PERMISO DE TRABAJO GENERAL

LOGO CÓDIGO EMPRESA LOG 4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

PLANTA Y/O ÁREA: Potencial de Severidad de la Actividad A B C 4.1 TRABAJO CON FUENTE DE ENERGIA (Electrica)

LUGAR DEL SERVICIO: EQUIPO: S NA S NA

FECHA: HORA: Desde hrs. Hasta hrs. Verificar interferencia con otros equipos del area Asegurarse que no exista tension (cero
DESCRIPCION DEL TRABAJO: Los ejecutantes son Tecnicos Electricistas energia) antes de iniciar el trabajo

Ver aislamiento de partes vivas / seccionamiento automático Verificar el estado de EPP, Equipos y Herramientas

Usar ropa retardante a la flama (arco electrico) Usar y usar revelador de tensión

1. ANALISIS DE RIESGO Usar guantes dielectricos especiales para alta tension

S NA S NA S NA 4.2 TRABAJO EN CALIENTE (Soldadura ,Oxicorte y Generacion de Chispa a llama abierta)

1. Explosion 7. Fugas 13. Ergonomico S NA S NA
2. Incendio 8. Movimiento de cargas 14. Cables electricos Usar lentes de seguridad con filtro de luz Instalar pantallas contra radiacion no ionizante
3. Choque Mecanico 9. Intoxicacion/ Asfixia/ Irritacion 15. Red electrica aerea Usar respirador de soldador
4. Choque Electrico 10. Iluminacion deficiente 16. Desmoronamiento Evaluar instalacion adecuada de maquina de Mantener fuentes inflamables a una distancia de
5. Caida al mismo nivel 11. Temperatura extrema 17. Generacion de residuos soldar, inclusive puesta a tierra 15 m de la fuente de calor y extintor a no mas de 10 m.

6. Caida en diferentes niveles 12. Ruído 18. Intemperie Usar Protector Facial (Careta soldador o careta de esmerilar ) Mantener los cilindros de gas fijos y verticales

Verificar el alcance de las proyecciones en todas las direcciones y

19. Vehiculos/ Lineas Ferreas Se Requiere un Observador de fuego o Vigia
proteger los materiales o equipos expuestos

OTROS / ESPECIFICAR 4.3 TRABAJO EN ALTURA A PARTIR DE 1.80 m

S NA S NA

2. Equipo de Proteccion Personal Usar malla de protección contra caída de personas y/o Trabajadores autorizados para efectuar trabajos en
3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZACIÓN DEL SERVICIO materiales altura y con identificacion
(EPP) OBLIGATORIO
S NA S NA Usar sistema de traba caídas instalado en el acceso

Usar casco de Seguridad con barbiquejo

1. Verificar interferencias con otras actividades Instalar cesta de izamiento de materiales Trabajadores con examen medico pre tarea
Protección auditiva, Polainas y Calzado de Seguridad.
2. Verificar necesidades de Bloqueo de Energía Garantizar la comunicación vía radio / teléfono de acuerdo al PR-350-009
Usar Lentes antiempañante de Seguridad.
3. Determinar el área de trabajo con los afectados Mantener linea de vida instalado en el lugar Evaluar interferencias con fuentes de energias o
Usar Arnes de Seguridad de 5 puntos con
4. Delimitar el area a trabajar Usar herramientas con dispositivos contra caidas transito de personas
dos brazos y ganchos grandes
5. Garantizar accesos seguros Utilizar Plataforma Movil Elevada Liberada por Check- El trabajo necesita de un observador / vigia
Usar Guantes Tipo
6. Instalar Ventilacion Adecuada list Bloquear equipos de movimiento de carga que Los ejecutantes estan identificados para trabajos
Usar Mandil Tipo
7. Mantener extintor en el lugar de trabajo actuan en las proximidades en altura

Usar Ropa para trabajos de Alta Temperatura

8. Disponer equipos de emergencia (camillas, collarin, ambulancia, Mantener aislado y delimitada el area de trabajo Utilizar andamios normados y liberado por
etc)
check list
Usar Protector Facial (Careta soldador y/o transparente
y/o obscura) Calculo de lineas de vida y Trabajo en techo o tejado
9. Instalar iluminacion adicional y/o de emergencia aprobado por Seguridad Industrial
Usar respirador de linea de aire
10. Escurrir/ Limpiar/ Purgar/ Drenar/Despresurizar

Equipo Autonomo de respiracion Tuberia 4.4. TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS

Usar lineas de Seguridad con sistema de bloqueo de caida 11. Proteger Equipos contra Polvo, S NA S NA

Usar Gafas Tipo Calor, Productos Químicos, Fuego Verificar direccion dominante del viento Verificar el punto de ignicion abajo de 37,7º C
Usar Respirador Tipo 12. Prever recipientes adecuados para el destino Verificar fuentes de calor (máquinas, equipos u Anexar las hojas de seguridad ( MSDS)de los productos
Otros (Especificar) de los resíduos generados procesos) y cumplir con las medidas de prevencion indicadas

