INSTITUTO PARA EL DESARROLLO Y

ACTUALIZACIÓN DE PROFESIONALES, S.C

▪ Favor de contestar de manera veras todas las preguntas, esta
información es muy importante para no poner en riesgo su salud durante
el tratamiento.
▪ Toda la información se manejara de manera confidencial y solo para uso
del médico tratante.

- DATOS GENERALES DEL PACIENTE -

NOMBRE COMPLETO _______________________________________________________________________________

DOMICILIO________________________________________________________________________________________

COLONIA___________________________________________________CIUDAD________________________________

ESTADO________________ CP._________________________ FECHA NACIMIENTO___________________________

TEL. CASA___________________ CELULAR O NEXTEL________________________ E-MAIL_______________________

ESTADO CIVIL_______________ EDAD_________ SEXO_________ OCUPACION______________________________

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:_______________________________ PARENTESCO:_____________________________

- HISTORIA CLÍNICA -

1. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE: FÍSICO ___________________________ DENTAL ____________________________

2. ANTECDENTES PATOLÓGICOS:
AMIGDALITIS _____ ADENOIDES _____ HERPES _____ GRIPE _____ PROB. RESPORATORIOS
____________________
DIABETES ________ HIPER/HIPOTENSIÓN ARTERIAL ______________ PROB. CARDIACOS ________________________
ALERGIAS ___________________________________ TRANST. PSIQUIATRICOS _______ CONVULSIONES ___________

3. ¿HA TENIDO O TIENE OTRA ENFERMEDAD, PADECIMIENTO O ADICCIÓN DE IMPORTANCIA?

SI____ NO ____ ¿Cúal?____________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: (HÁBITO DE LABIO, LENGUA, DEDO, OBJETOS, FRAZADA, ETC)*

ACTUALES_____________________________________ PASADOS ___________________________________________
FRECUENCIA _______________ DURACIÓN _______________________ INTENSIDAD___________________________

5. EN EL ÚLTIMO EXÁMEN MÉDICO, ¿RECIBIÓ UD. ATENCIÓN MÉDICA?

SI _____ NO _____ ¿Cùal?____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
EXAMEN DE LA CARA
Forma: __________________ Simetría: _________ Asimetría: _________ Perfil:
______________________
Frente: ____________ Orejas: _____________ Línea Bipupilar: _______________ Rictus:
_______________

▪ Musculatura labial: Débil______ Normal ________ Fuerte ____________

▪ Hiperactividad mentoniana: ______si _______ no

EXAMEN BUCAL
Relación molar izquierda ______________ Relación molar derecha_____________
Relación canina izquierda _____________ Relación canina derecha ____________

▪ Relación incisal: Overjet _________ mm Overbite _____________ mm

▪ Mordida abierta ________ no si ___________ mm

▪ Línea media: Simétrica _______ Desviada a la derecha ______ Desviada a la izquierda

______

Dientes temporales _________________________ Dientes permanentes

______________________________
Dientes ausentes: __________________________ Dientes malformados:
______________________________
Dientes con caries: _________________________ Dientes con restauraciones:
__________________________

▪ Mordida cruzada posterior: Bilateral ______ Unilateral ____ izq ____ dcha
▪ Mordida cruzada anterior: Si _____________ No ______________

▪ Técnica de cepillado: _________ buena _________ mala _________ regular

▪ Estado parodontal: ___________ bueno _________ malo __________ regular
▪ Gingivitis ___________________________________ Periodontitis
________________________________

EXAMEN RADIOGRÁFICO
CEFALOGRAFÍA __________ ORTORADIALES ____________________ PALMAR
__________
OBLICUA _______________ ORTOPANTOMOGRAFÍA _____________ P.A
_______________

Ausencia congénita: _________________________ Quistes:

___________________________________
Supernumerarios: ___________________________ Lesiones periapicales:
________________________
Resorción radicular: __________________________ Raíces enanas:
______________________________
Raíces anormales: ____________________________ Terceros molares:
___________________________
ANÁLISIS DE MODELOS:
▪ ANÁLISIS DE CAREY O DE NANCE (LONGITUD DE ARCADA):
• Nos determina el espacio requerido contra el espacio disponible, dándonos una idea
sobre el espacio alveolar con el que contamos y el tamaño de los órganos dentarios a
acomodar sobre su hueso basal.
• La longitud de arcada nos determina el espacio disponible.
• El ancho de todos de todos los dientes el espacio requerido.

