CAPÍTULO 9 - Glucocorticoides y Andrógenos Suprarrenales

Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 10e
CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos suprarrenales
Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell
INTRODUCCIÓN
ACTH (Adrenocorticotropic hormone), Hormona adrenocorticotrópica
ADH (Antidiuretic hormone [vasopressin]), Hormona antidiurética (vasopresina)
AIRE (Autoimmune regulator gene), Gen regulador autoinmune
APS (Autoimmune polyendocrine syndrome), Síndrome poliendocrino autoinmune
ARMC5 (Armadillorepeat containing 5), Gen ARMC5, repetición del Armadillo que contiene 5
AVP (Arginine vasopressin), Arginina vasopresina
BMAH (Bilateral macronodular adrenal hyperplasia), Hiperplasia suprarrenal bilateral macronodular
CBG (Corticosteroidbinding globulin), Globulina transportadora de corticosteroides
CRH (Corticotropinreleasing hormone), Hormona liberadora de corticotropina
DAX1 (Dosagesensitive sex reversaladrenal hypoplasia gene product), Producto del gen de inversión de sexohipoplasia suprarrenal sensible a
dosificación
DHEA (Dehydroepiandrosterone), Dehidroepiandrosterona
DOC (Deoxycorticosterone), Desoxicorticosterona
ELISA (Enzymelinked immunosorbent assay), Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
GH (Growth hormone), Hormona de crecimiento
GIP (Glucosedependent insulinotropic peptide/Gastrointestinal inhibitory polypeptide), Péptido insulinotrópico dependiente de

glucosa/polipéptido inhibidor gastrointestinal
GnRH (Gonadotropinreleasing hormone), Hormona liberadora de gonadotropina
HLA (Human leukocyte antigen), Antígeno leucocitario humano
HPA (Hypothalamicpituitaryadrenal), Hipotálamohipófisissuprarrenal
HPLC (Highperformance liquid chromatography), Cromatografía líquida de alto rendimiento
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(Hydroxysteroid IP is 177.227.35.32
dehydrogenase ), Hidroxiesteroide deshidrogenasa
CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 1 / 69
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McGraw Hill.(Heat
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shock protein), Proteína de choque térmico
ICMA (Immunochemiluminometric assay), Ensayo inmunoquimioluminométrico

HLA (Human leukocyte antigen), Antígeno leucocitario humano
HPA (Hypothalamicpituitaryadrenal), Hipotálamohipófisissuprarrenal Access Provided by:
HPLC (Highperformance liquid chromatography), Cromatografía líquida de alto rendimiento
HSD (Hydroxysteroid dehydrogenase), Hidroxiesteroide deshidrogenasa
HSP (Heat shock protein), Proteína de choque térmico
ICMA (Immunochemiluminometric assay), Ensayo inmunoquimioluminométrico
IL (Interleukin), Interleucina
IPSS (Inferior petrosal sinus sampling), Muestreo del seno petroso inferior
IRMA (Immunoradiometric assay), Ensayo inmunorradiométrico
LC/MS/MS (Liquid chromatography tandem mass spectroscopy), Espectroscopia de masas en tándem de cromatografía líquida
LH (Luteinizing hormone), Hormona luteinizante
PMN (Polymorphonuclear neutrophil), Neutrófilos polimorfonucleares
PRA (Plasma renin activity), Actividad de la renina plasmática
PRKACA (Protein kinase A catalytic subunit), Subunidad catalítica de proteína quinasa A
PRL (Prolactin), Prolactina
PTH (Parathyroid hormone), Hormona paratiroidea
RANK (Receptor activator of nuclear factor kappa B), Receptor activador del factor nuclear kappa B
SF1 (Steroidogenic factor1a), Factor esteroidogénico1a
SHBG (Sex hormonebinding globulin), Globulina de unión a hormona sexual
StAR (Steroidogenic acute regulatory protein), Proteína reguladora aguda esteroidogénica
TRH (Thyrotropinreleasing hormone), Hormona liberadora de tirotropina
TSH (Thyroidstimulating hormone) (thyrotropin), Hormona estimulante de la tiroides (tirotropina)
VLCFA (Very long chain fatty acid), Ácido graso de cadena muy larga
La corteza suprarrenal produce muchas hormonas esteroides de las cuales las más importantes son el cortisol, la aldosterona y los andrógenos
producidos en la glándula suprarrenal. Los trastornos en las glándulas suprarrenales conducen a endocrinopatías clásicas como el síndrome de
Cushing, la enfermedad de Addison, el hiperaldosteronismo, y los síndromes de hiperplasia suprarrenal congénita. En este capítulo se describe la
fisiología y los trastornos en los glucocorticoides y los andrógenos suprarrenales. Los trastornos en la secreción de la aldosterona se discuten en el
capítulo 10 y los defectos congénitos en la biosíntesis de las hormonas suprarrenales en los capítulos 10 y 14. El hirsutismo y virilización (que reflejan
el exceso de acción androgénica) se discuten en el capítulo 13.
Los avances en los procedimientos de diagnóstico han simplificado la evaluación de los trastornos adrenocorticales; en particular los ensayos de
glucocorticoides plasmáticos, andrógenos y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) permiten un diagnóstico más rápido y preciso. Descubrimientos
recientes también han comenzado a dilucidar la base genética de muchos trastornos de la corteza suprarrenal. Por otra parte, los avances en el
tratamiento quirúrgico y médico han mejorado las perspectivas para los pacientes con estos trastornos.
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EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
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Embriología
Universidad
Los avances en los procedimientos de diagnóstico han simplificado la evaluación de los trastornos adrenocorticales; enAutonoma de ensayos
particular los Guadalajara
de AC
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glucocorticoides plasmáticos, andrógenos y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) permiten un diagnóstico más rápido y preciso. Descubrimientos
recientes también han comenzado a dilucidar la base genética de muchos trastornos de la corteza suprarrenal. Por otra parte, los avances en el
tratamiento quirúrgico y médico han mejorado las perspectivas para los pacientes con estos trastornos.
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
Embriología
La corteza suprarrenal es de origen mesodérmico y se deriva de un linaje de una sola célula, caracterizado por la expresión de ciertos factores de
transcripción como el factor esteroidogénico 1a (SF1). A los dos meses de gestación, la corteza que ya se identifica como un órgano separado, se
compone de una zona fetal y una zona definitiva similar a la corteza suprarrenal adulta. Esta corteza suprarrenal aumenta rápidamente de tamaño, a
mitad de la gestación es considerablemente más grande que el riñón y mucho más grande que la glándula adulta en relación con la masa corporal
total. La zona fetal constituye la mayor parte del peso de la corteza suprarrenal en ese momento. Varios genes que codifican factores de transcripción
son importantes en el desarrollo suprarrenal y su diferenciación. En éstos se incluyen, entre otros, el SF1 y el gen de hipoplasia suprarrenal reversible
sexual (DAX1), las mutaciones del gen DAX1 se asocian con la hipoplasia suprarrenal congénita.
La glándula suprarrenal fetal está bajo el control de ACTH a mediados del embarazo, pero la zona fetal es deficiente en la actividad de la
deshidrogenasa 3βhidroxiesteroidea (véase sección sobre Biosíntesis de cortisol y andrógenos suprarrenales más adelante) y produce
principalmente dehidroepiandrosterona (DHEA) y DHEA sulfato, que sirven como precursores en la producción de los estrógenos maternos
placentarios después de la conversión en el hígado a derivados 16αhidroxilados. La zona definitiva sintetiza varios esteroides y es el principal sitio de
síntesis de cortisol fetal.
Anatomía
La relación anatómica entre las zonas fetal y definitiva se mantiene hasta el nacimiento, en ese momento la zona fetal gradualmente desaparece, con
la consiguiente disminución del peso adrenocortical en los tres meses posteriores al parto. Durante los próximos tres años, la corteza suprarrenal
adulta se desarrolla a partir de las células de la capa externa de la corteza y se diferencia en las tres zonas adultas: glomerulada, fasciculada y zonación
reticularsuprarrenal.
Las glándulas suprarrenales adultas, con un peso combinado de 8 a 10 g, se encuentran en el retroperitoneo superior o en posición media a los polos
superiores de los riñones (figura 9–1). Una cápsula fibrosa rodea la glándula, la corteza comprende el 90% del peso suprarrenal, la médula interna es
aproximadamente el 10%.
FIGURA 9–1
Ubicación y suministro de sangre de las glándulas suprarrenales (esquema). (Reproducido con permiso de Felig P. Endocrinology and Metabolism, 4a.
ed. New York: McGrawHill Education; 2002).
La corteza suprarrenal está muy vascularizada y recibe el principal suministro arterial de las ramas de la arteria frénica inferior, las arterias renales y la
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aorta. Estas arterias 7:13 Aforman
pequeñas Your un
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plexo arterial debajo de la cápsula y luego ingresan en un sistema sinusoidal que penetra la corteza y la
CAPÍTULO
médula, drenando en una única vena central ensuprarrenales,
9: Glucocorticoides y andrógenos cada glándula.TyLa B. Carroll;
vena David C.
suprarrenal Aron; drena
derecha Jamesdirectamente
W. Findling; en
J. Blake
la caraTyrrell Page 3 / 69
posterior de la vena cava; la
vena suprarrenal izquierda ingresa en la vena renal izquierda. Estas características anatómicas explican el hecho importante clínicamente de que es
relativamente más fácil cateterizar la vena suprarrenal izquierda que cateterizar la vena suprarrenal derecha.
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La corteza suprarrenal está muy vascularizada y recibe el principal suministro arterial de las ramas de la arteria frénica inferior, las arterias renales y la
aorta. Estas arterias pequeñas forman un plexo arterial debajo de la cápsula y luego ingresan en un sistema sinusoidal que penetra la corteza y la
médula, drenando en una única vena central en cada glándula. La vena suprarrenal derecha drena directamente en la cara posterior de la vena cava; la
vena suprarrenal izquierda ingresa en la vena renal izquierda. Estas características anatómicas explican el hecho importante clínicamente de que es
relativamente más fácil cateterizar la vena suprarrenal izquierda que cateterizar la vena suprarrenal derecha.
Anatomía microscópica
En el estudio histológico, la corteza adulta se compone de tres zonas: una zona glomerular externa, una zona fasciculada y una zona reticular interna
(figura 9–2). Sin embargo, las dos zonas internas parecen funcionar como una unidad (véase más adelante). La zona glomerulada, que produce
aldosterona y constituye aproximadamente el 15% del volumen cortical adulto, es deficiente en la actividad de la 17αhidroxilasa y por tanto no puede
producir cortisol o andrógenos (véase más adelante y el capítulo 10). La zona glomerulada carece de una estructura bien definida, y las pequeñas
células pobres en lípidos están dispersas debajo de la cápsula suprarrenal. La zona fasciculada es la capa más gruesa de la corteza suprarrenal, que
constituye aproximadamente el 75% de la corteza y produce cortisol y andrógenos. Las células de la zona fasciculada son más grandes y contienen
más lípidos, por lo que se denominan células claras. Estas células se extienden en columnas desde la zona reticular estrecha a la zona glomerular o a
la cápsula. La zona reticular interna rodea la médula y también produce cortisol y andrógenos. Las células compactas de esta zona estrecha carecen de
un contenido lipídico significativo, pero contienen gránulos de lipofuscina. La zona fasciculada y reticular están reguladas por ACTH; el exceso o la
deficiencia de esta hormona altera su estructura y función. Por tanto, ambas zonas se atrofian cuando la ACTH es deficiente, cuando la ACTH está
presente en exceso se produce hiperplasia e hipertrofia. Además, la estimulación crónica con ACTH conduce a una reducción gradual de los lípidos de
las células claras de la zona fasciculada en la unión de las dos zonas, estas células alcanzan así el aspecto característico de las células reticulares
compactas. Con la estimulación crónica excesiva, las células reticulares compactas se extienden hacia afuera y pueden alcanzar la cápsula externa. Se
postula que las células de la zona fasciculada pueden responder de manera aguda a la estimulación con ACTH con una mayor producción de cortisol,
mientras que las células reticulares mantienen una secreción basal de glucocorticoides lo que es inducido por la estimulación prolongada con ACTH.
FIGURA 9–2
Zonas de la corteza suprarrenal y la médula. Cada una de las zonas de la corteza (reticular, fasciculada y glomerular) se deriva de diferentes orígenes
embrionarios y sus células tienen diferentes capacidades de producción hormonal. (Reproducido con permiso de Widmaier EP, Raff HR, Strang, KT et
al. Vander´s Human Physiology: The Mechanisms of Body Function. 11a. ed. Nueva York: McGrawHill Education; 2008).

FIGURA 9–2

Zonas de la corteza suprarrenal y la médula. Cada una de las zonas de la corteza (reticular, fasciculada y glomerular) se deriva de diferentes orígenes
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embrionarios y sus células tienen diferentes capacidades de producción hormonal. (Reproducido con permiso de Widmaier EP, Raff HR, Strang, KT et
al. Vander´s Human Physiology: The Mechanisms of Body Function. 11a. ed. Nueva York: McGrawHill Education; 2008).
BIOSÍNTESIS DE CORTISOL Y ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

Esteroidogénesis
Las principales hormonas secretadas por la corteza suprarrenal son el cortisol, los andrógenos y la aldosterona. Los átomos de carbono en la
molécula de esteroides se numeran como se muestra en la figura 9–3, y las principales rutas biosintéticas y los intermediarios hormonales se ilustran
en la figura 9–4.
FIGURA 9–3
Estructura de esteroides adrenocorticales. Las letras en la fórmula para progesterona identifican los anillos A, B, C y D. Los números muestran las
posiciones en la estructura básica del esteroide C21. Los grupos metilo angulares (posiciones 18 y 19) por lo regular se indican simplemente por líneas
rectas, como en la fórmula inferior. La dehidroepiandrosterona es un 17cetosteroide formado por la escisión de la cadena lateral del esteroide C21 17
hidroxipregnenolona y su reemplazo por un átomo de O. (Reproducido con permiso de Ganong WF. Review of Medical Physiology. 14a. ed. McGraw
Hill; 1989).

posiciones en la estructura básica del esteroide C21. Los grupos metilo angulares (posiciones 18 y 19) por lo regular se indican simplemente por líneas
rectas, como en la fórmula inferior. La dehidroepiandrosterona es un 17cetosteroide formado por la escisión de la cadena lateral del esteroide C21 17
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hidroxipregnenolona y su reemplazo por un átomo de O. (Reproducido con permiso de Ganong WF. Review of Medical Physiology. 14a. ed. McGraw
Hill; 1989).
FIGURA 9–4
Biosíntesis de esteroides en la zona fasciculada y la zona reticular de la corteza suprarrenal. Los principales productos secretores están subrayados.
Las enzimas para las reacciones están numeradas a la izquierda y en la parte superior del gráfico, con los pasos catalizados que se muestran en las
barras sombreadas. ① P450scc, colesterol 20,22hidroxilasa: actividad 20,22 desmolasa; ② 3βHSD/ISOM, 3hidroxiesteroide deshidrogenasa;
actividad de Δ5oxoesteroide isomerasa; ③ P450c21, actividad 21αhidroxilasa; ④ P450c11, actividad 11βhidroxilasa; ⑤ P450c17, actividad 17α
hidroxilasa; ⑥ P450c17, actividad de 17,20liasa/desmolasa; ⑦ sulfoquinasa. (Modificado con permiso de Ganong WF. Review of Medical Physiology.
16a. ed. McGrawHill; 1993).

barras sombreadas. ① P450scc, colesterol 20,22hidroxilasa: actividad 20,22 desmolasa; ② 3βHSD/ISOM, 3hidroxiesteroide deshidrogenasa;
actividad de Δ5oxoesteroide isomerasa; ③ P450c21, actividad 21αhidroxilasa; ④ P450c11, actividad 11βhidroxilasa; ⑤ P450c17, actividad 17α
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hidroxilasa; ⑥ P450c17, actividad de 17,20liasa/desmolasa; ⑦ sulfoquinasa. (Modificado con permiso de Ganong WF. Review of Medical Physiology.
16a. ed. McGrawHill; 1993).
El esquema de síntesis esteroidogénica suprarrenal se ha aclarado mediante el análisis de las enzimas esteroidogénicas. La mayoría de estas enzimas
pertenece a la familia de las oxigenasas del citocromo P450 (véase tabla 9–1, para las convenciones de nomenclaturas actuales e históricas). En las
mitocondrias, el gen CYP11A, ubicado en el cromosoma 15, codifica P450scc, la enzima responsable de la escisión de la cadena lateral del colesterol.
CYP11B1, un gen localizado en el cromosoma 8, codifica P450c11, otra enzima mitocondrial que media la 11βhidroxilación en la zona reticular y la
zona fasciculada. Esta reacción convierte 11deoxicortisol en cortisol y 11deoxicorticosterona (11DOC) en corticosterona. En la zona glomerular,
CYP11B2, también ubicada en el cromosoma 8, se codifica la enzima P450aldo, también conocida como aldosterona sintasa. La P450aldo media la 11β
hidroxilación, 18hidroxilación, y 18oxidación para convertir 11DOC en corticosterona, 18hidroxicorticosterona y aldosterona, respectivamente. En
el retículo endoplasmático, el gen CYP17, ubicado en el cromosoma 10, codifica una sola enzima, P450c17, que media tanto la actividad de 17α
hidroxilasa y la actividad de 17,20liasa, y el gen CYP21A2 que codifica la enzima P450c21, que media la 21hidroxilación de ambas progesterona y 17
hidroxiprogesterona. La 3βhidroxiesteroide deshidrogenasa: Δ5,4isomerasa activada está mediada por una sola enzima microsomal noP450 (véase
figura 9–4).
TABLA 9–1
Los principales componentes de la ruta esteroidogénica
Actividad
Ubicación Características de la expresión
Enzima Gen enzimática (o Localización subcelular
cromosómica normal específica del tejido
actividades)
Proteína StAR 8p11.2 Activación del Membrana mitocondrial Todas las células productoras de
reguladora receptor de externa hormonas esteroideas, excepto la
aguda benzodiacepina placenta, las células de Schwann y
esteroidogénica de tipo el cerebro
(StAR) periférico
Receptor de PDA 22q13.31 Canal de Canal de formulación en Todas las células productoras de
benzodiacepina colesterol los sitios de contacto entre hormonas esteroideas
de tipo regulado las membranas
periférico mitocondriales externas e
internas
P450scc CYP11A 15q23–24 Colesterol Lado de la matriz de la Todas las células productoras de
20,22 membrana mitocondrial hormonas esteroideas
desmolasa interna
3β 3β 1p13, los loci HSD3B1 y 3β Retículo endoplasmático Expresado en células
hidroxiesteroide hidroxiesteroide HSD3B2 están situados hidroxiesteroide liso
CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; sincitiotrofoblásticas,
J. Blake Tyrrell glándulas
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deshidrogenasa deshidrogenasa a 1 a 2 cm del marcador deshidrogenasa
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(HSD)/isomerasa tipo 1 centromérico D1Z Expresado en la corteza suprarrenal
3β y en las gónadas. Ausente de la
P450scc CYP11A 15q23–24 Colesterol Lado de la matriz de la Universidad Autonoma
Todas las de Guadalajara
células productoras de AC
20,22 membrana mitocondrial Access Provided
hormonas by:
esteroideas
desmolasa interna
3β 3β 1p13, los loci HSD3B1 y 3β Retículo endoplasmático Expresado en células
hidroxiesteroide hidroxiesteroide HSD3B2 están situados hidroxiesteroide liso sincitiotrofoblásticas, glándulas
deshidrogenasa deshidrogenasa a 1 a 2 cm del marcador deshidrogenasa sebáceas
(HSD)/isomerasa tipo 1 centromérico D1Z Expresado en la corteza suprarrenal
3β y en las gónadas. Ausente de la
hidroxiesteroide corteza suprarrenal zona fetal
deshidrogenasa
tipo 2
P450c21 CYP21B 6p21.3 (cerca del locus 21hidroxilasa Retículo endoplasmático Sólo en la corteza suprarrenal
CYP21A HLA) Pseudogén liso (todas las zonas), bajos niveles en la
6p21.3 (cerca del locus N/A zona fetal
HLA) N/A
P450c11 CYP11B1 8q21–22 11βhidroxilasa Lado de la matriz de la Sólo expresado en zona fasciculada
membrana mitocondrial y zona reticular de la corteza
interna suprarrenal, bajos niveles en zona
fetal
P450aldo CYP11B2 8q24.3 Aldosterona Lado de la matriz de la Sólo expresado en la zona

sintasa: 11β membrana mitocondrial glomerulosa de la corteza
hidroxilasa 18 interna suprarrenal, bajos niveles en zona
hidroxilasa 18 fetal
oxidasa
P450c17 CYP17 10q24–25 17αhidroxilasa, Retículo endoplasmático Ausente de la zona glomerulosa en

17,20liasa liso adultos, la placenta y la zona
definitiva de la corteza suprarrenal
fetal hasta el tercer trimestre
P450arom CYP19 15q Aromatasa Retículo endoplasmático Expresado en numerosos tejidos

liso incluyendo gónadas, cerebro,
suprarrenal, tejido adiposo y hueso
Modificada con permiso de Kacsoh B. Endocrine Physiology. New York: McGrawHill Education; 2000.
A. Zonas y esteroidogénesis
Debido a la diferencia enzimática entre la zona glomerulosa y las dos zonas interiores, la corteza suprarrenal funciona como dos unidades separadas,
con regulación y productos secretores diferentes. Por esto, la zona glomerulosa, que produce aldosterona, carece de la actividad de 17αhidroxilasa y
no puede sintetizar 17αhidroxipregnenolona y 17αhidroxiprogesterona, que son los precursores del cortisol y los andrógenos suprarrenales. La
síntesis de aldosterona en esta zona está regulada principalmente por el sistema reninaangiotensina y por potasio (véase capítulo 10).
La zona fasciculada y la zona reticular (véase figura 9–4) producen cortisol, andrógenos y pequeñas cantidades de estrógenos. Estas zonas,
principalmente reguladas por ACTH, no expresan el gen CYP11B2 (codificación P450aldo) y, por tanto, no puede convertir 11DOC a aldosterona (véase
capítulo 10).
B. Absorción y síntesis de colesterol
La síntesis del cortisol y los andrógenos en la zona fasciculada y reticular comienza con el colesterol, al igual que la síntesis de todas las hormonas
esteroideas. Las
Downloaded lipoproteínas
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CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos suprarrenales,
glándula a partir del acetato. Las lipoproteínas de baja densidad Tyrepresentan
B. Carroll; David C. Aron;
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colesterol J. Blake Tyrrell
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a la glándula suprarrenal.
Dentro de la glándula suprarrenal está disponible un pequeño grupo de colesterol libre para la síntesis rápida de esteroides cuando se estimula esta
glándula. Cuando ocurre la estimulación también hay un incremento de la hidrólisis de ésteres colesterílicos almacenados para liberar colesterol,
principalmente reguladas por ACTH, no expresan el gen CYP11B2 (codificación P450aldo) y, por tanto, no puede convertir 11DOC a aldosterona (véase
capítulo 10). Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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B. Absorción y síntesis de colesterol
La síntesis del cortisol y los andrógenos en la zona fasciculada y reticular comienza con el colesterol, al igual que la síntesis de todas las hormonas
esteroideas. Las lipoproteínas plasmáticas son la principal fuente de colesterol suprarrenal, aunque también se produce la síntesis dentro de la
glándula a partir del acetato. Las lipoproteínas de baja densidad representan alrededor del 80% del colesterol administrado a la glándula suprarrenal.
Dentro de la glándula suprarrenal está disponible un pequeño grupo de colesterol libre para la síntesis rápida de esteroides cuando se estimula esta
glándula. Cuando ocurre la estimulación también hay un incremento de la hidrólisis de ésteres colesterílicos almacenados para liberar colesterol,
además una mayor absorción de las lipoproteínas del plasma y una mayor síntesis de colesterol dentro de la glándula. La respuesta aguda a un
estímulo esteroidogénico está mediada por la proteína reguladora aguda esteroidogénica (StAR). Esta fosfoproteína mitocondrial mejora el
transporte de colesterol desde la membrana mitocondrial externa a la interna. Las mutaciones en el gen StAR dan como resultado hiperplasia
suprarrenal lipoide congénita con cantidades intensas de cortisol y deficiencias de aldosterona al nacer.
C. Metabolismo del colesterol
La conversión del colesterol en pregnenolona es el paso limitante de la esteroidogénesis suprarrenal y el principal sitio de acción de la ACTH en la
glándula suprarrenal. Este paso ocurre en la mitocondria e involucra dos hidroxilaciones y luego la división de la cadena lateral del colesterol. Una sola
enzima, CYP11A, media durante este proceso; cada paso requiere de oxígeno molecular y un par de electrones. Estos últimos son donados por la
fosfato nicotinamida adenina dinucleótido (NADPH) a la adrenodoxina reductasa (ferredoxina reductasa), una flavoproteína y luego a la
adrenodoxina, una proteína hierroazufre, y finalmente a CYP11A. Tanto la adrenodoxina reductasa como la adrenodoxina están implicadas en la
acción de CYP11B1 (véase antes). El transporte de electrones al citocromo P450 microsomal incluye a la reductasa P450, una flavoproteína distinta de
la adrenodoxina reductasa. La pregnenolona se transporta fuera de las mitocondrias antes de que se produzca una nueva síntesis de esteroides.
D. Síntesis de cortisol
La síntesis de cortisol se produce dentro del retículo endoplasmático liso a partir de la 17αhidroxilación de pregnenolona por CYP17 para formar 17α
hidroxipregnenolona. Este esteroide se convierte luego en 17αhidroxiprogesterona después de la conversión de su doble enlace 5,6 a un enlace
doble de 4,5 por la intervención del complejo de la enzima 3βhidroxiesteroide deshidrogenasa: Δ5,4oxoesteroide isomerasa, que también se
encuentra dentro del retículo endoplasmático liso. Una vía alternativa pero aparentemente menos importante es en la zona fasciculada y reticular
sucede de pregnenolona a progesterona a 17αhidroxiprogesterona (véase figura 9–4).
El siguiente paso, que es de nuevo microsomal, implica la 21hidroxilación por CYP21A2 de 17αhidroxiprogesterona para formar 11deoxicortisol;
este compuesto se hidroxila en las mitocondrias mediante 11βhidroxilación (CYP11B1) para formar cortisol. La zona fasciculada y la zona reticular
también producen 11DOC, 18hidroxidesoxicorticosterona y corticosterona. Sin embargo, como se señaló anteriormente, la ausencia de la enzima
mitocondrial CYP11B2 impide la producción de aldosterona en estas zonas de la corteza suprarrenal. La secreción de cortisol en condiciones basales
(es decir, sin estrés) varía de 8 a 25 mg/d (22 a 69 μmol/d), con una media de alrededor de 9.2 mg/d (25 μmol/d), tasas inferiores a la mayoría de los
cálculos previos.
E. Síntesis de andrógenos
La producción de los andrógenos suprarrenales a partir de pregnenolona y progesterona requiere una previa 17αhidroxilación (CYP17) y por tanto no
ocurre en la zona glomerular. La mayor producción cuantitativa de andrógenos es por la conversión de 17αhidroxipregnenolona en compuestos de
19 carbonos (esteroides C19) DHEA y su sulfato conjugado, sulfato de DHEA. Por tanto, el compuesto 17αhidroxipregnenolona se somete a la
eliminación de su cadena lateral de dos carbonos en la posición C17 por 17,20desmolasa microsomal (CYP17), produciendo DHEA con un grupo ceto
en C17. La DHEA luego se convierte en sulfato de DHEA mediante una sulfoquinasa suprarrenal reversible. El otro andrógeno más importante,
androstenediona, se produce principalmente a partir de DHEA, mediado por CYP17 y posiblemente a partir de 17αhidroxiprogesterona, también
mediada por CYP17. La androstenediona se puede convertir en testosterona, aunque la secreción suprarrenal de esta hormona es mínima. Los
andrógenos suprarrenales, la DHEA, el sulfato de DHEA y la androstenediona, tienen una actividad androgénica intrínseca mínima y contribuyen a la
androgenicidad por su conversión periférica a andrógenos más potentes, testosterona y dihidrotestosterona. Aunque la DHEA y el sulfato de DHEA se
secretan en cantidades mayores, la androstenediona es cualitativamente más importante, ya que se convierte con mayor facilidad periférica en
testosterona (capítulo 12). Es de destacar que en estudios realizados se ha identificado la síntesis de novo de algunas hormonas esteroides en los
tejidos nerviosos y cardiacos, donde parecen actuar como factores paracrinos o autocrinos. Las enzimas esteroidogénicas (p. ej., 3βhidroxiesteroide
deshidrogenasa y aromatasa) se expresan en muchos tejidos.
Regulación de la secreción
A. Secreción
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La ACTH es la hormona trófica de la zona fasciculada y reticular y el principal regulador del cortisol y de la producción de andrógenos suprarrenales,
secretan en cantidades mayores, la androstenediona es cualitativamente más importante, ya que se convierte con mayor facilidad periférica en
testosterona (capítulo 12). Es de destacar que en estudios realizados se ha identificado la síntesis de novo de algunas hormonas esteroides en los
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tejidos nerviosos y cardiacos, donde parecen actuar como factores paracrinos o autocrinos. Las enzimas esteroidogénicas (p. ej., 3βhidroxiesteroide
deshidrogenasa y aromatasa) se expresan en muchos tejidos.
Regulación de la secreción
A. Secreción de CRH y ACTH
La ACTH es la hormona trófica de la zona fasciculada y reticular y el principal regulador del cortisol y de la producción de andrógenos suprarrenales,
aunque también interviene en la regulación de otros factores producidos dentro de las glándulas suprarrenales, que incluyen neurotransmisores,
neuropéptidos y óxido nítrico. La ACTH a su vez está regulada por el hipotálamo y el sistema nervioso central a través de los neurotransmisores, la
hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la arginina vasopresina (AVP). El control neuroendocrino de la secreción de CRH y ACTH involucra tres
mecanismos (véase más adelante y en el capítulo 4).
B. Efectos de la ACTH sobre la corteza suprarrenal
La administración de ACTH conduce a una rápida síntesis y secreción de esteroides, los niveles plasmáticos de estas hormonas aumentan en minutos.
La ACTH aumenta la síntesis de RNA, ADN y de las proteínas. La estimulación crónica conduce a hiperplasia e hipertrofia de la corteza suprarrenal; por
el contrario, la deficiencia de ACTH produce disminución de la esteroidogénesis que se acompaña de atrofia adrenocortical, disminución del peso de
las glándulas y disminución del contenido de proteínas y ácidos nucleicos.
C. ACTH y la esteroidogénesis
La ACTH se une a receptores de alta afinidad en la membrana plasmática, activando a la adenilil ciclasa y aumentando el monofosfato de adenosina
cíclico, que a su vez activa las fosfoproteínas quinasas intracelulares (figura 9–5), incluida StAR. Las mutaciones del gen del receptor de ACTH (también
conocido como el gen de la melanocortina2 receptor) están asociadas con deficiencias familiares de glucocorticoides. La acción de ACTH da como
resultado una mayor formación de colesterol libre como consecuencia del aumento de la actividad del colesterol esterasa y la disminución del éster
colesteril sintetasa, así como del aumento de la captación de lipoproteínas por parte de la corteza suprarrenal. Este proceso estimula la velocidad de
reacción en el paso limitante de colesterol, división de la cadena lateral por intervención enzimática (P450scc o CYP11A1) para la conversión en Δ5
pregnenolona, iniciando así la esteroidogénesis.
FIGURA 9–5
Mecanismo de acción de la ACTH en las células secretoras de cortisol en las dos zonas internas de la corteza suprarrenal. Cuando la ACTH se une a su
receptor (R), la adenilil ciclasa (AC, adenylyl cyclase) se activa a través de Gs. El aumento resultante en cAMP activa la proteína quinasa A, y la quinasa
fosforila el éster de la colesteril hidrolasa (CEH, cholesteryl ester hydrolase), aumentando su actividad. En consecuencia, se forma más colesterol libre
y se convierte en pregnenolona en la mitocondria. Tenga en cuenta que, en los siguientes pasos en la biosíntesis de esteroides, los productos se
transportan entre las mitocondrias y el retículo endoplásmico liso (SER, smooth endoplasmic reticulum) (Reproducido con permiso de Ganong, WF.
Review of Medical Physiology. 16a. ed. McGrawHill; 1993).