13. Inspecionar herramientas manuales 4.5 TRABAJOS CON EXCAVACIONES

14. En dias de lluviay vientos de mayor a 35 Km/h S NA S NA

interrumpir trabajos en altura y/o ejecutados en áreas Verificar existencia de cables electricos/tuberia enterrada Entibamiento o Talud de excavaciones
descubiertas con uso de equipo de deteccion con profundidad superior a 1,5m.
15. Retirar adornos metálicos (aretes, cadenas, etc)

16. Realizar Pré-Uso (check list) Fueron analizados los proyectos de instalacion Material extraido a mas de 1 m del borde de excavacion
subterraneas

17. Disponer de medios de contencion para Iluminacion para actividades Evaluar liquido/gas en el interior de la excavacion
fugas nocturnas

18. Disponer de medidores (Explosímetro, 4.6 TRABAJOS CON IZAMIENTOS (Movimiento de cargas, incluye Puente Grua si no son cargas de rutina)
Medidor de CO, O2), verificar su operatividad S NA S NA
19. Calificacion de profesionales Evaluar si el equipo de carga tiene la capacidad a levantar Plan de Izaje para gruas moviles
20. Las medidas preventivas para la realizacion Evaluar si el aislamiento/señalizacion ofrece condiciones - Adjuntar formato FPR-001-004
del servicio son suficientes para los riesgos seguras para personas, equipos y vehiculos Comunicacion via radio / telefono
identificados en el analisis de riesgo Evaluar interferencias de equipos con areas Cuerda para guiar la carga

energizados, estructuras y tuberia Asegurarse que los involucrados en la operación

Elementos de izaje( grilletes, eslingas de acero, eslinga sintetica, eslinga esten a una distancia segura de la carga (metros de altura, metros a
de cadena), estan de acuerdo a la capacidad de carga según la forma de alejarse)
uso y en condiciones seguras.

5. CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS Descripcion 6. COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE TRABAJOS: Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad
Identifique las energias: (Electrica, Hidraulica, y habiendo evaluado los peligros inherentes a los trabajos a ser ralizados, me compreto a cumplir las medidas de control de seguridad
ect) establecidas en conjunto con el solicitante, ejecutante y autorizante.

Apague: (Detener por completo el equipo) NOMBRE LEGIBLE EMPRESA FIRMA

TRABAJO

Desenergize: (Disyuntores, Llaves, válvulas, etc)

6 PASOS PARA UN

SEGURO

Bloquee y señalice: (Candado, Etiqueta, etc)

Libere las energias residuales: (Aterrar,

drenar, purgar, etc)

Pruebe y verifique: (Accionar botones, verificar

manometros y tensiones, etc)

7. PARA SER REVISADO Y COMPLETADO POR EL AUTORIZANTE

1. Fue elaborada el APR ? SI NO NA
2. Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo y APR fueron explicadas y trasmitidas a
los ejecutantes de la tarea como)?..............................................................................................
3. Los responsables por las areas adyacentes al area que puedan interferir con la actividad participaron en
la
elaboracion del APR/PT y han firmado este PT?...........................................................
4. Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso?........................................

5. Los EPP necesarios estan disponibles para el uso en cantidad suficiente, inclusive reserva?.......

6. Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las responsabilidades?....

7. Existen dentro de los ejecutantes personas con entrenamiento para atender situaciones de
emergencia (incendio, primeros auxilios, evacuacion)?..........................................
8. Las condiciones de iluminacion son suficientes para la ejecucion segura de la tarea?...................

9. El autorizante del PT fue a verificar personalmente en conjunto con el emitente y con el ejecutante la
señalizacion/bloqueo y candado requerido? ………………………………………………………………
10. Fue indicado y demarcado un acceso seguro para la entrada/salida del area de ejecucion de la tarea y los
ejecutantes fueron informados? …………………………………………………………………………………
11. Existe prevision para recolectar y disponer los residuos de forma segura y adecuada?

12. El autorizante verifico el cumplimiento de las Medidas Preventivas …………………………………….

EN CASO DE QUE ALGUN ITEM (ENUNCIADO) ESTE EN DESACUERDO "NO" EL TRABAJO NO PODRA SER AUTORIZADO
Observaciones:

8. CHECK LIST DIARIO DE AUTORIZACIÓN DE PERMISO DE TRABAJO

AUTORIZACIÓN REVALIDACIÓN CIERRE DE PERMISO
COLABORADOR NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA FIRMA
EMITENTE

EJECUTANTE

AUTORIZANTE

SUSTITUTO

PT. Nº: 00000 ( Colocar numeros correlativos) Autorizante( en Original )/ Emitente (en Copia )