ANCHO MESIO DISTAL DE 5:5

INTERPRETACIÓN:

▪ APIÑAMIENTO LIGERO: 1-3 mm

▪ APIÑAMIENTO MEDIO: 4-6 mm
▪ APIÑAMIENTO SEVERO: 7-10 mm
▪ MAYOR DE 10mm PX CANDIDATO A EXTRACCIONES.
▪ ANÁLISIS DE TONN: (ARMONÍA INCISAL)*

• Determina la relación entre el tamaño de incisivos superiores e inferiores.

• Por lo tanto podemos encontrar desarmonías incisales y realizar stripping o
quizá compensar ese espacio con una prótesis.

4 ANI MD x4 = + 0.5 = / 3=

4 ANS MX x3 = - 0.5 = / 4=

* DESGASTE SELECTIVO DE SHERIDAN: desgaste mecánico parcial posterior.

* STRIPPING: desgaste mecánico parcial anterior.

▪ Se puede realizar stripping de canino a canino solo en caras mesiales para obtener
hasta 4 mm en superior o 2 mm en inferior.
▪ Se puede realizar sheridan 2 mm por cada lado en premolares.
▪ La tira de liga 3M da 0.5 mm de desgaste.

INTERPRETACIÓN:

TAMAÑO DEL PX TAMAÑO IDEAL DISCREPANCIA

4 INCISIVOS MX
4 INCISIVOS MD

El paciente presenta una disarmonía incisal de:

 ▪ ANÁLISIS DE BOLTON: (OVERALL RATION)*
• Auxiliar para determinar la cantidad de exceso de material dental .
• Orienta sobre la posibilidad de hacer desgaste interproximales o extracciones.

NORMA CLÍNICA DE:91.3% / DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE: 91.04 % ó 91.56 %

NTERPRETACIÓN:
 ▪ ANÁLISIS DE PONT: (GRADO DE COLAPSO DE LOS DIENTES EN LOS
MAXILARES)*
• Nos va a determinar el grado de colapso transversal a nivel de premolares y molares,
tanto de la arcada superior como de la arcada inferior.
• También determina el colapso en sentido sagital o anteroposterior (análisis que determina
la situación alvéolo – dentaria).

VALOR COLAPSO /
SAI PX:_______ PACIENTE
TABLA DISCREPANCIA
CORRECCIÓN

ANCHURA ANT MX 4:4

ANCHURA POST MX 6:6

LONGITUD ANTERIOR
MAXILAR

ANCHURA ANT MD 4:4

ANCHURA POST MD 6:6

-3 mm para una
LONGITUD ANTERIOR sobremordida adecuada*

MANDIBULAR

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO.

TWEED
FÓRMULA 1 FÓRMULA 2 FÓRMULA 3
▪ FMA= 25 + - 4 grados. ▪ FMA= 30 grados o más. ▪ FMA= 20 grados o
▪ FMIA= 68 grados ángulo ▪ FMIA= 65 grados ángulo menos.
K. K. ▪ FMIA= 70 grados ángulo
▪ IMPA= 87 grados ángulo ▪ IMPA= 85 grados ángulo K.
C. C. ▪ IMPA= 90 grados ángulo
C.

DATOS CEFALOMÉTRICOS DEL PACIENTE:

▪ FMA=
▪ FMIA=
▪ IMPA=

PA S O 1 ) S u m a d e l o s t r e s á n g u l o s d e l p a c i e n t e :
______________________________
PA S O 2 ) F M A d e l p a c i e n t e + FMIA de la fórmula :
____________________________
PASO 3) Resultado del paso 1 – resultado de paso 2, para obtener el IMPA
ideal:

__________________________________________________________________
__
PA S O 4) I M PA del paciente – I M PA ideal:
___________________________________
PA S O 5) Cada grado lo multiplicamos por 0.4:
_______________________________
ANÁLISIS DE STEINER
P ESQ. N Pac Interpreta

ANGULO SNA 82

ANGULO SNB 80

ANGULO SND 76

PMANDIBUL 32

NB / PG 2+_mm

P DENTAL

FIS 105
ANG PM / SN 14
ANG INT INC 1353/133
INC INF 90

P TEJ BLAN

LINEA EST.