D. Control neuroendocrino
fosforila el éster de la colesteril hidrolasa (CEH, cholesteryl ester hydrolase), aumentando su actividad. En consecuencia, se forma más colesterol libre
y se convierte en pregnenolona en la mitocondria. Tenga en cuenta que, en los siguientes pasos en la biosíntesis de esteroides, los productos se
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transportan entre las mitocondrias y el retículo endoplásmico liso (SER, smooth endoplasmic reticulum) (Reproducido con permiso de Ganong, WF.
Review of Medical Physiology. 16a. ed. McGrawHill; 1993).
D. Control neuroendocrino
La secreción de cortisol está estrechamente regulada por la ACTH y los niveles de cortisol en el plasma son paralelos a los de ACTH (figura 9–6). Hay
tres mecanismos de control neuroendocrino: 1) secreción episódica y el ritmo circadiano de la ACTH; 2) respuesta al estrés del eje hipotalámico
hipofisariosuprarrenal (HPA, hypothalamicpituitaryadrenal), y 3) inhibición por retroalimentación del cortisol debido a la secreción de ACTH.
FIGURA 9–6
Fluctuaciones en la ACTH plasmática y en los glucocorticoides (11OHCS) a lo largo del día. Tenga en cuenta la mayor cantidad de ACTH y
glucocorticoides que aumenta por la mañana antes del despertar. (Reproducido con permiso de Krieger DT. Characterization of the normal temporal
pattern of corticosteroid levels. J Clin Endocrinol Metab. 1971 Feb;32(2):266–284).
1. Ritmo circadiano: El ritmo circadiano se superpone a la secreción episódica, es el resultado de eventos del sistema nervioso central que regulan
tanto el número como la magnitud de los episodios de secreción de CRH y ACTH. La secreción de cortisol es baja al final de la noche y continúa
disminuyendo en las primeras horas de sueño, momento en el cual los niveles plasmáticos de cortisol pueden ser casi indetectables. Durante la
tercera y9:
CAPÍTULO quinta horas de sueño
Glucocorticoides hay un aumento
y andrógenos en la secreción,
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total de cortisol se secreta durante este periodo. La secreción de cortisol luego disminuye gradualmente durante el día, con pocos episodios
secretores de magnitud decreciente, sin embargo, hay una mayor secreción de cortisol en respuesta a la alimentación y el ejercicio.
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1. Ritmo circadiano: El ritmo circadiano se superpone a la secreción episódica, es el resultado de eventos del sistema nervioso central que regulan
tanto el número como la magnitud de los episodios de secreción de CRH y ACTH. La secreción de cortisol es baja al final de la noche y continúa
disminuyendo en las primeras horas de sueño, momento en el cual los niveles plasmáticos de cortisol pueden ser casi indetectables. Durante la
tercera y quinta horas de sueño hay un aumento en la secreción, pero los principales episodios de secreción comienzan en la sexta a la octava hora
de sueño (véase la figura 9–6) y luego comienzan a disminuir a medida que se produce la vigilia. Aproximadamente la mitad de la producción diaria
total de cortisol se secreta durante este periodo. La secreción de cortisol luego disminuye gradualmente durante el día, con pocos episodios
secretores de magnitud decreciente, sin embargo, hay una mayor secreción de cortisol en respuesta a la alimentación y el ejercicio.
Aunque este patrón general es constante, existe una considerable variabilidad intra e interindividual y el ritmo circadiano puede verse alterado por
los cambios en el patrón de sueño, la exposición claroscura y los tiempos de alimentación. El ritmo también cambia por 1) tensiones físicas, como
enfermedades graves, cirugías, traumas o inanición; 2) estrés psicológico, que incluye ansiedad intensa, depresión endógena y la fase maniaca de
la psicosis maniacodepresiva; 3) trastornos del sistema nervioso central y la hipófisis; 4) síndrome de Cushing; 5) enfermedad hepática y otras
afecciones que afectan el metabolismo del cortisol; 6) insuficiencia renal crónica, y 7) alcoholismo. La ciproheptadina inhibe el ritmo circadiano,
posiblemente por sus efectos antiserotonérgicos, mientras que otras drogas generalmente no tienen ningún efecto.
2. Capacidad de respuesta al estrés: La cantidad de ACTH en el plasma y la secreción de cortisol también es sensible, de forma característica, al
estrés físico. Por tanto, la ACTH y el cortisol en el plasma se secretan en cuestión de minutos después de la aparición de tensiones como la cirugía y
la hipoglucemia y estas respuestas anulan la periodicidad circadiana si el estrés se prolonga. Las respuestas al estrés se originan en el sistema
nervioso central y aumentan la CRH hipotalámica y, por tanto, la secreción de ACTH en la hipófisis. La respuesta al estrés de la ACTH plasmática y el
cortisol queda anulada por la administración previa de altas dosis de glucocorticoides y en el síndrome de Cushing espontáneo, por el contrario, la
capacidad de respuesta de la secreción de ACTH mejora después de la adrenalectomía. La regulación del eje HPA está vinculada a la del sistema
inmune. Por ejemplo, la interleucina 1 (IL1) estimula la secreción de ACTH y el cortisol inhibe la síntesis de IL1.
3. Inhibición de retroalimentación: El tercer regulador principal en la secreción de ACTH y cortisol es la inhibición por retroalimentación por
parte de los glucocorticoides de la secreción de CRH, ACTH y cortisol. La inhibición por retroalimentación de glucocorticoides se produce tanto en
la hipófisis como en el hipotálamo e involucra dos mecanismos distintos: inhibición de retroalimentación rápida y retardada.
La inhibición rápida de la secreción de ACTH depende de la velocidad, es decir, depende de la tasa de aumento del glucocorticoide, pero no de la
dosis administrada. Esta fase es rápida (en minutos) y transitoria (que dura <10 minutos), lo que sugiere la mediación por un mecanismo del receptor
de glucocorticoides no citosólico.
La inhibición de la retroalimentación retardada depende tanto del tiempo como de la dosis. Con la administración continua de
glucocorticoides, los niveles de ACTH continúan disminuyendo y no responden a la estimulación, lo que finalmente resulta en la supresión de la
liberación de CRH y ACTH y la atrofia de la zona fasciculada y reticular. El eje HPA suprimido no responde al estrés y la estimulación. La realimentación
retardada parece actuar a través del mecanismo clásico del receptor de glucocorticoides (véase más adelante).
E. Efectos de la ACTH en la regulación de la producción de andrógenos
La producción de andrógenos suprarrenales en los adultos también está regulada por la ACTH, tanto la DHEA como la androstenediona presentan
periodicidad circadiana junto con la ACTH y el cortisol. Además, las concentraciones plasmáticas de DHEA y androstenediona aumentan rápidamente
con la administración de ACTH y se suprimen con la administración de glucocorticoides. El sulfato de DHEA, debido a su lenta velocidad de eliminación
metabólica, no muestra un ritmo diurno. Se ha postulado por mucho tiempo la existencia de una hormona de la hipofisaria anterior que regula la
secreción de andrógenos suprarrenales, pero aún no se ha demostrado.
CIRCULACIÓN DE CORTISOL Y ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

El cortisol y los andrógenos suprarrenales circulan unidos a las proteínas plasmáticas. La vida media plasmática del cortisol (60 a 90 minutos) está
determinada por la extensión en la unión con el plasma y por la tasa de inactivación metabólica.
Proteínas de unión al plasma
El cortisol y los andrógenos suprarrenales se secretan en un estado libre, sin embargo, estas hormonas se unen a las proteínas plasmáticas al ingresar
en la circulación. El cortisol se une principalmente a la globulina transportadora de corticosteroides (CBG [corticosteroidbinding globulin],
transcortina) y en menor medida a la albúmina, mientras que los andrógenos se unen principalmente a la albúmina. Los esteroides enlazados son
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se muestra como cortisol libre.
Cortisol libre y enlazado

Proteínas de unión al plasma
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El cortisol y los andrógenos suprarrenales se secretan en un estado libre, sin embargo, estas hormonas se unen a las proteínas plasmáticas al ingresar
en la circulación. El cortisol se une principalmente a la globulina transportadora de corticosteroides (CBG [corticosteroidbinding globulin],
transcortina) y en menor medida a la albúmina, mientras que los andrógenos se unen principalmente a la albúmina. Los esteroides enlazados son
biológicamente inactivos, la fracción libre es activa. Las proteínas plasmáticas pueden proporcionar una cantidad de cortisol circulante por
compensación metabólica, evitando así fluctuaciones más marcadas de los niveles de cortisol en el plasma durante la secreción episódica de la
glándula. Debido a que no hay proteínas de unión en la saliva, el cortisol salival se muestra como cortisol libre.
Cortisol libre y enlazado
En condiciones basales, alrededor del 10% del cortisol circulante es libre, aproximadamente el 75% está unido a CBG y el resto está ligado a la
albúmina. El nivel de cortisol libre en plasma es de poco más o menos 1 μg/dL y es este cortisol biológicamente activo el que está regulado por la ACTH.
A. Globulina transportadora de corticosteroides
La globulina transportadora de corticosteroides (CBG) tiene un peso molecular de aproximadamente 50 000, es producida por el hígado y con una alta
afinidad para su unión con el cortisol. La CBG en plasma tiene una capacidad de unión al cortisol de casi 25 μg/dL. Cuando las concentraciones totales
de cortisol en plasma aumentan por encima de este nivel la concentración libre aumenta rápidamente y excede su fracción habitual del 10% del
cortisol total. Otros esteroides endógenos por lo regular no afectan apreciablemente la unión del cortisol con CBG; una excepción la apreciamos al
final del embarazo, cuando la progesterona puede ocupar cerca del 25% de los sitios de unión en la CBG. Los esteroides sintéticos no se unen
significativamente a CBG, con excepción de la prednisolona. Los niveles de CBG aumentan en estados con niveles altos de estrógeno (embarazo, uso
de estrógenos o de anticonceptivos orales), hipertiroidismo, diabetes, ciertos trastornos hematológicos y con base genética. Las concentraciones de
CBG disminuyen en las deficiencias familiares de CBG, hipotiroidismo y estados de deficiencia proteínica, como enfermedades hepáticas graves o
síndrome nefrótico.
B. Albúmina
La albúmina tiene una capacidad mucho mayor para unirse al cortisol, pero una afinidad más baja. Normalmente se une alrededor del 15% del cortisol
circulante y esta proporción aumenta cuando la concentración total de cortisol excede la capacidad de unión a la CBG. Los glucocorticoides sintéticos
se unen ampliamente a la albúmina (p. ej., aproximadamente el 75% de la dexametasona presente en el plasma se une a la albúmina).
C. Andrógeno vinculante
La androstenediona, la DHEA y el sulfato de DHEA se unen débilmente a la albúmina. Sin embargo, la testosterona se une de manera extensiva a una
globulina específica, la globulina de unión a hormona sexual (SHBG) (véase capítulo 12).
METABOLISMO DEL CORTISOL Y DE LOS ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

El metabolismo de estos esteroides los vuelve inactivos y aumenta su solubilidad en agua, al igual que su conjugación posterior con glucurónidos o
grupos sulfato. Estos metabolitos conjugados e inactivos se excretan más fácilmente por el riñón. El hígado es el principal sitio de catabolismo y
conjugación de esteroides. Por otra parte, el 90% de estos esteroides metabolizados se excreta por el riñón.
Conversión y excreción de cortisol
El cortisol se modifica ampliamente antes de su excreción en la orina, menos del 1% del cortisol secretado aparece en la orina sin haber sufrido
cambios.
A. Conversión hepática
El metabolismo hepático del cortisol implica una serie de conversiones metabólicas, de las cuales la más importante (de manera cuantitativa) es la
inactivación irreversible del esteroide por las Δ4reductasas, que reducen el doble enlace 4,5 del anillo A. El dihidrocortisol, producto de esta reacción,
luego se convierte en tetrahidrocortisol por una 3hidroxiesteroide deshidrogenasa. El cortisol también se convierte extensivamente por la 11β
hidroxiesteroide deshidrogenasa en cortisona biológicamente inactiva, que luego se metaboliza mediante las enzimas antes descritas para producir
tetrahidrocortisona. El tetrahidrocortisol y la tetrahidrocortisona se pueden alterar aún más para formar los ácidos bóricos. Estas conversiones dan
como resultado la excreción de cantidades aproximadamente iguales de cortisol y metabolitos de cortisona. El cortisol y la cortisona también se
metabolizan a cortolitos y cortolonas y en menor medida por otras vías (p. ej., al 6βhidroxicortisol).
CAPÍTULO 9: Glucocorticoides
B. Conjugación hepática y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 13 / 69
Más del 95% de los metabolitos de cortisol y cortisona se conjuga en el hígado y luego vuelven a ingresar a la circulación para ser excretados en la
orina. La conjugación es principalmente a base de ácido glucurónico en la posición 3αhidróxilo.
inactivación irreversible del esteroide por las Δ4reductasas, que reducen el doble enlace 4,5 del anillo A. El dihidrocortisol, producto de esta reacción,
luego se convierte en tetrahidrocortisol por una 3hidroxiesteroide deshidrogenasa. El cortisol también se Universidad Autonoma depor
convierte extensivamente Guadalajara
la 11β AC
hidroxiesteroide deshidrogenasa en cortisona biológicamente inactiva, que luego se metaboliza mediante Access
las enzimas antes descritas para producir
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tetrahidrocortisona. El tetrahidrocortisol y la tetrahidrocortisona se pueden alterar aún más para formar los ácidos bóricos. Estas conversiones dan
como resultado la excreción de cantidades aproximadamente iguales de cortisol y metabolitos de cortisona. El cortisol y la cortisona también se
metabolizan a cortolitos y cortolonas y en menor medida por otras vías (p. ej., al 6βhidroxicortisol).
B. Conjugación hepática
Más del 95% de los metabolitos de cortisol y cortisona se conjuga en el hígado y luego vuelven a ingresar a la circulación para ser excretados en la
orina. La conjugación es principalmente a base de ácido glucurónico en la posición 3αhidróxilo.
C. Variación en la excreción y el metabolismo
El metabolismo del cortisol se ve alterado por una serie de circunstancias. Disminuye en bebés y en ancianos. Está alterado en la enfermedad hepática
crónica, lo que lleva a la disminución de la excreción renal de metabolitos del cortisol. Sin embargo, el nivel de cortisol en plasma permanece normal.
El hipotiroidismo disminuye tanto el metabolismo como la excreción; por el contrario, el hipertiroidismo acelera estos procesos. Se observa una
disminución clara del cortisol en la inanición y la anorexia nerviosa y también en el embarazo debido a los niveles elevados de CBG. El metabolismo de
cortisol a 6βhidroxicortisol aumenta en los neonatos, en el embarazo, con la terapia de estrógenos y en pacientes con enfermedad hepática o
enfermedad crónica grave. Este metabolismo también se ve incrementado por fármacos que inducen enzimas microsomales hepáticas como:
barbitúricos, fenitoína, mitotano, aminoglutetimida y rifampina. Estas alteraciones por lo regular tienen una importancia fisiológica menor ya que los
niveles de cortisol libre permanecen relativamente estables en estas condiciones. Sin embargo, dan como resultado una disminución de la excreción
de los metabolitos urinarios del cortisol medidos como 17hidroxicorticosteroides. En estas condiciones y con los fármacos mencionados hay una
mayor influencia en el metabolismo de los glucocorticoides sintéticos y pueden provocar inadecuados niveles en el plasma de los glucocorticoides
administrados debido a la rápida eliminación y el metabolismo.
D. Derivación cortisolcortisona
La aldosterona es el principal mineralocorticoide que controla el intercambio de sodio y potasio en la nefrona distal. Los receptores del
mineralocorticoide en el riñón son responsables de este efecto y la sensibilidad tanto del receptor de glucocorticoides como del receptor
mineralocorticoide para el cortisol in vitro son similares. Pequeños cambios en la aldosterona afectan el intercambio de sodio y potasio en el riñón,
mientras que el cortisol libre y biológicamente activo no lo hace, pero el cortisol circula en concentraciones mucho más altas. Esta aparente paradoja
se explica por una enzima intracelular11βhidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11βHSD2, 11βhydroxysteroid dehydrogenase type 2) que
metaboliza el cortisol en cortisona inactiva y protege el receptor mineralocorticoide de la unión con el cortisol (figura 9–7). Sin embargo, cuando el
cortisol circulante es extremadamente alto (como en el síndrome de Cushing intenso) este metabolismo prerreceptor del cortisol se satura y el
receptor de mineralocorticoides se une al cortisol, lo que produce expansión de volumen, hipertensión e hipocaliemia. El ingrediente activo del regaliz
(ácido glicirrícico) en realidad inhibe 11βHSD2 y da acceso libre al receptor mineralocorticoide para unirse al cortisol no protegido en el riñón,
causando hipocaliemia e hipertensión. Además, algunos tejidos pueden convertir a la cortisona inactiva a cortisol con la isoforma llamada 11β
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11βHSD1, 11βhydroxysteroid dehydrogenase type 1). En la piel se expresa esta enzima, lo que explica por
qué la crema de cortisona puede ser efectiva. Más importante aún, el hígado expresa la 11βHSD1 y puede activar la cortisona que pasa a cortisol,
completando así el circuito cortisolcortisona, de modo que el riñón inactiva el cortisol al pasar a cortisona y en el hígado puede reactivar la cortisona
cuando pasa a cortisol. La expresión de 11βHSD1 en el tejido adiposo puede contribuir a la obesidad abdominal observada en el síndrome
metabólico sin hipercortisolismo bioquímico.
FIGURA 9–7
Derivación cortisolcortisona. Funciones contrastantes de las isozimas de 11βHSD. 11βHSD2 es una 11βdeshidrogenasa exclusiva que actúa en los
tejidos blanco, clásicos de la aldosterona, para excluir el cortisol de los receptores mineralocorticoides no selectivos. La inactivación del cortisol
también ocurre en la placenta. La 11βHSD1 es una 11βreductasa predominante in vivo que actúa en muchos tejidos para aumentar las
concentraciones de glucocorticoides intracelulares locales y de ese modo mantener una exposición adecuada para la unión a los receptores de
glucocorticoides de relativamente baja afinidad.

tejidos blanco, clásicos de la aldosterona, para excluir el cortisol de los receptores mineralocorticoides no selectivos. La inactivación del cortisol
también ocurre en la placenta. La 11βHSD1 es una 11βreductasa predominante in vivo que actúa en muchos tejidos para aumentar las
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concentraciones de glucocorticoides intracelulares locales y de ese modo mantener una exposición adecuada para la unión a los receptores de
glucocorticoides de relativamente baja afinidad.
Conversión y excreción de andrógenos suprarrenales
El metabolismo androgénico suprarrenal da como resultado la degradación e inactivación o la conversión periférica de los andrógenos débiles a sus
derivados más potentes testosterona y dihidrotestosterona. La DHEA se convierte fácilmente de suprarrenal a sulfato de DHEA, el andrógeno
suprarrenal secretado en mayor cantidad. La DHEA secretada por la glándula también se convierte en sulfato de DHEA por el hígado y el riñón, o puede
convertirse a Δ4androstenediona. El sulfato de DHEA puede excretarse sin metabolismo adicional; sin embargo, tanto éste como la DHEA también se
metabolizan a derivados 7α y 16αhidroxilados y mediante una reducción de 17β a Δ5androstenediol y su sulfato. La androstenediona se convierte ya
sea en testosterona o por reducción de su doble enlace 4,5 a etiocolanolona o androsterona, que se puede convertir aún más mediante la reducción
17α a etiocolanediol y androstanediol, respectivamente. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona en los tejidos sensibles a los andrógenos
mediante una reducción de 5β y a su vez, se metaboliza principalmente mediante la reducción 3α al androstanediol. Los metabolitos de estos
andrógenos se conjugan como glucurónidos o sulfatos y se excretan en la orina.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS ESTEROIDES SUPRARRENALES

Glucocorticoides
Aunque los glucocorticoides se nombraron en un principio así debido a su influencia en el metabolismo de la glucosa, actualmente se definen como
esteroides que ejercen sus efectos al unirse a receptores citosólicos específicos que median las acciones de estas hormonas. Estos receptores
glucocorticoides están presentes en prácticamente todos los tejidos y la interacción glucocorticoide receptor es responsable de la mayoría de los
efectos conocidos de estos esteroides. La alteración en la estructura de los glucocorticoides ha llevado al desarrollo de compuestos sintéticos con
mayor actividad glucocorticoide. El aumento de la actividad de estos compuestos se debe a la mayor afinidad por los receptores y al retraso en la
eliminación plasmática, lo que aumenta la exposición tisular. Además, muchos de estos glucocorticoides sintéticos tienen efectos mineralocorticoides
insignificantes y, por tanto, no producen retención de sodio, hipertensión e hipocaliemia. Esta sección describe los mecanismos moleculares de la
acción de los glucocorticoides y los efectos sobre las funciones metabólicas y los tejidos individuales (tabla 9–2).
TABLA 9–2
Principales objetivos y acciones de los glucocorticoides y las consecuencias de la enfermedad de Cushing y de la enfermedad de Addison
Objetivo del Objetivo

Función fisiológica Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison
sistema específico
Metabolismo Hígado Aumento de la expresión Aumento de la producción de glucosa hepática; Disminución de la producción
intermediario de enzimas junto con la insulina, aumento de las reservas de de glucosa hepática y de las
gluconeogénicas, glucógeno hepático reservas de glucógeno
fosfoenolpiruvato
carboxiquinasa, glucosa6
fosfatasa y fructosa2,6
Objetivo del Objetivo Universidad Autonoma de Guadalajara AC
Función fisiológica Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison
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sistema específico
Metabolismo Hígado Aumento de la expresión Aumento de la producción de glucosa hepática; Disminución de la producción
intermediario de enzimas junto con la insulina, aumento de las reservas de de glucosa hepática y de las
gluconeogénicas, glucógeno hepático reservas de glucógeno
fosfoenolpiruvato
carboxiquinasa, glucosa6
fosfatasa y fructosa2,6
bisfosfatasa
Tejido adiposo Permisivo para señales Efecto general (junto con la insulina): obesidad Disminución de la adiposidad y
lipolíticas (catecolaminas, central (obesidad troncal, facie lunar y joroba de disminución de la lipólisis
GH) que conducen a un búfalo)
FFA de plasma elevado
para alimentar la
gluconeogénesis
Músculo Degradación de las Debilidad muscular y desgaste principalmente en los Debilidad muscular,
esquelético proteínas musculares músculos proximales; aumento de la excreción disminución en los músculos
fibrilares mediante la urinaria de nitrógeno (urea de aminoácidos) reserva de glucógeno;
activación de la ruta de la disminución de la excreción
ubiquitina, lo que urinaria de nitrógeno
proporciona sustratos de
aminoácidos para la
gluconeogénesis
Glucosa Mantiene la glucosa en Alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes Hipoglucemia, aumento de la

plasmática plasma durante el ayuno mellitus resistente a la insulina; el aumento de la sensibilidad a la insulina
(acción antihipoglicémica); glucosa plasmática se debe a la disminución de la
aumenta la glucosa utilización de glucosa periférica y al aumento de la
plasmática durante el producción de glucosa hepática
estrés (acción
hiperglicémica)
Homeostasis Riñón Disminución de la Hipercalciuria sin hipercalcemia que conduce a Retardo del crecimiento óseo
del calcio reabsorción de calcio hiperparatiroidismo secundario principalmente a través de la
disminución de GH; posible
hipercalcemia
Hueso, Inhibición de la síntesis de Retardo del crecimiento óseo y la edad ósea por
cartílago colágeno y deposición acción directa y por disminución de la GH;
ósea osteoporosis en adultos
Tracto Inhibición de calcio,

gastrointestinal magnesio, y absorción de
fosfato por antagonismo
de acción del calcitriol
Otros Hipotálamo, Disminuye la producción Menstruación escasa debido a la sensibilidad Menstruaciones escasas por
sistemas hipófisis de opioides endógenos; gonadotrópica suprimida a GnRH; suprime la supresión de la GnRH mediada
endocrinos deprime la respuesta de secreción de GH por acción hipotalámica; supresión por la vía opiáceos CRH
gonadotropos a GnRH; mínima del eje TRHTSH endógena; suprime la
estimula la expresión secreción de GH;
génica de GH por la hipotiroidismo (si está
hipófisis; inhibe la presente) se debe a un
secreción de GH a través
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del hipotálamo
Otros Hipotálamo, Disminuye la producción Menstruación escasa debido a la sensibilidad Menstruaciones escasas por
sistemas hipófisis de opioides endógenos; gonadotrópica suprimida a GnRH; suprime la Universidad Autonoma
supresión de Guadalajara
de la GnRH mediada AC
endocrinos deprime la respuesta de secreción de GH por acción hipotalámica; supresión por
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gonadotropos a GnRH; mínima del eje TRHTSH endógena; suprime la

estimula la expresión secreción de GH;
génica de GH por la hipotiroidismo (si está
hipófisis; inhibe la presente) se debe a un
secreción de GH a través mecanismo autoinmune
del hipotálamo
Páncreas Inhibe la secreción de Hiperinsulinemia absoluta con hipoinsulinemia Absoluta hipoinsulinemia con
insulina al disminuir la relativa (insulina plasmática inferior a la esperada hiperinsulinemia relativa
eficacia del Ca2+ para el grado de hiperglucemia)
citoplásmico en el
proceso exocitótico
Médula Aumenta la expresión y la Aumento de las respuestas a la activación Disminución de las respuestas
suprarrenal actividad de PNMT simpatoadrenal a la activación simpatoadrenal
(síntesis de epinefrina)
Proteínas Disminuye todas las Disminución en T4 total, T4 libre permanece normal

portadoras principales proteínas de
(CBG, SHBG, unión a hormonas
TBG)
Sistema Timo, linfocitos Causa la involución Estado inmunocomprometido; linfocitopenia Linfocitosis relativa en sangre
inmune relacionada con la edad periférica
del timo; induce atrofia
tímica
Monocitos Inhibe la proliferación de Monocitopenia en sangre periférica Monocitosis en sangre

monocitos y presentación periférica
de antígeno; producción
disminuida de IL1, IL6 y
TNFα
Granulocitos Demarginación de Demarginación de neutrófilos suprimiendo la Sangre periférica:

neutrófilos suprimiendo expresión de moléculas de adhesión granulocitopenia, eosinofilia
la expresión de moléculas
de adhesión
Respuesta Inhibición de la
inflamatoria inflamación que a su vez
inhibe PLA2, inhibiendo
así la producción de
leucotrienos y
prostaglandinas; suprime
la expresión de COX2
Eritrocitos Sin efecto significativo El aumento de la hemoglobina y el hematocrito se La anemia es más pronunciada
debe a la sobreproducción de andrógenos mediada en las mujeres y se debe a la
por ACTH pérdida de andrógenos
suprarrenales; la anemia
puede estar relacionada con la
orientación autoinmune
directa de las células
parietales gástricas
Piel y tejido Antiproliferativo para Facilidad de moretones y magulladuras debido a la El oscurecimiento de la piel se
conectivo fibroblastos y atrofia dérmica; estrías o sitios de mayor tensión, debe a la estimulación
debe a la sobreproducción de andrógenos mediada en las mujeres y se debe a la
por ACTH Universidad Autonoma
pérdida de Guadalajara AC
de andrógenos
suprarrenales;
Access Provided by: la anemia
puede estar relacionada con la
orientación autoinmune
directa de las células
parietales gástricas
Piel y tejido Antiproliferativo para Facilidad de moretones y magulladuras debido a la El oscurecimiento de la piel se
conectivo fibroblastos y atrofia dérmica; estrías o sitios de mayor tensión, debe a la estimulación
queratinocitos especialmente sitios de acumulación de tejido mediada por ACTH de los
adiposo; mala curación de heridas; el hirsutismo y el receptores epidérmicos de
acné se deben a un aumento de los andrógenos melanocortina 1; el vitiligo
suprarrenales mediado por la ACTH; la puede ocurrir debido a la
hiperpigmentación es un efecto directo de la ACTH destrucción autoinmune
en los receptores de melanocortina 1 directa de melanocitos en
áreas circunscritas
Mamas Epitelio Requisito obligatorio para La enfermedad de Cushing puede estar asociada con La enfermedad de Addison no
mamario la lactancia galactorrea está asociada con galactorrea
Pulmón Célula alveolar Estimulación de la

tipo 2 producción de surfactante
Sistema Corazón Aumento de la Hipertensión Menor resistencia periférica;

cardiovascular contractilidad hipotensión con disminución
posterior de la presión arterial
(hipotensión ortostática); ECG
de bajo voltaje
Vasculatura Aumento de la reactividad

vascular a los
vasoconstrictores
(catecolaminas,
angiotensina II)
Volumen de Riñón Aumento de la GFR y Alcalosis hipocalisémica, aumento del volumen de La hiponatremia, la acidosis
Na+, K+ y ECF acciones no fisiológicas en ECF debido a la actividad mineralocorticoide hipercalisémica y el volumen
los receptores (aumento de DOC, saturación de la 11β reducido de ECF se deben
mineralocorticoides hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II por niveles principalmente a la pérdida de
elevados de cortisol) actividad mineralocorticoide
Hipofisaria Hiponatremia debida a SIADH Aumento de la ADH

posterior principalmente a través del
mecanismo barorreceptor
relacionado con la
hipovolemia
Parámetros Estado anímico La eucortisolemia Inicialmente euforia; a largo plazo, depresión, Depresión
psiquiátricos mantiene el equilibrio psicosis
de la función emocional
del CNS
Apetito Aumenta el apetito Hiperfagia Disminución del apetito a

pesar del mejor sabor y olor
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Sueño is 177.227.35.32
del sueño REM Trastornos del sueño
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Memoria Termsa los
Sensibiliza of Use • PrivacyMemoria
Policy deteriorada,
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atrofia hipocampal bilateral
receptores de glutamato
del hipocampo e induce la
de la función emocional
del CNS Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Apetito Aumenta el apetito Hiperfagia Disminución del apetito a
pesar del mejor sabor y olor
Sueño Supresión del sueño REM Trastornos del sueño
Memoria Sensibiliza a los Memoria deteriorada, atrofia hipocampal bilateral

receptores de glutamato
del hipocampo e induce la
atrofia de las dendritas
Ojo Aumento de la presión Formación de cataratas; aumento de la presión Disminución de la presión

