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CÓDIGO:

PERMISO DE TRABAJO VERSIÓN: MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS


FECHA: 06 Mayo 2023

ÁREA: CLASIFICACION DEL PT (Severidad): Alta Media Baja 4. TRABAJO CON FUENTE DE ENERGIA (Electrico)
EQUIPOS Y/O HERRAMINETAS: S/N NA S/N NA S: Si / N: No / NA: No Aplica
Verificar interferencia con otros equipos del area Asegurarse que no exista tension (cero
FECHA: HORA: Los ejecutantes tienen calificacion energia) antes de iniciar el trabajo
DESCRIPCIONDE
DESCRIPCION DEL
LATRABAJO:
ACTIVIDAD: Ver aislamiento de partes vivas / seccionamiento automático
Usar ropa retardante a la flama (arco electrico)
1. ANALISIS DE RIESGO Usar guantes especiales para alta tension
S/N NA S/N NA S/N NA S: Si / N: No / NA: No Aplica 5. TRABAJO EN CALIENTE (Soldadura y Oxicorte)
1. Explosion 7. Fugas 13. Ergonomico S/N NA S/N NA S: Si / N: No / NA: No Aplica
2. Incendio 8. Movimiento de cargas 14. Cables electricos Usar lentes de seguridad con filtro de luz Instalar pantallas contra radiacion no ionizante
3. Choque Mecanico 9. Intoxicacion/ Asfixia/ Irritacion 15. Red electrica aerea Usar respirador de soldador inspeccionados y aprobados
4. Choque Electrico 10. Iluminacion deficiente 16. Desmoronamiento Evaluar instalacion adecuada de maquina de Mantener fuentes inflamables a una distancia de
5. Caida al mismo nivel 11. Temperatura extrema 17. Generacion de residuos soldar, inclusive aterrizaje 15 m de la fuente de calor
Usar Protector Facial (Careta soldador y/o transparente y/o
6. Caida en diferentes niveles 12. Ruído 18. Intemperie Mantener los cilindros de gas fijos y verticales
obscura)

OTROS / CUALES? 6. TRABAJO EN ALTURA (A PARTIR DE 1.50 m EN ADELANTE)


S/N NA S/N NA S: Si / N: No / NA: No Aplica

2. Equipo de Proteccion Personal (EPP) OBLIGATORIO 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAR EL TRABAJO Usar tela de protección contra caída de personas y/o materiales Trabajadores aprobados en los exámenes médicos,

S/N NA S: Si / N: No / NA: No Aplica S/N NA S: Si / N: No / NA: No Aplica Usar sistema de traba caídas instalado en el acceso psicológicos e identificados para trabajos en altura
Usar casco de Seguridad con barbiquejo 1. Verificar interferencias con otras actividades Instalar cesta de izamiento de materiales Evaluar cable de vida del techo y calcular el
Protección auditiva, Polainas y Calzado de Seguridad. 2. Verificar necesidades de Bloqueo de Energía Garantizar la comunicación vía radio / teléfono_____________ numero de personas por cable
Usar Lentes de Seguridad (Claros u Oscuros). 3. Determinar el área de trabajo con los afectados Mantener linea de vida instalado en el lugar Evaluar interferencias con fuentes de energias o
Usar Arnes de Seguridad de 5 puntos con 4. Delimitar el area a trabajar Usar herramientas con dispositivos contra caidas transito de personas
dos brazos y ganchos grandes 5. Garantizar accesos seguros Utilizar Plataforma Movil Elevada Liberada por Check-list El trabajo necesita de un observador / vigia
Usar Guantes Tipo ____________________ 6. Instalar Ventilacion Adecuada Bloquear equipos de movimiento de carga que Los ejecutantes estan identificados para trabajos
Usar Delantal Tipo __________________ 7. Mantener extintor de incendio en el lugar de trabajo actuan en las proximidades en altura
8. Disponer equipos de emergencia (camillas, extintores,
Usar Ropa para trabajo Mantener aislado y delimitada el area de abajo del lugar de Utilizar andamios adecuados y liberado por
ambulancia, etc)
9. Instalar iluminacion adicional y/o de emergencia trabajo check list
Usar Protector Facial (Careta soldador y/o transparente y/o
obscura)
10. Escurrir/ Limpiar/ Purgar/ Drenar Tuberia / Despresurizar 7. TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS

Usar respirador de linea de aire S NA S NA


Equipo Autonomo de respiracion 11. Proteger Equipos contra Polvo, Calor, Verificar direccion dominante del viento Verificar el punto de ignicion abajo de 37,7º C
Usar lineas de Seguridad con sistema de bloqueo de caida Productos Químicos, Fuego Verificar fuentes de calor (máquinas, equipos u Anexar las hojas de seguridad de los productos en
Usar Gafas Tipo __________________________ 12. Prever recipientes adecuados para el destino procesos) uso
Usar Respirador Tipo ______________________ de los resíduos generados 8. TRABAJOS CON EXCAVACIONES
Otros (Especificar) ________________________ 13. Inspecionar herramientas manuales S NA S NA
14. En dias de lluvia, interrumpir trabajos en altura Verificar existencia de cables electricos/tuberia enterrada Colocacion de Ademe a las excavaciones
y/o ejecutados en áreas descubiertas con uso de equipo de deteccion con profundidad superior a 2m
15. Retirar adornos metálicos (aretes, cadenas, etc) Fueron analizados los proyectos de instalacion subterraneas Comunicación via radio/telefono______________
16. Realizar Pré-Uso (check list) Iluminacion para actividades noturnas Evaluar liquido/gas en el interior de la excavacion
17. Disponer de medios de contencion para fugas 9. TRABAJOS CON IZAMIENTOS (Movimiento de cargas)
18. Disponer de medidores (Explosímetro, Medidor S NA S NA
de CO, O2) Evaluar si el equipo de carga tiene la capacidad a levantar Plan de izage
19. Calificacion de profesionales Evaluar si el aislamiento/señalizacion ofrece condiciones Comunicacion via radio / telefono______________
20. Las medidas preventivas para la realizacion del seguras para personas, equipos y vehiculos Cable guia para maniobra
servicio son suficientes para los riesgos Evaluar interferencias de equipos con areas Asegurar linea de peligro

identificados en el analisis de riesgo energizados, estructuras y tuberia Operador y Rigger (Aparejador) Tienen Certificado

Observaciones.:
Identifique las energias: COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE TRABAJOS:
5 PASOS PARA UN TRABAJO SEGURO (Electrica, Hidraulica, ect) Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los peligros inherentes a los trabajos a ser
ralizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el
ejecutante.
Desligue/desenergize: (Que?
y Donde se ubica?) NOMBRE LEGIBLE DEPARTAMENTO EMPRESA FIRMA

Bloquee y señalice: (Tarjeta


de Seguridad, Candado, etc)

Libere las energias residuales:


(Cuales? y Como?)

Pruebe y verifique: (Con


que? y Como?)

S N
1. Fue elaborada el APR con las personas que ejecutaran/emite/liberador (actividad conjunta)?

2. Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas y trasmitidas a los ejecutantes
de la tarea (porque y como)?

3. Los responsables por las areas adyacentes al area que puedan interferir con la actividad participaron en la
elaboracion del APR/PT?

4. Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso?

5. Los EPP necesarios estan disponibles para el uso en cantidad suficiente, inclusive reserva?

6. Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las responsabilidades?

7. Existen dentro de los ejecutantes personas con entrenamiento para atender situaciones de emergencia
(incendio, primeros auxilios, emergencias quimicas, u otras)?

8. Las condiciones de iluminacion son suficientes para la ejecucion segura de la tarea?

9. El liberador del PT fue a verificar personalmente en conjunto con el emitente y con seguridad la
señalizacion/bloqueo y candado requerido?

10. Fue indicado y demarcado un acceso seguro para la entrada/salida del area de ejecucion de la tarea y los
ejecutantes fueron informados?

11. Existe previcion para recolectar y disposicion de los residuos de forma segura y adecuada?
Y la colocacion de los contenedores no constituye un riesgo?

EN CASO DE QUE ALGUN ITEM (ENUNCIADO) ESTE EN DESACUERDO "N" EL


TRABAJO NO PODRA SER LIBERADO.
CHECK LIST DIARIO DE LIBERACION DE PERMISO DE TRABAJO
LIBERACION REVALIDACION REVALIDACION REVALIDACION
NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA
EMITENTE:
LIBERADOR:
SUBSTITUTO:

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