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS DE

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS DE DOWNS
RETROGNATA PROGNATA
PATRÓN ESQUELETAL PX
CLASE II CLASE III
ÁNGULO PLANO FACIAL (N-Pg / Frankfurth)

ÁNGULO CONVEXIDAD FACIAL (N-A / A-Pg)

ÁNGULO A-B PLANO FACIAL

ÁNGULO PLANO MANDIBULAR (Go-Gn / Frankfurth)

ÁNGULO EJE Y (S-N / Frankfurth)

PATRÓN DENTAL PX
ÁNGULO PLANO OCLUSAL (P.O/ Frankfurth)

ÁNGULO INTERINCISAL

3 ÁNGULO I. INFERIOR A PLANO OCLUSAL (restar 90°)

.
3.5

5 ÁNGULO I. INFERIOR A PLANO MANDIBULAR (restar 90°)

.

INCLINACIÓN DEL I. SUPERIOR A PLANO DENTARIO (A-Pg)

2.7

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS DE RICKETTS

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
 ANÁLISIS DE Ricketts

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
 ANÁLISIS DE RICKETTS SIMPLIFICADO

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS DE McNAMARA

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS DE McNAMARA

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
ANÁLISIS DE FRONTAL

3
.
5
.

INTERPRETACIÓN:
 ▪ DIAGNÓSTICO:

▪ PRONÓSTICO:

▪ PLAN DE TRATAMIENTO:

FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO Y AUTORIZACIÓN DE INICIO

NOMBRE COMPLETO: _________________________________

FIRMA:_________________________

NOMBRE Y FORMA DEL DOCTOR RESPONSABLE:

___________________________________________
CLINICA DE ORTODONCIA

Semestre que cursa el alumno al inicio del tratamiento

Nombre del Paciente
Tecnica de Tratamiento
Fecha de Inicio

FIRMA DEL DOCENTE

DIA/MES/AÑO N° DE RECIBO TRATAMIENTO INDICADO MODALIDAD
TITULAR

En base al reglamento interno de este Instituto, no se evaluará a ningun alumno que no presente esta referencia de cada
uno de sus pacientes el día del Examen final en original y una copia simple.

Hoja ____ de ____

PARA LOGRAR ÉXITO EN TU TRATAMIENTO DEORTODONCIA DEBES:

Ser extremadamente cuidadoso en tu boca durante el tratamiento; ya que los aparatos son muy
delicados y no soportan un trato negligente.

Debes vigilar el tipo de comida y la forma en quela consumes. Los alimentos prohibidos por tu
ortodoncista pueden dañar los aparatos.

Deberás mantener aseados tus dientes y aparatos

SIGUIENDO ESTAS RECOMENDACIONES Y ACUDIENDO A TODAS TUS CITAS OBTENDRÁS EL

RESULTADO
DESEADO

Como paciente, debes estar consciente que la Ortodoncia, como cualquier otro tratamiento
relacionado, implica algunos riesgos y limitaciones; aunque son bastante raros como para
contraindicar su ejecución, pero deben ser tomados en consideración antes de decidirse a usar
aparatos ortodónticos.

POR FAVOR NO DUDE EN PREGUNTAR todo lo que desee saber al respecto, durante este
encuentro previo o durante el tratamiento.

Es de gran importancia la higiene bucal de nuestros pacientes y debemos estar convencidos

tanto el Ortodoncista como el paciente, de la práctica de este hábito antes de la colocación de
cualquier aparato de ortodoncia (brackets), ya que si es mala lo será aun más una vez colocados
los aparatos.

Una vez colocados los aditamentos es de suma importancia que nuestro paciente conozca a
fondo la técnica de cepillado y control de placa.

Durante el tiempo de tratamiento de Ortodoncia, las posibilidades de descalcificaciones

(manchas permanentes), aparición de caries y problemas periodontales (encía), aumentan
enormemente y se harán más severos si lahigiene bucal es deficiente y/o mala.

Para poder realizar el diagnóstico es necesario auxiliarnos con algunos elementos que
requerimos del paciente como son: radiografías, modelos deestudios y fotografías.