intraocular intraocular intraocular
Modificada con permiso de Kacsoh B. Endocrine Physiology. New York: McGrawHill Education; 2000.
Mecanismos moleculares
La acción de los glucocorticoides se inicia con la entrada del esteroide en la célula y la unión a las proteínas citosólicas del receptor de
glucocorticoides (véanse las figuras 1–13, 1–15 y 1–16). El complejo citoplasmático receptor de glucocorticoides más abundante incluye dos
subunidades de la proteína de choque térmico de 90 kDa (hsp) 90. Después de la unión, las subunidades hsp 90 se disocian y los complejos hormona
receptor activados entran al núcleo e interactúan con los sitios aceptores de la cromatina nuclear. El sitio de unión al DNA del receptor es una región
rica en cisteína que cuando quela el zinc, asume una conformación llamada dedo de zinc. El complejo receptorglucocorticoide actúa a través de dos
mecanismos: 1) unión a sitios específicos en el DNA nuclear, los elementos reguladores de glucocorticoides y 2) interacciones con otros factores de
transcripción como el factor nuclear κB, un importante regulador de los genes de las citocinas. Esto resulta en la expresión alterada de genes
específicos y la transcripción de mRNA específicos. Las proteínas resultantes provocan la respuesta de los glucocorticoides, que puede ser inhibidora
o estimulante según el gen específico y el tejido afectado. Aunque los receptores de glucocorticoides son similares en muchos tejidos, las proteínas
sintetizadas en respuesta a los glucocorticoides varían ampliamente y son el resultado de la expresión de genes específicos en diferentes tipos de
células. Los mecanismos subyacentes a esta regulación específica son desconocidos. Los análisis complementarios de DNA clonado para receptores
de glucocorticoides humanos han revelado una marcada homología estructural y de secuencia de aminoácidos entre receptores de glucocorticoides y
receptores para otras hormonas esteroideas (p. ej., mineralocorticoides, estrógenos, progesterona) así como para la hormona tiroidea y el oncogén v
erbA. Aunque el sitio de unión entre el receptor de glucocorticoides y los glucocorticoides tiene especificidad para esta unión, los glucocorticoides
como el cortisol y la corticosterona se unen al receptor mineralocorticoide con una afinidad igual a la de la aldosterona. La especificidad del receptor
de mineralocorticoides se mantiene mediante la expresión de la 11βHSD en tejidos sensibles a los mineralocorticoides clásicos: variación cortisol
cortisona (véase antes).
Aunque el complejo de receptores de glucocorticoides y la posterior regulación de la expresión génica son responsables de la mayoría de los efectos
de los glucocorticoides, se pueden producir otros efectos a través de los receptores de la membrana plasmática.
Agonistas y antagonistas de glucocorticoides
El estudio de los receptores de glucocorticoides ha llevado a la definición de agonistas y antagonistas de glucocorticoides. Estos estudios también han
identificado una serie de esteroides con efectos mixtos denominados agonistas parciales, antagonistas parciales o antagonistas parcialesagonistas
parciales. Además, se están desarrollando nuevos ligandos del receptor de glucocorticoides que tienen más selectividad en términos de unión a
receptor o transcripción de genes específicos.
A. Agonistas
En humanos, el cortisol, los glucocorticoides sintéticos (p. ej., prednisolona y dexametasona), la corticosterona y la aldosterona son agonistas de los
glucocorticoides. Los glucocorticoides sintéticos tienen una afinidad sustancialmente mayor por el receptor de glucocorticoides y éstos tienen una
mayor actividad glucocorticoide que el cortisol cuando están presentes en concentraciones equimolares. La corticosterona y la aldosterona tienen
una afinidad sustancial por el receptor de glucocorticoides; sin embargo, sus concentraciones plasmáticas son normalmente mucho más bajas que las
del cortisol y por tanto, estos esteroides no tienen efectos glucocorticoides fisiológicos significativos.
B. Antagonistas
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Los antagonistas All glucocorticoides
de los Rights Reserved.se unen
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receptores dePolicy • Notice • Accessibility
estos compuestos, pero no provocan los eventos nucleares necesarios para
causar una respuesta igual a la de los glucocorticoides. Estos esteroides compiten con los esteroides agonistas, como el cortisol, por los receptores y,
por tanto, inhiben las respuestas de los agonistas. Otros esteroides tienen actividad agonista parcial cuando están presentes solos (es decir, provocan
glucocorticoides. Los glucocorticoides sintéticos tienen una afinidad sustancialmente mayor por el receptor de glucocorticoides y éstos tienen una
mayor actividad glucocorticoide que el cortisol cuando están presentes en concentraciones equimolares. La corticosterona y la aldosterona tienen
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una afinidad sustancial por el receptor de glucocorticoides; sin embargo, sus concentraciones plasmáticas son normalmente mucho más bajas que las
del cortisol y por tanto, estos esteroides no tienen efectos glucocorticoides fisiológicos significativos.
B. Antagonistas
Los antagonistas de los glucocorticoides se unen a los receptores de estos compuestos, pero no provocan los eventos nucleares necesarios para
causar una respuesta igual a la de los glucocorticoides. Estos esteroides compiten con los esteroides agonistas, como el cortisol, por los receptores y,
por tanto, inhiben las respuestas de los agonistas. Otros esteroides tienen actividad agonista parcial cuando están presentes solos (es decir, provocan
una respuesta parcial). Sin embargo, en una concentración suficiente, compiten con los esteroides agonistas por los receptores y, por tanto, inhiben
competitivamente las respuestas de los agonistas; es decir, estos agonistas parciales pueden funcionar como antagonistas parciales en presencia de
glucocorticoides más activos. Los esteroides tales como la progesterona, el 11desoxicortisol, la DOC, la testosterona y el 17βestradiol tienen efectos
antagónicos o antagonistas parciales de los agonistas parciales; sin embargo, el papel fisiológico de estas hormonas en la acción de los
glucocorticoides es probablemente insignificante, ya que circulan en bajas concentraciones. El agente antiprogestacional mifepristona tiene
propiedades antagonistas con glucocorticoides sustanciales y se ha utilizado para bloquear la acción de los glucocorticoides en pacientes con
síndrome de Cushing.
Metabolismo intermediario
Los glucocorticoides en general inhiben la síntesis de DNA. Además, en la mayoría de los tejidos inhiben la síntesis de RNA y proteínas y aceleran el
catabolismo proteico (tabla 9–2). Estas acciones proporcionan sustrato para el metabolismo intermediario; sin embargo, el catabolismo acelerado
también explica los efectos nocivos de los glucocorticoides en los músculos, los huesos, el tejido conectivo y los tejidos linfáticos. Por el contrario, se
estimula la síntesis de RNA y de proteínas en el hígado.
A. Metabolismo de la glucosa hepática
Los glucocorticoides aumentan la gluconeogénesis hepática mediante la estimulación de las enzimas gluconeogénicas fosfoenolpiruvato
carboxiquinasa y glucosa6fosfatasa. Tienen un efecto permisivo debido a que aumentan la respuesta hepática a la hormona gluconeogénica
glucagón y también aumentan la liberación de sustratos para la gluconeogénesis de los tejidos periféricos, en particular de los músculos. Este último
efecto puede potenciarse mediante la reducción, inducida por glucocorticoides, de la captación de aminoácidos periféricos y la síntesis de proteínas.
Los glucocorticoides también aumentan la liberación de glicerol y ácidos grasos libres por lipólisis y aumentan la liberación del lactato muscular.
Mejoran la síntesis y el almacenamiento del glucógeno hepático estimulando la actividad del glucógeno sintetasa y en menor medida, inhiben la
degradación del glucógeno. Estos efectos dependen de la insulina.
B. Metabolismo periférico de la glucosa
Los glucocorticoides también alteran el metabolismo de los carbohidratos al inhibir la captación periférica de glucosa en los músculos y el tejido
adiposo. Este efecto y los otros descritos anteriormente pueden dar como resultado un aumento de la secreción de insulina en estados de exceso
crónico de glucocorticoides.
C. Efectos sobre el tejido adiposo
En el tejido adiposo, el efecto predominante es el aumento de la lipólisis con liberación de glicerol y ácidos grasos libres. Esto se debe parcialmente a
la estimulación directa de la lipólisis por los glucocorticoides, pero también contribuye a la disminución de la captación de glucosa y a aumentar los
efectos de las hormonas lipolíticas. Aunque los glucocorticoides son lipolíticos, el aumento de la deposición de grasa es una manifestación clásica del
exceso de glucocorticoides. Esta paradoja puede explicarse por el aumento del apetito causado por los altos niveles de estos esteroides y por los
efectos lipogénicos de la hiperinsulinemia que se produce en este estado. Se desconoce la razón de la deposición y distribución anormal de grasa en
los estados de exceso de cortisol. En estos casos, la grasa se deposita clásicamente en el centro de la cara, el área cervical, el tronco y el abdomen, las
extremidades por lo regular no lo presentan.
D. Resumen
Los efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Los efectos son mínimos en el estado alimentado. Sin embargo, durante el ayuno, los glucocorticoides contribuyen al mantenimiento de los
niveles de glucosa en el plasma aumentando la gluconeogénesis y disminuyendo la absorción de glucosa por el tejido adiposo.
2. La producción
CAPÍTULO de glucosa hepática
9: Glucocorticoides aumenta,suprarrenales,
y andrógenos al igual que elTyRNA
B.hepático y la síntesis
Carroll; David de proteínas.
C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 20 / 69
3. Los efectos sobre los músculos son catabólicos (es decir, disminución de la captación y el metabolismo de la glucosa, disminución de la síntesis de
proteínas y aumento de la liberación de aminoácidos). Esto proporciona sustratos de aminoácidos para la gluconeogénesis en el hígado.
D. Resumen Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Los efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Los efectos son mínimos en el estado alimentado. Sin embargo, durante el ayuno, los glucocorticoides contribuyen al mantenimiento de los
niveles de glucosa en el plasma aumentando la gluconeogénesis y disminuyendo la absorción de glucosa por el tejido adiposo.
2. La producción de glucosa hepática aumenta, al igual que el RNA hepático y la síntesis de proteínas.
3. Los efectos sobre los músculos son catabólicos (es decir, disminución de la captación y el metabolismo de la glucosa, disminución de la síntesis de
proteínas y aumento de la liberación de aminoácidos). Esto proporciona sustratos de aminoácidos para la gluconeogénesis en el hígado.
4. En el tejido adiposo, se estimula la lipólisis. Esto aumenta la entrega de ácidos grasos al hígado, donde su metabolismo proporciona energía para
apoyar la gluconeogénesis.
5. En la deficiencia de glucocorticoides, puede producirse hipoglucemia, mientras que en estados de exceso de glucocorticoides puede haber
hiperglucemia, hiperinsulinemia, pérdida de masa muscular y aumento de peso con una distribución de grasa anormal.
Efectos en otros tejidos y funciones
A. Tejido conectivo
Los glucocorticoides en exceso inhiben los fibroblastos, conducen a la pérdida de colágeno y tejido conectivo y por tanto dan como resultado un
adelgazamiento de la piel, facilidad de hematomas, formación de estrías y mala cicatrización de heridas (tabla 9–2).
B. Hueso
Se desconoce el papel fisiológico de los glucocorticoides en el metabolismo óseo y la homeostasis del calcio, sin embargo, en exceso tienen
importantes efectos nocivos. Los glucocorticoides inhiben directamente la formación del hueso al disminuir la proliferación de osteoblastos y la
síntesis de RNA, proteína, colágeno y hialuronato. En un principio, las dosis suprafisiológicas de glucocorticoides también estimulan la reabsorción
ósea, cuando menos en parte, a través de la activación del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANK)ligando/RANK señalizando que es
osteoclastogénico. Esto conduce a la osteólisis y al aumento de los marcadores bioquímicos del recambio óseo. Además, los glucocorticoides pueden
potenciar las acciones prorreabsortivas de la hormona paratiroidea (PTH) y el 1,25dihidroxicolecalciferol [1,25 (OH)2D3] en el hueso, y esto puede
contribuir aún más a la reabsorción ósea neta. Sin embargo, el efecto clave crónico para promover la pérdida ósea es el impacto perjudicial sobre la
formación de hueso (véase capítulo 8).
C. Metabolismo del calcio
Los glucocorticoides también tienen otros efectos importantes en la homeostasis mineral. Reducen marcadamente la absorción intestinal de calcio, lo
que tiende a disminuir el calcio sérico. Esto teóricamente promueve un estado de hiperparatiroidismo secundario para mantener el calcio sérico
dentro del rango normal. En realidad, las elevaciones crónicas en los niveles intactos de PTH han sido difíciles de demostrar sólidamente en pacientes
en tratamiento con glucocorticoides. Se cree que el mecanismo de disminución de la absorción de calcio intestinal es el resultado del antagonismo de
la acción de 1,25(OH)2D en el intestino. No se debe a la disminución de la síntesis o la disminución de los niveles séricos de los metabolitos activos de la
vitamina D; de hecho, los niveles de 1,25(OH)2D son normales o incluso aumentados en presencia de exceso de glucocorticoides. El aumento de la
síntesis de 1,25(OH)2D en este contexto puede ser el resultado de la disminución de los niveles séricos de fósforo (véase más adelante), el aumento de
la secreción de PTH, la estimulación directa por los glucocorticoides de la 1αhidroxilasa renal y/o la reducción de la respuesta de las células blanco
(intestino). Los glucocorticoides aumentan la excreción urinaria de calcio y la hipercalciuria, ésta es una característica frecuente del exceso de cortisol.
También reducen la reabsorción tubular de fosfato, dando lugar a fosfaturia y concentraciones reducidas de fósforo sérico.
De esta forma, los glucocorticoides en exceso dan como resultado un balance de calcio negativo, con una menor absorción de calcio y una mayor
excreción urinaria de este elemento. Se mantienen los niveles séricos de calcio, pero a expensas de la reabsorción ósea neta. La disminución de la
formación ósea y el aumento de la reabsorción finalmente resultan en la osteoporosis incapacitante que a menudo es una complicación importante
del exceso de glucocorticoides iatrogénico y espontáneo (véase el capítulo 8).
D. Crecimiento y desarrollo
Los glucocorticoides aceleran el desarrollo de varios sistemas y órganos fetales y la diferenciación de los tejidos mediante mecanismos que todavía no
están claros. Como
Downloaded se discutió
2022920 7:13 Aanteriormente, los glucocorticoides son generalmente inhibidores y estos efectos estimulantes pueden deberse a
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CAPÍTULO 9:de
interacciones Glucocorticoides y andrógenos
los glucocorticoides con otrossuprarrenales, Ty B. Carroll;
factores de crecimiento. Davidde
Ejemplos C.estos
Aron;efectos
Jamespromotores
W. Findling;del
J. Blake Tyrrell
desarrollo Page 21 / 69
son una mayor
producción de surfactante en el pulmón fetal y el desarrollo acelerado de sistemas de enzimas hepáticas y gastrointestinales.
Los glucocorticoides en exceso inhiben el crecimiento en los niños y este efecto adverso es una complicación importante de la terapia. Esto puede
formación ósea y el aumento de la reabsorción finalmente resultan en la osteoporosis incapacitante que a menudo es una complicación importante
del exceso de glucocorticoides iatrogénico y espontáneo (véase el capítulo 8). Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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D. Crecimiento y desarrollo
Los glucocorticoides aceleran el desarrollo de varios sistemas y órganos fetales y la diferenciación de los tejidos mediante mecanismos que todavía no
están claros. Como se discutió anteriormente, los glucocorticoides son generalmente inhibidores y estos efectos estimulantes pueden deberse a
interacciones de los glucocorticoides con otros factores de crecimiento. Ejemplos de estos efectos promotores del desarrollo son una mayor
producción de surfactante en el pulmón fetal y el desarrollo acelerado de sistemas de enzimas hepáticas y gastrointestinales.
Los glucocorticoides en exceso inhiben el crecimiento en los niños y este efecto adverso es una complicación importante de la terapia. Esto puede
generar un efecto directo sobre las células óseas, aunque la secreción disminuida de la hormona del crecimiento (GH) y la generación del factor de
crecimiento similar a la insulina I también contribuyen (véase el capítulo 6).
E. Células sanguíneas y función inmunológica
1. Los eritrocitos: Los glucocorticoides tienen poco efecto sobre la eritropoyesis y la concentración de hemoglobina. Aunque se pueden observar
policitemia leve y anemia en el síndrome de Cushing y en la enfermedad de Addison, respectivamente. Estas alteraciones tienen una mayor
probabilidad de ser secundarias y no deberse a un metabolismo alterado de los andrógenos.
2. Los leucocitos: Los glucocorticoides influyen tanto en el movimiento como en la función de los leucocitos. De este modo, la administración de
glucocorticoides aumenta el número de neutrófilos/leucocitos polimorfonucleares (PMN) intravasculares al aumentar la liberación de PMN desde
la médula ósea, por el incremento de la vida media circulante de los PMN y al disminuir el movimiento de éstos fuera del compartimento vascular.
La administración de glucocorticoides reduce el número de linfocitos circulantes, monocitos y eosinófilos, principalmente al aumentar su
movimiento fuera de la circulación que puede ser linfocítica también. Lo contrario (es decir, neutropenia, linfocitosis, monocitosis y eosinofilia) se
observa en la insuficiencia suprarrenal. Los glucocorticoides también disminuyen la migración de células inflamatorias (PMN, monocitos y
linfocitos) a los sitios de la lesión, éste es probablemente un mecanismo importante en las acciones antiinflamatorias que producen una mayor
susceptibilidad a la infección lo que ocurre después de la administración crónica de estos compuestos. Los glucocorticoides también disminuyen
la producción de linfocitos y el mediador y las funciones efectoras en estas células.
3. Efectos inmunológicos: Los glucocorticoides influyen en múltiples aspectos de la respuesta inmunológica e inflamatoria, incluida la
movilización y la función de los leucocitos, como se discutió anteriormente. Inhiben la fosfolipasa A2, una enzima clave en la síntesis de
prostaglandinas. Esta inhibición está mediada por una clase de péptidos llamados lipocortinas o anexinas. También perjudican la liberación de
sustancias efectoras como la linfoquina IL1, el procesamiento de antígenos, la producción y eliminación de anticuerpos y otras funciones
específicas de linfocitos derivadas de la médula ósea y el timo. El sistema inmune, a su vez, afecta el eje HPA; IL1 estimula la secreción de CRH y
ACTH. Aunque tradicionalmente se usan como agentes antiinflamatorios y/o inmunosupresores, los glucocorticoides, especialmente a dosis más
bajas, también tienen efectos estimulantes y permisivos sobre la respuesta inflamatoria a la lesión.
F. Función cardiovascular
Los glucocorticoides pueden aumentar el gasto cardiaco y también aumentan el tono vascular periférico, posiblemente al aumentar los efectos de
otros vasoconstrictores (p. ej., las catecolaminas). Los glucocorticoides también regulan la expresión de los receptores adrenérgicos. Por lo que el
choque refractario puede ocurrir cuando el individuo deficiente en glucocorticoides se encuentra sometido a estrés. Los glucocorticoides en exceso
pueden causar hipertensión, independientemente de sus efectos mineralocorticoides. Aunque la incidencia y la causa precisa de este problema no
están claras, es probable que el mecanismo involucre el sistema reninaangiotensina. Los glucocorticoides regulan el sustrato renina, el
angiotensinógeno, el precursor de la angiotensina I.
G. Función renal
Estos esteroides afectan el balance hídrico y electrolítico por acciones mediadas por receptores mineralocorticoides (retención de sodio, hipocaliemia
e hipertensión) o a través de receptores de glucocorticoides (aumento de la tasa de filtración glomerular debido al aumento del gasto cardiaco o
debido a efectos renales directos sobre la sal y retención de agua). Por tanto, los corticosteroides como la betametasona o la dexametasona, que
tienen poca actividad mineralocorticoide, aumentan la excreción de sodio y agua. Los sujetos deficientes en glucocorticoides tienen tasas de filtración
glomerular disminuidas y no pueden excretar mucha agua. Esto se puede agravar aún más por el aumento de la secreción de ADH, que puede ocurrir
con la deficiencia de glucocorticoides.
H. Función del sistema nervioso central
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Los glucocorticoides 7:13
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cerebro y aunque se desconoce su función fisiológica en el sistema nervioso central, su exceso o deficiencia
puede alterar profundamente el comportamiento y la función cognitiva.
1. Exceso de glucocorticoides: En exceso, los glucocorticoides inicialmente causan euforia. No obstante, con la exposición prolongada ocurre una
variedad de anormalidades psicológicas, que incluyen irritabilidad, inestabilidad emocional y depresión. El comportamiento hipercinético o
tienen poca actividad mineralocorticoide, aumentan la excreción de sodio y agua. Los sujetos deficientes en glucocorticoides tienen tasas de filtración
glomerular disminuidas y no pueden excretar mucha agua. Esto se puede agravar aún más por el aumento Universidad Autonoma
de la secreción de Guadalajara
de ADH, que puede ocurrir AC
con la deficiencia de glucocorticoides. Access Provided by:
H. Función del sistema nervioso central
Los glucocorticoides entran fácilmente al cerebro y aunque se desconoce su función fisiológica en el sistema nervioso central, su exceso o deficiencia
puede alterar profundamente el comportamiento y la función cognitiva.
1. Exceso de glucocorticoides: En exceso, los glucocorticoides inicialmente causan euforia. No obstante, con la exposición prolongada ocurre una
variedad de anormalidades psicológicas, que incluyen irritabilidad, inestabilidad emocional y depresión. El comportamiento hipercinético o
maniaco es menos común, las psicosis manifiestas ocurren en un pequeño número de pacientes, especialmente en aquellos con trastorno bipolar
subyacente. Muchos pacientes también notan deterioro en las funciones cognitivas, con mucha mayor frecuencia en la memoria y la
concentración. Otros efectos centrales incluyen aumento del apetito, disminución de la libido e insomnio, con disminución del sueño de
movimiento ocular rápido y aumento del sueño en la etapa II.
2. Disminución de glucocorticoides: Los pacientes con la enfermedad de Addison son apáticos, están deprimidos y tienden a ser irritables,
negativistas y solitarios. Han disminuido el apetito, pero han aumentado la sensibilidad de los mecanismos de sabor y olor.
I. Efectos sobre otras hormonas
1. Función de la tiroides: Los glucocorticoides en exceso afectan la función tiroidea, inhiben la síntesis y liberación de la hormona estimulante de
la tiroides (TSH) y con frecuencia se produce una respuesta subnormal de la TSH frente a la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Aunque los
niveles basales son generalmente normales, la concentración de TSH puede ser muy baja en pacientes tratados con dosis de moderadas a altas de
glucocorticoides. Las concentraciones séricas de tiroxina total (T4) generalmente son normales bajas debido a una disminución de la globulina
fijadora de tiroxina, pero los niveles de T4 libre son normales. Las concentraciones totales y libres de T3 (triyodotironina) pueden ser bajas, porque
el exceso de glucocorticoides disminuye la conversión de T4 a T3 y aumenta la conversión a T3 inversa. A pesar de estas alteraciones, las
manifestaciones de hipotiroidismo no son evidentes.
2. Función gonadal: Los glucocorticoides también afectan la gonadotropina y la función gonadal. En los hombres, inhiben la secreción de
gonadotropina, como lo demuestra la disminución de la respuesta a la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y una concentración de
testosterona subnormal en el plasma. En las mujeres, los glucocorticoides también suprimen la respuesta de la hormona luteinizante (LH) a la
GnRH, lo que produce una supresión de estrógenos y progestinas con la consecuente inhibición de la ovulación y la amenorrea.
J. Efectos diversos
1. Úlcera péptica: El papel del exceso de esteroides en la producción o reactivación de la úlcera péptica es controvertido. Sin embargo, parece
haber un modesto efecto independiente de los glucocorticoides en la promoción de la enfermedad ulcerosa péptica (riesgo relativo de
aproximadamente 1.4) cuando este efecto se combina con el de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, existe una interacción sinérgica
que aumenta considerablemente el riesgo.
2. Efectos oftalmológicos: La presión intraocular varía con el nivel de glucocorticoides circulantes y es paralela a la variación circadiana de los
niveles plasmáticos de cortisol. Además, los glucocorticoides en exceso aumentan la presión intraocular en los pacientes con glaucoma de ángulo
abierto. La terapia con glucocorticoides también puede causar formación de cataratas. La coriorretinopatía serosa central, una acumulación del
desprendimiento subretinal, también puede complicarse con el exceso de glucocorticoides endógenos o exógenos.
ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
La actividad biológica directa de los andrógenos suprarrenales (androstenediona, DHEA y sulfato de DHEA) es mínima y funcionan principalmente
como precursores de la conversión periférica de las hormonas androgénicas activas, la testosterona y la dihidrotestosterona. El sulfato de DHEA
secretado desde la glándula suprarrenal experimenta una conversión limitada a DHEA, esta DHEA convertida periféricamente y secretada por la
corteza suprarrenal se puede convertir en los tejidos periféricos en androstenediona, el precursor inmediato de los andrógenos activos.
Las acciones de la testosterona y la dihidrotestosterona se describen en el capítulo 12. Esta sección trata únicamente de la contribución suprarrenal a
la androgenicidad.
Efectos en los hombres

En los hombres
CAPÍTULO con función gonadal
9: Glucocorticoides normal, lasuprarrenales,
y andrógenos conversión de androstenediona
Ty B. Carroll; Davidsuprarrenal a testosterona
C. Aron; James representa
W. Findling; menos
J. Blake del 5% de la
Tyrrell tasa23
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En varones adultos, la secreción excesiva de andrógenos suprarrenales
no tiene consecuencias clínicas; sin embargo, en los muchachos, provoca un agrandamiento prematuro del pene y el desarrollo temprano de
características sexuales secundarias.
corteza suprarrenal se puede convertir en los tejidos periféricos en androstenediona, el precursor inmediato de los andrógenos activos.
Las acciones de la testosterona y la dihidrotestosterona se describen en el capítulo 12. Esta sección trata únicamente de la contribución suprarrenal a
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la androgenicidad.
Efectos en los hombres
En los hombres con función gonadal normal, la conversión de androstenediona suprarrenal a testosterona representa menos del 5% de la tasa de
producción de esta hormona y por tanto el efecto fisiológico es insignificante. En varones adultos, la secreción excesiva de andrógenos suprarrenales
no tiene consecuencias clínicas; sin embargo, en los muchachos, provoca un agrandamiento prematuro del pene y el desarrollo temprano de
características sexuales secundarias.
Efectos en las mujeres
En las mujeres, la glándula suprarrenal contribuye sustancialmente a la producción total de andrógenos por la conversión periférica de
androstenediona a testosterona. En la fase folicular del ciclo menstrual, los precursores suprarrenales representan dos tercios de la producción de
testosterona y la mitad de la producción de dihidrotestosterona. Durante la mitad del ciclo, la contribución ovárica aumenta y los precursores
suprarrenales representan sólo el 40% de la producción de testosterona.
En las mujeres la función suprarrenal anormal, como se ve en el síndrome de Cushing, el carcinoma suprarrenal y la hiperplasia suprarrenal
congénita, produce una secreción excesiva de andrógenos suprarrenales y su conversión periférica a testosterona lo que lleva a un exceso de
andrógenos, que se manifiesta por acné, hirsutismo y virilización.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
El cortisol y los andrógenos suprarrenales se miden mediante ensayos específicos de plasma. Ciertos análisis urinarios, particularmente la medición
de cortisol libre en la orina de 24 horas, también resultan útiles. Además, se pueden determinar las concentraciones plasmáticas de ACTH. Los ensayos
de esteroides plasmáticos comúnmente utilizados miden las concentraciones totales de hormonas y por tanto, están influenciados por alteraciones
en las proteínas de unión al plasma. Además, debido a que la ACTH y las concentraciones plasmáticas de las hormonas suprarrenales fluctúan
notablemente (véase la figura 9–6), las mediciones individuales en el plasma con frecuencia son poco confiables, por lo que los niveles plasmáticos
deben interpretarse con cautela. Una información específica para un diagnóstico generalmente se obtiene realizando pruebas dinámicas apropiadas
(estimulación y supresión) u otras pruebas que reflejen la tasa de secreción del cortisol.
Plasma ACTH
A. Métodos de medición
Las mediciones de ACTH en el plasma son extremadamente útiles para el diagnóstico de la disfunción hipofisariasuprarrenal. El rango de referencia
típico para la ACTH plasmática, utilizando un ensayo inmunorradiométrico sensible (IRMA) o un ensayo inmunoquimioluminométrico (ICMA), es de 9 a
52 pg/mL (2 a 11.1 pmol/L).
B. Interpretación
Los niveles plasmáticos de ACTH son más útiles para diferenciar las causas hipofisarias de las causas suprarrenales en la disfunción suprarrenal de la
siguiente manera:
1. En la insuficiencia suprarrenal debido a la enfermedad suprarrenal primaria, los niveles plasmáticos de ACTH son elevados. Por el contrario, en la
hipoxia hipofisaria y el hipoadrenalismo secundario, los niveles plasmáticos de ACTH son francamente bajos o inapropiados dentro del rango de
referencia normal.
2. En el síndrome de Cushing debido a tumores suprarrenales que secretan glucocorticoides primarios, se suprime la ACTH plasmática y por lo
general es menor que el límite inferior del rango de referencia normal. En pacientes con enfermedad de Cushing (hipersecreción de ACTH
hipofisaria) los niveles plasmáticos de ACTH son elevados.
3. Los niveles plasmáticos de ACTH son usualmente elevados en el síndrome de ACTH ectópico, pero existe una cantidad considerable de
superposición con los niveles observados en la enfermedad de Cushing. Además, raramente se pueden observar valores inferiores a lo esperado
en el síndrome de ACTH ectópico cuando se usa el IRMA de dos sitios; este ensayo puede no detectar precursores de ACTH de alto peso molecular
que pueden producirse en el síndrome de ACTH ectópico.
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4. Los niveles2022920 7:13
plasmáticos deAACTH
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también son elevados en pacientes con formas comunes de hiperplasia suprarrenal congénita y son útiles en el
diagnóstico y tratamiento de estos trastornos Ty14).
(véase capítulo B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 24 / 69
Cortisol plasmático
3. Los niveles plasmáticos de ACTH son usualmente elevados en el síndrome de ACTH ectópico, pero existe una cantidad
Universidad considerable
Autonoma de
de Guadalajara AC
superposición con los niveles observados en la enfermedad de Cushing. Además, raramente se puedenAccess
observar valores
Provided by: inferiores a lo esperado
en el síndrome de ACTH ectópico cuando se usa el IRMA de dos sitios; este ensayo puede no detectar precursores de ACTH de alto peso molecular
que pueden producirse en el síndrome de ACTH ectópico.
4. Los niveles plasmáticos de ACTH también son elevados en pacientes con formas comunes de hiperplasia suprarrenal congénita y son útiles en el
diagnóstico y tratamiento de estos trastornos (véase capítulo 14).
Cortisol plasmático
Los métodos más comunes de medición del cortisol plasmático son radioinmunoensayos, ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA),
cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) y espectroscopia de masas en tándem de cromatografía líquida (LC/MS/MS). Estos métodos miden el
cortisol total (tanto unido como libre) en el plasma. Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia no interfieren con estos ensayos. En contraste
con los radioinmunoensayos, HPLC y LC/MS/MS no demuestran reactividad cruzada con los glucocorticoides sintéticos.
B. Interpretación
La utilidad de diagnóstico de las concentraciones de cortisol en el plasma sólo está limitada por la naturaleza episódica de la secreción de cortisol y su
elevación apropiada durante el estrés. Como se explica más adelante, se obtiene más información mediante pruebas dinámicas del eje HPA. Los
rangos de referencia para cortisol dependen de la metodología utilizada. Con la introducción de análisis de cortisol más específicos (p. ej., LC/MS/MS),
el rango normal de cortisol en el estado basal y después de la prueba dinámica puede ser más bajo que los rangos actualmente aceptados.
1. Valores normales: Los niveles normales de cortisol en plasma varían según el método utilizado y la hora del día en que se obtiene la muestra.
Con el radioinmunoensayo, los niveles a las 8:00 am oscilan entre 3 y 20 μg/dL (80 a 550 nmol/L) y un promedio de 10 a 12 μg/dL (275.9 a 331.1
nmol/L). Los valores obtenidos más tarde en el día son más bajos y a las 4:00 pm son aproximadamente la mitad de los valores de la mañana. De las
10:00 pm a las 2:00 am, las concentraciones plasmáticas de cortisol por estos métodos suelen ser inferiores a 3 μg/dL (80 nmol/L).
2. Niveles durante el estrés: La secreción de cortisol aumenta en pacientes que están gravemente enfermos, durante la cirugía y después de un
traumatismo cuando las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar más de 40 a 60 μg/dL (1 100–1 655 nmol/L).
3. Estados con alto nivel de estrógenos: La concentración plasmática total de cortisol también aumenta con una mayor capacidad de unión a la
CBG, que ocurre con mayor frecuencia cuando los niveles de estrógenos circulantes son altos (p. ej., durante el embarazo y cuando se usan
estrógenos exógenos o anticonceptivos orales). En estas situaciones, el cortisol en plasma puede alcanzar niveles de dos a tres veces los normales.
4. Otras afecciones: Los niveles de la CBG pueden aumentarse o disminuirse en otras situaciones, como se discutió anteriormente en las secciones
sobre circulación y metabolismo. Las concentraciones plasmáticas totales de cortisol también pueden aumentar frente a una ansiedad intensa,
depresión endógena, inanición, anorexia nerviosa, alcoholismo y enfermedad renal crónica.
Cortisol salival
El cortisol en la saliva está en equilibrio con el cortisol libre y biológicamente activo en la sangre. Las concentraciones de cortisol salival no se ven
afectadas por los cambios en las proteínas de unión al cortisol en el suero, o por el flujo o la composición salival, y son estables a temperatura
ambiente durante muchos días. Las mediciones del cortisol salival pueden obtenerse a partir de muestras de saliva ambulatoria, que se utilizan como
medio para establecer la presencia o ausencia del síndrome de Cushing. El cortisol salival también se puede usar para obtener los niveles exactos del
cortisol libre en pacientes con concentraciones no normales en las proteínas de unión al cortisol presentes en el suero.
La saliva puede ser fácilmente muestreada en casa por el paciente usando una variedad de técnicas, incluyendo el uso de un dispositivo de muestreo
disponible comercialmente o mediante babeo pasivo. Los mismos métodos que se emplean para medir el cortisol en plasma se usan para medir las
concentraciones de cortisol salival, éstos son: radioinmunoanálisis, ELISA, HPLC y LC/MS/MS.
B. Interpretación
1. Valores normales: Los rangos de referencia para las concentraciones de cortisol salival a altas horas de la noche dependen de los ensayos
empleados, pero con radioinmunoensayo y ELISA, el nivel normal de cortisol salival a la medianoche es generalmente menor a 0.15 μg/dL (4
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nmol/L). 2022920 7:13 A Your IP is 177.227.35.32
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2. Utilidad Hill. All Rights
diagnóstica: Reserved.
Al igual que con Terms of Use • únicas
las mediciones PrivacydePolicy • Notice
cortisol • Accessibility
en plasma, las concentraciones de cortisol salival obtenidas al azar son
de uso limitado. Sin embargo, el cortisol en el plasma y el salival de individuos normales alcanza valor elevado desde las 10:00 pm hasta las 2:00
am. Los pacientes con síndrome de Cushing no alcanzan un nadir normal en este momento y varios estudios han demostrado que el cortisol salival
concentraciones de cortisol salival, éstos son: radioinmunoanálisis, ELISA, HPLC y LC/MS/MS.
Access Provided by:
B. Interpretación
1. Valores normales: Los rangos de referencia para las concentraciones de cortisol salival a altas horas de la noche dependen de los ensayos
empleados, pero con radioinmunoensayo y ELISA, el nivel normal de cortisol salival a la medianoche es generalmente menor a 0.15 μg/dL (4
nmol/L).
2. Utilidad diagnóstica: Al igual que con las mediciones únicas de cortisol en plasma, las concentraciones de cortisol salival obtenidas al azar son
de uso limitado. Sin embargo, el cortisol en el plasma y el salival de individuos normales alcanza valor elevado desde las 10:00 pm hasta las 2:00
am. Los pacientes con síndrome de Cushing no alcanzan un nadir normal en este momento y varios estudios han demostrado que el cortisol salival
elevado a altas horas de la noche es una prueba de diagnóstico sensible y específica para el síndrome de Cushing.
Cortisol libre de plasma
Este ensayo mide la fracción libre o biológicamente activa del cortisol plasmático y por tanto, no está influenciado por alteraciones en la CBG y la
albúmina sérica. El mejor método actual implica la diálisis de equilibrio para separar la hormona libre y la unida, seguida por la medición de la fracción
libre por radioinmunoensayo. En pacientes con albúmina de suero y CBG normal, el cortisol libre se correlaciona bien con los niveles totales de
cortisol. Sin embargo, en pacientes con alteraciones en las proteínas de unión al plasma, esta correlación se pierde.
Aunque este ensayo no es de uso común, es de importancia en la evaluación de la función suprarrenal en pacientes con enfermedad crítica. En estos
pacientes, los resultados de la medida del cortisol plasmático total y la respuesta a la ACTH han generado una sobreestimación en el número de
pacientes con insuficiencia suprarrenal, especialmente en aquellos más gravemente enfermos ya que con frecuencia tienen hipoalbuminemia y
niveles subnormales de CBG.
Corticosteroides urinarios
A. Cortisol libre
1. Métodos de medición: El análisis del cortisol libre excretado en la orina es otro método para el diagnóstico del síndrome de Cushing.
Normalmente, menos del 1% del cortisol secretado se excreta inalterado en la orina. Sin embargo, en estados de exceso de secreción, se excede la
capacidad de unión de CBG y aumenta el cortisol libre del plasma, al igual que su excreción urinaria. El cortisol libre en la orina se mide en una
recolección de orina de 24 horas mediante HPLC, radioinmunoensayo y ahora más comúnmente mediante LC/MS/MS.
2. Los valores normales: Los ensayos de HPLC y LC/MS/MS proporcionan una medición más específica de cortisol y son los procedimientos
actuales de elección. El rango de referencia para el cortisol libre en la orina por ensayos de HPLC o LC/MS/MS es generalmente de 5 a 50 μg/24 h (14
a 135 nmoL/24 h).
3. Utilidad diagnóstica: Este método ha sido históricamente el estándar de oro para el diagnóstico del síndrome de Cushing, pero estudios
recientes cuestionan la sensibilidad de esta prueba. Curiosamente, los niveles de cortisol libre en la orina pueden elevarse en las mismas
condiciones que aumenta el cortisol plasmático total (véase antes), incluida una ligera elevación durante el embarazo y las mujeres que toman
anticonceptivos orales. Esta prueba no es útil en la insuficiencia suprarrenal, porque carece de sensibilidad a niveles bajos y porque la excreción
baja de cortisol a menudo se encuentra en personas normales.
B. 17hidroxicorticosteroides
Estos esteroides urinarios son en gran parte de interés histórico y no deben medirse en la actualidad debido a la mayor utilidad del cortisol plasmático
y las mediciones de cortisol libre en la orina.
Pruebas de supresión de dexametasona
A. Prueba de dosis baja
Este procedimiento se usa para establecer la presencia del síndrome de Cushing, independientemente de su causa. La dexametasona, un
glucocorticoide potente, normalmente suprime la liberación de ACTH en la hipófisis con una caída resultante en el plasma y el cortisol presente en la
orina, evaluando así la inhibición por retroalimentación del eje HPA. En el síndrome de Cushing, este mecanismo es anormal y la secreción de
esteroides no se suprime de la manera normal. La dexametasona, en las dosis utilizadas, no interfiere con la medición del cortisol plasmático y
urinario.
La prueba de9:supresión
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• Privacy a las 11:00 pm.• AAccessibility
• Notice la mañana siguiente se obtiene una muestra de plasma para la
determinación del cortisol. El síndrome de Cushing probablemente se excluya si el nivel de cortisol sérico o plasmático es inferior a 1.8 μg/dL (50
nmol/L). El uso de este criterio produce una sensibilidad muy alta, pero también tiene una tasa de falsos positivos aumentada y da como resultado una
Este procedimiento se usa para establecer la presencia del síndrome de Cushing, independientemente de su causa. La dexametasona, un
glucocorticoide potente, normalmente suprime la liberación de ACTH en la hipófisis con una caída resultante en el plasma y el cortisol presente en la
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orina, evaluando así la inhibición por retroalimentación del eje HPA. En el síndrome de Cushing, este mecanismo es anormal y la secreción de
esteroides no se suprime de la manera normal. La dexametasona, en las dosis utilizadas, no interfiere con la medición del cortisol plasmático y
urinario.
La prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona se usa comúnmente como una prueba de detección para el síndrome de Cushing. La
dexametasona, 1 mg por vía oral, se administra como una dosis única a las 11:00 pm. A la mañana siguiente se obtiene una muestra de plasma para la
determinación del cortisol. El síndrome de Cushing probablemente se excluya si el nivel de cortisol sérico o plasmático es inferior a 1.8 μg/dL (50
nmol/L). El uso de este criterio produce una sensibilidad muy alta, pero también tiene una tasa de falsos positivos aumentada y da como resultado una
especificidad del 80 al 90%.
Los resultados falsos positivos ocurren en pacientes hospitalizados y crónicamente enfermos. Las enfermedades agudas, la depresión, la ansiedad, el
alcoholismo, los estados de estrógenos altos y la uremia también pueden causar resultados falsos positivos. Los pacientes que toman fenitoína,
barbitúricos y otros inductores de enzimas microsómicas hepáticas pueden acelerar el metabolismo de la dexametasona y, por tanto, no lograr niveles
plasmáticos adecuados para suprimir la ACTH.
B. Pruebas de dosis altas
Las pruebas de supresión con dosis altas de dexametasona se han utilizado históricamente para diferenciar la enfermedad de Cushing
(hipersecreción de ACTH hipofisaria) de la ACTH ectópica y de los tumores suprarrenales. Esta razón se ha basado en el hecho de que, en algunos
pacientes con enfermedad de Cushing, el eje HPA es suprimible con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides, mientras que la secreción de cortisol
es autónoma en pacientes con tumores suprarrenales y en la mayoría de los pacientes con síndrome de ACTH ectópico. Desafortunadamente, las
excepciones a estas reglas son tan comunes que las pruebas de supresión con dosis altas de dexametasona deben interpretarse con extrema
precaución.
1. Prueba nocturna de supresión de dexametasona en dosis altas: Después de obtener una muestra basal de cortisol por la mañana, se
administra una sola dosis de dexametasona, de 8 mg por vía oral, a las 11:00 pm y se mide el cortisol plasmático a las 8:00 am. Generalmente, los
pacientes con enfermedad de Cushing suprimen el nivel de cortisol en el plasma a menos del 50% de los valores basales, en contraste con los
pacientes con el síndrome de ACTH ectópico, que no logran suprimir hasta este nivel. Los pacientes con tumores suprarrenales productores de
cortisol tampoco logran suprimir el nivel de cortisol hasta esos valores ya que su secreción de cortisol es autónoma y la secreción de ACTH ya está
reprimida por los altos niveles endógenos de cortisol.
2. Prueba de supresión de dexametasona en dosis altas de dos días: Esta prueba se ha utilizado para diferenciar pacientes con enfermedad
de Cushing de aquellos con un síndrome de ACTH ectópico. Se realiza administrando dexametasona, 2 mg por vía oral cada seis horas durante dos
días. Se recogen muestras de orina de veinticuatro horas antes y el segundo día de administración de dexametasona. Los pacientes con
enfermedad de Cushing tienen una reducción de la excreción de cortisol urinario al menos del 50% de los valores basales, mientras que aquellos
con tumores suprarrenales o el síndrome de ACTH ectópico generalmente tienen poca o ninguna reducción en la excreción urinaria de cortisol. Sin
embargo, pacientes con una neoplasia secretora de ACTH ectópica suprimen la secreción de esteroides con dosis altas de dexametasona y algunos
pacientes con síndrome de Cushing hipofisario dependiente de ACTH no logran reprimir estos niveles. La sensibilidad diagnóstica, la especificidad
y la precisión de la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona son de sólo alrededor del 80%. Se puede lograr una mejor especificidad y
precisión al utilizar diferentes criterios. Sin embargo, se ha vuelto cada vez más claro que las dosis altas en la prueba de supresión con
dexametasona, independientemente de los criterios empleados, no puede distinguir con certeza la hipersecreción de ACTH hipofisaria de la no
hipofisaria. Actualmente, la única prueba bioquímica con una precisión diagnóstica suficientemente alta para distinguir entre estas causas es el
muestreo de ACTH en el seno petroso inferior.
Reserva hipofisariasuprarrenal
Estas pruebas se usan para evaluar la capacidad del eje HPA para responder al estrés. La administración de ACTH estimula directamente la secreción
suprarrenal, la metirapona inhibe la síntesis del cortisol, estimulando así la secreción de ACTH en la hipófisis y la hipoglucemia inducida por insulina
estimula la liberación de ACTH al aumentar la secreción de CRH. Más recientemente, CRH se ha utilizado para estimular directamente la corticotropina
hipofisaria con el objetivo de liberar ACTH. La utilidad relativa de estos procedimientos se analiza más adelante en la sección sobre insuficiencia
adrenocortical y también en el capítulo 4.
A. Prueba de estimulación de ACTH
1. Procedimiento y valores normalesprueba de estimulación de ACTH en dosis altas: La prueba de estimulación rápida de ACTH mide la
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respuesta 2022920
suprarrenal7:13 A aYour
aguda ACTH usa para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. Se usa una α1–24ACTH humana
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sintética llamada tetracosactina o cosintropina. No se requiere ayuno, y la prueba se puede realizar a cualquier hora del día. Se obtiene una
muestra basal de cortisol, la cosintropina se administra en una dosis de 250 μg por vía intramuscular o intravenosa y se obtienen muestras
adicionales para analizar el cortisol en plasma a los 30 y/o 60 minutos después de la inyección. Debido a que la concentración máxima de ACTH con
hipofisaria con el objetivo de liberar ACTH. La utilidad relativa de estos procedimientos se analiza más adelante en la sección sobre insuficiencia
adrenocortical y también en el capítulo 4.
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A. Prueba de estimulación de ACTH
1. Procedimiento y valores normalesprueba de estimulación de ACTH en dosis altas: La prueba de estimulación rápida de ACTH mide la
respuesta suprarrenal aguda a ACTH y se usa para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. Se usa una α1–24ACTH humana
sintética llamada tetracosactina o cosintropina. No se requiere ayuno, y la prueba se puede realizar a cualquier hora del día. Se obtiene una
muestra basal de cortisol, la cosintropina se administra en una dosis de 250 μg por vía intramuscular o intravenosa y se obtienen muestras
adicionales para analizar el cortisol en plasma a los 30 y/o 60 minutos después de la inyección. Debido a que la concentración máxima de ACTH con
esta prueba alcanza un nivel farmacológico superior a 10 000 pg/mL, este estudio evalúa la capacidad adrenocortical máxima. La respuesta
máxima del cortisol, de 30 a 60 minutos después, debe exceder de 18 a 20 μg/dL (>497 a 552 nmol/L). La respuesta máxima a los 30 minutos del
cortisol frente a la ACTH es constante y no está relacionada con el nivel de cortisol basal. De hecho, no hay diferencia en el nivel máximo de cortisol
a los 30 minutos, independientemente de si se administran 250 μg, 5 μg o incluso 1 μg de ACTH. Los primeros estudios de la respuesta del cortisol
salival o libre del plasma a ACTH sugieren que este método puede ser útil en pacientes con niveles anormales de proteínas de unión con el cortisol.
Prueba de estimulación de ACTH a dosis baja. Dado que la prueba estándar o de dosis alta puede ser normal en pacientes con insuficiencia
suprarrenal secundaria parcial, se desarrolló una prueba de estimulación de ACTH a dosis bajas (1 μg). Aunque algunos estudios reportaron una
mayor sensibilidad y especificidad, dos metaanálisis no establecieron una ventaja distintiva para la prueba de dosis baja.
Para realizar la prueba de dosis baja adecuadamente, debe realizarse por la mañana y la ACTH debe administrarse por vía intravenosa. Además, las
limitaciones técnicas son significativas (es decir, la ACTH está disponible sólo en frascos de 250 μg, es inestable en solución y se adhiere a las
jeringas de vidrio y plástico y a tubos IV). Por tanto, existen problemas serios en cuanto a la precisión de la dosis de ACTH durante la reconstitución,
dilución e inyección IV. Por estas razones, la prueba de estimulación de ACTH en dosis baja no es práctica para la ejecutoria clínica habitual.
2. Respuestas subnormales: Si la respuesta del cortisol a la prueba de estimulación rápida con ACTH es inadecuada, existe insuficiencia
suprarrenal. En la insuficiencia suprarrenal primaria, la destrucción de las células corticales reduce la secreción del cortisol y aumenta la secreción
de la ACTH hipofisaria. Por tanto, la suprarrenal ya tiene la máxima estimulación y no hay un aumento adicional en la secreción de cortisol cuando
se administra ACTH exógena, es decir, hay una reserva suprarrenal disminuida. En la insuficiencia suprarrenal secundaria debido a la deficiencia
de ACTH hay atrofia de la zona fasciculada y reticular y la suprarrenal por tanto es hiporreactiva o no responde a la estimulación aguda con ACTH
exógena. En tipos primarios o secundarios, una respuesta subnormal a la prueba de estimulación rápida de ACTH predice con precisión la
capacidad de respuesta deficiente del eje a la hipoglucemia insulínica, la metirapona y el estrés quirúrgico.
3. Respuestas normales: Una respuesta normal a la prueba de estimulación rápida de ACTH excluye tanto la insuficiencia suprarrenal primaria
(mediante la evaluación directa de la reserva suprarrenal) como la insuficiencia suprarrenal secundaria manifiesta con la atrofia suprarrenal. Sin
embargo, una respuesta normal no descarta la deficiencia parcial de ACTH (disminución de la reserva hipofisaria) en pacientes cuya secreción
basal de ACTH es suficiente para prevenir la atrofia adrenocortical y pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria recientemente
desarrollada que aún no han sufrido atrofia suprarrenal. Estos pacientes pueden ser incapaces de aumentar aún más la secreción de ACTH y por
tanto, pueden tener una capacidad de respuesta anormal de la ACTH hipofisaria al estrés o la hipoglucemia. En tales pacientes, pueden estar
indicadas pruebas adicionales con metirapona, hipoglucemia o con CRH. Para una discusión más detallada, véase la sección “Diagnóstico de
insuficiencia adrenocortical”.
B. Prueba de metirapona
La prueba de metirapona se ha utilizado para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal y para evaluar la reserva hipofisariasuprarrenal. Los
procedimientos de prueba se detallan en el capítulo 4. La metirapona bloquea la síntesis de cortisol al inhibir la enzima 11βhidroxilasa que convierte
el 11desoxicortisol en cortisol. Esto estimula la secreción de ACTH, que a su vez aumenta la secreción y los niveles plasmáticos de 11desoxicortisol. La
prueba nocturna de metirapona se usa con mayor frecuencia y es más adecuada para los pacientes con sospecha de deficiencia de ACTH hipofisaria;
los pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria generalmente se evalúan con la prueba de estimulación rápida de ACTH como se
describió anteriormente y se discute en la sección “Diagnóstico de insuficiencia adrenocortical”. La respuesta normal a la prueba de metirapona
durante la noche es un nivel de 11desoxicortisol en plasma mayor de 7 μg/dL (200 nmol/L) y un nivel de ACTH en plasma mayor de 100 pg/mL (22
pmol/L) e indica secreción de ACTH y función suprarrenal normal. Una respuesta subnormal establece insuficiencia adrenocortical. Una respuesta
normal a la metirapona predice con precisión la respuesta normal al estrés del eje hipotalámico hipofisario y se correlaciona bien con la respuesta a la
hipoglucemia inducida por la insulina. La metirapona sólo está disponible directamente del fabricante.
C. Prueba de hipoglucemia inducida por insulina

