PERMISO DE TRABAJO MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

ÁREA: CLASIFICACION DEL PT: Alta Media Baja TRABAJO CON FUENTE DE ENERGIA (Electrico)
S NA S NA
EMPRESA: EQUIPO:

FECHA: HORA: Verificar interferencia con otros equipos del area Asegurarse que no exista tension (cero
DESCRIPCION DEL TRABAJO: Los ejecutantes tienen calificacion energia) antes de iniciar el trabajo
Ver aislamiento de partes vivas / seccionamiento automático
Usar ropa retardante a la flama (arco electrico)
ANALISIS DE RIESGO Usar guantes especiales para alta tension
S NA S NA S NA TRABAJO EN CALIENTE (Soldadura y Oxicorte)
1. Explosion 7. Fugas 13. Ergonomico S NA S NA
2. Incendio 8. Movimiento de cargas 14. Cables electricos Usar lentes de seguridad con filtro de luz Instalar pantallas contra radiacion no ionizante
3. Choque Mecanico 9. Intoxicacion/ Asfixia/ Irritacion 15. Red electrica aerea Usar respirador de soldador inspeccionados y aprobados
4. Choque Electrico 10. Iluminacion deficiente 16. Desmoronamiento Evaluar instalacion adecuada de maquina de Mantener fuentes inflamables a una distancia de
5. Caida al mismo nivel 11. Temperatura extrema 17. Generacion de residuos soldar, inclusive aterrizaje 15 m de la fuente de calor
Usar Protector Facial (Careta soldador y/o transparente y/o
6. Caida en diferentes niveles 12. Ruído 18. Intemperie Mantener los cilindros de gas fijos y verticales
obscura)
OTROS / ESPECIFICAR TRABAJO EN ALTURA A PARTIR DE 1.50 m
S NA S NA

Equipo de Proteccion Personal (EPP) OBLIGATORIO MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZACIÓN DEL SERVICIO Usar tela de protección contra caída de personas y/o materiales Trabajadores aprobados en los exámenes médicos,

EPP S NA
Usar casco de Seguridad con barbiquejo
Protección auditiva, Polainas y Calzado de Seguridad.
Usar Lentes antiempañante de Seguridad.
Usar Arnes de Seguridad de 5 puntos con
dos brazos y ganchos grandes
Usar Guantes Tipo ____________________
Usar Mandil Tipo __________________
Usar Ropa para trabajos de Alta
Temperatura
Usar Protector Facial (Careta soldador y/o transparente y/o
obscura)
S NA
1. Verificar interferencias con otras actividades
2. Verificar necesidades de Bloqueo de Energía
3. Determinar el área de trabajo con los afectados
4. Delimitar el area a trabajar
5. Garantizar accesos seguros
6. Instalar Ventilacion Adecuada
7. Mantener extintor de incendio en el lugar de trabajo
8. Disponer equipos de emergencia (camillas, extintores,
ambulancia, etc)
9. Instalar iluminacion adicional y/o de emergencia
10. Escurrir/ Limpiar/ Purgar/ Drenar Tuberia
Usar sistema de traba caídas instalado en el acceso
Instalar cesta de izamiento de materiales
Garantizar la comunicación vía radio / teléfono_____________
Mantener cable de vida instalado en el lugar
Usar herramientas con dispositivos contra caidas
Utilizar Plataforma Movil Elevada Liberada por Check-list
Bloquear equipos de movimiento de carga que
actuan en las proximidades
Mantener aislado y delimitada el area de abajo del lugar de
trabajo
TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS
psicológicos e identificados para trabajos en altura
Evaluar cable de vida del techo y calcular el
numero de personas por cable
Evaluar interferencias con fuentes de energias o
transito de personas
El trabajo necesita de un observador / vigia
Los ejecutantes estan identificados para trabajos
en altura
Utilizar andamios adecuados y liberado por
check list

Usar respirador de linea de aire Equipos Despresurizar. S NA S NA

Equipo Autonomo de respiracion 11. Proteger Equipos contra Polvo, Calor,
Usar lineas de Seguridad con sistema de bloqueo de caida Productos Químicos, Fuego
Usar Gafas Tipo ____________________ 12. Prever recipientes adecuados para el destino
Usar Respirador Tipo _________ de los resíduos generados
Otros (Especificar) __________________ 13. Inspecionar herramientas manuales
__________________________________ 14. En dias de lluvia, interrumpir trabajos en altura
__________________________________ y/o ejecutados en áreas descubiertas
15. Retirar adornos metálicos (aretes, cadenas, etc)
16. Realizar Pré-Uso (check list)
17. Disponer de medios de contencion para fugas
18. Disponer de medidores (Explosímetro, Medidor
de CO, O2)
19. Calificacion de profesionales
20. Las medidas preventivas para la realizacion del
servicio son suficientes para los riesgos
identificados en el analisis de riesgo
Observaciones.:
Verificar direccion dominante del viento
Verificar fuentes de calor (máquinas, equipos u
procesos)
TRABAJOS CON EXCAVACIONES
S NA
Verificar existencia de cables electricos/tuberia enterrada
con uso de equipo de deteccion
Fueron analizados los proyectos de instalacion subterraneas
Iluminacion para actividades noturnas
TRABAJOS CON IZAMIENTOS (Movimiento de cargas)
S NA
Evaluar si el equipo de carga tiene la capacidad a levantar
Evaluar si el aislamiento/señalizacion ofrece condiciones
seguras para personas, equipos y vehiculos
Evaluar interferencias de equipos con areas
energizados, estructuras y tuberia
Verificar el punto de ignicion abajo de 37,7º C
Anexar las hojas de seguridad de los productos en
uso
S NA
Colocacion de Ademe a las excavaciones
con profundidad superior a 2m
Comunicación via radio/telefono______________
Evaluar liquido/gas en el interior de la excavacion
S NA
Plano de Rigger
Comunicacion via radio / telefono______________
Cable guia para maniobra
Asegurarse que los involucrados en la operación
esten a una distancia segura de la carga (metros de
altura, metros a alejarse)

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor
y el ejecutante.
RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION DELEGADO NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION
EMISOR EMISOR
LIBERADOR LIBERADOR
REVALIDADO NOMBRE FIRMA FECHA / HORA LIBERACION INSPECCION FINAL

EMISOR CONCLUIDO/VERIFICADO ÁREA LIMPIA Y ORGANIZADA VISTO BUENO DEL EMISOR VISTO BUENO DEL LIBERADOR
NO NO
LIBERADOR
H:_____:_____Hrs SI SI F ECHA:_ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ F ECHA:_ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _

S:SI NA: NO APLICA

 5 PASOS PARA UN TRABAJO SEGURO Identifique las energias: COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE TRABAJOS:
(Electrica, Hidraulica, ect) Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los peligros inherentes a los
trabajos a ser ralizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en
conjunto con el emitente y el ejecutante.
Desligue/desenergize:
(Que? y Donde se ubica?)
NOMBRE LEGIBLE DEPARTAMENTO EMPRESA FIRMA

Bloquee y señalice:
(Tarjeta de Seguridad, Candado,
etc)

Libere las energias

residuales:
(Cuales? y Como?)

Pruebe y verifique:
(Con que? y Como?)

S N
1. Fue elaborada el APR con las personas que ejecutaran/emite/liberador (actividad conjunta)?

2. Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas y trasmitidas a los
ejecutantes de la tarea (porque y como)? X

3. Los responsables por las areas adyacentes al area que puedan interferir con la actividad participaron
en la elaboracion del APR/PT?

4. Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso?

5. Los EPP necesarios estan disponibles para el uso en cantidad suficiente, inclusive reserva?

6. Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las responsabilidades?

7. Existen dentro de los ejecutantes personas con entrenamiento para atender situaciones de
emergencia (incendio, primeros auxilios, emergencias quimicas, u otras)?

8. Las condiciones de iluminacion son suficientes para la ejecucion segura de la tarea?

9. El liberador del PT fue a verificar personalmente en conjunto con el emitente y con seguridad la
señalizacion/bloqueo y candado requerido?

10. Fue indicado y demarcado un acceso seguro para la entrada/salida del area de ejecucion de la
tarea y los ejecutantes fueron informados?

11. Existe previcion para recolectar y disposicion de los residuos de forma segura y adecuada?
Y la colocacion de los contenedores no constituye un riesgo?

EN CASO DE QUE ALGUN ITEM (ENUNCIADO) ESTE EN DESACUERDO "N" EL

TRABAJO NO PODRA SER LIBERADO.