En ocasiones el tratamiento de Ortodoncia amerita la extracción de uno más dientes, si es que

el diagnóstico así lo indica, así mismo, la extracción de algún diente traumatizado en forma
irreversible (golpe o fractura raíz del diente).
de placa.

La alineación de dientes o la corrección de la mordida, pueden mejorar lasmolestias de la ATM

(articulación temporomandibular), causadas por maloclusión. La tensión parece desempeñar un
papel importante en la frecuencia y severidad de las molestias de estas articulaciones.

El tiempo estimado del tratamiento puede verse incrementado por falta de crecimiento por falta
de crecimiento facial, poca cooperación del paciente enel uso de los elásticos o aditamentos,
desprendimiento continuo de brackets, no acudir con regularidad a sus citas. Estos factores
podrían ser un elemento importante en lo prolongado del tratamiento.

Es de vital importancia su asistencia regular, las citas deberán hacerse de 2 a 4semanas según lo
requiera le tratamiento. Es importante que si un aparato se deforma, se desprende o se rompe,
asista lo antes posible a consulta.
 RECOMENDACIONES Y CUIDADOSDURANTE EL TRATAMIENTO

Las instrucciones relacionadas con la utilización de aditamentos ortodónticos (como las ligas)
se deben seguir al pie de la letra.

Al inicio del tratamiento sentirá algunas molestias, estas no deben ser severas, pero si tiene
alguna duda consúltenos por favor.

Por favor no muerda alimentos tipo manzanas, peras, dulces duros, chiclosos o pegajosos como
cacahuates, chicles y palanquetas. Porque al morderlos puedes dañar o desprender algún
bracket, retrasando así el tratamiento.

Aditamentos que se desprendan por una ocasión, será nuestra responsabilidad colocarlos
nuevamente. En caso de reincidencia en el desprendimiento o rotura de cualquier aditamento, el
costo de reinstalación será cubierta por el paciente.

Los aparatos NO DAÑAN LOS DIENTES por si solos, pero sí los dañan cuando no se mantienen
perfectamente aseados; tanto los dientes como los aparatos deben limpiarse extensivamente,
pero suavemente después de cada comida y antes de acostarse.

Al ser dado de alta en el tratamiento de Ortodoncia, deberá continuar viendoa su Dentista de

preferencia cada 6 meses para que le realice limpieza bucodental.

Al finalizar el tratamiento de ortodoncia, después de retirar los brackets; los dientes presentan
cierta tendencia a regresar a su posición original, a esto sele llama RECIDIVA, para evitar esta
complicación se colocan aparatos de retención. La cooperación activa por parte del paciente es
DEFINITIVA, ya que, si son usados en la forma indicada, será su responsabilidad única el caso de
recidiva.

PARA EVITAR ESTA MOLESTIA SITUACIÓN, EL PACIENTE DEBE USAR LOS RETENEDORES DÍA Y
NOCHE HASTA QUE SE LE INDIQUE LO CONTRARIO. DELUSO DE ESTOS DEPENDERÁ EL ÉXITO
O FRACASO DEL TRATAMIENTO.
EL ORTODONCISTA TIENE LA FACULTAD DE SUSPENDER EL TRATAMIENTO EN CASO DE QUE:

Si el paciente falta a más de 3 citas en forma consecutiva sin previo aviso.

Si el paciente suspende su pago en más de 3 ocasiones sin justificación.

Si la higiene bucal es pobre o ineficaz.

Un tratamiento de Ortodoncia requiere de vigilancia y cuidados para poderterminar con éxito

el caso. Por lo tanto la colaboración deberá ser activa yresponsable por parte del paciente
y sus padres (en caso de ser menor de edad).

CADA SER HUMANO Y CADA BOCA SON DIFERENTES UNOS DE OTROS Y LAS NECESIDADES
SON DIVERSAS, POR LO TANTO CADA DIAGNÓSTICO ES DISTINTO. ESPOR ESO QUE EL PLAN
DE TRATAMIENTO, DURACIÓN Y COSTO DEPENDERÁN DE MÚLTIPLES FACTORES QUE EL
ORTODONCISTA LE HARÁ CONOCER.

Después de haber leído y entendido lo anterior, estoy de acuerdo en iniciar eltratamiento

de Ortodoncia.

___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del Padre o Tutor

C.D. ________________________________
Medico Tratante

________________________________ a____ de ______________ del .