Los detalles de este procedimiento se describen en el capítulo 4. La hipoglucemia induce una respuesta de estrés del sistema nervioso central,
aumenta la liberación
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de esta forma aumenta
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• Notice Por lo que mide la integridad del eje y su capacidad para
• Accessibility
responder al estrés. En el individuo sin insuficiencia aguda, la respuesta del cortisol plasmático normal es un incremento mayor a 8 μg/dL (220 nmol/L)
y un nivel máximo mayor de 18 a 20 μg/dL (497 a 552 nmol/L). La respuesta plasmática de ACTH a la hipoglucemia suele ser superior a los 100 pg/mL
pmol/L) e indica secreción de ACTH y función suprarrenal normal. Una respuesta subnormal establece insuficiencia adrenocortical. Una respuesta
normal a la metirapona predice con precisión la respuesta normal al estrés del eje hipotalámico hipofisarioUniversidad Autonoma
y se correlaciona de Guadalajara
bien con la respuesta aAC
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hipoglucemia inducida por la insulina. La metirapona sólo está disponible directamente del fabricante.
C. Prueba de hipoglucemia inducida por insulina
Los detalles de este procedimiento se describen en el capítulo 4. La hipoglucemia induce una respuesta de estrés del sistema nervioso central,
aumenta la liberación de la CRH, de esta forma aumenta la secreción de ACTH y cortisol. Por lo que mide la integridad del eje y su capacidad para
responder al estrés. En el individuo sin insuficiencia aguda, la respuesta del cortisol plasmático normal es un incremento mayor a 8 μg/dL (220 nmol/L)
y un nivel máximo mayor de 18 a 20 μg/dL (497 a 552 nmol/L). La respuesta plasmática de ACTH a la hipoglucemia suele ser superior a los 100 pg/mL
(22 pmol/L). Una respuesta plasmática normal del cortisol a la hipoglucemia excluye la insuficiencia suprarrenal y la disminución de la reserva
hipofisaria. Los pacientes con respuestas normales no requieren terapia de cortisol durante una enfermedad o cirugía.
D. Prueba de CRH
El procedimiento para la prueba de CRH se describe en el capítulo 4. Las respuestas a la ACTH son exageradas en pacientes con insuficiencia
suprarrenal primaria y ausentes en pacientes con hipopituitarismo. Las respuestas retrasadas pueden ocurrir en pacientes con trastornos
hipotalámicos. La prueba de CRH también se ha utilizado para diferenciar entre las causas del síndrome de Cushing (véase más adelante).
Andrógenos
El exceso de andrógenos generalmente se evalúa mediante la medición de los niveles basales de estas hormonas, porque las pruebas de supresión y
estimulación no son tan útiles como en los trastornos que afectan a los glucocorticoides. Los ensayos se encuentran disponibles para los niveles
plasmáticos totales de DHEA, sulfato de DHEA, androstenediona, testosterona y dihidrotestosterona. La testosterona libre en el plasma (es decir,
testosterona no unida a SHBG) puede medirse y es una medida más directa de la testosterona circulante activa que el nivel plasmático total, pero los
métodos comercialmente disponibles varían ampliamente en su precisión (véase capítulo 12).
TRASTORNOS DE LA INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

La producción suprarrenal deficiente de glucocorticoides o mineralocorticoides produce insuficiencia adrenocortical, que es consecuencia de la
destrucción o disfunción de la corteza (insuficiencia adrenocortical primaria o enfermedad de Addison) o secundaria por la secreción hipofisaria de
ACTH deficiente (insuficiencia adrenocortical secundaria). El tratamiento con glucocorticoides es la causa más común de insuficiencia adrenocortical
secundaria.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)

Etiología y patología
La etiología de la insuficiencia adrenocortical primaria ha cambiado con el tiempo (figura 9–8). Antes de 1920, la tuberculosis era la principal causa de
insuficiencia adrenocortical. Desde 1950, la adrenalitis autoinmune con atrofia suprarrenal ha representado alrededor del 80% de los casos. Se asocia
con una alta incidencia de otros trastornos endocrinos inmunológicos y autoinmunes (véase más adelante). Las causas de la insuficiencia suprarrenal
primaria se enumeran en la tabla 9–3. La insuficiencia adrenocortical primaria o enfermedad de Addison es poco común, con una prevalencia
informada de 35 a 140 por millón de habitantes. Cuando forma parte del sistema poliglandular, es más común en las mujeres, con una relación
mujer:hombre de aproximadamente 2:1. La enfermedad de Addison generalmente se diagnostica de la tercera a la quinta décadas.
FIGURA 9–8
Eje hipotalámico hipofisario en la insuficiencia suprarrenal de diferentes causas. Estos paneles ilustran la secreción de hormona en el estado normal
(superior izquierda), insuficiencia suprarrenal primaria (superior derecha), insuficiencia suprarrenal secundaria —deficiencia de ACTH (inferior
izquierda) e insuficiencia suprarrenal terciaria—, deficiencia de CRH (extremo inferior derecho). El sistema renina angiotensina también se muestra en
la figura. En contraste con una secreción normal y niveles hormonales normales, la disminución de la secreción hormonal se indica mediante una línea
punteada y una mayor secreción por una línea continua oscura.

(superior izquierda), insuficiencia suprarrenal primaria (superior derecha), insuficiencia suprarrenal secundaria —deficiencia de ACTH (inferior
izquierda) e insuficiencia suprarrenal terciaria—, deficiencia de CRH (extremo inferior derecho). El sistema renina angiotensina también se muestra en
Access Provided by:
la figura. En contraste con una secreción normal y niveles hormonales normales, la disminución de la secreción hormonal se indica mediante una línea
punteada y una mayor secreción por una línea continua oscura.
TABLA 9–3
Causas de insuficiencia adrenocortical primaria
Autoinmune
Neoplasia maligna metastásica o linfoma
Hemorragia suprarrenal
Coagulopatía
Síndrome del anticuerpo antifosfolípido
Infeccioso
Tuberculosis, CMV, hongosy(histoplasmosis,
andrógenos suprarrenales, Ty B.
coccidioidomicosis), Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell
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Trastornos infiltrativos
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TABLA 9–3
Causas de insuficiencia adrenocortical primaria
Autoinmune
Neoplasia maligna metastásica o linfoma
Hemorragia suprarrenal
Coagulopatía
Síndrome del anticuerpo antifosfolípido
Infeccioso
Tuberculosis, CMV, hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis), HIV
Adrenoleucodistrofia
Trastornos infiltrativos
Amiloidosis, hemocromatosis
Hiperplasia suprarrenal congénita
Deficiencia familiar de glucocorticoides e hipoplasia
Drogas
Ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitotano, etomidato
A. Insuficiencia corticosuprarrenal autoinmune
En situación patológica, las glándulas suprarrenales son pequeñas y atróficas y la cápsula está engrosada. La médula suprarrenal se conserva, aunque
las células corticales están en gran medida ausentes, las que se conservan muestran cambios degenerativos y están rodeadas por un estroma fibroso
con infiltrados linfocíticos característicos.
La enfermedad autoinmune de Addison se acompaña con frecuencia de otros trastornos inmunitarios. Hay dos síndromes diferentes en los que
puede producirse insuficiencia suprarrenal autoinmune. El mejor caracterizado se conoce como síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1 (APS1).
En general, éste es un trastorno autosómico recesivo que generalmente se presenta en la infancia y se acompaña de hipoparatiroidismo, insuficiencia
suprarrenal y candidiasis mucocutánea. APS1 se produce en la mayoría de los casos por una mutación del gen regulador autoinmune (AIRE), que se
encuentra en el cromosoma 21q22.3. Estos pacientes tienen una alteración en la eliminación de las células T autorreactivas durante el desarrollo de
las células T en el timo. APS1 no tiene relación con el antígeno leucocitario humano (HLA) y con frecuencia se asocia con hepatitis autoinmune,
distrofia de esmalte dental y uñas, alopecia, vitiligo y queratopatía, puede estar acompañada por la hipofunción de las gónadas, de la tiroides, células
B pancreáticas y células parietales gástricas. En pacientes con este trastorno se han descrito autoanticuerpos contra la enzima de escisión de la cadena
lateral del colesterol (P450scc, CYP11A1) y otros.
La presentación más común de la insuficiencia adrenocortical autoinmune se asocia con trastornos relacionados con HLA, incluida la diabetes
mellitus tipo 1 y la enfermedad tiroidea autoinmune. Otros trastornos relacionados menos comunes incluyen alopecia areata, vitiligo, hipogonadismo
primario, anemia perniciosa y enfermedad celiaca. Este trastorno a menudo se conoce como APS tipo 2 (APS2). La susceptibilidad genética a este
trastorno está relacionada con HLADR3 o DR4 (o ambos). Estos pacientes tienen anticuerpos citoplasmáticos antiadrenales los cuales pueden ser
importantes en la patogénesis de este trastorno y se han identificado autoanticuerpos dirigidos contra la 21αhidroxilasa (P450c21, CYP21A2) (véase
capítulo 2).
B. Hemorragia suprarrenal
La hemorragia bilateral suprarrenal es una causa rara de insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico generalmente se realiza en pacientes enfermos con
síntomas significativos de disfunción suprarrenal. Sin embargo, en algunos casos, el diagnóstico se hace sólo después de que una tomografía
computarizada (CT) del abdomen revela un agrandamiento suprarrenal bilateral lo cual lleva a una evaluación de la función adrenocortical. Los
factores anatómicos predisponen a las glándulas suprarrenales a la hemorragia. Las glándulas suprarrenales tienen abundante suministro de sangre
arterial, pero se drenan por una sola vena. La trombosis de la vena suprarrenal puede ocurrir durante periodos de estasis o turbulencia, lo que
aumenta la presión de la vena suprarrenal y da como resultado una barrera vascular. Esto causa hemorragia en la glándula y es seguida por
insuficiencia adrenocortical.
La mayoría de los pacientes con hemorragia suprarrenal ha estado tomando terapia anticoagulante para una coagulopatía subyacente o están
predispuestos a la trombosis. El síndrome de trombocitopenia inducida por heparina puede estar acompañado de trombosis de la vena suprarrenal y
La hemorragia bilateral suprarrenal es una causa rara de insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico generalmente se realiza en pacientes enfermos con
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síntomas significativos de disfunción suprarrenal. Sin embargo, en algunos casos, el diagnóstico se hace sólo después deAutonoma de Guadalajara AC
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factores anatómicos predisponen a las glándulas suprarrenales a la hemorragia. Las glándulas suprarrenales tienen abundante suministro de sangre
arterial, pero se drenan por una sola vena. La trombosis de la vena suprarrenal puede ocurrir durante periodos de estasis o turbulencia, lo que
aumenta la presión de la vena suprarrenal y da como resultado una barrera vascular. Esto causa hemorragia en la glándula y es seguida por
insuficiencia adrenocortical.
La mayoría de los pacientes con hemorragia suprarrenal ha estado tomando terapia anticoagulante para una coagulopatía subyacente o están
predispuestos a la trombosis. El síndrome de trombocitopenia inducida por heparina puede estar acompañado de trombosis de la vena suprarrenal y
hemorragia. El síndrome primario de anticuerpos antifosfolípidos (lupus anticoagulante) se ha convertido en una de las causas más comunes de
hemorragia suprarrenal.
C. Infecciones
Aunque la tuberculosis es una causa común de insuficiencia suprarrenal primaria en el resto del mundo, en Estados Unidos es una causa rara para
esta enfermedad. La insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa parece ocurrir en sólo alrededor del 5% de los pacientes con tuberculosis
diseminada. Con el uso de quimioterapia antituberculosa, incluso puede ser reversible si se detecta en etapas tempranas. Es importante reconocer
que la rifampina puede acelerar la eliminación metabólica del cortisol, aumentando así la dosis de reemplazo necesaria en estos pacientes. La
mayoría, si no todas, de las infecciones fúngicas sistémicas pueden involucrar y destruir la corteza suprarrenal. La tuberculosis y las infecciones
fúngicas están asociadas con glándulas suprarrenales agrandadas que pueden mostrar calcificaciones. Es de destacar que los agentes antifúngicos
azólicos, como el ketoconazol, inhiben las enzimas esteroidogénicas del citocromo P450 suprarrenal que son esenciales para la biosíntesis del
cortisol. Por lo que el tratamiento antifúngico azol, especialmente con ketoconazol, en pacientes con reserva marginal adrenocortical debido a
enfermedad fúngica, puede precipitar la crisis suprarrenal.
El HIV/sida se ha asociado con la afectación patológica de la glándula suprarrenal. Aunque la necrosis suprarrenal se observa con frecuencia en el
examen post mortem de pacientes con sida, la insuficiencia suprarrenal primaria parece desarrollarse en pocos pacientes con este trastorno. La
insuficiencia suprarrenal primaria en el sida generalmente es causada por infecciones oportunistas tales como infección fúngica, citomegalovirus y el
complejo del Microbacterium avium. La insuficiencia adrenocortical generalmente ocurre como una manifestación tardía en pacientes con sida con
recuentos muy bajos de CD4 (véase capítulo 25).
D. Adrenoleucodistrofia
La adrenoleucodistrofia ligada a X es una causa importante de insuficiencia suprarrenal en los hombres. Este trastorno presenta dos entidades
distintas que pueden causar mal funcionamiento de la corteza suprarrenal y la desmielinización en el sistema nervioso central. Estos trastornos se
caracterizan por niveles anormalmente altos de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA) debido a una betaoxidación defectuosa dentro de los
peroxisomas. La acumulación anormal de VLCFA en el cerebro, la corteza suprarrenal, los testículos y el hígado dan como resultado las
manifestaciones clínicas de este trastorno.
La adrenoleucodistrofia tiene una incidencia de aproximadamente uno en 25 000 y es un trastorno ligado a X (cromosoma Xq28) con penetración
incompleta. El análisis molecular está disponible clínicamente y se puede utilizar tanto en el cribado familiar como en la evaluación prenatal. Se han
descrito dos fenotipos clínicos. La adrenoleucodistrofia cerebral generalmente se presenta en la infancia y sus síntomas neurológicos incluyen
disfunción cognitiva, problemas de conducta, inestabilidad emocional y alteraciones visuales y de la marcha. Puede progresar hasta la demencia.
Debido a que el 30% de estos pacientes desarrolla insuficiencia suprarrenal antes del inicio de los síntomas neurológicos, un hombre joven con
insuficiencia suprarrenal primaria siempre debe someterse a exámenes de detección de la adrenoleucodistrofia. Un fenotipo clínicamente más leve, la
adrenomieloneuropatía, generalmente se presenta en la segunda o cuarta década de la vida. La desmielinización de la médula espinal y del nervio
periférico ocurre a lo largo de los años y puede provocar la pérdida de la capacidad de ambulación, la disfunción cognitiva, la retención urinaria y la
impotencia. Una vez más, la insuficiencia suprarrenal puede ocurrir antes del inicio de los síntomas neurológicos.
El diagnóstico de adrenoleucodistrofia se puede confirmar mediante la demostración del defecto en el metabolismo de los ácidos grasos, con la
acumulación anormal de VLCFA saturados, especialmente el ácido graso C26:0.
E. Enfermedad suprarrenal metastásica
Las glándulas suprarrenales son sitios comunes de metástasis para neoplasia pulmonar, gastrointestinal, melanoma, mamaria y renal. En
aproximadamente un 50% de los pacientes está presente la afectación suprarrenal bilateral. Sin embargo, la insuficiencia suprarrenal no ocurre con la
enfermedad metastásica unilateral. Incluso con afectación bilateral, la insuficiencia suprarrenal parece ser poco frecuente. A pesar de ser poco
común, los pacientes
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afectación de las glándulas suprarrenales con agrandamiento adrenal bilateral e insuficiencia suprarrenal primaria.
F. Deficiencia familiar de glucocorticoides e hipoplasia suprarrenal congénita

E. Enfermedad suprarrenal metastásica
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Las glándulas suprarrenales son sitios comunes de metástasis para neoplasia pulmonar, gastrointestinal, melanoma, mamaria y renal. En
aproximadamente un 50% de los pacientes está presente la afectación suprarrenal bilateral. Sin embargo, la insuficiencia suprarrenal no ocurre con la
enfermedad metastásica unilateral. Incluso con afectación bilateral, la insuficiencia suprarrenal parece ser poco frecuente. A pesar de ser poco
común, los pacientes con enfermedad bilateral deben ser evaluados y mantenerles un seguimiento que permita determinar la insuficiencia
suprarrenal ya que es una afección potencialmente mortal. En adición a lo anterior, el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin puede presentarse con
afectación de las glándulas suprarrenales con agrandamiento adrenal bilateral e insuficiencia suprarrenal primaria.
F. Deficiencia familiar de glucocorticoides e hipoplasia suprarrenal congénita
La deficiencia familiar de glucocorticoides es un trastorno muy raro en el que existe una falta de respuesta adrenocortical hereditaria a la ACTH. Esto
conduce a insuficiencia suprarrenal con glucocorticoides subnormales y secreción de andrógenos suprarrenales, así como niveles elevados de ACTH
en el plasma. Como regla general se preserva la secreción de aldosterona. Se han descrito al menos dos tipos distintos de este trastorno. Un tipo se
asocia con mutaciones en el receptor de ACTH en las células de la corteza suprarrenal. El otro tipo se asocia a menudo con acalasia y alácrima
(síndrome de Allgrove, síndrome triple A) y deterioro neurológico progresivo, pero no se han observado mutaciones en el receptor de ACTH en estos
pacientes. Las mutaciones en el gen AAAS en el cromosoma 12 (12q13) son responsables de este trastorno ya que codifican una proteína llamada
ALADIN, cuya función es comprendida sólo de forma incompleta. La hipoplasia suprarrenal congénita es una anomalía del desarrollo que por lo
general se presenta en el periodo neonatal. Se han reportado formas de vinculación de X asociadas con mutaciones de DAX1 y formas autosómicas
recesivas.
G. Resistencia al cortisol
La resistencia primaria al cortisol es un trastorno inusual que se presenta cuando hay una resistencia de las células blanco al cortisol debido a
anomalías cualitativas o cuantitativas del receptor de glucocorticoides. Este trastorno se caracteriza por hipercortisolismo sin manifestaciones clínicas
de exceso de glucocorticoides. La resistencia hipofisaria al cortisol produce hipersecreción de ACTH, que estimula a la glándula suprarrenal a producir
cantidades excesivas de cortisol, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. El aumento de la producción de cortisol y estos esteroides
adrenales no glucocorticoides pueden causar hipertensión, hipocaliemia, virilización y precocidad sexual. Debido a que el cortisol es esencial para la
vida, este trastorno en realidad presenta resistencia parcial en lugar de completa.
H. Insuficiencia suprarrenal inducida por fármacos
Los fármacos asociados con la insuficiencia suprarrenal primaria incluyen los agentes antifúngicos azólicos, el agente anestésico etomidato, el agente
antiparasitario suramina y los inhibidores de la síntesis de esteroides aminoglutetimida, metirapona y mitotano. La mifepristona es un antagonista de
la progesterona que también antagoniza el receptor de glucocorticoides y puede causar insuficiencia suprarrenal si se administra en dosis suficientes.
El acetato de megestrol, un derivado sintético de la progesterona utilizado para estimular el apetito, se une al receptor de glucocorticoides y suprime
el eje HPA que conduce a la insuficiencia suprarrenal después de la retirada de la terapia. Los narcóticos opiáceos causan una supresión transitoria
del eje HPA y pueden conducir a la supresión de los niveles plasmáticos de cortisol. Además, el uso de inhibidores de la proteasa con glucocorticoides
exógenos (vía oral, inyectable, inhalada o incluso óptica) puede causar insuficiencia suprarrenal secundaria después que cesa el uso de los
glucocorticoides. Los inhibidores del punto de control inmune también están bien descritos como causantes de una serie de condiciones
autoinmunes que incluyen la deficiencia de ACTH y la insuficiencia suprarrenal secundaria.
I. Cortisol en la enfermedad crítica
En 2002 se informó que el 77% de 299 pacientes con sepsis intensa tenía incrementos de cortisol en plasma de menos de 9 μg/dL después de las
pruebas de estimulación con ACTH estándar. Estos pacientes se clasificaron con una insuficiencia suprarrenal relativa (también denominada
insuficiencia suprarrenal parcial o reserva suprarrenal disminuida) y se asignaron al azar para ser sometidos a una terapia con hidrocortisona y
fludrocortisona como un modesto beneficio para su supervivencia. El estudio condujo a una recomendación generalizada de que todos los pacientes
gravemente enfermos con sepsis sean probados con ACTH y tratados con corticosteroides. Sin embargo, el estudio se vio comprometido por dos
hechos fundamentales. En primera instancia, el 30% de los pacientes clasificados con insuficiencia suprarrenal relativa había recibido etomidato (un
fármaco que causa insuficiencia suprarrenal) dentro de las 12 horas de la inscripción. En segundo lugar, los autores no reconocieron que los niveles
plasmáticos de cortisol total y su respuesta a la ACTH se reducen en pacientes gravemente enfermos que con frecuencia tienen hipoalbuminemia y
bajos niveles de globulina transportadora de corticosteroides. Estudios posteriores han demostrado que tanto el cortisol libre en el plasma como el
cortisol salival están adecuadamente elevados y responden normalmente a la ACTH en pacientes con sepsis. Además, varios estudios no han
demostrado beneficio en la supervivencia después de la terapia con corticosteroides. Por tanto, no hay evidencia convincente de que la insuficiencia
suprarrenal sea frecuente en pacientes críticamente enfermos.
Fisiopatología
La pérdida de más del 90% de ambas cortezas suprarrenales da como resultado las manifestaciones clínicas de la insuficiencia adrenocortical. La
destrucción gradual, como ocurre en las formas idiopáticas e invasivas de la enfermedad, conduce a la insuficiencia adrenocortical crónica. Sin
plasmáticos de cortisol total y su respuesta a la ACTH se reducen en pacientes gravemente enfermos que con frecuencia tienen hipoalbuminemia y
bajos niveles de globulina transportadora de corticosteroides. Estudios posteriores han demostrado que tanto el cortisol libre en el plasma como el
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cortisol salival están adecuadamente elevados y responden normalmente a la ACTH en pacientes con sepsis. Además, varios estudios no han
demostrado beneficio en la supervivencia después de la terapia con corticosteroides. Por tanto, no hay evidencia convincente de que la insuficiencia
suprarrenal sea frecuente en pacientes críticamente enfermos.
Fisiopatología
La pérdida de más del 90% de ambas cortezas suprarrenales da como resultado las manifestaciones clínicas de la insuficiencia adrenocortical. La
destrucción gradual, como ocurre en las formas idiopáticas e invasivas de la enfermedad, conduce a la insuficiencia adrenocortical crónica. Sin
embargo, en muchos casos se produce una destrucción más rápida, aproximadamente el 25% de los pacientes está en crisis o en una crisis inminente
en el momento del diagnóstico. Con la destrucción adrenocortical gradual, la fase inicial es la disminución de la reserva suprarrenal, es decir, la
secreción de esteroides basales es normal, pero la secreción no aumenta como respuesta al estrés. Por tanto, la crisis suprarrenal aguda puede
precipitarse por el estrés causado por una cirugía, trauma o infección, que requieren una mayor secreción de corticosteroides. Con una mayor
pérdida de tejido cortical, incluso la secreción basal de glucocorticoides se vuelve deficiente, dando lugar a las manifestaciones de insuficiencia
adrenocortical crónica. La deficiencia de mineralocorticoides puede ocurrir temprano o tarde en el curso de la enfermedad. La destrucción de las
glándulas suprarrenales por hemorragia provoca la pérdida repentina de la secreción de glucocorticoides y mineralocorticoides, acompañada de una
crisis suprarrenal aguda.
Con la disminución de la secreción del cortisol, los niveles plasmáticos de ACTH se incrementan debido a que existe una disminución de la inhibición
por retroalimentación negativa de su secreción. De hecho, una elevación de la ACTH plasmática puede ser la indicación más temprana y más sensible
de una reserva adrenocortical subóptima.
Características clínicas
A. Síntomas y signos
La deficiencia de cortisol causa debilidad, fatiga, anorexia, náuseas y vómitos, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia. La deficiencia de
mineralocorticoides produce pérdida renal de sodio y retención de potasio y puede provocar deshidratación grave, hipotensión, hiponatremia,
hipercaliemia y acidosis.
1. Insuficiencia adrenocortical primaria crónica: Los síntomas principales (tabla 9–4) son hiperpigmentación, debilidad y fatiga, pérdida de
peso, anorexia y trastornos gastrointestinales.
La hiperpigmentación es el hallazgo físico clásico y su presencia en asociación con las manifestaciones anteriores sugiere una insuficiencia
adrenocortical primaria. La hiperpigmentación generalizada de la piel y las membranas mucosas es una de las primeras manifestaciones de la
enfermedad de Addison. Se incrementa en áreas expuestas al sol y se acentúa en áreas de presión como nudillos, dedos de los pies, codos y
rodillas. Se acompaña de un aumento en el número de pecas negras o marrón oscuro. La hiperpigmentación clásica de la mucosa bucal y las
encías está precedida por una hiperpigmentación generalizada de la piel. También se debe sospechar de insuficiencia suprarrenal cuando hay una
mayor pigmentación de los pliegues palmares, lechos ungueales, pezones, areola y mucosa perivaginal y perianal. Por otra parte, las cicatrices que
se han formado después de la aparición del exceso de ACTH se vuelven hiperpigmentadas, mientras que las más viejas no.
Las características invariables en este trastorno son: debilidad general, fatiga, malestar general, anorexia y pérdida de peso. La pérdida de peso
puede llegar a 15 kg con insuficiencia suprarrenal progresiva. Las alteraciones gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos, ocurren
en la mayoría de los pacientes, la diarrea es menos frecuente. Un aumento en los síntomas gastrointestinales durante una crisis suprarrenal aguda
puede confundir el diagnóstico al sugerir un proceso intraabdominal primario.
En aproximadamente el 90% de los pacientes está presente la hipotensión y se acompaña de síntomas ortostáticos y ocasionalmente síncope. En
los casos crónicos más graves y en las crisis agudas, se puede encontrar casi invariablemente la hipotensión yacente o el choque. El vitiligo ocurre
del 4 al 17% de los pacientes con enfermedad de Addison autoinmune, pero es raro en la enfermedad de Addison debido a otras causas. El deseo
de sal ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes.
En los niños puede ocurrir una hipoglucemia intensa. Este hallazgo es inusual en adultos, pero puede ser provocado por el ayuno, fiebre, infección
o náuseas y vómitos, especialmente en las crisis suprarrenales agudas. La hipoglucemia es más común en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
La amenorrea es común en la enfermedad de Addison. Puede deberse a pérdida de peso y enfermedad crónica o a insuficiencia ovárica primaria.
La pérdida del vello axilar y púbico es otro síntoma que puede ocurrir en las mujeres como resultado de la disminución de la secreción de
andrógenos suprarrenales.
La insuficiencia
CAPÍTULO suprarrenal parcial
9: Glucocorticoides puede tener
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fiebre debe considerarse la insuficiencia suprarrenal.
2. Crisis suprarrenal aguda: La crisis suprarrenal aguda representa un estado de insuficiencia adrenocortical aguda y ocurre en pacientes con
En los niños puede ocurrir una hipoglucemia intensa. Este hallazgo es inusual en adultos, pero puede ser provocado por el ayuno, fiebre, infección
o náuseas y vómitos, especialmente en las crisis suprarrenales agudas. La hipoglucemia es más común en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
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La amenorrea es común en la enfermedad de Addison. Puede deberse a pérdida de peso y enfermedad crónica o a insuficiencia ovárica primaria.
La pérdida del vello axilar y púbico es otro síntoma que puede ocurrir en las mujeres como resultado de la disminución de la secreción de
andrógenos suprarrenales.
La insuficiencia suprarrenal parcial puede tener manifestaciones clínicas sutiles. En el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan pérdida
de peso inexplicable y también en aquellos que presentan hipotensión y fiebre debe considerarse la insuficiencia suprarrenal.
2. Crisis suprarrenal aguda: La crisis suprarrenal aguda representa un estado de insuficiencia adrenocortical aguda y ocurre en pacientes con
enfermedad de Addison que están expuestos al estrés de infección, trauma, cirugía o deshidratación debido a la privación de sal, vómitos o
diarrea.
Los síntomas se enumeran en la tabla 9–5. La anorexia, las náuseas y los vómitos aumentan y empeoran la depleción de volumen y la
deshidratación. Con frecuencia ocurre un choque hipovolémico y se debe considerar la insuficiencia suprarrenal en cualquier paciente con
colapso vascular inexplicable. El dolor abdominal puede acompañar a la tabla clínica lo que podría confundir el diagnóstico con una emergencia
abdominal aguda. Son comunes, además, la debilidad, la apatía y la confusión. La fiebre también es común y puede deberse a una infección o al
hipoadrenalismo en sí mismo. La hiperpigmentación está presente a menos que la aparición de insuficiencia suprarrenal sea rápida y sugiera el
diagnóstico.
Otros síntomas adicionales que sugieren el diagnóstico son hiponatremia, hipercaliemia, linfocitosis, eosinofilia e hipoglucemia.
El choque y el coma pueden llevar rápidamente a la muerte en pacientes no tratados (véase capítulo 24).
3. Hemorragia suprarrenal aguda (tabla 9–6) : La hemorragia suprarrenal bilateral y la destrucción suprarrenal aguda en un paciente ya
comprometido con una enfermedad médica importante siguen un curso de deterioro progresivo. Las manifestaciones más frecuentes son dolor
abdominal, de costado o de espalda y sensibilidad abdominal. La distensión abdominal, la rigidez y la sensibilidad al rebote son menos frecuentes.
Son comunes la hipotensión, el choque, la fiebre, las náuseas y los vómitos, la confusión y la desorientación, mientras la taquicardia y la cianosis
son menos frecuentes.
Con el avance de la enfermedad, se produce hipotensión intensa, depleción de volumen, deshidratación, hiperpirexia, cianosis, coma y muerte.
Cuando el paciente presenta deterioro con dolor abdominal o lateral inexplicable, colapso vascular, hiperpirexia o hipoglucemia, particularmente
en el contexto de una coagulopatía subyacente se debe considerar el diagnóstico de una hemorragia suprarrenal.
TABLA 9–4
Características clínicas de la insuficiencia adrenocortical primaria
Frecuencia
Debilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso Universal

Hiperpigmentación Universal
Hipotensión Muy común
Trastornos gastrointestinales Muy común
Antojo de sal Frecuente
Síntomas posturales Infrecuente
TABLA 9–5
Características clínicas de la crisis suprarrenal aguda
Hipotensión y choque
Fiebre
Deshidratación, disminución del volumen
Náuseas, vómitos, anorexia
Debilidad
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Apatía, depresión 7:13 A Your IP is 177.227.35.32
mental
Hipoglucemia
TABLA 9–6
Trastornos gastrointestinales Muy común
Antojo de sal Frecuente
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Síntomas posturales Infrecuente
TABLA 9–5
Características clínicas de la crisis suprarrenal aguda
Hipotensión y choque
Fiebre
Deshidratación, disminución del volumen
Náuseas, vómitos, anorexia
Debilidad
Apatía, depresión mental
Hipoglucemia
TABLA 9–6
Características clínicas de la hemorragia suprarrenal
Porcentaje
Características generales
Hipotensión y choque 74
Fiebre 59
Náuseas y vómitos 46
Confusión, desorientación 41
Taquicardia 28
Cianosis o lividez 28
Características locales
Dolor abdominal, de costado o de espalda 77
Sensibilidad abdominal o de costado 38
Distensión abdominal 28
Rigidez abdominal 20
Dolor de pecho 13
Sensibilidad al rebote 5
Reproducida con permiso de Felig P, Baxter JD, Frohman LA, et al. Endocrinology and Metabolism. 3a. ed. New York: McGrawHill Education; 1995.
B. Hallazgos de laboratorio y electrocardiográficos y estudios de imágenes
1. Destrucción suprarrenal gradual: La hiponatremia y la hipercaliemia son manifestaciones clásicas de la deficiencia suprarrenal primaria de
glucocorticoides
CAPÍTULO y de mineralocorticoides
9: Glucocorticoides y andrógenosysuprarrenales,
deben ser sugerentes para realizar
Ty B. Carroll; DavidelC.diagnóstico.
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consecuencia de la depleción de volumen y la
deshidratación se produce la azotemia con mayores concentraciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica. Se acompaña
frecuentemente de acidosis leve. Además, la hipercalcemia de grado leve a moderado ocurre en aproximadamente 6% de los pacientes.
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Reproducida con permiso de Felig P, Baxter JD, Frohman LA, et al. Endocrinology and Metabolism. 3a. ed. New York: McGrawHill Autonoma
Education; 1995.de Guadalajara AC
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B. Hallazgos de laboratorio y electrocardiográficos y estudios de imágenes
1. Destrucción suprarrenal gradual: La hiponatremia y la hipercaliemia son manifestaciones clásicas de la deficiencia suprarrenal primaria de
glucocorticoides y de mineralocorticoides y deben ser sugerentes para realizar el diagnóstico. Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia
normocítica, normocrómica, neutropenia, eosinofilia y una linfocitosis relativa. Como consecuencia de la depleción de volumen y la
deshidratación se produce la azotemia con mayores concentraciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica. Se acompaña
frecuentemente de acidosis leve. Además, la hipercalcemia de grado leve a moderado ocurre en aproximadamente 6% de los pacientes.
Las radiografías abdominales revelan calcificación suprarrenal en la mitad de los pacientes con enfermedad tuberculosa de Addison y en algunos
pacientes con otras causas invasivas o hemorrágicas de insuficiencia suprarrenal. La CT es el detector más sensible de calcificación y
agrandamiento suprarrenal. Con enfermedades como tuberculosis, infecciones fúngicas, citomegalovirus, enfermedades infiltrantes malignas y
no malignas, y hemorragia suprarrenal se puede observar el agrandamiento adrenal bilateral en asociación con insuficiencia suprarrenal.
Las características electrocardiográficas muestran una baja tensión, verticalidad en el eje QRS y anormalidades inespecíficas de la onda STT
secundaria a electrolitos no normales.
2. Hemorragia suprarrenal aguda: La hiponatremia y la hipercaliemia ocurren sólo en un pequeño número de casos, pero la azotemia se
encuentra presente frecuentemente. El aumento de eosinófilos circulantes es una característica a tener en cuenta en el diagnóstico, éste se
establece con frecuencia sólo cuando los estudios de imagen revelan un agrandamiento suprarrenal bilateral.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL SECUNDARIA

Etiología
La insuficiencia adrenocortical secundaria debido a la deficiencia de ACTH es comúnmente un resultado de la terapia con glucocorticoides exógenos.
Las causas más comunes de la hiposecreción de ACTH hipofisaria de origen natural son los tumores hipofisarios o hipotalámicos y su tratamiento.
Éstas y otras causas menos comunes se revisan en el capítulo 4.
Fisiopatología
La deficiencia de ACTH es el evento primario y conduce a la disminución de la secreción de andrógeno suprarrenal y cortisol. La secreción de
aldosterona casi siempre permanece normal ya que la renina continúa estimulando la producción de esta hormona. En las primeras etapas, los niveles
basales de ACTH y cortisol pueden ser normales, sin embargo, la reserva de ACTH está alterada y sus respuestas y las del cortisol al estrés son
subnormales. Con una mayor pérdida de secreción de ACTH basal se produce una atrofia de la zona fasciculada y reticular de la corteza suprarrenal y
la secreción de cortisol basal disminuye. En esta etapa, todo el eje suprarrenal hipofisario está dañado, es decir, no sólo hay una disminución de la
respuesta de ACTH al estrés sino también una menor capacidad de respuesta adrenal a la estimulación aguda con ACTH exógena.
Las manifestaciones de la deficiencia de glucocorticoides son similares a las descritas para la insuficiencia adrenocortical primaria. Sin embargo,
debido a que la secreción de aldosterona por la zona glomerular generalmente se conserva no se producen las manifestaciones de la deficiencia de
mineralocorticoides.
La insuficiencia suprarrenal secundaria generalmente es crónica y las manifestaciones pueden ser inespecíficas. Sin embargo, puede ocurrir una crisis
aguda en los pacientes no diagnosticados o en aquellos tratados con corticosteroides que no reciben dosis aumentadas de esteroides durante
periodos de estrés.
Las características clínicas de la insuficiencia suprarrenal secundaria difieren de las de la insuficiencia adrenocortical primaria, ya que la secreción
hipofisaria de ACTH es deficiente y por tanto, no se produce la hiperpigmentación. Además, la secreción de mineralocorticoides generalmente es
normal. De esta forma las características clínicas de la ACTH y de la deficiencia de glucocorticoides son inespecíficas.
En este contexto, generalmente están ausentes la depleción de volumen, la deshidratación y la hipercaliemia. Excepto en las manifestaciones agudas
la hipotensión generalmente no se presenta. Puede producirse hiponatremia, como resultado de la retención de agua y de la inhabilidad de excretar la
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A Your IP is hipercaliemia. Las características más destacadas son debilidad, letargo, fatiga fácil, anorexia, náuseas y
en ocasiones vómitos, también se presentan artralgias Ty B.
y mialgias. La Carroll; David es
hipoglucemia C. ocasionalmente
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característica presentación.Page
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producirse una descompensación aguda con hipotensión grave o choque que no responde a los vasopresores.
B. Características asociadas
Las características clínicas de la insuficiencia suprarrenal secundaria difieren de las de la insuficiencia adrenocortical primaria, ya que la secreción
hipofisaria de ACTH es deficiente y por tanto, no se produce la hiperpigmentación. Además, la secreción de mineralocorticoides generalmente es
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normal. De esta forma las características clínicas de la ACTH y de la deficiencia de glucocorticoides son inespecíficas.
En este contexto, generalmente están ausentes la depleción de volumen, la deshidratación y la hipercaliemia. Excepto en las manifestaciones agudas
la hipotensión generalmente no se presenta. Puede producirse hiponatremia, como resultado de la retención de agua y de la inhabilidad de excretar la
carga de agua, pero no está acompañada de hipercaliemia. Las características más destacadas son debilidad, letargo, fatiga fácil, anorexia, náuseas y
en ocasiones vómitos, también se presentan artralgias y mialgias. La hipoglucemia es ocasionalmente una característica de presentación. Puede
producirse una descompensación aguda con hipotensión grave o choque que no responde a los vasopresores.
B. Características asociadas
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria suelen tener características adicionales sugerentes para el diagnóstico. Así se tiene en cuenta
una historia de terapia con glucocorticoides, si ésta no está disponible, la presencia de las características cushingoides sugiere el uso previo de
glucocorticoides. Los tumores hipotalámicos o hipofisarios que conducen a la deficiencia de ACTH por lo general causan la pérdida de otras
hormonas hipofisarias (hipogonadismo e hipotiroidismo). Además, puede haber hipersecreción de GH o prolactina (PRL) de un adenoma hipofisario.
C. Hallazgos de laboratorio
Los resultados en los exámenes de rutina en el laboratorio muestran anemia normocrómica, normocítica, neutropenia, linfocitosis y eosinofilia. La
hiponatremia no es poco común y puede ser la anomalía que se presenta en esos exámenes. La hiponatremia se debe a la falta de retroalimentación
glucocorticoide negativa sobre la AVP, así como a la reducción en la filtración glomerular asociada con hipocortisolismo. Por otra parte, el potasio
sérico, la creatinina, el bicarbonato y el nitrógeno ureico en sangre generalmente son normales, la glucosa plasmática puede ser baja, aunque la
hipoglucemia intensa es inusual.
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

Aunque el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debe confirmarse mediante la evaluación del eje suprarrenal hipofisario, la terapia no debe
demorarse y el paciente no debe someterse a procedimientos que puedan aumentar la pérdida de volumen y la deshidratación y contribuir aún más a
la hipotensión. Si el paciente está gravemente enfermo, se debe instituir la terapia y establecer el diagnóstico cuando el paciente esté estable.
Pruebas de diagnóstico
En la insuficiencia suprarrenal parcial los niveles basales de esteroides adrenocorticales en orina o plasma pueden ser normales por lo que son
necesarias pruebas de la reserva adrenocortical para establecer el diagnóstico (figura 9–9). Estas pruebas se describen en la sección de evaluación de
laboratorio y en el capítulo 4.
FIGURA 9–9
Evaluación de la sospecha de insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria. Las casillas incluyen decisiones clínicas y los círculos incluyen
pruebas de diagnóstico. (Reproducido con permiso de Felig P, Baxter JD, Frohman LA, et al. Endocrinology and Metabolisms. 3a. ed. New York:
McGrawHill Education; 1995).

FIGURA 9–9

Evaluación de la sospecha de insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria. Las casillas incluyen decisiones clínicas y los círculos incluyen
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pruebas de diagnóstico. (Reproducido con permiso de Felig P, Baxter JD, Frohman LA, et al. Endocrinology and Metabolisms. 3a. ed. New York:
McGrawHill Education; 1995).
Prueba de estimulación rápida de ACTH
La prueba de estimulación rápida de ACTH evalúa la reserva suprarrenal y es el procedimiento inicial en la evaluación de la posible insuficiencia
suprarrenal, ya sea primaria o secundaria. Como se discutió previamente, se ha sugerido que la prueba de estimulación en dosis bajas de ACTH (1 μg
de cosintropina) representa un estímulo fisiológico más para la corteza suprarrenal; sin embargo, las guías basadas en la evidencia para el diagnóstico
de insuficiencia suprarrenal sugieren que la dosis estándar de cosintropina de 250 μg brinda una mejor certeza diagnóstica y la dosis baja (1 μg) debe
reservarse para los centros que poseen controles normales bien validados y una amplia experiencia clínica.
Las respuestas subnormales a la administración exógena de ACTH son una indicación de disminución de la reserva suprarrenal y establecen el
diagnóstico de insuficiencia adrenocortical. No se requieren procedimientos de diagnóstico adicionales, porque las respuestas subnormales a la
prueba de estimulación rápida de ACTH indican falta de respuesta a la metirapona, hipoglucemia inducida por insulina o estrés. Sin embargo, esta
prueba no permite la diferenciación de causas primarias y secundarias. Esto se logra mejor midiendo los niveles basales de ACTH en plasma, como se
discutirá más adelante.
Una respuesta normal a la prueba de estimulación rápida de ACTH excluye la insuficiencia suprarrenal primaria, porque una respuesta de cortisol
normal indica una función cortical normal. Sin embargo, la respuesta normal no excluye la insuficiencia adrenocortical secundaria parcial en los
pocos pacientes que presentan disminución de la reserva hipofisaria y la disminución de la respuesta al estrés del eje HPA que mantienen suficiente
secreción basal de ACTH para prevenir la atrofia adrenocortical. Si se sospecha clínicamente de esta situación, la capacidad de respuesta de la ACTH
hipofisaria se puede analizar directamente con metirapona, estimulación con CRH o hipoglucemia inducida por insulina (consulte la sección
“Evaluación de laboratorio” y la tabla 9–7).
TABLA 9–7
Respuesta de ACTH y cortisol en la insuficiencia suprarrenal (Al) de etiologías variables
Estado basal Respuesta a la infusión de CRH
ACTH Cortisol ACTH Cortisol
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pocos pacientes que presentan disminución de la reserva hipofisaria y la disminución de la respuesta al estrés del eje HPA que mantienen suficiente
secreción basal de ACTH para prevenir la atrofia adrenocortical. Si se sospecha clínicamente de esta situación, la capacidad de respuesta de la ACTH
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hipofisaria se puede analizar directamente con metirapona, estimulación con CRH o hipoglucemia inducida por insulina (consulte la sección
“Evaluación de laboratorio” y la tabla 9–7).
TABLA 9–7
Respuesta de ACTH y cortisol en la insuficiencia suprarrenal (Al) de etiologías variables
Estado basal Respuesta a la infusión de CRH
ACTH Cortisol ACTH Cortisol
Función suprarrenal normal Normal Normal Aumento significativo Aumento significativo
AI primaria aguda Muy alto Bajo Incrementada Ningún cambio
AI primaria crónica Muy alto Bajo Incrementada Ningún cambio
AI secundaria aguda Normal a bajo Bajo Sin cambios o pequeños aumentos Sin cambios o pequeños aumentos
AI secundaria crónica Bajo Bajo Ningún cambio Ningún cambio
Niveles de ACTH en plasma
Si la insuficiencia suprarrenal está presente, los niveles plasmáticos de ACTH se usan para diferenciar las formas primaria y secundaria. En pacientes
con insuficiencia suprarrenal primaria, los niveles plasmáticos de ACTH exceden el límite superior del rango de referencia (>52 pg/mL [11 pmol/L]) y
generalmente superan los 200 pg/mL (44 pmol/L). En pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria las concentraciones plasmáticas de ACTH son
inapropiadamente normales o menores de 10 pg/mL (2.2 pmol/L) (véase la figura 9–9). Sin embargo, los niveles basales de ACTH siempre deben
interpretarse a la luz de la situación clínica, especialmente debido a la naturaleza episódica de la secreción de ACTH y su corta vida media en plasma.
Por ejemplo, los niveles de ACTH con frecuencia exceden el rango normal durante la recuperación del eje HPA en la insuficiencia suprarrenal
secundaria y pueden confundirse con los niveles observados en la insuficiencia suprarrenal primaria. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal
primaria constantemente tienen niveles elevados de ACTH. De hecho, la concentración de ACTH se eleva temprano en el curso de la insuficiencia
suprarrenal incluso antes de que se produzca una reducción significativa en el nivel de cortisol basal o su respuesta a la ACTH exógena. Por tanto, las
mediciones de ACTH en plasma sirven como un estudio valioso de detección para la insuficiencia suprarrenal primaria.
Deficiencia parcial de ACTH
Cuando se sospecha una deficiencia parcial de ACTH y una disminución de la reserva hipofisaria a pesar de la respuesta normal a la prueba de
estimulación rápida de ACTH, se pueden utilizar los siguientes procedimientos para una evaluación más directa de la función hipotálamohipófisis.
A. Métodos de prueba
La prueba de metirapona durante la noche se utiliza en pacientes con sospecha de trastornos hipotalámicos o hipofisarios cuando la hipoglucemia
está contraindicada y en aquellos casos con terapia previa con glucocorticoides. La hipoglucemia inducida por insulina se utiliza cuando se sospecha
la presencia de tumores hipotalámicos o hipofisarios, porque se puede evaluar tanto la respuesta de ACTH como la de GH (véase capítulo 4).
B. Interpretación
Una respuesta normal a la metirapona o a la hipoglucemia excluye la insuficiencia adrenocortical secundaria (véase la sección “Evaluación de
laboratorio”). Las respuestas subnormales, incluso en presencia de una respuesta normal a la administración de ACTH, establecen el diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia adrenocortical es producir niveles de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a los
alcanzados en un individuo con función HPA normal en circunstancias similares.
Crisis addisoniana aguda
laboratorio”). Las respuestas subnormales, incluso en presencia de una respuesta normal a la administración de ACTH, establecen el diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria. Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia adrenocortical es producir niveles de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a los
alcanzados en un individuo con función HPA normal en circunstancias similares.
Crisis addisoniana aguda
El tratamiento para la crisis aguda de Addison debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico y no aguardar hasta la confirmación de dicho
diagnóstico (tabla 9–8). La terapia incluye la administración de glucocorticoides, la corrección de la deshidratación, la hipovolemia y las
anormalidades electrolíticas, también medidas generales de apoyo y tratamiento de los trastornos coexistentes o precipitantes.
TABLA 9–8
Tratamiento de la crisis suprarrenal aguda
Reemplazo de glucocorticoides
1) Administre hidrocortisona fosfato de sodio o succinato de sodio, 50 a 100 mg por vía intravenosa cada 6 a 12 h durante 24 h
2) Cuando el paciente está estable, reduzca la dosis en un 50%
3) Reduzca a terapia de mantenimiento del día 3 a 5 y agregue la terapia con mineralocorticoides según sea necesario
Medidas generales y de apoyo

1) Corregir la disminución de volumen, la deshidratación y la hipoglucemia con solución salina y glucosa intravenosa
2) Evaluar y corregir la infección y otros factores precipitantes
A. Cortisol (hidrocortisona)
El cortisol parenteral en forma soluble (hemisuccinato de hidrocortisona o fosfato) es la preparación de glucocorticoides que se utiliza con mayor
frecuencia. Cuando se administra en dosis suprafisiológicas, la hidrocortisona tiene suficiente potencia retenedora de sodio, por lo que no se
requiere tratamiento adicional con mineralocorticoides en pacientes con insuficiencia adrenocortical primaria.
El cortisol en dosis intravenosas de 50 a 100 mg se administra cada 6 a 12 horas durante las primeras 24 horas. La respuesta a la terapia suele ser
rápida y la mejoría se produce en 12 horas o menos. Cuando se observa una mejoría y el paciente está estable las dosis pueden regularse en un 50% en
el segundo día y en la mayoría de los pacientes esta cantidad puede reducirse gradualmente hasta una dosis de mantenimiento (véase sección
“Terapia de mantenimiento” más adelante).
1. En pacientes gravemente enfermos, especialmente en aquellos con complicaciones mayores adicionales (p. ej., sepsis) se mantienen las dosis de
cortisol más altas (100 mg por vía intravenosa cada 6 a 8 horas) hasta que se estabilice.
2. En la enfermedad primaria de Addison se utiliza generalmente un reemplazo con mineralocorticoides, en forma de fludrocortisona (véase más
adelante) cuando la hidrocortisona se reduce a niveles casi fisiológicos.
3. En la insuficiencia adrenocortical secundaria con crisis aguda, el requisito primario es el reemplazo con glucocorticoides y se administra de
manera satisfactoria con el cortisol, como se describió anteriormente. Si la posibilidad de retención excesiva de líquidos y sodio en tales pacientes
es motivo de preocupación, se pueden sustituir por dosis parenterales equivalentes de esteroides sintéticos como prednisolona o dexametasona.
B. Líquidos intravenosos
Para corregir la disminución de volumen, la hipotensión y la hipoglucemia se administra glucosa intravenosa y solución salina. Los déficits de volumen
pueden ser graves en la enfermedad de Addison y la hipotensión y el choque pueden no responder a los vasopresores a menos que se administren
glucocorticoides. La hipercaliemia, la acidosis y la sustitución del volumen generalmente se corrigen con cortisol, sin embargo, un paciente dado
puede requerir terapia específica para estas anormalidades (véase también el capítulo 24).
Terapia
CAPÍTULOde mantenimiento
9: Glucocorticoides y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 41 / 69
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren glucocorticoides de por vida y tratamiento con mineralocorticoides (tabla 9–9). El cortisol
(hidrocortisona) es la preparación de glucocorticoides de elección. La tasa de producción basal de cortisol es de aproximadamente 8 a 12 mg/m2/d. La
Universidad
Para corregir la disminución de volumen, la hipotensión y la hipoglucemia se administra glucosa intravenosa y soluciónAutonoma
salina. Los de Guadalajara
déficits AC
de volumen
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pueden ser graves en la enfermedad de Addison y la hipotensión y el choque pueden no responder a los vasopresores a menos que se administren
glucocorticoides. La hipercaliemia, la acidosis y la sustitución del volumen generalmente se corrigen con cortisol, sin embargo, un paciente dado
puede requerir terapia específica para estas anormalidades (véase también el capítulo 24).
Terapia de mantenimiento
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren glucocorticoides de por vida y tratamiento con mineralocorticoides (tabla 9–9). El cortisol
(hidrocortisona) es la preparación de glucocorticoides de elección. La tasa de producción basal de cortisol es de aproximadamente 8 a 12 mg/m2/d. La
dosis de mantenimiento de hidrocortisona es generalmente de 15 a 25 mg al día en adultos. La dosis oral por lo regular se divide en 10 a 15 mg por la
mañana al levantarse y 5 a 10 mg más tarde en el día. El cortisol en dosis dos veces al día da respuestas satisfactorias en la mayoría de los pacientes; sin
embargo, algunos pacientes pueden requerir sólo una dosis única por la mañana y otros pueden requerir tres dosis diarias (p. ej., 10–55) para
mantener el bienestar y los niveles normales de energía. El insomnio es un efecto secundario de la administración de glucocorticoides y generalmente
se puede prevenir administrando la última dosis a primera hora de la tarde.
TABLA 9–9
Régimen para la terapia de mantenimiento de la insuficiencia adrenocortical primaria
1) Hidrocortisona, 10 a 15 mg en la mañana, 5 a 10 mg en la tarde (4:00 a 5:00 pm)

2) Fludrocortisona, 0.05 a 0.1 mg por vía oral en la mañana
3) Seguimiento clínico: mantenimiento del peso normal, presión arterial y electrolitos con regresión de las características clínicas
4) Educación del paciente más tarjeta de identificación, pulsera o collar de alerta médica (etiqueta de perro). Materiales útiles de educación del
paciente están disponibles en los Institutos Nacionales de Salud. http://www.cc.nih.gov/ccc/patient_educa tion/pepubs/mngadrins.pdf
5) Aumente la dosis de hidrocortisona durante el estrés. Duplique o triplique la dosis oral para enfermedades leves. Proporcione al paciente una
forma inyectable de glucocorticoides para uso de emergencia
La fludrocortisona (9αfluorocortisol) se usa para la terapia con mineralocorticoides, las dosis usuales son de 0.05 a 0.2 mg/d por la mañana y por vía
oral. Debido a la larga vida media de este agente, no se requieren dosis divididas. Aproximadamente el 10% de los pacientes puede tratarse con
cortisol y una ingesta dietética adecuada de sodio sin el requerimiento de la fludrocortisona.
La insuficiencia adrenocortical secundaria se trata con las dosis de cortisol descritas anteriormente para la forma primaria. La fludrocortisona rara vez
es necesaria. La recuperación de la función normal del eje HPA después de la supresión por glucocorticoides exógenos puede llevar de semanas a
años y su duración no es predecible en los primeros tiempos del tratamiento. En consecuencia, puede ser necesaria una terapia de reemplazo
prolongada. Varios estudios en mujeres han sugerido beneficios potenciales de la DHEA en dosis de 50 mg/día en términos de mejorar la calidad de
vida, aunque esto sigue siendo controvertido.
Respuesta a la terapia
Los signos clínicos generales, como buen apetito y sensación de bienestar, son las guías para la adecuación del reemplazo. Obviamente, los signos del
síndrome de Cushing indican un tratamiento excesivo. En general, se espera que durante periodos de estrés menor la dosis diaria de hidrocortisona
se duplique o triplique y en un estrés mayor, como un procedimiento quirúrgico, la dosis debe aumentarse hasta 200 a 300 mg/día. La crisis
suprarrenal aguda es un problema común en pacientes con insuficiencia suprarrenal establecida (8 a 10% por año) en consecuencia, el análisis diario
del enfermo puede dar las pautas para un tratamiento adecuado, reforzándose la dosis de glucocorticoide con frecuencia si es necesario. Los
pacientes que reciben dosis excesivas de glucocorticoides también están en riesgo de una mayor pérdida ósea y osteoporosis clínicamente
significativa. Por tanto, la dosis de reemplazo de glucocorticoides se debe mantener en la cantidad más baja necesaria para proporcionar al paciente
una sensación de bienestar adecuada. Dos factores principales han llevado a una reevaluación del problema de la adecuación y el posible reemplazo
excesivo de glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Primero, hay una mayor apreciación de los riesgos potenciales de
sobretratamiento o infratratamiento. La evidencia reciente sugiere que el síndrome subclínico de Cushing asociado con un incidentaloma suprarrenal
contribuye a niveles elevados de azúcar en la sangre y de presión arterial, disminución de la densidad mineral ósea, aumento de la enfermedad
cardiovascular e incluso aumento de la mortalidad. Los niveles de secreción de cortisol en muchos incidentalomas son similares a los observados en
pacientes con insuficiencia suprarrenal que reciben un sobrerreemplazamiento leve de cortisol. Además, los estudios en pacientes que reciben
terapia de reemplazo con glucocorticoides demuestran relación inversa entre la dosis y la densidad mineral ósea y una correlación positiva entre la
dosis y los marcadores de resorción ósea. En segundo lugar, existe el reconocimiento de que existe una considerable variación entre los individuos en
términos de los
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cortisol alcanzados con la administración oral de hidrocortisona o cortisol.
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La medición Hill. All Rights
del cortisol libre enReserved. Terms of Useun• Privacy
la orina no proporciona Policy • para
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el reemplazo apropiado de glucocorticoides. De manera similar, las
mediciones de ACTH no son una buena indicación para la adecuación del reemplazo de glucocorticoides. Concentraciones elevadas de ACTH
plasmática en pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica a menudo no disminuyen al rango normal a pesar de un reemplazo adecuado con
sobretratamiento o infratratamiento. La evidencia reciente sugiere que el síndrome subclínico de Cushing asociado con un incidentaloma suprarrenal
Universidad
contribuye a niveles elevados de azúcar en la sangre y de presión arterial, disminución de la densidad mineral Autonoma
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enfermedad
cardiovascular e incluso aumento de la mortalidad. Los niveles de secreción de cortisol en muchos incidentalomas sonby:similares a los observados en
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pacientes con insuficiencia suprarrenal que reciben un sobrerreemplazamiento leve de cortisol. Además, los estudios en pacientes que reciben
terapia de reemplazo con glucocorticoides demuestran relación inversa entre la dosis y la densidad mineral ósea y una correlación positiva entre la
dosis y los marcadores de resorción ósea. En segundo lugar, existe el reconocimiento de que existe una considerable variación entre los individuos en
términos de los niveles plasmáticos de cortisol alcanzados con la administración oral de hidrocortisona o cortisol.
La medición del cortisol libre en la orina no proporciona un índice confiable para el reemplazo apropiado de glucocorticoides. De manera similar, las
mediciones de ACTH no son una buena indicación para la adecuación del reemplazo de glucocorticoides. Concentraciones elevadas de ACTH
plasmática en pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica a menudo no disminuyen al rango normal a pesar de un reemplazo adecuado con
hidrocortisona. De hecho, los valores plasmáticos de ACTH que caen a niveles normales o bajos sugieren una reubicación excesiva de
glucocorticoides. Se han propuesto exámenes como curvas de día del cortisol plasmático y muestras múltiples para la concentración de cortisol en
plasma, pero aún no se han adoptado ampliamente. Por tanto, es prudente utilizar la evaluación clínica de la respuesta del paciente a la terapia, en
lugar de criterios bioquímicos, para medir la idoneidad del reemplazo de esteroides.
El tratamiento adecuado da como resultado la desaparición de la debilidad, el malestar general y la fatiga. La anorexia y otros síntomas
gastrointestinales se resuelven y el peso vuelve a la normalidad. La hiperpigmentación mejora invariablemente, pero puede no desaparecer por
completo. La administración inadecuada de cortisol conduce a la persistencia de estos síntomas de insuficiencia suprarrenal y se mantiene una
pigmentación excesiva.
El reemplazo adecuado de mineralocorticoides se puede determinar mediante la evaluación de la presión arterial y la composición de electrolitos. Con
un tratamiento adecuado, la presión sanguínea es normal sin cambios ortostáticos y el sodio y el potasio en suero permanecen dentro del rango
normal. Algunos endocrinólogos monitorean la actividad de la renina plasmática (PRA) como una medida objetiva del reemplazo con fludrocortisona.
Los niveles de PRA vertical son generalmente menores a 5 ng/mL/h en pacientes adecuadamente reemplazados. Cuando la dosis de fludrocortisona es
excesiva, se produce hipertensión e hipocaliemia. Por el contrario, un tratamiento insuficiente puede provocar fatiga y malestar general, síntomas
ortostáticos y presión arterial supina o vertical subnormal, con hipercaliemia e hiponatremia.
Prevención de la crisis suprarrenal
El desarrollo de insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes previamente diagnosticados y tratados es casi completamente prevenible en individuos
conformes. Los elementos esenciales son la educación del paciente y el aumento de las dosis de glucocorticoides durante la enfermedad.
El paciente debe ser informado sobre la necesidad de una terapia de por vida, las posibles consecuencias de una enfermedad aguda y la necesidad de
incrementar la terapia y asistencia médica durante una enfermedad aguda. Se debe llevar o usar una tarjeta de identificación o un brazalete en todo
momento.
El paciente debe aumentar la dosis de cortisol de 60 a 80 mg/día frente al desarrollo de crisis menores, la dosis de mantenimiento habitual puede
reanudarse de 24 a 48 horas si se produce mejoría. No es necesario el aumento de la terapia mineralocorticoide.
Si los síntomas persisten o empeoran, el paciente debe continuar aumentando las dosis de cortisol y llamar al médico.
Los vómitos pueden provocar incapacidad para ingerir o absorber cortisol por vía oral y la diarrea puede precipitar una crisis debido a las pérdidas
rápidas de líquidos y electrolitos. Los pacientes deben comprender que, si se presentan estos síntomas, deben buscar asistencia médica inmediata
para poder administrar la terapia parenteral con glucocorticoides.
Cobertura con esteroides para cirugía
La respuesta fisiológica normal al estrés quirúrgico implica un aumento en la secreción de cortisol (tabla 9–10). El aumento de la actividad
glucocorticoide puede servir principalmente para modular la respuesta inmunológica al estrés. Por lo que, los pacientes con insuficiencia
adrenocortical primaria o secundaria que tienen programada una cirugía requieren de una cobertura mayor de glucocorticoides. Este problema se
encuentra con mayor frecuencia en pacientes con supresión hipofisaria suprarrenal debido a la terapia con glucocorticoides exógenos. Los principios
para el manejo de estos casos se describen en la tabla 9–10.
TABLA 9–10
1) Corrija los electrolitos, la presión arterial y la hidratación si es necesario

2) Administre sulfato de sodio hidrocortisona o succinato de sodio, en llamada al cuarto de operaciones
3) Administre
©2022 McGraw Hill. All 50 mg por
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Policy y luego cada 6 a 8 h durante las primeras 24 h
4) Si el progreso es satisfactorio, reduzca la dosis a 25 mg cada 6 a 8 h durante 24 h y luego reduzca a dosis de mantenimiento durante 2 a 5 d.
Reanudar la dosis previa de fludrocortisona cuando el paciente toma medicamentos orales
glucocorticoide puede servir principalmente para modular la respuesta inmunológica al estrés. Por lo que, los pacientes con insuficiencia
adrenocortical primaria o secundaria que tienen programada una cirugía requieren de una cobertura mayor de glucocorticoides. Este problema se
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encuentra con mayor frecuencia en pacientes con supresión hipofisaria suprarrenal debido a la terapia con glucocorticoides exógenos. Los principios
para el manejo de estos casos se describen en la tabla 9–10.
TABLA 9–10
1) Corrija los electrolitos, la presión arterial y la hidratación si es necesario

2) Administre sulfato de sodio hidrocortisona o succinato de sodio, en llamada al cuarto de operaciones
3) Administre 50 mg por vía intramuscular o intravenosa en la sala de recuperación y luego cada 6 a 8 h durante las primeras 24 h
4) Si el progreso es satisfactorio, reduzca la dosis a 25 mg cada 6 a 8 h durante 24 h y luego reduzca a dosis de mantenimiento durante 2 a 5 d.
Reanudar la dosis previa de fludrocortisona cuando el paciente toma medicamentos orales
5) Mantener o aumentar la dosis de hidrocortisona a 200 a 400 mg/día si se presenta fiebre, hipotensión u otras complicaciones
Reproducida con permiso de Felig P, Baxter JD, Frohman LA et al. Endocrinology and Metabolism. 3a. ed. New York: McGrawHill Education; 1995.
PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

Antes de que estuviera disponible la terapia con glucocorticoides y mineralocorticoides la insuficiencia adrenocortical primaria era invariablemente
mortal y la muerte generalmente se producía en el curso de los dos años posteriores al inicio. La supervivencia ahora depende de la causa subyacente
de la insuficiencia suprarrenal. En pacientes con enfermedad de Addison la supervivencia se acerca a la de la población normal, y en su mayoría los
pacientes llevan una vida normal. En general, la muerte por insuficiencia suprarrenal ahora sólo ocurre en pacientes con enfermedad de inicio rápido
que pueden morir antes de que se establezca el diagnóstico y se inicie la terapia apropiada.
La insuficiencia suprarrenal secundaria tiene un pronóstico excelente con la terapia con glucocorticoides. La insuficiencia suprarrenal debida a una
hemorragia suprarrenal bilateral puede ser fatal y en algunos casos sólo se reconoce en la autopsia.
SÍNDROME DE CUSHING
El exceso crónico de glucocorticoides, cualquiera que sea su causa, conduce a una constelación de síntomas y características físicas conocidas como
síndrome de Cushing. La causa más común es iatrogénica, como resultado de la terapia crónica con glucocorticoides. El síndrome de Cushing
espontáneo es causado por características no normales de la glándula hipofisaria o suprarrenal o puede ocurrir como consecuencia de la secreción
de ACTH o CRH debido a tumores no hipofisarios (síndrome de ACTH ectópico, síndrome de CRH ectópico) (figura 9–10). La enfermedad de
Cushing se define como el tipo específico de síndrome de Cushing debido a la secreción excesiva de ACTH hipofisaria por un tumor hipofisario. Esta
sección revisa los diversos tipos de síndrome de Cushing endógeno y analiza su diagnóstico y terapia (véase también el capítulo 4).
FIGURA 9–10
Eje hipotálamo hipófisis en el síndrome de Cushing de diferentes causas. Estos paneles ilustran la secreción de hormona en estado normal (arriba a la
izquierda) y cuatro tipos de exceso de cortisol: hipofisaria dependiente de ACTH (con un tumor hipofisario secretor de ACTH) (superior derecha),
tumor suprarrenal (inferior izquierda), síndrome de ACTH ectópico debido a un cáncer de pulmón con secreción de ACTH (centro bajo) y síndrome de
CRH ectópico debido a un tumor pulmonar secretor de CRH. En contraste con la secreción normal y los niveles hormonales, la disminución de la
secreción hormonal se indica mediante una línea punteada y una mayor secreción por una línea continua oscura.

izquierda) y cuatro tipos de exceso de cortisol: hipofisaria dependiente de ACTH (con un tumor hipofisario secretor de ACTH) (superior derecha),
tumor suprarrenal (inferior izquierda), síndrome de ACTH ectópico debido a un cáncer de pulmón con secreción de ACTH (centro bajo) y síndrome de
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CRH ectópico debido a un tumor pulmonar secretor de CRH. En contraste con la secreción normal y los niveles hormonales, la disminución de la
secreción hormonal se indica mediante una línea punteada y una mayor secreción por una línea continua oscura.
Clasificación e incidencia
El síndrome de Cushing se clasifica como dependiente de ACTH o independiente de ACTH (tabla 9–11). Los tipos de síndrome de Cushing dependiente
de ACTH y la enfermedad de Cushing se caracterizan por hipersecreción crónica de ACTH, que produce hiperplasia de las zonas suprarrenales
fasciculada y reticular y mayor secreción de cortisol, andrógenos y DOC.
TABLA 9–11
Síndrome de Cushing: diagnóstico diferencial
Dependiente de ACTH
Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing)
Neoplasia no hipofisaria (ACTH ectópica)
ACTHindependiente
Iatrogénico (glucocorticoide, acetato de megestrol)
Carcinoma suprarrenal
Neoplasia suprarrenal unilateral/adenoma
Hiperplasia suprarrenal bilateral/neoplasia
Hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral
Síndrome de McCuneAlbright
Enfermedad suprarrenal nodular pigmentada primaria
Enfermedad adrenocortical micronodular aislada
El síndrome de Cushing independiente de ACTH puede ser causado por una neoplasia suprarrenal primaria (adenoma o carcinoma) o hiperplasia
suprarrenal
CAPÍTULO nodular bilateral. Enyestos
9: Glucocorticoides casos, elsuprarrenales,
andrógenos exceso de cortisol
Ty B.suprime
Carroll;laDavid
secreción de ACTH
C. Aron; hipofisaria.
James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 45 / 69
A. Enfermedad de Cushing
Síndrome de McCuneAlbright
Enfermedad suprarrenal nodular pigmentada primaria
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Enfermedad adrenocortical micronodular aislada
El síndrome de Cushing independiente de ACTH puede ser causado por una neoplasia suprarrenal primaria (adenoma o carcinoma) o hiperplasia
suprarrenal nodular bilateral. En estos casos, el exceso de cortisol suprime la secreción de ACTH hipofisaria.
Tradicionalmente éste ha sido el tipo más frecuente de síndrome de Cushing y la mayoría de los estudios atribuye el 80% de los casos informados a la
enfermedad de Cushing. Es mucho más común en mujeres que en hombres (proporción mujer:hombre de aproximadamente 5:1) la edad en el
momento del diagnóstico suele ser de 20 a 40 años, pero puede variar desde la niñez hasta los 70 años.
B. Hipersecreción ectópica de ACTH
Este trastorno representa aproximadamente el 10% de los pacientes con síndrome de Cushing dependiente de ACTH. La producción de ACTH a partir
de un tumor de origen no hipofisario puede provocar un hipercortisolismo grave, pero muchos de estos pacientes carecen de las características
clásicas del exceso de glucocorticoides. Esto presumiblemente refleja la agudeza del curso clínico en el síndrome de ACTH ectópico. Desde el punto de
vista clínico la presentación de la secreción ectópica de ACTH se observa con mayor frecuencia en pacientes con tumores de origen torácico. El
carcinoide bronquial, el carcinoma pulmonar de células pequeñas y de células no pequeñas, son responsables de más del 50% de los casos de este
síndrome. El pronóstico en pacientes con síndrome de ACTH ectópico es generalmente pobre y en gran parte es una función del tumor primario. Los
individuos con síndrome de ACTH ectópico de carcinoma de pulmón de células pequeñas tienen una supervivencia media de menos de 12 meses. El
síndrome de ACTH ectópico también puede presentarse de manera idéntica a la enfermedad de Cushing clásica y presentar un desafiante dilema de
diagnóstico. Se ha informado que una amplia variedad de tumores produce ACTH ectópica y puede no aparecer radiológicamente en el momento de la
presentación. El síndrome de ACTH ectópico es más común en hombres y la incidencia máxima de edad es entre 40 y 60 años.
C. Tumores suprarrenales primarios
Los tumores suprarrenales primarios resulta ser cada vez más reconocidos como una causa común del síndrome de Cushing. La mayor parte de estos
pacientes tiene adenomas adrenocorticales benignos. Los carcinomas adrenocorticales son poco comunes, con una incidencia de aproximadamente
dos por millón por año. Los carcinomas suprarrenales son más comunes en las mujeres. La secreción autónoma de cortisol, sin las características
clásicas del síndrome de Cushing, ocurre hasta el 20 a 25% entre los pacientes con incidentalomas suprarrenales (véase más adelante).
D. Síndrome de Cushing infantil
La enfermedad de Cushing infantil es rara, pero es más común en la población adolescente que en los niños más pequeños. La mayoría de los casos
pediátricos ocurren en pacientes mayores de 10 años con una distribución igual entre los sexos. La enfermedad de Cushing sigue siendo la causa más
común del síndrome de Cushing que representa más del 80% de los casos. La enfermedad suprarrenal primaria representa un 10 a 15% adicional de
todos los casos pediátricos. Una característica distintiva del síndrome de Cushing infantil es la ganancia de peso significativa sin un crecimiento lineal
acompañante.
Patología
A. Glándula hipofisaria anterior
1. Adenomas hipofisarios: Los adenomas hipofisarios están presentes en más del 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing. Estos
tumores son típicamente más pequeños que los que secretan GH o PRL, 80 a 90% tiene menos de 10 mm de diámetro. Un pequeño grupo de
pacientes tiene tumores más grandes (>10 mm), estos macroadenomas son frecuentemente invasivos, lo que lleva a su extensión fuera de la silla
turca. Los tumores hipofisarios malignos ocurren muy raramente.
Los microadenomas se encuentran dentro de la hipófisis anterior, no están encapsulados sino rodeados por un borde de células hipofisarias
anteriores normales y comprimidas. En las tinciones histológicas de rutina estos tumores se componen de láminas compactas de células basófilas
bien granuladas en una disposición sinusoidal. Se ha demostrado la presencia de la ACTH, la βlipotropina y la βendorfina en estas células
tumorales con la aplicación de métodos inmunocitoquímicos. Los tumores más grandes pueden aparecer como cromófobos en el estudio
histológico de rutina; sin embargo, también contienen ACTH y sus péptidos relacionados. Estos adenomas secretores de ACTH de manera
característica muestran cambios de Crooke (una zona de hialinización perinuclear que es el resultado de la exposición crónica de células
corticotropas
Downloaded al hipercortisolismo).
2022920 7:13 A Your IPLaismicroscopia electrónica muestra gránulos secretores que varían en tamaño de 200 a 700 nm. La cantidad de
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CAPÍTULO
gránulos9: Glucocorticoides
varía y andrógenospueden
en las células individuales, suprarrenales, Ty B. Carroll;
estar dispersos por todo David C. Aron; James
el citoplasma W. Findling;
o concentrados J. Blake
a lo largo Tyrrell
de la Page 46
membrana celular. / 69
Una
característica típica de estos adenomas es la presencia de haces de microfilamentos perinucleares (promedio de 7 nm de diámetro) rodeando el
núcleo, estos microfilamentos son responsables de los cambios hialinos de Crooke visibles en el microscopio óptico.
anteriores normales y comprimidas. En las tinciones histológicas de rutina estos tumores se componen de láminas compactas de células basófilas
Universidad
bien granuladas en una disposición sinusoidal. Se ha demostrado la presencia de la ACTH, la βlipotropina Autonoma
y la βendorfina de Guadalajara
en estas células AC
Access Provided by:
tumorales con la aplicación de métodos inmunocitoquímicos. Los tumores más grandes pueden aparecer como cromófobos en el estudio
histológico de rutina; sin embargo, también contienen ACTH y sus péptidos relacionados. Estos adenomas secretores de ACTH de manera
característica muestran cambios de Crooke (una zona de hialinización perinuclear que es el resultado de la exposición crónica de células
corticotropas al hipercortisolismo). La microscopia electrónica muestra gránulos secretores que varían en tamaño de 200 a 700 nm. La cantidad de
gránulos varía en las células individuales, pueden estar dispersos por todo el citoplasma o concentrados a lo largo de la membrana celular. Una
característica típica de estos adenomas es la presencia de haces de microfilamentos perinucleares (promedio de 7 nm de diámetro) rodeando el
núcleo, estos microfilamentos son responsables de los cambios hialinos de Crooke visibles en el microscopio óptico.
2. Hiperplasia: La hiperplasia difusa de las células del corticotropo se ha notificado con poca frecuencia en pacientes con enfermedad de Cushing.
3. Otras afecciones: En pacientes con tumores suprarrenales o síndrome de ACTH ectópico, los corticotropos de la hipófisis muestran cambios
prominentes en la hialina de Crooke y en los microfilamentos perinucleares. El contenido de ACTH de las células corticotropas se reduce de forma
consistente con su supresión por la secreción excesiva de cortisol presente en estas condiciones.
B. Hiperplasia corticosuprarrenal
La hipersecreción crónica de la ACTH, generalmente debida a enfermedad de Cushing, puede conducir a un agrandamiento bilateral e hiperplasia de
la corteza suprarrenal. El peso suprarrenal combinado (normal, 8 a 10 g) aumenta modestamente, oscilando entre 12 y 24 g. En el estudio histológico
existe una hiperplasia igual de las células compactas de la zona reticular y las células claras de la zona fasciculada, como consecuencia el ancho de la
corteza aumenta. Por otra parte, la microscopia electrónica revela características ultraestructurales normales. Cuando los niveles de ACTH son muy
altos como en el síndrome de ACTH ectópico, las glándulas suprarrenales son con frecuencia más grandes, con pesos combinados de hasta 50 g o
más. La característica microscópica es la hiperplasia marcada de la zona reticular, con columnas de células reticulares compactas que se expanden a
través de la zona fasciculada y hacia la zona glomerular. Las células claras de la zona fasciculada se reducen notablemente.
C. Enfermedad suprarrenal nodular
Caracterizada por nódulos suprarrenales donde el cortisol hipersecretor puede ser unilateral o bilateral y su patología varía según la etiología.
1. Los adenomas suprarrenales secretores de cortisol unilaterales: Estos adenomas están encapsulados, generalmente pesan de 10 a 70 g,
varían en tamaño de 1 a 6 cm. Microscópicamente, predominan las células claras de la zona fasciculada, aunque también se ven células típicas de la
zona reticular. En presencia de adenomas y carcinomas suprarrenales la corteza suprarrenal contigua al tumor y la contralateral de la glándula son
atróficas (véase más adelante). La corteza está marcadamente adelgazada, mientras que la cápsula está engrosada. Histológicamente, la zona
reticular se observa prácticamente ausente, la corteza restante está compuesta de células fasciculadas claras. La arquitectura de la zona
glomerulosa es normal.
2. Carcinomas suprarrenales: Los carcinomas suprarrenales generalmente son mayores de 4 cm cuando se diagnostican y con frecuencia pesan
más de 100 g, excediéndose en ocasiones hasta 1 kg. Éstos pueden palparse como masas abdominales. Están encapsulados con gran
vascularización, en ellos es común encontrar la necrosis, la hemorragia y la degeneración quística, además pueden existir áreas de calcificación. El
aspecto histológico de estos carcinomas varía considerablemente, pueden parecer benignos o exhibir un considerable pleomorfismo. Una
invasión vascular o capsular es predictiva del comportamiento maligno, así como la extensión local. Estos carcinomas invaden las estructuras
locales (riñón, hígado y retroperitoneo) y propagan la metástasis hematógena al hígado y al pulmón. Al igual que en los adenomas secretores de
glucocorticoides unilaterales, la corteza suprarrenal circundante es atrófica.
3. Hiperplasia suprarrenal nodular bilateral: Esto puede deberse a la estimulación de ACTH (dependiente de ACTH) o de varios trastornos
únicos fisiopatológicos independientes de ACTH. La hipersecreción prolongada de ACTH, ya sea hipofisaria o no hipofisaria, puede dar como
resultado un aumento nodular de la glándula suprarrenal. La corteza entre los nódulos no es atrófica ya que hay estimulación de ACTH en toda la
glándula. Estos nódulos focales a menudo se confunden con neoplasmas suprarrenales y pueden conducir a una cirugía suprarrenal unilateral
innecesaria o no exitosa. En casos ocasionales, estos nódulos pueden durante un periodo determinado incluso volverse autónomos o
semiautónomos. La eliminación de la neoplasia secretora de ACTH da como resultado la regresión de los nódulos suprarrenales y la resolución del
hipercortisolismo a menos que los nódulos ya hayan desarrollado una autonomía significativa.
La hiperplasia suprarrenal nodular bilateral independiente de la ACTH se puede dividir en función del tamaño nodular, diámetro inferior a 1 cm
(micronodular) o más de 1 cm (macronodular). La enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria (PPNAD) es un trastorno
micronodular que tiene glándulas suprarrenales de tamaño pequeño a normal con múltiples nódulos negros y marrones con atrofia cortical
intranodular. La patología de los nódulos en la hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral (BMAH) es similar a la enfermedad unilateral, pero
la corteza internodular puede ser hiperplásica (comúnmente) o puede ser atrófica.
Patogénesis y genética
Universidad
La hiperplasia suprarrenal nodular bilateral independiente de la ACTH se puede dividir en función del tamaño Autonoma
nodular, deinferior
diámetro Guadalajara
a 1 cm AC
(micronodular) o más de 1 cm (macronodular). La enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria (PPNAD)
Access Provided by: es un trastorno
micronodular que tiene glándulas suprarrenales de tamaño pequeño a normal con múltiples nódulos negros y marrones con atrofia cortical
intranodular. La patología de los nódulos en la hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral (BMAH) es similar a la enfermedad unilateral, pero
la corteza internodular puede ser hiperplásica (comúnmente) o puede ser atrófica.
Patogénesis y genética
Las causas, la historia natural y la genética de la enfermedad de Cushing se revisan en el capítulo 4 (tabla 9–12). La evidencia actual es consistente con
la opinión de que los adenomas hipofisarios de células corticotropas que surgen espontáneamente son la causa principal y que la consiguiente
hipersecreción e hipercortisolismo de la ACTH conducen a las anomalías endocrinas características y la disfunción hipotalámica. Esto está respaldado
por la evidencia que muestra que la eliminación selectiva de estos adenomas por microcirugía hipofisaria revierte las anomalías y es seguida por el
retorno del eje HPA a la normalidad. Además, los estudios moleculares han demostrado que casi todos los adenomas corticotropos son
monoclonales.
TABLA 9–12
Causas genéticas del síndrome de Cushing suprarrenal dependiente
Condición/gen/cromosoma Condiciones relacionadas Enfermedad nodular
Síndrome de McCuneAlbright/GNAS1/20q13.3 Displasia fibrosa del hueso, pigmentación de la piel café con leche, Unilateral o bilateral,
pubertad precoz micro o
macronodularidad
Enfermedad suprarrenal nodular pigmentada Complejo de Carney (mixomas, tumores testiculares, nódulos tiroideos, Bilateral, micronodular
primaria/PRKAR1A/17q22–24 adenomas hipofisarios productores de hormona de crecimiento)
Adenomas productores de Sin síndrome asociado Unilateral,

