SUMINISTROS SIES, C.

A
PROYECTO: SUMINISTRO, INSTALACIÓN DE EMPALMES Y REPARACIÓN DE
CUBIERTAS EN LOS ALIMENTADORES DE 600 Y 500 MCM EN SISTEMA 34,5
Kv DE LAS SUBESTACIONES ELÉCTRICAS DE PLANTAS 1 Y 2 DE METOR,
S.A. COMPLEJO PETROQUÍMICO JOSÉ ANTONIO ANZOÁTEGUI

SSA-SIES INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES CÓDIGO

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SEGURIDAD-SALUD-AMBIENTE

1. Fecha ______________________________________

Minuta sobre accidente / incidente

2. Asistentes:

NOMBRE Y APELLIDO C.I FIRMA

"Garantizar la Seguridad y Salud Laboral de los Trabajadores y

Trabajadoras; así como la Preservación del Med io Ambiente que la rodea"
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CUBIERTAS EN LOS ALIMENTADORES DE 600 Y 500 MCM EN SISTEMA 34,5
Kv DE LAS SUBESTACIONES ELÉCTRICAS DE PLANTAS 1 Y 2 DE METOR,
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3. Análisis del evento:

3. ACCIDENTADO:

4. CARGO:

5. C.I:

6. LUGAR DEL
ACCIDENTE/INCIDENTE:
7. FECHA Y HORA DEL
ACCIDENTE/INCIDENTE:
8. HERRAMIENTA Y/O EQUIPO:

9. ACTIVIDAD REALIZADA:

10. ANTECEDENTES:

11. CONSECUENCIAS

12. DESCRIPCIÓN DEL

ACCIDENTE/INCIDENTE:

13. TIPO DE CONTACTO O CASI

CONTACTO CON ENERGÍA O
SUSTANCIA

14. CAUSAS INMEDIATAS

(COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
Y/O CONDUCTAS SUBESTÁNDAR:

15. CAUSAS INMEDIATAS

(CONDICIONES INSEGURAS Y/O
SUBESTÁNDAR):

16. CAUSAS BÁSICAS

(FACTOR PERSONAL)

17. CAUSAS BÁSICAS

(FACTOR TRABAJO)

18. CAUSAS GERENCIALES /

ADMINISTRATIVAS

19. ENUMERAR LAS ACCIONES

CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS
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CUBIERTAS EN LOS ALIMENTADORES DE 600 Y 500 MCM EN SISTEMA 34,5
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Minuta sobre accidente / incidente

4. Acta de compromiso de mejoras:

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS RESPONSABLE FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

"Garantizar la Seguridad y Salud Laboral de los Trabajadores y Trabajadoras; así

como la Preservación del Medio Ambiente que la rodea"