Consideraciones Mínimas de SST para Contratistas V1

CONSIDERACIONES MÍNIMAS DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE
Para contratistas, proveedores y prestadores de servicio de

Corporación Peruana de Productos Químicos S.A.
Versión 1: OCTUBRE 2022
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................3
2. PROPÓSITO ...............................................................................................................................3
3. ALCANCE ...................................................................................................................................3
4. BASE LEGAL ...............................................................................................................................4
5. DEFINICIONES PRINCIPALES .....................................................................................................6
6. CLASIFICACIÓN DE CONTRATISTAS ...........................................................................................7
7. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPPs) ...........................................................................8
8. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS .....................................................................................................9
9. REQUISITOS GENERALES........................................................................................................ 10
10. REGLAS GENERALES DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE ................................... 16
11. TRANSPORTISTAS .............................................................................................................. 20
12. ANÁLISIS DE RIESGO DE TRABAJO (ART) ........................................................................... 21
13. PERMISOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO ................................................................... 21
14. DEMILITACIÓN Y SEÑALIZACION DEL ÁREA DE TRABAJO .................................................. 22
15. CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE ...................................................................................... 22
16. CONSIDERACIONES FINALES .............................................................................................. 24
17. ACCIONES ANTE INCUMPLIMIENTOS DE NORMAS ........................................................... 24
18. ACTUACIÓN EN CASOS DE EMERGENCIA .......................................................................... 24
19. VIGENCIA ........................................................................................................................... 25
Anexos ............................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Nota: Cuando en el presente documento se mencione a “CONTRATISTA” se estará haciendo

referencia a contratistas de bienes y servicios, empresas de intermediación y tercerización laboral,
proveedores, representantes, visitantes y su personal.
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1. INTRODUCCIÓN
El presente documento de Seguridad para Contratistas ha sido desarrollado por el Área de

Seguridad, Salud y Medio Ambiente de Corporación Peruana de Productos Químicos-QROMA S.A.
el cual consiste en una herramienta complementaria al Reglamento Interno de Seguridad y Salud
en el Trabajo que aplica a todo el personal contratista (en adelante “CONTRATISTA”).
2. PROPÓSITO
El propósito del presente documento es dar a conocer a las empresas contratistas todas las
políticas, normas y requerimientos que deben ser aplicados en todos los trabajos ejecutados
dentro de las instalaciones de QROMA a fin de aumentar la capacidad y conciencia en Salud,
Seguridad y Medio Ambiente de las empresas contratistas.
En este sentido, el cumplimiento de este documento es de carácter obligatorio y establece las

responsabilidades y normas a seguir por el “CONTRATISTA” y su personal. La supervisión del
“CONTRATISTA” tiene la obligación de conocer el contenido del presente documento y difundirlo
entre sus trabajadores antes de que éstos ingresen a prestar sus servicios en las instalaciones de
“QROMA” y servirá para que el personal “CONTRATISTA” efectúe sus trabajos dentro de
procedimientos y prácticas seguras de trabajo, considerando además el cuidado del medio
ambiente.
El listado de las normas y requisitos se basan en las mejores prácticas conocidas por QROMA;
todo criterio que no se encuentre en el presente documento no libera al “CONTRATISTA” del
cumplimiento del requisito, en caso este se encuentre listado en alguna ley vigente.
El presente documento tiene como objetivos:
a) Establecer las responsabilidades, reglas de Seguridad y cuidado del medio ambiente

aplicable al personal “CONTRATISTA”, mientras efectúe labores en las instalaciones de
QROMA.
b) Evitar accidentes, prevenir enfermedades ocupacionales y daños al medio ambiente

originado por trabajos realizados a través del “CONTRATISTA”
La violación de estas disposiciones por el “CONTRATISTA” o su personal, puede ocasionar que

QROMA restrinja el ingreso a sus instalaciones o solicite el retiro inmediato a cualquier persona
que cometa la infracción, así como la cancelación parcial o total del contrato celebrado con la
“CONTRATISTA”.
3. ALCANCE
Dirigido a contratistas de bienes y servicios, empresas de intermediación o tercerización,

