presupuestarios?

Problemas con el mecanismo de pago de los proveedores:

1. Incentivos perversos: Los mecanismos de pago pueden influir en el comportamiento de

los proveedores de atención médica. Por ejemplo, los sistemas de pago basados en tarifas por
servicio pueden incentivar la realización de procedimientos innecesarios para aumentar los
ingresos, en lugar de centrarse en la prevención y la atención eficiente.

2. Falta de enfoque en resultados: Algunos sistemas de pago pueden no enfocarse en la

calidad de la atención o en los resultados de salud de los pacientes, lo que puede llevar a una
atención deficiente o a la falta de incentivos para mejorar la atención a largo plazo.

3. Complejidad administrativa: Los sistemas de pago complicados pueden aumentar la

carga administrativa para los proveedores de atención médica, lo que a su vez puede elevar
los costos y reducir el tiempo que se dedica a la atención de los pacientes.

Problemas relacionados con los recortes presupuestarios:

1. Disminución de la calidad de la atención: Los recortes presupuestarios pueden llevar a

la reducción de personal, equipamiento y recursos en los hospitales y clínicas, lo que puede
afectar la calidad de la atención y la capacidad de los proveedores para atender a los pacientes
de manera efectiva.

2. Aumento de los tiempos de espera: Los recortes presupuestarios a menudo llevan a la

reducción de la capacidad y la disponibilidad de servicios, lo que puede resultar en tiempos
de espera más largos para recibir atención médica.

3. Desigualdades en el acceso: Los recortes presupuestarios a menudo afectan de manera

desproporcionada a los grupos más vulnerables de la población, lo que puede aumentar las
desigualdades en el acceso a la atención médica.
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4. Mayor presión sobre el sistema: Los recortes presupuestarios pueden aumentar la presión
sobre el sistema de salud, lo que puede llevar a la sobrecarga de los servicios y al agotamiento
del personal de salud.

En resumen, tanto los mecanismos de pago de los proveedores como los recortes
presupuestarios son cuestiones críticas en la gestión de un sistema de salud. La planificación
cuidadosa, la evaluación de impacto y la consideración de las necesidades de la población
son esenciales para abordar estos problemas y garantizar que se proporcionen servicios de
atención médica de calidad de manera equitativa y sostenible.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA