CODIGO: PTF-GEC-001

FECHA:
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
VERSIÓN:
VALIDEZ PERMISO (Este permiso tiene validez por 12 horas. En caso de emergencia se suspende
automá ticamente. Solo se puede reiniciar con revalidació n de la autoridad de á rea local) N° PERMISO:

FECHA D M A INICIO : FIN:

LUGAR:________________________________________________

UBICACIÓN

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

ACTIVIDAD GENERA IMPACTO A: Suelo ( ) Aire ( ) Agua ( ) Flora ( ) Fauna ( )

1. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (Marcar con un visto según corresponda)
PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO
Fuego u explosió n Golpeado contra Caída de diferente nivel Caída al agua
Gas o humos Mordido o picado Caída de un mismo nivel Golpeado por
Fuga o derrame Altas presiones Manejo de explosivos Temperaturas extremas
Contacto elé ctrico Iluminacion Uso de grú as/Equipos Residuos inflamables
Movimiento de cargas
Caída de objetos Atrapamiento Uso de químicos
pesadas

Trá fico Piso deslizante Manipulació n de Levantamiento de

herramientas cargas
2. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD DE AREA (Marcar con un visto según corresponda)
Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO
Seguir
Lavar con agua Aislamiento Mecá nico Aislamiento de control Recomendaciones de
Evaluacion de riesgo

Cumplir procedimiento Afiliació n Seguridad

Apagar radios escrito Aislamiento de proceso Social

Verificar listas de
Drenar chequeo

Otros:

3. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (Marcar con un visto según corresponda)
Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO

Afiliació n de todos los trabajadores a Seguridad Social Iluminació n adecuada en el á rea de trabajo
Se generará algú n tipo de residuo só lido, líquido o aceitoso y está
¿El trabajador se encuentra fisica y Psicologicamente apto?
definido su manejo y disposició n

Se cuenta con procedimiento escrito Está n las comunicaciones claras y entendibles

Condiciones atmosféricas adecuadas

Se cuenta con un aná lisis de riesgo

Á rea aislada, demarcada, limpia y ordenada

Revisar equipos y herramientas (listas de chequeo)
Á rea sin operaciones u otros trabajos de mantenimiento
Á rea sin operaciones u otros trabajos de mantenimiento
Otros:
El equipo/instalacion donde se realizará el trabajo totalmente
libre de residuos y vapores de producto
Se tiene los elementos de protecció n personal apropiados para
realizar el trabajo y está n en buenas condiciones.
 CODIGO: PTF-GEC-001
FECHA:
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
VERSIÓN:
VALIDEZ PERMISO (Este permiso tiene validez por 12 horas. En caso de emergencia se suspende
automá ticamente. Solo se puede reiniciar con revalidació n de la autoridad de á rea local) N° PERMISO:

4. EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con un visto según corresponda)

EPP/Equipos SI NO EPP/Equipos SI NO EPP/Equipos SI NO

Ropa de trabajo Botas de seguridad Protecció n facial
Casco Guantes carnaza Mascarilla material particulado
Gafas de seguridad Guantes nitrilo Mascarilla con filtro
Monogafas Protecció n auditiva Traje protector de químicos
Arnés de Seguridad Andamios Equipos de Elevació n de personas
Escaleras fijas Escaleras Moviles

Otros:

5. PERMISOS RELACIONADOS: Relacione los otros permisos que soportan este trabajo.
N° Permiso Tipo de permiso N° Permiso Tipo de permiso

Có digo AST anexo:

6. APROBACIÓN
Consideramos que el trabajo se puede ejecutar de manera segura

AUTORIDAD AREA AUTORIDAD DE AREA LOCAL AUTORIDAD EJECUTANTE

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

VoBo Autoridad Area afectada:

7. FIRMA DE TRABAJADORES

Nombre Firma Nombre Firma

1. 11

2. 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

8. CIERRE DEL PERMISO

Autoridad Ejecutante: Declaro que el á rea y los equipos relacionados con este permiso quedan en condiciones adecuadas de orden y aseo.

Firma Fecha Hora

Autoridad de Area Local: He inspeccionado el equipo y á rea de trabajo y está n en buenas condiciones de orden y aseo.

Firma Fecha Hora

 PERMISO DE TRABAJO EN FRIO

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DESCRIPCIÓN
1/1/2019 LEVANTAMIENTO DE DOCUMENTO
MODIFICACION DE CRITERIOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD /
5/19/2020 AGREGAR CONSECUTIVOS /SE AJUSTA DE ACUERDO A LAS
MEDIDAS DE EMPRESA CLIENTE
CÓDIGO: PTF-GEC-001
VERSIÓN: 2
FECHA: 19-05-2020

VERSIÓN
1