proveedores, representantes, visitantes y su personal quienes se encuentran en la obligación de
cumplir y hacer cumplir a su personal, según corresponda, el contenido del presente documento
a lo largo de la prestación de sus servicios.
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Se precisa que la implementación del presente documento y su exigibilidad al “CONTRATISTA” y
su personal forma parte de las obligaciones legales a cargo de QROMA, en virtud del principio de
prevención en materia de seguridad y salud en el trabajo, y que exigen que aquella garantice el
establecimiento de los medios y condiciones que protejan la vida, la salud y el bienestar de todas
las personas que prestan servicios o se encuentran en el ámbito de sus instalaciones,
independientemente de la naturaleza del vínculo que pudieran mantener con QROMA. En ese
sentido, la implementación del presente documento y su exigibilidad no pueden ser considerados,
en modo alguno, como indicios de laboralidad o subordinación de aquellas personas respecto de
QROMA.
4. BASE LEGAL
Según la Normativa Legal: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo N° 29783 y su respectivo

documento, aplica a los proveedores, contratistas, empresas de intermediación y tercerización, y
demás empresas proveedoras de servicios, de manera enunciativa, los siguientes artículos:
Art. 68. Seguridad en las contratistas, subcontratistas, empresas especiales de

servicios y cooperativas de trabajadores.
El empleador en cuyas instalaciones sus trabajadores desarrollen actividades

conjuntamente con trabajadores de contratistas, subcontratistas, empresas
especiales de servicios y cooperativas de trabajadores, o quien asuma el contrato
principal de la misma es quién garantiza:
a) El diseño, la implementación y evaluación de un sistema de gestión en seguridad y

salud en el trabajo para todos los trabajadores, personas que prestan servicios,
personal bajo modalidades formativas laborales, visitantes y usuarios que se
encuentren en un mismo centro de labores.
b) El deber de prevención en seguridad y salud de los trabajadores de todo el personal

que se encuentra en sus instalaciones.
c) La verificación de la contratación de los seguros de acuerdo a la normativa vigente

efectuada por cada empleador durante la ejecución del trabajo. En caso de
incumplimiento, la empresa principal es la responsable solidaria frente a los daños e
indemnizaciones que pudieran generarse.
Para mayor detalle del proceso Ver el ítem 10.3 del presente documento
d) La vigilancia del cumplimiento de la normativa legal vigente en materia de

seguridad y salud en el trabajo por parte de sus contratistas, subcontratistas,
empresas especiales de servicios o cooperativas de trabajadores que desarrollen
obras o servicios en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo correspondiente
del principal. En caso de incumplimiento, la empresa principal es la responsable
solidaria frente a los daños e indemnizaciones que pudieran generarse.
Art. 77. Protección de los trabajadores de contratistas, subcontratistas y otros.
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Los trabajadores, cualquiera sea su modalidad de contratación, que mantengan
vínculo laboral con el empleador o con contratistas, subcontratistas, empresas
especiales de servicios o cooperativas de trabajadores o bajo modalidades formativas
o de prestación de servicios, tienen derecho al mismo nivel de protección en materia de
seguridad y salud en el trabajo.
Art. 83. Reporte de información con labores bajo tercerización
La entidad empleadora que contrate obras, servicios o mano de obra proveniente de

cooperativas de trabajadores, de empresas de servicios, de contratistas y
subcontratistas, así como de toda institución de intermediación con provisión de mano
de obra, es responsable de notificar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
los accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y las enfermedades profesionales, bajo
responsabilidad. (Conforme el Reglamento de Ley 29783, el empleador debe evidenciar
registros y estadísticas de accidentes y enfermedades ocupacionales de los contratistas
durante inspecciones de la autoridad competente).
En consecuencia, todo accidente, incidente peligroso y enfermedad ocupacional

ocurrida dentro a de las instalaciones de QROMA deben ser reportados e informados
a la persona de contacto de QROMA y al personal de Seguridad, Salud y Medio
Ambiente.
El contacto de la compañía contratista debe de informar sobre los accidentes,

incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales dentro de las 24 hr de haber
sucedido el evento. Asimismo, debe realizar el Análisis de causa raíz y entregar el
documento a la persona de contacto de QROMA dentro de las 24 hr, sin perjuicio de
que QROMA, simultánea o posteriormente, pueda llevar a cabo sus propias
investigaciones.
Art. 103. Responsabilidad por incumplimiento a la obligación de garantizar la

seguridad y salud de los trabajadores
En materia de seguridad y salud en el trabajo, la entidad empleadora principal