cortisol/PRKACA/19p13.1 generalmente
macronodular
Poliposis adenomatosa familiar/APC/5q22.2 Múltiples pólipos de colon y cáncer de colon Unilateral o bilateral,
macronodular
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1/MENIN/11q13 Hiperparatiroidismo primario, tumores endocrinos pancreáticos, Unilateral o bilateral,
adenomas hipofisarios macronodular
Leiomiomatosis hereditaria y síndrome del cáncer Leiomiomatosis hereditaria, cáncer de células renales, fibromas uterinos Bilateral, macromodular
de células renales/fumarato hidratado/1q42.1
Adenomas suprarrenales bilaterales Adenomas suprarrenales hereditarios, a menudo producidos por Bilateral, macronodular
hereditarios/ARMC5/16q11.2 cortisol (puede ser exceso de cortisol subclínico)
Aunque estos adenomas hipofisarios primarios son responsables de la gran mayoría de los casos, se han descrito algunos pacientes en los que la
enfermedad hipofisaria se ha limitado a la célula corticotropa hiperplasia; éstos pueden ser secundarios a una secreción excesiva de CRH por un raro
gangliocitoma hipotalámico benigno.
B. Síndrome de ACTH ectópico y síndrome de CRH ectópico
El síndrome de ACTH ectópico surge cuando los tumores no hipofisarios sintetizan y secretan ACTH biológicamente activa. Los péptidos relacionados
con αlipotropina y βendorfina también se sintetizan y secretan, como lo son los fragmentos de ACTH inactivos. Se ha demostrado la producción de
CRH en tumores ectópicos que secretan ACTH, pero no está claro si la CRH juega un papel en la patogénesis. También se han reportado algunos casos
en los que los tumores no hipofisarios produjeron sólo CRH.
El síndrome de ACTH ectópico ocurre predominantemente en tipos de tumores seleccionados (figura 9–11); los tumores de carcinoma de pulmón,
células no pequeñas y pequeñas representan la mayoría de los casos. Otros tumores que causan el síndrome son de origen neuroendocrino como en
las células del timo, el intestino, el ovario, el islote pancreático o la tiroides (es decir, células C). También se ha informado que muchos otros tipos de
B. Síndrome de ACTH ectópico y síndrome de CRH ectópico
El síndrome de ACTH ectópico surge cuando los tumores no hipofisarios sintetizan y secretan ACTH biológicamente activa.
Access Provided by: Los péptidos relacionados
con αlipotropina y βendorfina también se sintetizan y secretan, como lo son los fragmentos de ACTH inactivos. Se ha demostrado la producción de
CRH en tumores ectópicos que secretan ACTH, pero no está claro si la CRH juega un papel en la patogénesis. También se han reportado algunos casos
en los que los tumores no hipofisarios produjeron sólo CRH.
El síndrome de ACTH ectópico ocurre predominantemente en tipos de tumores seleccionados (figura 9–11); los tumores de carcinoma de pulmón,
células no pequeñas y pequeñas representan la mayoría de los casos. Otros tumores que causan el síndrome son de origen neuroendocrino como en
las células del timo, el intestino, el ovario, el islote pancreático o la tiroides (es decir, células C). También se ha informado que muchos otros tipos de
tumores causan el síndrome de ACTH ectópico, pero son muy raros (véase el capítulo 21).
FIGURA 9–11
Prevalencia de los tumores más comunes que causan la secreción ectópica de ACTH. (K: carcinoma; NET: tumor neuroendocrino; SCLC: carcinoma de
pulmón de células pequeñas). (Reproducido con permiso de Isidori AM, Lenzi A. Ectopic ACTH syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007
Nov;51(8):1217–1225).
C. Enfermedad suprarrenal nodular
Recientes descubrimientos han permitido alcanzar mayor comprensión de la genética responsable de la enfermedad adrenal nodular.
1. Los adenomas suprarrenales secretores de cortisol unilaterales: En el año 2013, cuatro grupos diferentes de investigadores de todo el
mundo informaron una mutación en el gen de la subunidad catalítica de la proteína quinasa A, PRKACA. Juntos, estos grupos investigaron más de
200 adenomas suprarrenales secretores de cortisol. Encontraron mutaciones en el gen de PRKACA que conducen a la activación constitutiva de la
proteína quinasa A en más del 40% de los adenomas. Las mutaciones fueron en gran parte (95%) encontradas en un solo punto de acceso. Estas
mutaciones no se encontraron en el tejido adrenal normal circundante, en adenomas no funcionales, carcinomas corticosuprarrenales o en
nódulos suprarrenales con hipersecreción débil de cortisol (síndrome de Cushing subclínico).
2. Hiperplasia suprarrenal micronodular bilateral: La enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria es una anomalía poco
frecuente de causa familiar comprendida en el síndrome de Cushing dependiente de las glándulas suprarrenales. Se asocia con mixomas
(cardiacos, cutáneos y mamarios), pigmentación cutánea irregular, hiperactividad endocrina, precocidad sexual, acromegalia y schwannomas
denominado complejo de Carney. Ha sido demostrado que las mutaciones inactivadoras de la línea germinal en la subunidad reguladora de la
proteína quinasa A causan la activación constitutiva de una vía crítica para la producción de cortisol.
3. Hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral (BMAH, bilateral macronodular adrenal hyperplasia) : Existen varias entidades
distintas que pueden resultar en BMAH. Estos nódulos suprarrenales pueden estar bajo el control de receptores hormonales anormales o
Downloaded
ectópicos.2022920 7:13 A Your
Se ha demostrado que laIPregulación
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aberrante en la producción de cortisol y el crecimiento suprarrenal en algunos de estos pacientes
CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos
está mediada por una expresión adrenal anormalsuprarrenales, Ty B. Carroll;
de los receptores David
para una C. Aron;
variedad deJames W. Findling;
hormonas. J. Blake
La expresión del Tyrrell Page 49 / 69
polipéptido insulinotrópico
dependiente de la glucosa (GIP, glucosedependent insulinotropic polypeptide) parece ser la mejor caracterizada, esta expresión suprarrenal tiene
su asiento en la modulación de la producción de cortisol después de la fluctuación posprandial fisiológica de los niveles endógenos de GIP,
(cardiacos, cutáneos y mamarios), pigmentación cutánea irregular, hiperactividad endocrina, precocidad sexual, acromegalia y schwannomas
denominado complejo de Carney. Ha sido demostrado que las mutaciones inactivadoras de la línea germinal en la subunidad reguladora de la
Access Provided by:
proteína quinasa A causan la activación constitutiva de una vía crítica para la producción de cortisol.
3. Hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral (BMAH, bilateral macronodular adrenal hyperplasia) : Existen varias entidades
distintas que pueden resultar en BMAH. Estos nódulos suprarrenales pueden estar bajo el control de receptores hormonales anormales o
ectópicos. Se ha demostrado que la regulación aberrante en la producción de cortisol y el crecimiento suprarrenal en algunos de estos pacientes
está mediada por una expresión adrenal anormal de los receptores para una variedad de hormonas. La expresión del polipéptido insulinotrópico
dependiente de la glucosa (GIP, glucosedependent insulinotropic polypeptide) parece ser la mejor caracterizada, esta expresión suprarrenal tiene
su asiento en la modulación de la producción de cortisol después de la fluctuación posprandial fisiológica de los niveles endógenos de GIP,
causando un estado de síndrome de Cushing dependiente de los alimentos. Otros receptores anormales de hormonas que se han descrito en
asociación con hipercortisolismo endógeno incluyen vasopresina, agonistas betaadrenérgicos, gonadotropina coriónica humanaLH, serotonina,
angiotensina II y leptina (véase también el capítulo 21). La identificación de un receptor suprarrenal expresado ectópicamente plantea la
posibilidad de nuevos enfoques farmacológicos para el control del hipercortisolismo al suprimir los ligandos endógenos o al bloquear el receptor
expresado de manera anormal con antagonistas específicos.
Otro descubrimiento reciente que ha fomentado nuestro conocimiento de la genética de los tumores suprarrenales es el del rol de repetición
armadillo que contiene el gen 5 (ARMC5). ARMC5 es un gen supresor tumoral putativo localizado en el cromosoma 16p11.2. Una investigación de
casos aparentemente esporádicos de BMAH mostró mutaciones en ambos alelos de ARMC5, una línea germinal y una somática. Las mutaciones
inactivantes en ARMC5 parecen disminuir la esteroidogénesis in vitro y pueden explicar por qué se requieren nódulos muy grandes para producir
exceso de cortisol. Varios estudios han analizado a familiares de pacientes con BMAH y han encontrado mutaciones en la línea germinal en más de
la mitad de los familiares estudiados. En estas personas sin ningún síntoma del síndrome de Cushing, se descubrió la hiperplasia suprarrenal
nodular con frecuencia. También se ha reportado que la ACTH se puede producir en las glándulas suprarrenales de pacientes con BMAH. Esta
producción intradrenal de ACTH puede ser la razón por la cual hay hiperplasia internodular en muchos pacientes con BMAH.
El síndrome de McCuneAlbright (caracterizado por displasia fibrosa del hueso, pigmentación de la piel café con leche, pubertad precoz y exceso
hormonal endocrino) es causado por la activación de mutaciones de Gsα que conducen a la esteroidogénesis constitutiva en los nódulos
suprarrenales portadores de la mutación.
Además, se ha encontrado que el BMAH está asociado con varios otros síndromes genéticos, incluidos la neoplasia endocrina múltiple tipo 1, la
poliposis adenomatosa familiar y la leiomiomatosis hereditaria y el síndrome de cáncer de células renales.
Fisiopatología
En la enfermedad de Cushing, la hipersecreción de ACTH es aleatoria y episódica y causa hipersecreción de cortisol en ausencia del ritmo circadiano
normal (figuras 9–10 y 9–12). La inhibición de la retroalimentación de ACTH (secretada por el adenoma hipofisario) debido a los niveles fisiológicos de
glucocorticoides se suprime; por lo que, la hipersecreción de ACTH persiste a pesar de la secreción elevada de cortisol y da como resultado un exceso
crónico de glucocorticoides. La secreción episódica de ACTH y cortisol da como resultado niveles plasmáticos variables que a veces pueden estar
dentro del rango normal. Sin embargo, la demostración de concentraciones elevadas de cortisol sérico o salival a altas horas de la noche, la falta de
supresión del cortisol después de la dexametasona o la elevación en la orina el cortisol libre confirma la hipersecreción de cortisol (véase secciones
sobre Evaluación de laboratorio y diagnóstico del síndrome de Cushing). El aumento general de la secreción de glucocorticoides causa las
manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing. La secreción de ACTH y βlipotropina generalmente no es lo suficientemente elevada como para
causar hiperpigmentación.
1. Anormalidades de la secreción de ACTH: A pesar de la hipersecreción de ACTH, la capacidad de respuesta al estrés no existe, los estímulos
como hipoglucemia o cirugía no logran elevar aún más la ACTH y la secreción de cortisol. Esto es probablemente debido a la supresión de la
función hipotalámica y la secreción de CRH por hipercortisolismo, lo que resulta en la pérdida del control hipotalámico de la secreción de ACTH
(véase capítulo 4).
2. Efecto del exceso de cortisol: El exceso de cortisol no sólo inhibe la función hipotalámica e hipofisaria normal, afecta la liberación de ACTH,
TSH, GH y gonadotropina, también produce todos los efectos sistémicos del exceso de glucocorticoides descritos en secciones anteriores y en la
sección de características clínicas posteriores.
3. Exceso de andrógenos: La secreción de andrógenos suprarrenales también aumenta en la enfermedad de Cushing y el grado de exceso de
andrógenos es similar al de la ACTH y el cortisol. Por tanto, los niveles plasmáticos de DHEA, sulfato de DHEA y androstenediona pueden ser
moderadamente
Downloaded elevados
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la enfermedad de Cushing, la conversión periférica de estas hormonas para la testosterona y la dihidrotestosterona
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conducen al exceso de andrógenos. En las mujeres, esto causaTy B. Carroll; David
hirsutismo, acnéC. Aron; James
y amenorrea. EnW. Findling;
hombres conJ.enfermedad Page
Blake Tyrrellde Cushing, la 50 / 69
supresión del cortisol de la secreción de LH disminuye la secreción de testosterona por el testículo, lo que resulta en disminución de la libido y la
impotencia. El aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales es insuficiente para compensar la disminución de la producción de
2. Efecto del exceso de cortisol: El exceso de cortisol no sólo inhibe la función hipotalámica e hipofisaria normal, afecta la liberación de ACTH,
TSH, GH y gonadotropina, también produce todos los efectos sistémicos del exceso de glucocorticoides descritos en secciones anteriores y en la
Access Provided by:
sección de características clínicas posteriores.
3. Exceso de andrógenos: La secreción de andrógenos suprarrenales también aumenta en la enfermedad de Cushing y el grado de exceso de
andrógenos es similar al de la ACTH y el cortisol. Por tanto, los niveles plasmáticos de DHEA, sulfato de DHEA y androstenediona pueden ser
moderadamente elevados en la enfermedad de Cushing, la conversión periférica de estas hormonas para la testosterona y la dihidrotestosterona
conducen al exceso de andrógenos. En las mujeres, esto causa hirsutismo, acné y amenorrea. En hombres con enfermedad de Cushing, la
supresión del cortisol de la secreción de LH disminuye la secreción de testosterona por el testículo, lo que resulta en disminución de la libido y la
impotencia. El aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales es insuficiente para compensar la disminución de la producción de
testosterona gonadal.
B. Síndrome de ACTH ectópico
La hipersecreción de ACTH y cortisol suele ser mayor en pacientes con síndrome de ACTH ectópico que en aquellos con enfermedad de Cushing. La
hipersecreción de ACTH y cortisol es aleatoriamente episódica y los niveles a menudo son muy elevados. Por lo general, la secreción de ACTH por
tumores ectópicos no está sujeta a control de retroalimentación negativa, es decir, la secreción de ACTH y cortisol no se puede suprimir con las dosis
farmacológicas de glucocorticoides (véase la sección “Diagnóstico” más adelante).
Con alguna frecuencia son marcadamente elevados los niveles plasmáticos, las tasas de secreción y la excreción urinaria de cortisol, los andrógenos
suprarrenales y la DOC, a pesar de esto, pueden no presentarse las características típicas del síndrome de Cushing, presumiblemente debido a la
aparición rápida de hipercortisolismo, anorexia y otras manifestaciones de la enfermedad maligna asociada. Están presentes con frecuencia las
características del exceso de mineralocorticoides (hipertensión e hipocaliemia) y se han atribuido a una mayor secreción de DOC y a los efectos
mineralocorticoides del cortisol. Con la secreción ectópica de CRH, se observa hiperplasia de corticotropos hipofisarios e hipersecreción de ACTH
junto con resistencia a la retroalimentación negativa por parte del cortisol.
C. Tumores suprarrenales
1. Secreción autónoma: Tumores suprarrenales primarios, tanto adenomas como carcinomas, cortisol hipersecreto autónomo. Los niveles
circulantes de ACTH en plasma están suprimidos, lo que produce una atrofia cortical que no involucra a la suprarrenal. La secreción es
aleatoriamente episódica, estos tumores generalmente no responden a la manipulación del eje hipotalámico hipofisario con agentes
farmacológicos como la dexametasona y la metirapona.
2. Adenomas suprarrenales: Los adenomas suprarrenales que causan el síndrome de Cushing por lo regular se presentan sólo con
manifestaciones clínicas de exceso de glucocorticoides, ya que generalmente secretan sólo cortisol. Por tanto, la presencia de exceso de
andrógenos o mineralocorticoides debería sugerir que el tumor es un carcinoma adrenocortical.
3. Carcinomas suprarrenales: Los carcinomas suprarrenales con frecuencia hipersecretan esteroides adrenocorticales múltiples y sus
precursores. El cortisol y los andrógenos son los esteroides que se secretan con mayor frecuencia en exceso. El 11desoxicortisol a menudo es
elevado y puede haber una mayor secreción de DOC, aldosterona o estrógenos. El cortisol plasmático y el cortisol libre en la orina a menudo
aumentan marcadamente. El exceso de andrógenos suele ser incluso mayor que el del cortisol. Por lo que, altos niveles de DHEA en plasma, sulfato
de DHEA y de testosterona generalmente acompañan el exceso de cortisol. Las manifestaciones clínicas del hipercortisolismo suelen ser graves y
rápidamente progresivas en estos pacientes. En las mujeres, las características del exceso de andrógenos son prominentes, el virilismo puede
ocurrir ocasionalmente. La hipertensión y la hipocaliemia son frecuentes y la mayoría de las veces se deben a los efectos mineralocorticoides del
cortisol, con menor frecuencia también contribuyen DOC y la hipersecreción de aldosterona.
1. Obesidad: La obesidad es la manifestación más común, y el aumento de peso suele ser el síntoma inicial (tabla 9–13). Es clásicamente central y
afecta de manera primordial a la cara, el cuello, el tronco y el abdomen, con una relativa preservación de las extremidades. La obesidad
generalizada con acento central es asimismo común, particularmente en los niños.
La acumulación de grasa en la cara conduce al redondeo facial típico, facies de luna, que está presente en el 75% de los casos y se acompaña de
plétora facial en la mayoría de los pacientes. La acumulación de grasa alrededor del cuello es prominente en las almohadillas de grasa
supraclavicular y dorsocervical.
Downloaded 2022920
La obesidad 7:13 A Your
no está presente en unIP is 177.227.35.32
grupo de pacientes que no aumentan de peso, sin embargo, generalmente tienen una redistribución central de
grasa y una apariencia facial típica de la anomalía.
2. Cambios en la piel: Los cambios en la piel son frecuentes y su presencia debe despertar la sospecha de exceso de cortisol. La atrofia de la
generalizada con acento central es asimismo común, particularmente en los niños.
La acumulación de grasa en la cara conduce al redondeo facial típico, facies de luna, que está presente en el 75%
Access deby:los casos y se acompaña de
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plétora facial en la mayoría de los pacientes. La acumulación de grasa alrededor del cuello es prominente en las almohadillas de grasa
supraclavicular y dorsocervical.
La obesidad no está presente en un grupo de pacientes que no aumentan de peso, sin embargo, generalmente tienen una redistribución central de
grasa y una apariencia facial típica de la anomalía.
2. Cambios en la piel: Los cambios en la piel son frecuentes y su presencia debe despertar la sospecha de exceso de cortisol. La atrofia de la
epidermis y su tejido conectivo subyacente provoca adelgazamiento (apariencia transparente de la piel) y plétora facial. La contusión fácil después
de un trauma mínimo está presente en aproximadamente 40%. Las estrías ocurren en un 50% pero son muy inusuales en pacientes mayores de 40
años. Éstas son típicamente de color rojo a púrpura, deprimidas debajo de la superficie de la piel y aparecen después de la pérdida de tejido
conectivo subyacente, también son más amplias (no con poca frecuencia >1 a 2 cm) que las estrías de color blanco rosado que pueden ocurrir con
el embarazo o el aumento de peso rápido. Estas estrías se encuentran con mayor frecuencia en el abdomen, pero también pueden ocurrir sobre
los senos, las caderas, las nalgas, los muslos y las axilas.
El acné que se presenta como lesiones pustulosas o papulares puede ser consecuencia del exceso de glucocorticoides o hiperandrogenismo.
Las heridas menores y las abrasiones pueden sanar lentamente, mientras que las incisiones quirúrgicas a veces sufren dehiscencia.
Por otra parte, son frecuentes las infecciones fúngicas mucocutáneas, incluida la tiña versicolor, la afectación de las uñas (onicomicosis) y la
candidiasis oral.
La hiperpigmentación de la piel es rara en la enfermedad de Cushing o en los tumores suprarrenales, pero es común en el síndrome de ACTH
ectópico.
3. Hirsutismo: El hirsutismo está presente en aproximadamente el 80% de las pacientes mujeres debido a la hipersecreción de andrógenos
suprarrenales. El más común es el facial, pero también puede haber un aumento en el crecimiento del cabello en el abdomen, los senos, el tórax y
la parte superior de los muslos. El acné y la seborrea generalmente acompañan al hirsutismo. El virilismo es inusual, excepto en los casos de
carcinoma suprarrenal, el que ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes.
4. Hipertensión: La hipertensión es una característica clásica del síndrome de Cushing espontáneo, está presente en aproximadamente el 75% de
los casos y la presión arterial diastólica es mayor de 100 mm Hg en más del 50%. La hipertensión y sus complicaciones contribuyen en gran medida
a las tasas de morbilidad y mortalidad en el síndrome de Cushing espontáneo.
5. Disfunción gonadal: Esto es muy común como resultado de la elevación de andrógenos (en las mujeres) y cortisol (en los hombres y en menor
medida en las mujeres). La amenorrea ocurre en el 75% de las mujeres premenopáusicas y generalmente se acompaña de esterilidad. La
disminución de la libido es frecuente en los hombres, en algunos se disminuye el vello corporal y presentan los testículos blandos.
6. Sistema nervioso central y alteraciones psicológicas: Se producen alteraciones psicológicas en la mayoría de los pacientes. Los síntomas
leves consisten en inestabilidad emocional y aumento de la irritabilidad. También pueden estar presentes la ansiedad, la depresión, una
concentración deficiente y mala memoria. La euforia es frecuente y en ocasiones los pacientes manifiestan un comportamiento abiertamente
maniaco. Los trastornos del sueño están presentes en la mayoría de los casos ya sea con insomnio o despertar temprano en la mañana.
En algunos pacientes pueden ocurrir trastornos psicológicos graves e incluyen depresión intensa, psicosis con delirios o alucinaciones y paranoia,
algunos enfermos se han suicidado. Varios informes refieren la pérdida de volumen cerebral que es, al menos parcialmente, reversible después de
la corrección del hipercortisolismo.
7. Debilidad muscular: Esto ocurre en aproximadamente el 60% de los casos, es más a menudo proximal y por lo regular es más prominente en las
extremidades inferiores. El hipercortisolismo se asocia con una masa muscular baja en grasa y baja en proteína corporal total.
8. Osteoporosis: Debido a los profundos efectos de los glucocorticoides en el esqueleto, los pacientes con síndrome de Cushing con frecuencia
tienen evidencia de osteopenia y osteoporosis significativas. Pueden presentar fracturas múltiples por fragilidad, generalmente en los pies, las
costillas o las vértebras. El dolor de espalda constituye por lo común la queja inicial. Las fracturas por compresión de la columna se muestran de
modo radiográfico en 15 a 20% de los pacientes. De hecho, la osteopenia inexplicable en cualquier adulto joven o de mediana edad siempre debe
llevar a una evaluación del síndrome de Cushing, incluso en ausencia de otros signos o síntomas de exceso de cortisol. Aunque la necrosis
avascular del hueso se ha asociado con la administración exógena de glucocorticoides, el problema rara vez se observa en pacientes con
hipercortisolismo endógeno.
9. Cálculos9:renales:
CAPÍTULO Los cálculos
Glucocorticoides secundarios
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10. Sed y poliuria: La poliuria rara vez se debe a una hiperglucemia manifiesta, pero generalmente es causada por la inhibición inducida por
costillas o las vértebras. El dolor de espalda constituye por lo común la queja inicial. Las fracturas por compresión de la columna se muestran de
modo radiográfico en 15 a 20% de los pacientes. De hecho, la osteopenia inexplicable en cualquier adulto joven o de mediana edad siempre debe
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llevar a una evaluación del síndrome de Cushing, incluso en ausencia de otros signos o síntomas de exceso de cortisol. Aunque la necrosis
avascular del hueso se ha asociado con la administración exógena de glucocorticoides, el problema rara vez se observa en pacientes con
hipercortisolismo endógeno.
9. Cálculos renales: Los cálculos secundarios a la hipercalciuria inducida por glucocorticoides ocurren en aproximadamente el 15% de los
pacientes y el cólico renal de manera ocasional puede ser un motivo de consulta.
10. Sed y poliuria: La poliuria rara vez se debe a una hiperglucemia manifiesta, pero generalmente es causada por la inhibición inducida por
glucocorticoides de la secreción de la vasopresina (hormona antidiurética o ADH) y el aumento directo del agua libre renal disminuida por el
cortisol.
11. Desaceleración del crecimiento: En los niños, la gran mayoría (>95%) muestra un crecimiento lineal decreciente. El aumento de peso que
acompaña la disminución del crecimiento lineal en un niño debe llevar a una evaluación del síndrome de Cushing.
TABLA 9–13
Características clínicas del síndrome de Cushing (% de prevalencia)
General
Obesidad 90%
Hipertensión 85%
Piel
Plétora 70%
Hirsutismo 75%
Estrías 50%
Acné 35%
Hematomas 35%
Musculoesquelético
Osteopenia 80%
Debilidad 65%
Neuropsiquiátrico 85%
Inestabilidad emocional
Euforia
Depresión
Psicosis
Disfunción gonadal
Trastornos menstruales 70%
Impotencia, disminución de la libido 85%
Metabolismo
Intolerancia a la glucosa 75%
Diabetes 20%
Hiperlipidemia 70%
Poliuria 30%
Cálculos en riñón 15%
B. Hallazgos de laboratorio
Se describen aquí los exámenes de laboratorio de rutina. Las pruebas específicas para establecer el diagnóstico del síndrome de Cushing se discuten
en la sección Diagnóstico.
Son normales recuentos altos de hemoglobina, hematocrito y glóbulos rojos, la policitemia es rara. El recuento total de glóbulos blancos suele ser
normal. Sin embargo, tanto el porcentaje de linfocitos como el recuento total de linfocitos pueden ser subnormales. Los eosinófilos también están
deprimidos y está presente un recuento total de eosinófilos inferior a 100/μL en la mayoría de los pacientes. Los electrolitos séricos, con raras
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B. Hallazgos de laboratorio
Se describen aquí los exámenes de laboratorio de rutina. Las pruebas específicas para establecer el diagnóstico del síndrome de Cushing se discuten
en la sección Diagnóstico.
Son normales recuentos altos de hemoglobina, hematocrito y glóbulos rojos, la policitemia es rara. El recuento total de glóbulos blancos suele ser
normal. Sin embargo, tanto el porcentaje de linfocitos como el recuento total de linfocitos pueden ser subnormales. Los eosinófilos también están
deprimidos y está presente un recuento total de eosinófilos inferior a 100/μL en la mayoría de los pacientes. Los electrolitos séricos, con raras
excepciones, son normales en la enfermedad de Cushing. No obstante, la alcalosis hipocaliémica ocurre cuando hay una marcada hipersecreción de
esteroides con el síndrome de ACTH ectópico o el carcinoma adrenocortical.
Aunque una hiperglucemia en ayunas ocurre en sólo 10 a 15% de los pacientes, la intolerancia a la glucosa es un hallazgo relativamente frecuente y
ocurre en el 60% de los pacientes. La mayoría de los afectados tiene hiperinsulinemia secundaria y las pruebas a la tolerancia a la glucosa no tienen
parámetros normales.
El calcio sérico es normal, el fósforo sérico es poco normal o ligeramente deprimido. La hipercalciuria está presente en el 40% de los casos.
C. Estudios de imagen
Las radiografías de rutina pueden revelar cardiomegalia, debido a enfermedad cardiaca hipertensiva o aterosclerótica o ensanchamiento del
mediastino, debido a la acumulación de grasa central. Pueden existir fracturas por compresión vertebral, fracturas costales y cálculos renales.
D. Hallazgos electrocardiográficos
En el electrocardiograma pueden estar presentes cambios inducidos por hipertensión, isquemia y electrolitos
Características que sugieren una causa específica
La enfermedad de Cushing tipifica el cuadro clínico clásico: predominio femenino, inicio generalmente entre los 20 y 40 años, con una progresión
lenta durante varios años. La hiperpigmentación y la alcalosis hipocaliémica son raras. Las manifestaciones androgénicas se limitan al acné y al
hirsutismo. En general, la secreción de cortisol y andrógenos suprarrenales aumenta sólo moderadamente.
B. Síndrome de ACTH ectópico (carcinoma)
En contraste, este síndrome ocurre predominantemente en varones, con la incidencia más alta entre los 40 y 60 años de edad. Las manifestaciones
clínicas del hipercortisolismo a menudo se limitan a la debilidad, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa, el tumor primario es generalmente
evidente. La hiperpigmentación, la hipocaliemia y la alcalosis son comunes, al igual que la pérdida de peso y la anemia. El hipercortisolismo es de
inicio rápido y la hipersecreción de esteroides es con frecuencia grave, con niveles igualmente elevados de glucocorticoides, andrógenos y DOC.
C. Síndrome de ACTH ectópico (tumor benigno)
Una minoría de los pacientes con síndrome de ACTH ectópico debido a tumores más benignos, especialmente carcinoides bronquiales, presenta un
curso más lento y progresivo, con las características típicas del síndrome de Cushing. Estos pacientes pueden ser clínicamente idénticos a aquellos con
enfermedad de Cushing dependiente de la hipofisis y puede que no se aprecie el tumor responsable. La hiperpigmentación, la alcalosis hipocaliémica
y la anemia están presentes de forma variable. Puede surgir confusión adicional, ya que varios de estos pacientes con tumores ectópicos ocultos
pueden tener ACTH y una dinámica de esteroide típica de la enfermedad de Cushing (véase más adelante).
D. Adenomas suprarrenales
La tabla clínica en pacientes con adenomas suprarrenales suele ser el exceso de glucocorticoides solos, no se observan los efectos androgénicos
como el hirsutismo. El inicio es gradual y el hipercortisolismo es de leve a moderado. Los andrógenos plasmáticos generalmente están en el rango
bajo, normal o subnormal.
E. Carcinomas suprarrenales
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también común, al igual que el dolor abdominal, las masas palpables y las metástasis hepáticas y pulmonares.
La tabla clínica en pacientes con adenomas suprarrenales suele ser el exceso de glucocorticoides solos, no se observan los efectos androgénicos
Universidad
como el hirsutismo. El inicio es gradual y el hipercortisolismo es de leve a moderado. Los andrógenos plasmáticos Autonoma
generalmente de Guadalajara
están en el rango AC
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bajo, normal o subnormal.
E. Carcinomas suprarrenales
En general, los carcinomas suprarrenales tienen un inicio rápido en las características clínicas de la secreción excesiva de glucocorticoides,
andrógenos y mineralocorticoides y son rápidamente progresivos. Son comunes incrementos marcados de cortisol y andrógenos, la hipocaliemia es
también común, al igual que el dolor abdominal, las masas palpables y las metástasis hepáticas y pulmonares.
Diagnóstico
La sospecha clínica de síndrome de Cushing debe confirmarse con estudios bioquímicos. Inicialmente, se debe realizar una evaluación general del
paciente con respecto a la presencia de otras enfermedades, drogas, alcohol o problemas psiquiátricos, ya que estos factores pueden confundir la
evaluación. En la mayoría de los casos, el diagnóstico bioquímico del síndrome de Cushing se puede realizar fácilmente en el entorno ambulatorio
(consúltese figura 9–12).
FIGURA 9–12
El diagnóstico del síndrome de Cushing. (Reproducido con permiso de Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing syndrome: an
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 May;93(5):1526–1540).
A. Prueba de supresión de dexametasona
La prueba de supresión de dexametasona de 1 mg durante la noche es una valiosa prueba de detección en pacientes con sospecha de
hipercortisolismo. En este estudio se administra 1 mg de dexametasona a la hora de acostarse (11:00 p.m.) con la determinación del cortisol
plasmático temprano a la mañana siguiente. Los sujetos normales deben disminuir el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dL (50 nmol/L) después
de la prueba de 1 mg durante la noche. Aunque en el pasado se utilizó un nivel de menos de 5 μg/dL, se han descubierto varios estudios de falsos
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negativos utilizando este7:13 A Your
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de prueba. Pueden aparecer resultados falsos negativos en algunos pacientes con hipercortisolismo leve y en
aquellos con hipercortisolismo intermitente. Los resultados falsos positivos con la prueba de supresión de dexametasona pueden ser causados por
medicamentos que aceleran el metabolismo de la dexametasona (fenitoína, fenobarbital, rifampina) o por medicamentos que aumentan la CBG y los
niveles totales de cortisol (estrógenos). También se producen resultados falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal, depresión, alcoholismo
A. Prueba de supresión de dexametasona
La prueba de supresión de dexametasona de 1 mg durante la noche es una valiosa prueba de detección en Access
pacientes con
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hipercortisolismo. En este estudio se administra 1 mg de dexametasona a la hora de acostarse (11:00 p.m.) con la determinación del cortisol
plasmático temprano a la mañana siguiente. Los sujetos normales deben disminuir el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dL (50 nmol/L) después
de la prueba de 1 mg durante la noche. Aunque en el pasado se utilizó un nivel de menos de 5 μg/dL, se han descubierto varios estudios de falsos
negativos utilizando este criterio de prueba. Pueden aparecer resultados falsos negativos en algunos pacientes con hipercortisolismo leve y en
aquellos con hipercortisolismo intermitente. Los resultados falsos positivos con la prueba de supresión de dexametasona pueden ser causados por
medicamentos que aceleran el metabolismo de la dexametasona (fenitoína, fenobarbital, rifampina) o por medicamentos que aumentan la CBG y los
niveles totales de cortisol (estrógenos). También se producen resultados falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal, depresión, alcoholismo
o en pacientes que sufren un evento estresante o una enfermedad grave.
B. Cortisol libre en la orina
Otro estudio utilizado en el diagnóstico del síndrome de Cushing es la determinación de cortisol libre en la orina medido por HPLC o LC/MS/MS en una
recolección de orina de 24 horas. Estos métodos son altamente precisos y específicos para la medición del cortisol. Los medicamentos comúnmente
usados no interfieren, sin embargo, la carbamazepina y el fenofibrato pueden causar resultados falsamente elevados con HPLC, ya que se disuelven
en el cortisol. El cortisol libre urinario suele ser inferior a 50 μg/24 h (<135 nmol/24 h) cuando se mide mediante HPLC o LC/MS/MS. La principal
limitación de la determinación del cortisol libre en la orina es la escasa sensibilidad de la prueba para detectar pacientes con hipercortisolismo leve a
moderado (sensibilidad <75%). En consecuencia, esta modalidad no debe usarse sola para excluir el síndrome de Cushing.
C. Suero nocturno y cortisol salival
La ausencia de una cinética diurna normal es un sello distintivo del síndrome de Cushing. Normalmente el cortisol se secreta por episodios con un
ritmo diurno paralelo a la secreción de ACTH. Los niveles suelen ser más altos temprano en la mañana y disminuyen gradualmente a lo largo del día,
alcanzando el punto más bajo a última hora de la tarde entre las 11:00 p.m. y medianoche. Varios estudios han demostrado que un nivel elevado de
cortisol en plasma a medianoche (>5.2 a 7.0 μg/dL [140 a 190 nmol/L]) es altamente preciso para diferenciar pacientes con síndrome de Cushing de
sujetos normales y de pacientes con condiciones pseudoCushing, como depresión o alcoholismo.
Debido a que la obtención de tales medidas de cortisol en plasma no es práctica de forma ambulatoria, la medición del cortisol salival proporciona un
medio simple y más conveniente de explorar la secreción nocturna de cortisol. La saliva puede ser fácilmente muestreada en casa por el paciente
usando una variedad de técnicas. Los rangos de referencia para las concentraciones de cortisol salival a altas horas de la noche dependen del ensayo
empleado; sin embargo, usando un radioinmunoensayo, los sujetos normales deben tener valores menores a 0.15 μg/dL (4 nmol/L).
Problemas en el diagnóstico
Cada vez se aprecia más que muchas situaciones fisiológicas comunes y trastornos médicos también pueden causar hipercortisolismo intermitente o
continuo y pueden simular, clínica y bioquímicamente, las causas neoplásicas del síndrome de Cushing con el cual estamos tan familiarizados
(tumores secretores de ACTH hipofisarios/no hipofisarios y neoplasias suprarrenales). Estos trastornos se han caracterizado como “síndrome
pseudoCushing”. Por supuesto, las características clínicas del síndrome de Cushing, como obesidad, hipertensión, diabetes, miopatía, osteoporosis y
problemas neuropsiquiátricos pueden ser evidentes en algunos pacientes con enfermedades crónicas fisiológicas con un hipercortisolismo no
neoplásico (p. ej., depresión, alcoholismo crónico y enfermedad renal crónica) y ser indistinguible de aquellos síntomas patológicos presentes en el
síndrome de Cushing.
Estas condiciones de salud pueden tener las características bioquímicas del síndrome de Cushing, incluyendo elevaciones de cortisol libre en la orina,
alteraciones en el patrón diurno normal de secreción de cortisol y falta de supresión de cortisol después de la prueba de supresión de dexametasona
de 1 mg durante la noche. Aunque la historia y el examen físico pueden proporcionar pistas específicas para el diagnóstico apropiado, la confirmación
bioquímica definitiva puede ser difícil y puede requerir pruebas repetidas.
Se han utilizado para distinguir pacientes con síndrome de Cushing patológico/neoplásico, de aquellos con hipercortisolismo fisiológico/no
neoplásico, las respuestas de ACTH y del cortisol a DDAVP. Dado que los adenomas corticotropos albergan receptores de vasopresina, los pacientes
con enfermedad de Cushing tienen una respuesta exagerada de ACTH a la desmopresina (respuesta máxima >70 pg/mL [>15.4 pmol/L] o un aumento
>27 pg/mL [>5.9 pmol/L]) mientras que aquellos con síndrome de Cushing inducido por el alcohol (y otros estados hipercortisolémicos no
neoplásicos) tienen una respuesta de ACTH atenuada. Las respuestas de cortisol han sido menos valiosas en esta diferenciación.
Otro estudio para distinguir el síndrome de Cushing leve de las afecciones pseudoCushing es el uso de la supresión con dexametasona seguida de la
estimulación con CRH. Esta prueba aprovecha la respuesta diferencial de los pacientes con síndrome de Cushing y síndrome pseudoCushing tanto a la
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dosis bajas. Una concentración plasmática de cortisol superior
a 1.4 μg/dL (38.6 nmol/L) medida a los 15 minutos después de la administración de CRH identifica correctamente a la mayoría de los pacientes con
síndrome de Cushing. Después de la administración de dosis altas de dexametasona, los pacientes con síndrome pseudoCushing no tienen un
>27 pg/mL [>5.9 pmol/L]) mientras que aquellos con síndrome de Cushing inducido por el alcohol (y otros estados hipercortisolémicos no
neoplásicos) tienen una respuesta de ACTH atenuada. Las respuestas de cortisol han sido menos valiosas en esta diferenciación.
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Otro estudio para distinguir el síndrome de Cushing leve de las afecciones pseudoCushing es el uso de la supresión con dexametasona seguida de la
estimulación con CRH. Esta prueba aprovecha la respuesta diferencial de los pacientes con síndrome de Cushing y síndrome pseudoCushing tanto a la
dexametasona como a la CRH al combinar estas pruebas para proporcionar una mayor precisión en el diagnóstico. Este estudio involucra la
administración de dexametasona, 0.5 mg cada 6 horas durante ocho dosis, seguido inmediatamente por una prueba de estimulación con CRH,
comenzando dos horas después de la finalización de la supresión de dexametasona en dosis bajas. Una concentración plasmática de cortisol superior
a 1.4 μg/dL (38.6 nmol/L) medida a los 15 minutos después de la administración de CRH identifica correctamente a la mayoría de los pacientes con
síndrome de Cushing. Después de la administración de dosis altas de dexametasona, los pacientes con síndrome pseudoCushing no tienen un
aumento en el cortisol o la ACTH en respuesta a la CRH. Sin embargo, ahora se aprecia que algunos pacientes con síndrome pseudoCushing (p. ej.,
anorexia nerviosa) pueden tener pruebas de supresión anormales de la dexametasonaCRH.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing puede ser difícil y siempre debe realizarse en consulta con un endocrinólogo. La introducción de
varios avances tecnológicos, incluyendo un IRMA o ICMA específico y sensible para ACTH, prueba de estimulación de CRH, muestreo de seno petroso
inferior (IPSS, inferior petrosal sinus sampling), tomografía computarizada y resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) de la glándula
hipofisaria y las glándulas suprarrenales, proporciona los medios diagnósticos diferenciales exactos.
A. ACTH plasmática
Inicialmente, el diagnóstico diferencial para el síndrome de Cushing debe distinguir entre el síndrome de Cushing dependiente de ACTH (neoplasia
hipofisaria o no hipofisaria ACTHneoplasma secreto) y el hipercortisolismo independiente de ACTH. La mejor manera de distinguir estas formas de
síndrome de Cushing es la medición de la ACTH plasmática mediante IRMA o ICMA. El desarrollo de esta prueba sensible y específica ha permitido
identificar de manera confiable a pacientes con síndrome de Cushing independiente de ACTH. El nivel de ACTH generalmente es inferior a 10 pg/mL
(2.2 pmol/L) y exhibe una respuesta poco aguda a CRH (respuesta máxima <10 pg/mL [2.2 pmol/L]) en pacientes con neoplasmas suprarrenales
productores de cortisol, hiperplasia cortical suprarrenal bilateral autónoma y síndrome de Cushing artificial (figura 9–13). Los pacientes con
neoplasias que secretan ACTH generalmente tienen niveles plasmáticos de ACTH superiores a 20 pg/mL (4.4 pmol/L) y frecuentemente superiores a 52
pg/mL (11.5 pmol/L). El principal desafío en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing dependiente de ACTH es identificar la fuente del tumor
secretor de ACTH. La gran mayoría de estos pacientes (90%) tiene un tumor hipofisario, mientras que los otros albergan una neoplasia no hipofisaria.
Los estudios de diagnóstico necesarios para diferenciar estas dos entidades deben producir una sensibilidad, especificidad y precisión casi perfectas.
Aunque los niveles plasmáticos de ACTH son generalmente más altos en pacientes con ACTH ectópica que aquellos con síndrome de Cushing
dependiente de ACTH hipofisario, existe una superposición considerable entre estas dos entidades. Muchos de los tumores secretores de ACTH
ectópicos son radiológicamente indetectables en el momento de la presentación y pueden no manifestarse clínicamente durante muchos años
después del diagnóstico inicial. Sin embargo, una respuesta superior de ACTH por la administración de CRH se encuentra con mayor frecuencia en el
síndrome de Cushing hipofisario en comparación con el síndrome de ACTH ectópico.
FIGURA 9–13
Plasma ACTHIRMA (pmol/L o pg/mL) de pacientes con trastornos hipofisariossuprarrenales. Las líneas horizontales discontinuas indican el rango de
referencia. CD = enfermedad de Cushing, EAS = síndrome de ACTH ectópico, ACS = síndrome de Cushing independiente de ACTH suprarrenal, 10 AI =
insuficiencia suprarrenal primaria, 20 AI = insuficiencia suprarrenal secundaria, Pit = insuficiencia suprarrenal secundaria debido a enfermedad
hipofisaria, Esteroides = insuficiencia suprarrenal secundaria debido al uso de esteroides exógenos.

Plasma ACTHIRMA (pmol/L o pg/mL) de pacientes con trastornos hipofisariossuprarrenales. Las líneas horizontales discontinuas indican el rango de
referencia. CD = enfermedad de Cushing, EAS = síndrome de ACTH ectópico, ACS = síndrome de Cushing independiente de ACTH suprarrenal, 10 AI =
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insuficiencia suprarrenal primaria, 20 AI = insuficiencia suprarrenal secundaria, Pit = insuficiencia suprarrenal secundaria debido a enfermedad
hipofisaria, Esteroides = insuficiencia suprarrenal secundaria debido al uso de esteroides exógenos.
B. Resonancia magnética hipofisaria
Cuando existe síndrome de Cushing dependiente de ACTH, se debe realizar una resonancia magnética de la glándula hipofisaria con realce de
gadolinio la cual identificará un adenoma en al menos 50 a 60% de los pacientes. Si el paciente tiene resultados característicos en las pruebas de
laboratorio de una hipercortisolemia dependiente de ACTH y una lesión hipofisaria inequívoca en la resonancia magnética, la probabilidad de
enfermedad de Cushing es del 98 al 99%. Sin embargo, debe enfatizarse que aproximadamente el 10% de la población en el grupo de edad de 20 a 50
años tendrá tumores incidentales de hipofisaria demostrables por resonancia magnética. Por tanto, algunos pacientes con síndrome de ACTH
ectópico tendrán evidencia radiográfica de una lesión hipofisaria.
C. Supresión de dexametasona en dosis altas
Tradicionalmente, la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona se ha utilizado en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing. Sin
embargo, la precisión diagnóstica de este procedimiento es sólo del 70 al 80%, que en realidad es menor que la probabilidad preprueba de la
enfermedad de Cushing, en promedio, alrededor del 90%. Como resultado, este estudio ya no se recomienda.
D. Muestreo del seno petroso inferior (IPSS)
El medio más definitivo para distinguir con precisión el síndrome de Cushing dependiente de ACTH hipofisario del no hipofisario es el uso de IPSS
bilateral simultáneo con estimulación con CRH, este procedimiento es el siguiente paso en la evaluación de pacientes con síndrome de Cushing
dependiente de ACTH cuando la MRI no revela un adenoma definido. Este estudio aprovecha los medios por los cuales las hormonas hipofisarias
alcanzan la circulación sistémica. La sangre sale del lóbulo anterior de la hipófisis y drena hacia los senos cavernosos, que luego se vacían en los senos
petrosos inferiores y posteriormente en el bulbo y la vena yugular. El examen en el seno petroso inferior simultáneo a la medición de la ACTH
periférica antes y después de la estimulación con CRH puede confirmar de manera confiable la presencia o ausencia de un tumor hipofisario secretor
de ACTH. Una relación de ACTH periférica (IPSP) petrosa inferior a 2.0 antes de CRH y mayor a 3.0 después de CRH es consistente con un tumor
secretor de ACTH hipofisaria y una proporción de ACTH IPSP menor de 1.8 respalda el diagnóstico de ACTH ectópica. Las variantes anatómicas pueden
causar estudios falsos negativos; sin embargo, la medición simultánea de PRL puede usarse para construir una relación de ACTH normalizada de PRL
que puede eliminar falsos negativos causados por variantes anatómicas.
El IPSS bilateral con estimulación con CRH requiere un radiólogo intervencionista experto. Sin embargo, en manos expertas, el procedimiento ha
arrojado una precisión diagnóstica cercana al 100% para identificar la fuente del síndrome de Cushing dependiente de ACTH.
E. ACTH ectópica oculta
Si el estudio IPSS es consistente con un tumor secretor de ACTH no hipofisario, se necesita una búsqueda de un tumor secretor de ACTH ectópico
oculto. Debido a que la mayoría de estas lesiones se encuentran en el tórax, la CT de alta resolución del tórax puede ser útil. La resonancia magnética
del tórax puede tener incluso una mejor sensibilidad para encontrar estas lesiones, que generalmente son pequeños tumores carcinoides
bronquiales.
CAPÍTULO 9:Desafortunadamente, se ha encontrado
Glucocorticoides y andrógenos que la utilización
suprarrenales, de unDavid
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F. Procedimientos de localización suprarrenal

E. ACTH ectópica oculta
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Si el estudio IPSS es consistente con un tumor secretor de ACTH no hipofisario, se necesita una búsqueda de un tumor secretor de ACTH ectópico
oculto. Debido a que la mayoría de estas lesiones se encuentran en el tórax, la CT de alta resolución del tórax puede ser útil. La resonancia magnética
del tórax puede tener incluso una mejor sensibilidad para encontrar estas lesiones, que generalmente son pequeños tumores carcinoides
bronquiales. Desafortunadamente, se ha encontrado que la utilización de un escáner análogo de somatostatina radiomarcado (gammagrafía con
acetato de octreótido) tiene resultados mixtos en la localización de estos tumores.
F. Procedimientos de localización suprarrenal
La CT (figura 9–14) y la resonancia magnética se usan para definir las lesiones suprarrenales. Su uso principal es localizar tumores suprarrenales en
pacientes con síndrome de Cushing independiente de ACTH. La mayoría de los adenomas supera los 2 cm de diámetro y tiene una baja densidad en
CT; los carcinomas suelen ser mucho más grandes con bordes irregulares y tienen una alta densidad y un lavado de bajo contraste en la CT.
FIGURA 9–14
Tomografía computarizada suprarrenal en el síndrome de Cushing. El paciente tiene antecedentes familiares de enfermedad suprarrenal
macronodular con síndrome de Cushing asociado. Ambas glándulas suprarrenales visualizadas en esta CT tienen un aumento nodular con la glándula
suprarrenal derecha que muestra hiperplasia macronodular significativa. Los nódulos suprarrenales que se ven aquí tienen baja atenuación de la CT,
indicativa de lesiones no malignas.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del síndrome de Cushing es eliminar o destruir la lesión causante y corregir así la hipersecreción de hormonas
suprarrenales sin inducir daño hipofisario o suprarrenal, que requiere terapia de reemplazo permanente para las deficiencias hormonales.
El tratamiento de elección para curar la enfermedad de Cushing es la microcirugía hipofisaria transesfenoidal con adenomectomía. La extirpación
completa de la lesión hipofisaria secretora de ACTH resuelve la hipersecreción de ACTH y generalmente induce insuficiencia suprarrenal transitoria.
Esto se debe a la supresión de corticotropos hipofisarios normales para evitar el exceso de cortisol. En la mayoría de los casos, la insuficiencia
suprarrenal se resuelve en varios meses y se restaura la dinámica normal del cortisol. Si no es posible la resección completa de la lesión causante, se
puede implementar la radioterapia a la lesión hipofisaria o la terapia médica para reducir los niveles de cortisol. En algunos casos, se necesita una
adrenalectomía bilateral para controlar el hipercortisolismo. Estos métodos se discuten con mayor detalle en el capítulo 4.
La curación del síndrome de ACTH ectópico generalmente sólo es posible en casos que involucran tumores más benignos como carcinoides
bronquiales o tímicos o feocromocitomas. El tratamiento se dificulta por la presencia de tumores metastásicos y el hipercortisolismo intenso que lo
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acompaña. Si2022920 7:13 A alYour
la terapia dirigida IP primario
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no tiene éxito, se deben usar otros medios (como adrenalectomía bilateral, inhibidores de
CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos
glucocorticoides o antagonistas de los receptoressuprarrenales, Ty B. Carroll;
de glucocorticoides) David C.elAron;
para corregir James
estado W. Findling;
de exceso J. Blake Tyrrell
de esteroides.
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La hipocaliemia intensa puede requerir el reemplazo de potasio en grandes dosis y la espironolactona para bloquear los efectos mineralocorticoides.
adrenalectomía bilateral para controlar el hipercortisolismo. Estos métodos se discuten con mayor detalle en el capítulo 4.
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La curación del síndrome de ACTH ectópico generalmente sólo es posible en casos que involucran tumores más benignos como carcinoides
bronquiales o tímicos o feocromocitomas. El tratamiento se dificulta por la presencia de tumores metastásicos y el hipercortisolismo intenso que lo
acompaña. Si la terapia dirigida al tumor primario no tiene éxito, se deben usar otros medios (como adrenalectomía bilateral, inhibidores de
glucocorticoides o antagonistas de los receptores de glucocorticoides) para corregir el estado de exceso de esteroides.
La hipocaliemia intensa puede requerir el reemplazo de potasio en grandes dosis y la espironolactona para bloquear los efectos mineralocorticoides.
1. Adenomas suprarrenales: Los pacientes con adenomas suprarrenales se tratan con éxito mediante adrenalectomía unilateral y el pronóstico es
excelente. La adrenalectomía laparoscópica se ha utilizado ampliamente en la mayoría de los pacientes con tumores suprarrenales benignos y ha
reducido de manera significativa la duración de la estancia hospitalaria. Debido a que el eje hipotalámico hipofisario y la suprarrenal contralateral
se ven reprimidos por la secreción prolongada de cortisol, estos pacientes a menudo tienen insuficiencia suprarrenal posoperatoria y requieren
de terapia con glucocorticoides durante y después de la cirugía hasta que se recupere la suprarrenal remanente.
2. Carcinomas suprarrenales: La terapia en casos de carcinoma corticosuprarrenal es menos satisfactoria, ya que el tumor ya ha metastatizado
con frecuencia (generalmente al retroperitoneo, hígado y pulmones) en el momento en que se realiza el diagnóstico.
a. Tratamiento quirúrgico: La terapia quirúrgica depende del tamaño y la extensión del tumor y la curación no es posible en la enfermedad
metastásica o localmente avanzada. La secreción persistente y no suprimible de esteroides en el periodo posoperatorio inmediato indica un
tumor residual o metastásico.
b. Tratamiento médico: El mitotano es el fármaco de elección. La dosificación es de 6 a 12 g/d por vía oral en tres o cuatro dosis divididas. La
dosis debe reducirse debido a los efectos secundarios en el 80% de los pacientes (diarrea, náuseas y vómitos, depresión, somnolencia).
Aproximadamente el 70% de los pacientes logra una reducción de la secreción de esteroides, pero sólo el 35% logra una reducción en el
tamaño del tumor.
El ketoconazol y la metirapona (solos o en combinación) son útiles para controlar la hipersecreción de esteroides en pacientes que no responden al
mitotano.
D. Hiperplasia suprarrenal macrodular bilateral
La adrenalectomía bilateral es curativa en estos pacientes, pero la decisión de realizar adrenalectomía bilateral debe sopesarse contra la insuficiencia
suprarrenal resultante y su morbilidad inherente. Existe alguna evidencia de que la adrenalectomía unilateral de la glándula suprarrenal más grande
puede proporcionar control del hipercortisolismo durante al menos un tiempo antes de que se necesite la eliminación de la otra glándula suprarrenal.
PRONÓSTICO
A. Síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing no tratado con frecuencia es mortal y la muerte puede deberse al tumor subyacente en sí, como en el síndrome de ACTH
ectópico y el carcinoma suprarrenal. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la muerte es la consecuencia del hipercortisolismo sostenido y sus
complicaciones, que incluyen hipertensión, enfermedad cardiovascular, apoplejía, tromboembolismo y susceptibilidad a la infección.
B. Enfermedad de Cushing
A diferencia de los pacientes con síndrome de Cushing no tratado, las personas con enfermedad de Cushing que logran la normalización de los niveles
de cortisol como resultado de la terapia tienen una tasa de mortalidad estándar (SMR, standard mortality ratio) similar a la de las poblaciones
emparejadas por edad. Sin embargo, pacientes con hipercortisolismo persistente a pesar del tratamiento, continúan teniendo una SMR incrementada
(de 3.8 a 5.0 veces), en comparación con la población general.
Con la microcirugía hipofisaria actual la mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing puede tratarse con éxito con tasas de remisión del 65 al
90% en pacientes con tumores de menos de 1 cm y aproximadamente del 65% en pacientes con tumores de más de 1 cm. Incluso con la remisión
inicial, hasta el 25% de los pacientes con tumores pequeños puede tener recurrencia de 5 a 10 años después de la terapia. Desafortunadamente, la
reducción en la
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puede persistir y andrógenos
después de una cirugía exitosa. suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 60 / 69
emparejadas por edad. Sin embargo, pacientes con hipercortisolismo persistente a pesar del tratamiento, continúan teniendo una SMR incrementada
(de 3.8 a 5.0 veces), en comparación con la población general. Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Con la microcirugía hipofisaria actual la mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing puede tratarse con éxito con tasas de remisión del 65 al
90% en pacientes con tumores de menos de 1 cm y aproximadamente del 65% en pacientes con tumores de más de 1 cm. Incluso con la remisión
inicial, hasta el 25% de los pacientes con tumores pequeños puede tener recurrencia de 5 a 10 años después de la terapia. Desafortunadamente, la
reducción en la calidad de vida relacionada con la salud, especialmente relacionada con el funcionamiento psicológico y los trastornos metabólicos
puede persistir después de una cirugía exitosa.
El pronóstico en adenomas suprarrenales es excelente. En el carcinoma suprarrenal, el pronóstico es casi universalmente malo, y la mediana de
supervivencia desde la fecha de inicio de los síntomas es de casi cuatro años.
D. Síndrome de ACTH ectópico
El pronóstico también es pobre en pacientes con síndrome de ACTH ectópico debido a la naturaleza de la malignidad que produce la hormona en
estos pacientes con hipercortisolismo extenso, la supervivencia es con frecuencia de sólo días a semanas. Algunos responden a la resección tumoral o
quimioterapia. El pronóstico es mejor en pacientes con tumores benignos que producen el síndrome de ACTH ectópico.
HIRSUTISMO Y VIRILISMO
El exceso de secreción suprarrenal u ovárica de andrógenos o la conversión excesiva de andrógenos débiles a testosterona y dihidrotestosterona en
los tejidos periféricos conduce a hirsutismo y virilismo (capítulo 13). Como se discutió previamente, los productos secretores suprarrenales DHEA,
sulfato de DHEA y androstenediona son andrógenos débiles; sin embargo, la conversión periférica a testosterona y dihidrotestosterona puede
desencadenar un estado de exceso de andrógenos.
Se observa una producción excesiva de andrógenos en los trastornos suprarrenales y ováricos. Las causas suprarrenales incluyen el síndrome de
Cushing, el carcinoma suprarrenal y la hiperplasia suprarrenal congénita (véanse las secciones anteriores y el capítulo 14). Se han descrito casos leves
en adultos de deficiencias de enzimas suprarrenales congénitas, éstos parecen ser relativamente poco comunes. El diagnóstico bioquímico de la
deficiencia de 21hidroxilasa de inicio tardío se logra mejor midiendo la respuesta de la 17hidroxiprogesterona a la ACTH. Las causas ováricas se
discuten en el capítulo 13.
En los niños, el exceso de andrógenos generalmente se debe a adrenarquia prematura, hiperplasia suprarrenal congénita o carcinoma suprarrenal. En
las mujeres, el hirsutismo acompañado de amenorrea, infertilidad y agrandamiento ovárico es típico del síndrome de ovario poliquístico, mientras
que en el síndrome de Cushing el hirsutismo se acompaña de características de exceso de cortisol. La deficiencia de la 21hidroxilasa de inicio tardío se
acompaña de niveles elevados de 17hidroxiprogesterona en plasma, especialmente después de la administración de ACTH. El virilismo y el exceso
intenso de andrógenos en adultos generalmente se deben a tumores adrenales u ováricos secretores de andrógenos. El virilismo es inusual en el
síndrome de ovario poliquístico y es raro en la enfermedad de Cushing. En ausencia de estos síndromes, el hirsutismo en mujeres generalmente es
idiopático o debido a formas más leves del síndrome de ovario poliquístico. También se debe considerar la administración de andrógenos exógenos
(p. ej., DHEA).
El diagnóstico y la terapia del hirsutismo se discuten en el capítulo 13.
MASA SUPRARRENAL INCIDENTAL

