Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Trabajo

FORMATO N°: 003 XT-SST-0

SG-SST
Fecha:
FORMATO EVALUACIÓN DE FUNCIONES Y Versión: 002
RESPONSABILIDADES Página 1 de 2

Nombre del Evaluado

Cargo
Nombre del Evaluador
Fecha

ITEM CONDUCTA ESPERADA PUNTAJE FRECUENCIA RESPUESTA

0 Nunca

Conoce, aplica y hace cumplir las políticas, normas y 4 Algunas Veces

1
reglamentos del SG-SST que implementa la empresa. 8 Con Frecuencia

10 Siempre

0 Nunca

Conoce, aplica y hace cumplir los planes, programas y 4 Algunas Veces

2
procedimientos del SG-SST 8 Con Frecuencia

10 Siempre

0 Nunca
Reporta de manera oportuna al responsable del 4 Algunas Veces
3 SG-SST y/o a su jefe inmediato las condiciones y actos
inseguros de riesgo potencial. 8 Con Frecuencia

10 Siempre

0 Nunca
Reporta oportunamente, al responsable del SG-SST
4 Algunas Veces
4 y/o su jefe inmediato, los incidentes en los que se ve
involucrado o de los que es testigo y en los hallazgos 8 Con Frecuencia
de acciones de mejora continua.
10 Siempre

0 Nunca
Usa adecuadamente y de manera segura y con
4 Algunas Veces
5 calidad, cuidando el medio ambiente, los vehículos,
maquinas, equipos, herramientas y materiales de 8 Con Frecuencia
trabajo
10 Siempre
6 0 Nunca
Es organizado en sus archivos, documentos del
SG-SST y se evidencia su puesto de trabajo 4 Algunas Veces
ordenado y aseado. Sus elementos y
herramientas de trabajo los ubica en forma 8 Con Frecuencia
organizada dentro de su lugar de trabajo 10 Siempre
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo

FORMATO N°: 003 XT-SST-0

SG-SST
Fecha:
FORMATO EVALUACIÓN DE FUNCIONES Y Versión: 002
RESPONSABILIDADES Página 2 de 2

Participa con entusiasmo en todas las actividades del 0 Nunca

SG-SST, mejoramiento continuo de todos los
7 procesos, capacitación, entrenamiento, vigilancia 4 Algunas Veces
epidemiológica, campañas de prevención, análisis de
8 Con Frecuencia
riesgos, investigación de incidentes etc…
10 Siempre

0 Nunca

4 Algunas Veces
8 Usa adecuadamente la dotación y los EPP
suministrados por la empresa 8 Con Frecuencia

10 Siempre

0 Nunca
Es un líder natural, orienta a sus compañeros y
4 Algunas Veces
9 subalternos hacia la adopción de comportamientos
seguros y estilos saludables de vida. Promueve el uso 8 Con Frecuencia
de EPP, el orden y el aseo en su grupo de trabajo.
10 Siempre
Conoce y aplica el plan de emergencia de acuerdo a 0 Nunca
las instrucciones impartidas por su jefe inmediato.
4 Algunas Veces
10
8 Con Frecuencia

10 Siempre

Observaciones:

Firma del Evaluado Firma del Evaluador