responde directamente por las infracciones que, en su caso, se cometan por el
incumplimiento de la obligación de garantizar la seguridad y salud de los trabajadores,
personas que prestan servicios, personal bajo modalidades formativas laborales,
visitantes y usuarios, los trabajadores de las empresas y entidades contratistas y
subcontratistas que desarrollen actividades en sus instalaciones.
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5. DEFINICIONES PRINCIPALES
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la
persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que estas solo requieren cuidado de
primeros auxilios.
Accidente: Suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o
la muerte.
Análisis de Riesgo de Trabajo (ART): Formato del sistema de gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo de QROMA. En dicho documento se describe quienes son las personas
involucradas en la actividad por parte del Contratista y QROMA. Asimismo, se realiza un
levantamiento de las actividades a realizar, los peligros, riesgos y controles que establecerá
el Contratista. Esta declaración de riesgos debe estar alineada con la Matriz IPERC de la
empresa Contratista y debe complementarla con los puntos que pudieron ser evidenciados
minutos antes del inicio de la actividad. El Contratista es responsable de la actualización de
ART y alertar a la Persona de contacto de QROMA ante cualquier cambio o riesgo nuevo en
las actividades que se desarrollan.
Capacitación: Actividad que consiste en transmitir conocimiento teórico y prácticos para el

desarrollo de competencias, capacidades y destrezas acerca del proceso de trabajo, la
prevención de los riesgos, la seguridad y salud.
Inducción: Capacitación inicial dirigida a otorgar conocimientos e instrucciones al

trabajador para que ejecute su labor en forma segura, eficiente y correcta.
Peligro: Situación o característica intrínseca de algo capaz de ocasionar daños a las

personas, equipos, procesos y ambiente.
Riesgo: Probabilidad de que un peligro se materialice en determinadas condiciones y

genere daños a las personas, equipos y al ambiente.
IPERC: Matriz de identificación de peligros, riesgos y controles de las actividades que se

desarrollarán. Otros riesgos que pueden evidenciarse en el sitio y sus respectivos controles,
previo a la ejecución de la actividad, deben ser reportados registrados en el formato de
Análisis de Riesgo de Trabajo (ART)
Investigación de accidente e incidentes: Proceso de identificación de los factores,

elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causas los accidentes e
incidentes. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y, de ese modo,
poder adoptar acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.
Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales: Matriz de identificación de aspectos e

impactos ambientales de las actividades que se desarrollarán.
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Persona de contacto de QROMA: Trabajador de QROMA que contrató los servicios y/o
quien facilitó el ingreso a las instalaciones.
Prevencionista: Personal profesional entrenado, calificado y competente en prevención de

riesgos labores en materia de Seguridad, Salud y Medio Ambiente según el rubro de negocio
de la empresa en la que trabaja.
Plan de Trabajo: El plan de trabajo como instrumento de planificación, ordena y sistematiza

información de modo que pueda tenerse una visión del trabajo a realizar, así nos indica:
objetivos, metas, actividades, responsables y cronograma. Toda actividad que realicen los
Contratistas debe contar con este documento, el cual debe ser previamente notificado al
área de SSOMA de QROMA. Debe contener como mínimo los siguientes puntos:
- Objetivo
- Alcance del trabajo
- Responsabilidades
- Herramientas y equipos
- Descripción de las actividades/etapas especificando cómo se ejecutarán
- Medidas de seguridad que se tomaran en cada actividad/etapa para la prevención de
incidentes o accidentes
- Cronograma de ejecución
Plan de contingencia: Documento donde se describen los protocolos bajos los cuales la
Contratista atenderá alguna emergencia. Debe detallar toda la logística que será necesaria
y las responsabilidades de cada personal involucrado.
En todas las definiciones que no se incluyan expresamente en el presente documento, resultará

de aplicación el Glosario de términos que obra en el Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
6. CLASIFICACIÓN DE CONTRATISTAS
Las actividades de las empresas contratistas y/o servicios con las cuales trabaja QROMA
pertenecen a diversos rubros de negocio; además, prestan sus servicios con diferentes
frecuencias. Por tal razón, se clasificará a estas empresas en tres tipos:
Según la actividad que realizan y la frecuencia con que lo hacen en las instalaciones de QROMA:
a. Grupo de Nivel I: Implica contratistas que destacan personal que trabaja diario en las
instalaciones de QROMA y con un contrato de servicios mayor a 6 meses. Empresas de
servicios que realizan actividades dentro de las instalaciones de QROMA a tiempo
completo o turno de trabajo, por ejemplo: limpieza, comedor, seguridad física, carga y
descarga de producto terminado y materias primas, segregación y recojo de residuos,
soportes de sistemas, entre otros. Para este tipo de empresas, se tendrá en cuenta el
objetivo o foco del contrato adquirido y se podrá requerir una estructura de gestión de
salud y seguridad según la ley, y en base al nivel de riesgo de sus actividades y el número
de personas a cargo.
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b. Grupo de Nivel II: Implica trabajos esporádicos y tareas que no son permanentes en las
instalaciones que pueden ser críticas y de alto riesgo. Empresas Contratistas cuyas
actividades impliquen la intervención, mantenimiento, operación de grúas o equipos
especiales de construcción, programación, calibración o modificación de alguna máquina,
equipo, accesorio, edificio u sistemas de servicio (electricidad, agua, desagüe, gas natural,
aire acondicionado, etc.), otros.
Así mismo, el Prevencionista de la empresa Contratista debe tramitar el permiso de trabajo