La masa suprarrenal incidental se ha convertido en un problema común de diagnóstico, ya que aproximadamente del 2 al 4% de los pacientes
sometidos a estudios de CT del abdomen tienen una ampliación focal de la glándula suprarrenal. Las masas suprarrenales en un adulto pueden
presentar adenomas o carcinomas corticales funcionales o no funcionales, feocromocitomas, quistes, mielolipomas o metástasis de otros tumores. La
hiperplasia suprarrenal congénita también puede presentarse de forma poco frecuente como un agrandamiento focal de la glándula suprarrenal y la
hemorragia suprarrenal también causa agrandamiento.
La investigación de una masa suprarrenal incidental debe enfocarse en dos áreas distintas: 1) exclusión de malignidad y 2) exclusión del exceso
hormonal.
Exclusión de malignidad
Al tratar de determinar si una masa suprarrenal es maligna, el tamaño y el aspecto de la lesión son características útiles, ya que la mayoría de los
carcinomas suprarrenales
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utilizadas para excluir malignidad y andrógenos
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en las
tomografías computarizadas sin contraste son casi ciertamente benignas, pero algunas lesiones benignas tienen una densidad de más de 10 unidades
Hounsfield. En los casos donde la lesión no tiene una baja densidad la administración de contraste con imágenes retrasadas es muy útil. Las lesiones
benignas tienen un lavado de contraste de más del 50%, mientras que las lesiones malignas tienen un lavado de contraste bajo.
La investigación de una masa suprarrenal incidental debe enfocarse en dos áreas distintas: 1) exclusión de malignidad y 2) exclusión del exceso
hormonal. Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Exclusión de malignidad
Al tratar de determinar si una masa suprarrenal es maligna, el tamaño y el aspecto de la lesión son características útiles, ya que la mayoría de los
carcinomas suprarrenales y las lesiones metastásicas son grandes (>4 cm) y tienen bordes irregulares o invasivos. Las características más definitivas
utilizadas para excluir malignidad son la densiad de CT y el lavado de contraste. Las lesiones con baja densidad (<10 unidades Hounsfield) en las
tomografías computarizadas sin contraste son casi ciertamente benignas, pero algunas lesiones benignas tienen una densidad de más de 10 unidades
Hounsfield. En los casos donde la lesión no tiene una baja densidad la administración de contraste con imágenes retrasadas es muy útil. Las lesiones
benignas tienen un lavado de contraste de más del 50%, mientras que las lesiones malignas tienen un lavado de contraste bajo.
La resonancia magnética de la glándula suprarrenal por lo general no es necesaria, pero puede ser útil en pacientes seleccionados. De forma típica, los
tumores malignos y los feocromocitomas tienden a tener una intensidad de señal brillante con imágenes ponderadas en T2. La biopsia suprarrenal
percutánea realmente no tiene eficacia demostrada en pacientes con masas suprarrenales y sin antecedentes de malignidad. La biopsia suprarrenal
percutánea debe reservarse para pacientes en quienes la presencia o ausencia de metástasis suprarrenales puede alterar la terapia o el pronóstico del
paciente. El feocromocitoma siempre debe excluirse antes de realizar la biopsia.
Evaluación endocrina
La evaluación bioquímica apropiada de una masa suprarrenal incidental debe incluir pruebas para feocromocitoma, exceso de cortisol y en pacientes
con hipertensión o hipocaliemia, aldosteronismo primario. Para excluir el feocromocitoma en todos los pacientes con masas suprarrenales
incidentales se deben medir las metanefrinas fraccionadas urinarias o plasmáticas. El exceso de cortisol también debe evaluarse en todos los
pacientes. Parece que la prueba de supresión de dexametasona durante la noche (1 mg) es la prueba más sensible para el exceso de cortisol en
pacientes con exceso de cortisol suprarrenal leve. En personas con hipertensión o hipocaliemia se debe determinar una relación de PRA en suero de
potasio y plasma para evaluar el aldosteronismo primario.
En la mayoría de los casos, se recomienda repetir la CT en 6 a 12 meses. Demostrar una falta de crecimiento en una masa ayuda a excluir aún más las
enfermedades neoplásicas. Los trastornos hormonales pueden desarrollarse con el tiempo a partir de nódulos que previamente no eran secretores,
algunos autores recomiendan las pruebas de seguimiento, dependiendo del contexto clínico.
Adenoma que produce cortisol
La lesión más común en pacientes con una masa adrenal descubierta incidentalmente parece ser un adenoma con secreción autónoma de cortisol. El
exceso de cortisol significativo tradicionalmente ocurre en 6 a 9% de los pacientes con masas suprarrenales incidentales. Las lesiones con
hipersecreción de cortisol autónoma generalmente varían en tamaño de 2 a 5 cm de diámetro. Ahora se reconoce que los adenomas suprarrenales
pueden secretar cantidades pequeñas pero excesivas de cortisol. Aunque estas lesiones no causan las características típicas del síndrome de Cushing,
con el tiempo, el bajo nivel de exceso de cortisol es suficiente para contribuir a la baja densidad ósea, el síndrome metabólico y la hipertensión. Se ha
descrito que los pacientes con niveles prolongados y excesivamente bajos de secreción autónoma de cortisol tienen un exceso leve de cortisol o
síndrome de Cushing subclínico. Se desconoce la historia natural completa de esta secreción autónoma de cortisol, pero estudios recientes han
demostrado un aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en estos pacientes. Los estudios han demostrado que la extirpación quirúrgica
de adenomas suprarrenales en pacientes con un exceso de cortisol incluso leve puede mejorar su perfil metabólico (es decir, hipertensión, obesidad,
diabetes) y reducir la incidencia de futuras fracturas vertebrales por compresión. En consecuencia, debe considerarse la adrenalectomía en pacientes
con síndrome de Cushing subclínico, en especial en pacientes con problemas clínicos que podrían verse potencialmente agravados por el exceso de
glucocorticoides.
Estos pacientes se identifican mejor por su incapacidad para suprimir el cortisol a menos de 1.8 μg/dL (50 nmol/L) después de una prueba de
supresión de dexametasona de 1 mg durante la noche. Además, los niveles basales de ACTH en estos pacientes son subnormales o francamente
suprimidos. Los niveles de sulfato de DHEA también suelen disminuir en pacientes con adenomas secretores de cortisol, lo que probablemente refleja
la supresión de ACTH. La secreción autónoma de cortisol por el tumor puede provocar la disminución de la variación diurna y en algunos casos,
aunque no todos, la elevación de los niveles de cortisol libre en la orina. El bajo nivel de ACTH en plasma se manifiesta en una respuesta atenuada a la
administración de CRH. La extirpación de estos adenomas adrenocorticales silentes puede ir seguida de una insuficiencia suprarrenal secundaria
clínicamente significativa.
Feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor potencialmente mortal que puede presentarse como una masa suprarrenal incidental. Sorprendentemente, el
feocromocitoma puede representar entre el 2 y el 3% de las lesiones suprarrenales incidentales. Muchos de estos pacientes tienen hipertensión y
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síntomas asociados 7:13
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de catecolaminas, como dolor de cabeza, diaforesis, palpitaciones o nerviosismo (véase capítulo 11).
Adenoma productor de aldosterona
Aunque los adenomas productores de aldosterona son más comunes que los feocromocitomas o los adenomas productores de cortisol, en realidad
clínicamente significativa.
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Feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor potencialmente mortal que puede presentarse como una masa suprarrenal incidental. Sorprendentemente, el
feocromocitoma puede representar entre el 2 y el 3% de las lesiones suprarrenales incidentales. Muchos de estos pacientes tienen hipertensión y
síntomas asociados con el exceso de catecolaminas, como dolor de cabeza, diaforesis, palpitaciones o nerviosismo (véase capítulo 11).
Adenoma productor de aldosterona
Aunque los adenomas productores de aldosterona son más comunes que los feocromocitomas o los adenomas productores de cortisol, en realidad
representan una causa muy inusual de una masa suprarrenal descubierta incidentalmente. Esto parece deberse al hecho de que los adenomas
productores de aldosterona son generalmente pequeños y con frecuencia se pasan por alto con la CT de la glándula suprarrenal. Debido a que la
mayoría de estos pacientes tiene hipertensión, este diagnóstico debe considerarse sólo en pacientes con hipertensión. La presencia de hipocaliemia
debe despertar la sospecha de este diagnóstico, pero la hipocaliemia no está invariablemente presente. Por lo general, está presente en pacientes con
adenomas productores de aldosterona de más de 3 cm. El hiperaldosteronismo puede excluirse mediante la medición de aldosterona y PRA. Si la
relación de aldosterona (ng/dL)PRA (ng/mL/h) es menor que de 20 a 30 y la aldosterona en plasma es menor de 14 ng/dL, se excluye un adenoma
productor de aldosterona.
TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES PARA TRASTORNOS NO ENDOCRINOS

Principios
Los glucocorticoides se han utilizado por su actividad antiinflamatoria e inmunosupresora en el tratamiento de una amplia variedad de trastornos.
Éstos incluyen trastornos reumatológicos (p. ej., artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico), enfermedades pulmonares (p. ej., asma),
enfermedad renal (p. ej., glomerulonefritis) y muchos otros. Debido a sus efectos secundarios, los glucocorticoides deben usarse en la dosis mínima
efectiva y durante la menor duración posible de la terapia.
Glucocorticoides sintéticos
Los compuestos esteroides se han sintetizado, aprovechando las alteraciones químicas del núcleo de esteroides que aumentan la actividad de los
glucocorticoides en relación con la actividad mineralocorticoide. Por ejemplo, la prednisona tiene un doble enlace entre las posiciones 1 y 2 de cortisol
y un grupo de 11 aceto en lugar de un grupo hidroxilo. Tiene de tres a cinco veces más actividad glucocorticoide que el cortisol y relativamente poca
actividad mineralocorticoide. Debe convertirse en prednisolona mediante la reducción del grupo 11ceto a un grupo hidroxilo para ser biológicamente
activo, un proceso que puede reducirse en presencia de enfermedad hepática. La dexametasona tiene el mismo doble enlace adicional, un átomo de
flúor en la posición 9α y un grupo 16αmetilo. Esto da como resultado de 10 a 20 veces la actividad glucocorticoide del cortisol y una actividad
mineralocorticoide insignificante. Muchos otros compuestos han sido sintetizados. Aunque la mayoría de los glucocorticoides sintéticos exhibe poca
unión a CBG, sus vidas medias plasmáticas son más largas que la del cortisol.
Modos de administración
Los glucocorticoides se pueden administrar por vía parenteral, oral, tópica y por inhalación. Las tasas de absorción intramuscular y de los sitios
intraarticulares dependen del glucocorticoide particular y su formulación. La absorción transdérmica también depende de la gravedad del trastorno
inflamatorio, el área del cuerpo al que se aplica el fármaco, la presencia de vehículos que mejoran la absorción (p. ej., urea) y el uso de un apósito
oclusivo. Los glucocorticoides inhalados varían en su biodisponibilidad, la técnica de administración (p. ej., el uso de espaciadores) también afecta la
cantidad de fármaco que se administra a los pulmones.
Efectos secundarios
En general, la gravedad de los efectos secundarios es una función de la dosis y la duración de la terapia, pero existe una marcada variación individual.
A. Supresión del eje hipotalámicohipofisariosuprarrenal
Los glucocorticoides suprimen la secreción de CRH y ACTH (retroalimentación negativa). La supresión del eje HPA puede ocurrir con cualquier dosis de
glucocorticoide, pero generalmente con dosis de prednisona superiores a 5 mg/d. Sin embargo, es difícil predecir el desarrollo o grado de supresión
en un individuo dado. En general, se debe suponer que los pacientes que desarrollan características clínicas del síndrome de Cushing o que han
recibido glucocorticoides equivalentes a concentraciones de 10 a 20 mg de prednisona por día durante tres semanas o más tienen una supresión del
eje HPA clínicamente
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pacientes tratados con regímenes de esteroides de días alternos exhiben menos supresión que aquellos que
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reciben esteroides diariamente. y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 63 / 69
B. Síndrome de Cushing
Los glucocorticoides suprimen la secreción de CRH y ACTH (retroalimentación negativa). La supresión del eje HPA puede ocurrir con cualquier dosis de
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glucocorticoide, pero generalmente con dosis de prednisona superiores a 5 mg/d. Sin embargo, es difícil predecir el desarrollo o grado de supresión
en un individuo dado. En general, se debe suponer que los pacientes que desarrollan características clínicas del síndrome de Cushing o que han
recibido glucocorticoides equivalentes a concentraciones de 10 a 20 mg de prednisona por día durante tres semanas o más tienen una supresión del
eje HPA clínicamente significativa. Los pacientes tratados con regímenes de esteroides de días alternos exhiben menos supresión que aquellos que
reciben esteroides diariamente.
B. Síndrome de Cushing
La administración de glucocorticoides produce el desarrollo de características cushingoides. De especial preocupación es la osteoporosis inducida
por esteroides, particularmente en pacientes para quienes se anticipa un tratamiento prolongado con esteroides. La gravedad de los efectos
sistémicos de los glucocorticoides inhalados varía entre diferentes preparaciones. Sin embargo, se asocian con efectos locales (disfonía y candidiasis
oral) y efectos sistémicos, especialmente glaucoma, cataratas, osteoporosis y retraso del crecimiento en los niños. Ahora se sabe que los inhibidores
de la proteasa disminuyen el metabolismo de los glucocorticoides exógenos. Cuando los dos se usan en combinación, el aumento resultante en el
glucocorticoide circulante puede conducir al síndrome de Cushing exógeno.
C. Retirada de esteroides
Debido a sus efectos adversos, los glucocorticoides deben reducirse gradualmente a medida que la situación clínica lo permita. Los regímenes de
reducción gradual son esencialmente empíricos. Los factores que pueden limitar la capacidad de disminuir la dosis hasta los niveles de reemplazo
fisiológico incluyen el recrudecimiento de la enfermedad y el síndrome de abstinencia de esteroides. El último aparece en una variedad de patrones.
Los pacientes pueden desarrollar fatiga, artralgias y descamación de la piel. Se ha descrito también dependencia psicológica. Incluso después de que
la dosis se ha reducido a niveles fisiológicos, la supresión del eje HPA (es decir, insuficiencia suprarrenal secundaria) persiste durante un promedio de
9 a 10 meses, pero puede continuar durante tanto tiempo como 1 a 2 años.
REFERENCIAS
Generales
Arlt W, Stewart PM. Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism, and action. Endocrinol Metab Clin North Am . 2005;34:293.
[PubMed: 15850843]
Bottner A, Bornstein SR. Lessons learned from gene targeting and transgenesis for adrenal physiology and disease. Rev Endocr Metab Disord .
2001;2:275.
[PubMed: 11705133]
Finco I, LaPensee CR, Krill KT, Hammer GD. Hedgehog signaling and steroidogenesis. Annu Rev Physiol . 2015;77:105.
[PubMed: 25668018]
GalloPayet N, Battista MC. Steroidogenesisadrenal cell signal transduction. Compr Physiol . 2014;4(3):889.
[PubMed: 24944026]
Greaves RF, Jevalikar G, Hewitt JK, Zacharin MR. A guide to understanding the steroid pathway: new insights and diagnostic implications. Clin
Biochem . 2014;47(15):5.
[PubMed: 25086367]
Hammer GD, Parker KL, Schimmer BP. Minireview: transcriptional regulation of adrenocortical development. Endocrinology . 2005;146:1018.
[PubMed: 15604207]
Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic enzymes in the pathway from cholesterol to active steroid hormones. Endocr Rev . 2004;25:947.
[PubMed: 15131259]
Seckl JR. 11βhydroxysteroid dehydrogenases: changing glucocorticoid action. Curr Opin Pharm . 2004;4:597.
[PubMed: 15525550]
Downloaded 2022920
Simard J, Ricketts 7:13 A S,Your
ML, Gingras IP is
Soucy Feltus FA, Melner MH. Molecular biology of the 3βhydroxysteroid dehydrogenase/Δ5Δ4 isomerase gene
P, 177.227.35.32
family. Endocr Rev . 2005;26:525.y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 64 / 69
[PubMed: 15632317]
[PubMed: 15131259]
Access Provided by:
Seckl JR. 11βhydroxysteroid dehydrogenases: changing glucocorticoid action. Curr Opin Pharm . 2004;4:597.
[PubMed: 15525550]
Simard J, Ricketts ML, Gingras S, Soucy P, Feltus FA, Melner MH. Molecular biology of the 3βhydroxysteroid dehydrogenase/Δ5Δ4 isomerase gene
family. Endocr Rev . 2005;26:525.
[PubMed: 15632317]
Spiga F, Lightman SL. Dynamics of adrenal glucocorticoid steroidogenesis in health and disease. Mol Cell Endocrinol . 2015;408:227.
[PubMed: 25662280]
Turcu AF, Auchus RJ. Adrenal steroidogenesis and congenital adrenal hyperplasia. Endocrinol Metab Clin North Am . 2015;44:275.
[PubMed: 26038201]
Xing Y, Lerario AM, Rainey W, Hammer GD. Development of adrenal cortex zonation. Endocrinol Metab Clin North Am . 2015;44:243.
[PubMed: 26038200]
Efectos biológicos y terapia de glucocorticoides
Chrousos GP. The glucocorticoid receptor gene, longevity, and the complex disorders of Western societies. Am J Med . 2004;117:204.
[PubMed: 15300973]
Czock D, Keller F, Rasche FM, Häussler U. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids. Clin
Pharmacokinet . 2005;44:61.
[PubMed: 15634032]
Limbourg FP, Liao JK. Nontranscriptional actions of the glucocorticoid receptor. J Mol Med . 2003;81:168.
[PubMed: 12682725]
Reichardt HM, Tronchea F, Bergera S, Kellendonka C, Schütza G. New insights into glucocorticoid and mineralocorticoid signaling: lessons from
gene targeting. Adv Pharmacol . 2000;47:1.
[PubMed: 10582083]
Sizonenko PC. Effects of inhaled or nasal glucocorticosteroids on adrenal function and growth. J Pediatr Endocrinol Metab . 2002;15:5.
[PubMed: 11822580]
Tuckermann JP, Kleiman A, McPherson KG, Reichardt HM. Molecular mechanisms of glucocorticoids in the control of inflammation and lymphocyte
apoptosis. Crit Rev Clin Lab Sci . 2005;42:71.
[PubMed: 15697171]
Vgontzas AN, Chrousos GP. Sleep, the hypothalamicpituitaryadrenal axis, and cytokines: multiple interactions and disturbances in sleep disorders.
Endocrinol Metab Clin North Am . 2002;31:15.
[PubMed: 12055986]
Insuficiencia suprarrenal
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and metaanalysis. BMJ .
2004;329:480.
[PubMed: 15289273]
Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet . 2003;361:1881.

[PubMed: 12788587]
Boonen E, Bornstein SR, Van deny andrógenos suprarrenales,
Berghe G. New insights into Ty
theB. Carroll; David
controversy C. Aron;
of adrenal Jamesduring
function W. Findling;
critical J. BlakeLancet
illness. Page 65 / 69.
TyrrellDiabetes Endocrinol
©2022 McGraw
2015;3:805. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 26071883]
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and metaanalysis. BMJ .
2004;329:480. Universidad Autonoma de Guadalajara AC
Access Provided by:
[PubMed: 15289273]
Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet . 2003;361:1881.

[PubMed: 12788587]
Boonen E, Bornstein SR, Van den Berghe G. New insights into the controversy of adrenal function during critical illness. Lancet Diabetes Endocrinol .
2015;3:805.
[PubMed: 26071883]
Bornstein SR. Predisposing factors for adrenal insufficiency. N Engl J Med . 2009;360:2328.
[PubMed: 19474430]
Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab . 2016;10:364.
[PubMed: 26760044]
Broersen LH, Pereira AM, J⊘rgensen JO, Dekkers OM. Adrenal insufficiency in corticosteroids use: systematic review and metaanalysis. J Clin
[PubMed: 25844620]
Buttgereit F, Burmester GR, Lipworth BJ. Optimised glucocorticoid therapy: the sharpening of an old spear. Lancet . 2005;365:801.
[PubMed: 15733723]
Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet . 2014;383:2152.

[PubMed: 24503135]
Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA . 2002;287:236.
[PubMed: 11779267]
Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med . 2005;350:2068.
[PubMed: 15141045]
Fardet L, Fève B. Systemic glucocorticoid therapy: a review of its metabolic and cardiovascular adverse events. Drugs . 2014;74:1731.
[PubMed: 25204470]
Glowniak JV, Loriaux DL. A doubleblind study of perioperative steroid requirements in secondary adrenal insufficiency. Surgery . 1997;121:123.
[PubMed: 9037222]
Guran T, Buonocore F, Saka N, et al. Rare causes of primary adrenal insufficiency: genetic and clinical characterization of a large nationwide cohort. J
Clin Endocrinol Metab . 2016;101:284.
[PubMed: 26523528]
Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. N Engl J Med . 2004;350:1629.
[PubMed: 15084695]
Inder WJ, Hunt PJ. Glucocorticoid replacement in pituitary surgery: guidelines for perioperative assessment and management. J Clin Endocrinol
Metab . 2002;87:2745.
[PubMed: 12050244]
Libè R, Barbetta L, Dall’Asta C, et al. Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation on hormonal, metabolic and behavioral status in
patients with hypoadrenalism. J Endocrinol Invest . 2004;27:736.
[PubMed: 15636426]
Mallappa A, Debono M. Recent advances in hydrocortisone replacement treatment. Endocr Dev . 2016;30:42.
[PubMed: 26683495]
Olafsson
©2022 AS, Sigurjonsdottir
McGraw Hill. All RightsHA. IncreasingTerms
Reserved. prevalence
of Useof•Addison
Privacy disease: results •from
Policy • Notice a nationwide study. Endocr Pract . 2016;22(1):30.
Accessibility
[PubMed: 26437215]
Libè R, Barbetta L, Dall’Asta C, et al. Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation on hormonal, metabolic and behavioral status in
patients with hypoadrenalism. J Endocrinol Invest . 2004;27:736. Universidad Autonoma de Guadalajara AC
Access Provided by:
[PubMed: 15636426]
Mallappa A, Debono M. Recent advances in hydrocortisone replacement treatment. Endocr Dev . 2016;30:42.
[PubMed: 26683495]
Olafsson AS, Sigurjonsdottir HA. Increasing prevalence of Addison disease: results from a nationwide study. Endocr Pract . 2016;22(1):30.
[PubMed: 26437215]
Ospina NS, Al Nofal A, Bancos I, et al. ACTH stimulation tests for the diagnosis of adrenal insufficiency: systematic review and metaanalysis. J Clin
[PubMed: 26649617]
Richter B, Neises G, Clar C. Glucocorticoid withdrawal schemes in chronic medical disorders. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am .
2002;31:751.
[PubMed: 12227130]
Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med . 2008;358:111.
[PubMed: 18184957]
Widmer IE, Puder JJ, König C, et al. Cortisol response in relation to the severity of stress and illness—the “CORESSI”Study. J Clin Endocrinol Metab .
2005;90:4579.
[PubMed: 15886236]
Síndrome de Cushing
Assie G, Libé R, Espiard S, et al. ARMC5 mutations in macronodular adrenal hyperplasia with Cushing’s syndrome. N Eng J Med . 2013;369:2105.
[PubMed: 24283224]
Beuschlein F, Fassnacht M, Assié G, et al. Constitutive activation of PKA catalytic subunit in adrenal Cushing’s syndrome. N Eng J Med . 2014;370:1019.
[PubMed: 24571724]
Di Dalmazi G, Vicennati V, Garelli S, et al. Cardiovascular events and mortality in patients with adrenal incidentalomas that are either nonsecreting or
associated with intermediate phenotype or subclinical Cushing’s syndrome: a 15year retrospective study. Lancet Diabetes Endocrinol . 2014;2:396.
[PubMed: 24795253]
Elamin MD, Murad MH, Mullan R, et al. Accuracy of diagnostic tests for Cushing’s syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol
Metab . 2008;94:741.
[PubMed: 19088166]
Findling JW, Raff H. Screening and diagnosis of Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am . 2005;34:385.
[PubMed: 15850849]
Findling JW, Raff H, Aron DC. The lowdose dexamethasone suppression test: a reevaluation in patients with Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol
Metab . 2004;89:1222.
[PubMed: 15001614]
Hammer GD, Tyrrell JB, Lamborn KR, et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease: initial outcome and longterm results. J Clin
[PubMed: 15579802]
Iacobone M, Mantero F, Basso SM, Lumachi F, Favia G. Results and longterm followup after unilateral adrenalectomy for ACTHindependent
hypercortisolism in a series of fifty patients. J Endocrinol Invest . 2005;28:327.
[PubMed: 15966505]
Isidori AM, Lenzi A. Ectopic ACTH y andrógenos
syndrome. Arq suprarrenales, Ty B.
Bras Endocrinol Carroll;
Metab David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell
. 2007;51:1217. Page 67 / 69
[PubMed: 18209859]
Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
[PubMed: 15579802] Universidad Autonoma de Guadalajara AC
Access Provided by:
Iacobone M, Mantero F, Basso SM, Lumachi F, Favia G. Results and longterm followup after unilateral adrenalectomy for ACTHindependent
hypercortisolism in a series of fifty patients. J Endocrinol Invest . 2005;28:327.
[PubMed: 15966505]
Isidori AM, Lenzi A. Ectopic ACTH syndrome. Arq Bras Endocrinol Metab . 2007;51:1217.
[PubMed: 18209859]
Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab . 2008;93:1526.
[PubMed: 18334580]
Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. Treatment of Cushing’s Syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab .
2015;100:2807.
[PubMed: 26222757]
Quddisi S, Browne P, Hirsch IB. Cushing’s syndrome due to surreptitious glucocorticoid administration. JAMA . 1998;158:294.
[PubMed: 9472211]
Raff H, Carroll TB. Cushing’s syndrome: from physiological principles to diagnosis and clinical care. J Physiol . 2015:593:493.
[PubMed: 25480800]
Savage MO, Lienhardt A, Lebrethon MC, et al. Cushing’s disease in childhood: presentation, investigation, treatment and longterm outcome. Horm
Res . 2001;55(suppl 1):24.
[PubMed: 11408758]
Stratakis CA, Kirschner LS, Carney JA. Clinical and molecular features of the Carney complex: diagnostic criteria and recommendations for patient
evaluation. J Clin Endocrinol Metab . 2001;86:4041.
[PubMed: 11549623]
van Aken MO, Pereira AM, Biermasz NR, et al. Quality of life in patients after longterm biochemical cure of Cushing’s disease. J Clin Endocrinol
Metab . 2005;90:3279.
[PubMed: 15741267]
Yaneva M, MosnierPudar H, Dugué MA, et al. Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing’s syndrome of various causes. J Clin
[PubMed: 15240613]
Hirsutismo y virilización
Azziz R. The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol . 2003;101:995.

[PubMed: 12738163]
Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI. Long term outcome in adult males with classic congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab .
2001;86:3070.
[PubMed: 11443169]
Kelestimur F. Hirsutism of adrenal origin in adolescents: consequences in adults. J Pediatr Endocrinol Metab . 2001;14:1309.
[PubMed: 11964028]
New MI. Inborn errors of adrenal steroidogenesis. Mol Cell Endocrinol . 2003;211:75.
[PubMed: 14656479]
Speiser PW, White

Downloaded PC. Congenital
2022920 adrenal
7:13 A Your IP is hyperplasia.
177.227.35.32N Engl J Med . 2003;349:776.
[PubMed: 12930931] y andrógenos suprarrenales, Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell Page 68 / 69
Turcu A, Smith JM, Auchus R, Rainey WE. Adrenal androgens and androgen precursorsdefinition, synthesis, regulation and physiologic actions.
Compr Physiol . 2014;4:1369.
Kelestimur F. Hirsutism of adrenal origin in adolescents: consequences in adults. J Pediatr Endocrinol Metab . 2001;14:1309.
[PubMed: 11964028] Universidad Autonoma de Guadalajara AC
Access Provided by:
New MI. Inborn errors of adrenal steroidogenesis. Mol Cell Endocrinol . 2003;211:75.
[PubMed: 14656479]
Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med . 2003;349:776.
[PubMed: 12930931]
Turcu A, Smith JM, Auchus R, Rainey WE. Adrenal androgens and androgen precursorsdefinition, synthesis, regulation and physiologic actions.
Compr Physiol . 2014;4:1369.
[PubMed: 25428847]
Masas suprarrenales descubiertas incidentalmente y cáncer suprarrenal
Aron DC, Howlett TA. Incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am . 2000;29:205.
[PubMed: 10732272]
Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology .
2002;222:629.
[PubMed: 11867777]
Grumbach MM, Biller BMK, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med .
2003;138:424.
[PubMed: 12614096]
Nakamura Y, Yamazaki Y, Felizola SJ, et al. Adrenocortical carcinoma: review of the pathologic features, production of adrenal steroids, and
molecular pathogenesis. Endocrinol Metab Clin North Am . 2015;44:399.
[PubMed: 26038208]
Sahdev A, Reznek RH. Imaging evaluation of the nonfunctioning indeterminate adrenal mass. Trend Endocrinol Metab . 2004;15:271.
[PubMed: 15358280]
Young WF. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med . 2007;356:601.
[PubMed: 17287480]


CAPÍTULO 9 - Glucocorticoides y Andrógenos Suprarrenales

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CAPÍTULO 9 - Glucocorticoides y Andrógenos Suprarrenales

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Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 10e

CAPÍTULO 9: Glucocorticoides y andrógenos suprarrenales

Ty B. Carroll; David C. Aron; James W. Findling; J. Blake Tyrrell

ACTH (Adrenocorticotropic hormone), Hormona adrenocorticotrópica

ADH (Antidiuretic hormone [vasopressin]), Hormona antidiurética (vasopresina)

AIRE (Autoimmune regulator gene), Gen regulador autoinmune

APS (Autoimmune polyendocrine syndrome), Síndrome poliendocrino autoinmune

AVP (Arginine vasopressin), Arginina vasopresina

BMAH (Bilateral macronodular adrenal hyperplasia), Hiperplasia suprarrenal bilateral macronodular

CBG (Corticosteroid­binding globulin), Globulina transportadora de corticosteroides

CRH (Corticotropin­releasing hormone), Hormona liberadora de corticotropina

DHEA (Dehydroepiandrosterone), Dehidroepiandrosterona

DOC (Deoxycorticosterone), Desoxicorticosterona

ELISA (Enzyme­linked immunosorbent assay), Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas

GH (Growth hormone), Hormona de crecimiento

GIP (Glucose­dependent insulinotropic peptide/Gastrointestinal inhibitory polypeptide), Péptido insulinotrópico dependiente de

GnRH (Gonadotropin­releasing hormone), Hormona liberadora de gonadotropina

HLA (Human leukocyte antigen), Antígeno leucocitario humano

HPA (Hypothalamic­pituitary­adrenal), Hipotálamo­hipófisis­suprarrenal

HPLC (High­performance liquid chromatography), Cromatografía líquida de alto rendimiento

ICMA (Immunochemiluminometric assay), Ensayo inmunoquimioluminométrico

HPLC (High­performance liquid chromatography), Cromatografía líquida de alto rendimiento

HSD (Hydroxysteroid dehydrogenase), Hidroxiesteroide deshidrogenasa

HSP (Heat shock protein), Proteína de choque térmico

ICMA (Immunochemiluminometric assay), Ensayo inmunoquimioluminométrico

IRMA (Immunoradiometric assay), Ensayo inmunorradiométrico

LH (Luteinizing hormone), Hormona luteinizante

PMN (Polymorphonuclear neutrophil), Neutrófilos polimorfonucleares

PRA (Plasma renin activity), Actividad de la renina plasmática

PRKACA (Protein kinase A catalytic subunit), Subunidad catalítica de proteína quinasa A

PRL (Prolactin), Prolactina

PTH (Parathyroid hormone), Hormona paratiroidea

SF­1 (Steroidogenic factor­1a), Factor esteroidogénico­1a

SHBG (Sex hormone­binding globulin), Globulina de unión a hormona sexual

StAR (Steroidogenic acute regulatory protein), Proteína reguladora aguda esteroidogénica

TRH (Thyrotropin­releasing hormone), Hormona liberadora de tirotropina

TSH (Thyroid­stimulating hormone) (thyrotropin), Hormona estimulante de la tiroides (tirotropina)

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Universidad Autonoma de Guadalajara AC

BIOSÍNTESIS DE CORTISOL Y ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

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Downloaded 2022­9­20 7:13 A Your IP is 177.227.35.32

P450aldo CYP11B2 8q24.3 Aldosterona Lado de la matriz de la Sólo expresado en la zona

P450c17 CYP17 10q24–25 17α­hidroxilasa, Retículo endoplasmático Ausente de la zona glomerulosa en

P450arom CYP19 15q Aromatasa Retículo endoplasmático Expresado en numerosos tejidos

B. Absorción y síntesis de colesterol

C. Metabolismo del colesterol

A. Secreción de CRH y ACTH

B. Efectos de la ACTH sobre la corteza suprarrenal

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E. Efectos de la ACTH en la regulación de la producción de andrógenos

CIRCULACIÓN DE CORTISOL Y ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

Proteínas de unión al plasma

Cortisol libre y enlazado

Cortisol libre y enlazado

A. Globulina transportadora de corticosteroides

METABOLISMO DEL CORTISOL Y DE LOS ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

Conversión y excreción de cortisol

C. Variación en la excreción y el metabolismo

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Conversión y excreción de andrógenos suprarrenales

CBG (Corticosteroidbinding globulin), Globulina transportadora de corticosteroides

CRH (Corticotropinreleasing hormone), Hormona liberadora de corticotropina

ELISA (Enzymelinked immunosorbent assay), Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas

GIP (Glucosedependent insulinotropic peptide/Gastrointestinal inhibitory polypeptide), Péptido insulinotrópico dependiente de

GnRH (Gonadotropinreleasing hormone), Hormona liberadora de gonadotropina

HPA (Hypothalamicpituitaryadrenal), Hipotálamohipófisissuprarrenal

HPLC (Highperformance liquid chromatography), Cromatografía líquida de alto rendimiento

HPLC (Highperformance liquid chromatography), Cromatografía líquida de alto rendimiento

SF1 (Steroidogenic factor1a), Factor esteroidogénico1a

SHBG (Sex hormonebinding globulin), Globulina de unión a hormona sexual

TRH (Thyrotropinreleasing hormone), Hormona liberadora de tirotropina

TSH (Thyroidstimulating hormone) (thyrotropin), Hormona estimulante de la tiroides (tirotropina)

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P450c17 CYP17 10q24–25 17αhidroxilasa, Retículo endoplasmático Ausente de la zona glomerulosa en

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gonadotropos a GnRH; mínima del eje TRHTSH endógena; suprime la

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