inicialmente con la Persona de contacto de QROMA y luego con el equipo de SSOMA. De
igual manera, se podrá requerir una estructura de gestión de salud y seguridad según la ley,
y en base al nivel de riesgo de sus actividades y el número de personas a cargo.
c. Grupo de Nivel III: Visitas: Se considera un contratista Nivel III a quien solo ingresa por
una actividad específica que no implica la intervención de máquinas, equipos,
remodelaciones de infraestructura en la planta. Se considera dentro de esta clasificación
a los siguientes motivos:
- Entrega de materiales y accesorios en el almacén de suministros y repuestos.

- Reuniones en oficinas con algún trabajador de QROMA.
- Alquiler de sillas o mobiliario para eventos.
- Entrega de facturas.
- Ingreso a zonas administrativas.
- Capacitaciones o campañas motivacionales
- Programación de computadoras.
Los criterios que se describirán en adelante aplican para todos los contratistas. No obstante, se
presentarán algunas consideraciones específicas para cada nivel.
7. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPPs)
Antes de establecer el uso de un equipo de protección personal, el supervisor de la empresa

“CONTRATISTA” deberá buscar alguna alternativa de prevención de riesgos (forma segura de
realizar el trabajo). La designación del EPP debe realizarse en función al tipo de trabajo y riesgo
asociado a la actividad (Identificación de Peligros y Riesgos con control – IPERC). Sin embargo,
para el ingreso a las áreas de producción o almacenes se deberá utilizar permanentemente los
siguientes equipos:
a) Calzado de Seguridad con puntera de acero

b) Protectores auditivos
c) Casco de Seguridad
d) Prenda manga larga
e) Prendas con materiales reflectivos
f) Lentes de Seguridad
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QROMA NO prestará equipos de protección personal (EPPs). El “CONTRATISTA” tiene la
obligación de usar sus propios EPPs. Asimismo, la indumentaria y EPPs deben estar en buenas
condiciones asegurando la protección de la persona en todo momento. Asimismo, el
“CONTRATISTA” deberá asegurar que su personal se retire todo tipo de alhajas antes de ingresar
a las áreas operativas.
Los contratistas deberán asegurar que su personal usará EPPs que cumplan o superen el criterio
indicado en el ANEXO 01. Los criterios listados en dicho anexo no representan una limitante para
requerir otros equipos o requisitos en función al riesgo de la actividad que realizará el
“CONTRATISTA”.
8. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
8.1 QROMA NO prestará dispositivos destinado a trabajos especializados o equipos de

candadeo y etiquetado. El “CONTRATISTA” tiene la obligación de usar su propia
maquinaria, equipos y herramientas. Dichos equipos deben estar en buenas
condiciones asegurando la protección de la persona.
8.2 El “CONTRATISTA” tiene la obligación de dar aviso en vigilancia de las herramientas,

material y equipo que desee introducir a las instalaciones, a fin de proceder a su
registro, ya que por omisión de este procedimiento no podrán sacar de la planta
ninguna herramienta, material o equipo que no haya sido registrado a su entrada.
8.3 El “CONTRATISTA” es responsable de asegurar las buenas condiciones de las

herramientas y equipos que empleará en sus trabajos.
8.4 Las pulidoras y esmeriles portátiles deberán contar con su guarda de protección
metálica.
8.5 Queda prohibido el uso de cables de manila en las operaciones en las que éste
soporte directamente las cargas, Para este tipo de maniobras deberán utilizarse
cables de nylon, perlón o de acero.
8.6 Queda estrictamente prohibido el uso de cabrestantes (polipastos) tipo Tirfor para
realizar maniobras de carga de equipos o materiales.
8.7 Como regla general, los equipos y herramientas no serán entregados por QROMA,
sino que será el “CONTRATISTA” la única encargada de proveerlos. No obstante,
excepcionalmente, según la naturaleza del contrato de servicios y las estipulaciones
específicas previstas en él, el “CONTRATISTA” podrá hacer uso de los equipos y
herramientas de propiedad de QROMA que esta autorice expresamente y por
escrito, haciéndose responsable por su administración y cuidado, y asumiendo el
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costo económico que dicha provisión de elementos implique en cada
oportunidad.QROMA
8.8 No se permite el manejo de madera con clavos hacia afuera, todos los clavos deberán
quitarse antes y después de usar esta madera.
9. REQUISITOS GENERALES
En la siguiente tabla se resumen los controles de documentos aplicables a los contratistas según el
tipo de trabajos y actividades a ejecutar en nuestras instalaciones. Estos documentos deben ser
enviados a la persona de contacto de QROMA que solicitó el servicio (con 48 horas de anticipación al
inicio de sus trabajos), con copia a los correos del equipo de SSOMA:
Trabajos y/o servicios en Planta Agustino o almacenes externos: ssoma_agustino@qroma.com.pe

Trabajos y/o servicios en Planta Ñaña o Color centro: ssomanana@qroma.com.pe
Como respuesta de la revisión de la documentación, el equipo de SSOMA de QROMA brindará un

código de revisión, el cual debe ser indicado en las garitas de vigilancia para que se les permita el
ingreso.
1. Plan de Trabajo
2. Plan de Seguridad o Contingencias
Trabajos Generales
3. IPERC
enviar:
4. Análisis de riesgo de trabajo (ART)
5. Matriz de aspectos e Impactos Ambientales
Documentos adicionales:
6. Procedimiento específico de la actividad a desarrollar
7. Certificado de Aptitud Médica de las personas que
realizarán en trabajo de riesgo
Trabajos Específicos o 8. Certificados de capacitación para la actividad
de alto riesgo enviar: específica que acrediten que las personas son
competentes para la actividad
9. Obtener la aprobación del Permiso para trabajos de
alto riesgo (PTAR) aplicable para la actividad:
(caliente, altura, espacio confinado, eléctrico, etc)
Asimismo, existen requisitos de entrenamiento y lineamientos específicos para actividades

especiales dentro de planta. Estos requisitos son expectativas mínimas y no se consideran como
una lista limitativa, la empresa “CONTRATISTA” es la especialista en la actividad y es la
responsable de la identificación de riesgos y el establecimiento de controles.
9.1 Trabajos en caliente, corte y/o soldadura:
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a. Toda las Empresas Contratistas deberán acreditar que el personal soldador debe
estar calificado. Asimismo, deberá presentar el certificado de homologación.
b. Los soldadores deben ser certificados por una compañía autorizada legalmente
para emitir dichos certificados, con el fin de asegurar que se cumplan las leyes,
regulaciones, códigos, estándares y/o especificaciones. Esta certificación debe
cubrir el alcance del servicio u obra a realizar. La parte principal del alcance es la
posición de soldadura, el proceso de soldadura y el material a ser soldado.
c. Durante la ejecución de estos trabajos, el contratista deberá asegurar que en caso

se detenga la actividad, el área de trabajo no puede quedar sin supervisión de
alguna persona. Un ejemplo de la aplicación del criterio en mención, son los
horarios de refrigerio, periodo durante el cual por lo menos una persona debe
permanecer en el área de trabajo para luego relevarse con otro trabajador1.
d. En el Anexo 02, se muestran los criterios básicos bajo los cuales se revisarán las
condiciones de seguridad y salud de la actividad antes de iniciarse. El uso de
herramientas que emplean cartuchos de fogueo (pólvora), por ejemplo, una
pistola de clavos, deben ser incluidos como un permiso en caliente.
9.2 Espacios Confinados
a. Contar con un Plan de trabajo que incluya los criterios para atender emergencias
y posible rescate del o los entrantes. Este plan debe ser revisado y validado por
el área “SSOMA"(Seguridad, Salud y Medio Ambiente) de QROMA, en tanto es
ella quien tiene el poder de disposición sobre sus instalaciones y debe verificar
que las acciones propuestas por el “CONTRATISTA” sean compatibles con las
propias y las de otros terceros.
b. Contar con los EPPs especiales para la tarea como, por ejemplo: Equipo de
respiración auto contenido, arnés de rescate, balones de suministro de oxígeno,
etc. Así mismo deben cumplir o superar los criterios indicados en el anexo 01.
Todos estos elementos serán proveídos exclusivamente por el “CONTTRAISTA”
c. El “CONTRATISTA” deberá acreditar que su personal se encuentra entrenado y

calificado para realizar la actividad y que conozcan los riesgos de lesión y muerte
que podrían darse. Asimismo, deberá presentar a al Supervisor de SSOMA o quien
1
Se reitera que ello no puede ser considerado como una injerencia de QROMA en las facultades
organizacionales de el “CONTRATISTA”, sino que únicamente constituye una medida de seguridad que
se debe garantizar dentro de las instalaciones de QROMA, en atención a los deberes de prevención que
mantiene esta última. En ese sentido, resulta indispensable, a efectos de garantizar la seguridad y salud
en los ambientes de trabajo que, aun cuando las labores efectivas se paralicen, el “CONTRATISTA”
garantice su supervisión, toda vez que exista la posibilidad de la aparición de riesgos en los periodos de
pausa. Por ejemplo, en los trabajos de corte y soldadura, una escoria incandescente que se quedó en el
área puede generar que algún material inicie a quemarse luego de unos minutos por lo general este efecto
no es inmediato.
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esté destacado para la emisión del permiso de trabajo de alto riesgo, los
documentos que lo validen, como certificados de capacitación y constancias de
cursos. La periodicidad con que QROMA podrá solicitar esta documentación será
determinada a libre discreción de aquella, estando obligado el “CONTRATISTA” a
entregar oportunamente los documentos respectivos cuando le sean requeridos.
d. El contratista debe evidenciar que su personal se encuentre apto a los exámenes

médicos indicados en la regulación nacional para realizar trabajos en espacios
confinados. Antes de la ejecución de las actividades, se debe presentar la Ficha
de Aptitud, al Supervisor de SSOMA o quien esté destacado para la emisión del
permiso de trabajo de alto riesgo, para acreditar el cumplimiento. QROMA podrá
auditar inopinadamente la veracidad de los documentos presentados, siendo el
Contratista el responsable legal ante el hallazgo de alguna falta a la veracidad e
idoneidad de los certificados.
e. Antes de realizar la tarea deberá elaborar y documentar el Análisis de Riesgo de

trabajo ART.
f. En el Anexo 03, se muestran los criterios bajo los cuales se revisarán las
condiciones de seguridad y salud de la actividad antes de iniciarse .
9.3 Trabajos en altura
a. Antes de solicitar a QROMA autorización para realizar trabajos en altura, el

“CONTRATISTA” deberá demostrar que no existe otra manera de realizar el
trabajo desde el nivel de suelo, sin tener que exponer al trabajador a un riesgo de
caída mayor a 1.8 metros.
b. Los equipos de elevación (andamios, Manlift, elevadores, entre otros) deberán

ser elegidos por el “CONTRATISTA” según las condiciones del área de trabajo y la
actividad a realizar.
c. El uso de escaleras telescópicas o de tijera, están prohibidos para actividades en

las que el trabajador tenga que usar ambas manos. Se debe priorizar el mantener
los “Tres puntos de contacto” con la escalera.
d. El “CONTRATISTA” deberán acreditar que su personal se encuentra entrenado y

certificado para realizar la actividad. De ser necesario “QROMA” solicitara que se
presenten los certificados y acreditaciones que respaldan al profesional
competente que brindó la capacitación.
e. El “CONTRATISTA” debe evidenciar que su personal se encuentre apto a los

exámenes médicos indicados en la regulación nacional para realizar trabajos en
altura. Antes de la ejecución de las actividades, se debe presentar la Ficha de
Aptitud, al Supervisor de SSOMA o quien esté destacado para la emisión del
permiso de trabajo de alto riesgo, para acreditar el cumplimiento. QROMA podrá
auditar inopinadamente la veracidad de los documentos presentados, siendo el
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Contratista el responsable legal ante el hallazgo de alguna falta a la veracidad e
idoneidad de los certificados..
f. El “CONTRATISTA” debe contar con los equipos de protección y prevención para

caídas que cumplan con el estándar NTP 400:034:1985 o que la supere.
g. El “CONTRATISTA” debe asegurar el buen estado de sus herramientas y equipos

de protección y prevención para caídas, así como su mantenimiento periódico.
h. Antes de realizar la tarea, el “CONTRATISTA” deberá elaborar y documentar el

Análisis de Riesgo de Trabajo.
i. En el Anexo 04, se muestran los criterios bajo los cuales se evaluará la actividad
antes de iniciarse.
j. Solo se permite el uso de andamios multidireccionales certificados. La

certificación del andamio debe ser dada por el mismo fabricante.
k. Para el uso de andamios multidireccionales, se debe presentar los certificados de

capacitación de los trabajadores que armaran dicho andamio.
9.4 Para actividades Eléctricas:
a. Las Empresas Contratistas deberán acreditar que sus electricistas se encuentren

calificados según el nivel del voltaje del sistema a intervenir. Alto, medio o bajo
voltaje.
b. La Empresa Contratista es responsable de la seguridad, entrenamiento y

programas de calificación de sus empleados.
c. Es responsabilidad del “CONTRATISTA” realizar los trabajos de acuerdo a los

códigos y estándares locales (como el Código Nacional Eléctrico).
d. Realizar un análisis de riesgos del trabajo y tener un informe de los riesgos del
trabajo antes de iniciarlo.
e. Seguir el procedimiento de candadeo y etiquetado. Verificar que todos los

circuitos están desenergizados realizando los siguientes pasos:
1. Comunicar y Despejar el área de trabajo

2. Apagar el equipo
3. Identificar las fuentes de energía peligrosa
4. Desenergizar el equipo
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5. Bloquear el equipo usando candados y/o dispositivos de LOTO
6. Liberar otras fuentes de energías peligrosas almacenadas
7. Verificar el NO arranque del equipo
f. Inspeccionar los cables de extensión antes de usarlos. No use cables de extensión

unidos (empalmados) o dañados.
g. Asegurarse que el equipo eléctrico portátil se encuentra en buenas condiciones

antes de usarlo.
h. Usar sólo escaleras de seguridad aprobadas (fibra de vidrio). Inspecciónelas antes

de usarlas.
i. Todas las extensiones para conexionado de equipos y herramientas portátiles

usadas en planta deberán contar con una línea de tierra, e interruptor de circuito
de falla a tierra (GFCI).
j. Evitar el trabajo eléctrico energizado en estalaciones que manejan voltajes entre

50VAC y 600VAC. El trabajo energizado incluye la instalación, extracción,
reparación, o reemplazo del equipo o componentes eléctricos con la energía
activa.
k. Está prohibido realizar trabajos en circuitos energizados por encima de 600 VAC.
Programar el trabajo que va a realizar incluyendo en el plan de trabajo la
desconexión de energía.
l. Si requiere realizar un trabajo con equipo energizado, es obligatorio obtener la

aprobación por escrito del trabajo en sistema energizado por el experto en
sistemas eléctricos de “QROMA”.
m. Si el proyecto está bajo el control exclusivo del Personal del Contratista, el

Coordinador de la Empresa Contratista es responsable de manejar este proceso
de permiso.
n. Se requiere del uso de Equipos de Protección Personal eléctricos y de las

herramientas para los niveles de tensión y riesgo especificados, según sea el caso.
o. Evitar el uso de todas las herramientas con cuerpo de metal, lámparas de mano,
lapiceros, lentes con armazón de metal, llaves, cadenas, correas de reloj, etc.,
cuando realice un trabajo energizado.
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p. El contratista debe evidenciar que su personal se encuentre apto a los exámenes
médicos indicados en la regulación nacional para realizar trabajos eléctricos. Se
debe presentar la Ficha de Aptitud para acreditar el cumplimiento.
q. En el Anexo 05, se muestran los criterios bajo los cuales se evaluará la actividad
antes de iniciarse.
9.5 Trabajos de izaje (elevación de cargas)
a. El “CONTRATISTA” debe asegurar que el operador de la grúa visite previamente

el área donde se realizará la maniobra a fin de definir el Plan de Izaje.
b. El “CONTRATISTA” debe asegurar que se entregue la siguiente documentación:

- Plan de Izaje que incluya: responsabilidades, radio de trabajo, altura,
peso, tipo de carga, peso bruto y un esquema de la maniobra
- Certificado de operatividad del equipo (vigencia 1 año como mínimo)
- Certificado Rigger
- Certificado del operador del equipo
- Tabla de cargas de la grúa
- Seguro de responsabilidad por daños a terceros
c. El Seguro de responsabilidad por daños, podría ser reemplazado con una carta de
responsabilidad por daños, previa autorización por escrito de un Gerente de
QROMA.
d. El equipo por emplear debe con las normativas vigentes: ASME B30.5 2014. El
“CONTRATISTA” debe acreditar que el equipo cumple con este requisito. La
norma en mención indica, entre otros puntos, que el equipo debe contar con un
Indicador de Momento de vuelco de la grúa, conocido con LMI.
e. Se considera un de Izaje críticos en las siguientes condiciones:

- Carga superior al 80% de la capacidad del equipo
- Terreno desnivelado
- Turno noche (considerado entre las 6:00 p.m. – 7:00 a.m.)
- Montajes en altura
- Cercanía a cableado eléctrico
Para todos estos casos, se requiere la aprobación de la Jefatura de SSOMA para
su ejecución.
f. En el Anexo 06, se muestran los criterios bajo los cuales se revisarán las
condiciones de seguridad y salud de la actividad antes de iniciarse.
9.6 Trabajos de demolición y/o excavación
a. Todo trabajo de demolición debe contar con un plan de demoliciones. Este podría
figurar dentro del Plan de trabajo que presente el CONTRATISTA.
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b. La maniobra de demolición debe ser dirigida por un Ingeniero competente, quien
debe asegurase que se contemplen todas las medidas de control para evitar
derrumbes o desprendimientos imprevistos.
c. Antes de iniciar los trabajos de demolición, el CONTRATISTA deberá revisar con

el área de Proyectos o Mantenimiento de QROMA, la existencia de tuberías
ocultas en los componentes que se pretende demoler. Este criterio también
aplica para los casos de perforaciones a las paredes o techos.
d. En el Anexo 07, se muestran los criterios bajo los cuales se revisarán las
condiciones de seguridad y salud de la actividad antes de iniciarse.
10. REGLAS GENERALES DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE
10.1 El área de SSOMA de QROMA podrá realizar auditorías programadas o inopinadas

a los sistemas de gestión del “CONTRATISTA” como parte de las obligaciones
legales a cargo de QROMA, en virtud del principio de prevención en materia de
seguridad y salud en el trabajo, y que exigen que aquella garantice el
establecimiento de los medios y condiciones que protejan la vida, la salud y el
bienestar de todas las personas que prestan servicios o se encuentran en el ámbito
de sus instalaciones, independientemente de la naturaleza del vínculo que
pudieran mantener con QROMA. Estas auditorías aplican para todas las empresas
contratistas, indistintamente de la clasificación interna descrita en el punto 6. En el
anexo 08 se muestran de manera referencial los principales puntos auditables.
10.2 El “CONTRATISTA” debe planificar sus actividades en una jornada de trabajo

máximo (por día) de 12 horas contadas desde su ingreso a planta, si requiere
continuar laborando posterior a las 12 horas deberá realizar un nuevo análisis de
peligros y riesgos, haciendo énfasis en cómo se manejará los riesgos psicosociales
y de fatiga de su personal u otros que pueda identificar.
10.3 El “CONTRATISTA” debe garantizar que se cuente con los certificados de

antecedentes Policiales y Penales de su personal, antes de iniciar la ejecución del
contrato de servicios, cada vez que incorpore un nuevo trabajador y en cualquier
otra oportunidad que lo solicite QROMA.
10.4 Todo personal “CONTRATISTA” se debe identificar con su DNI en las garitas de
vigilancia al momento de su ingreso a las instalaciones. Para el caso de los
extranjeros deberá presentar su pasaporte o carnet de extranjería.
10.5 El “CONTRATISTA” designará entre su personal a un Supervisor que será

responsable del cumplimiento del presente documento ante la supervisión de
“QROMA”. El supervisor del “CONTRATISTA” deberá velar por el cumplimiento del
servicio contratado.
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10.6 Todo el personal “CONTRATISTA” que ingresé a las instalaciones para realizar el
servicio contratado deberá contar con el Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo (SCTR Salud y Pensión), contratado por su empleador, y cuya constancia de
contratación deberá ser enviada al correo de vigilancia o presentarlo físicamente
antes del ingreso a las instalaciones de “QROMA”. Asimismo, con 24 horas de
anticipación a la ejecución de sus trabajos, deberá adjuntar un cuadro en Excel
indicando los siguientes datos de los trabajadores que ingresarán a las instalaciones
de QROMA.
Código DNI Apellidos y Empresa Fecha en la # Póliza # Póliza Compañía Persona de

de nombre que SCTR SCTR de seguros contacto de
revisión ingresará Salud Pensión QROMA que
otorgado solicitó el
por servicio/trabajo
SSOMA
Planta Agustino: vigilante@qroma.com.pe

Planta Ñaña: vigiquim@qroma.com.pe
Otras instalaciones: consultar con la Persona de contacto de QROMA
10.7 Todo el personal del “CONTRATISTA” que ingresé a las instalaciones para realizar
el servicio contratado deberá participar en las Charlas de Inducción de manera
previa a la realización de trabajos que tiene una duración de 12 meses. No existe
nota mínima aprobatoria, el personal contratista debe aprobar con el 100% de
respuestas correctas en la evaluación; en caso alguna persona desapruebe el
examen, deberá recibir nuevamente la capacitación. En caso desapruebe por
segunda vez el examen, no se le permitirá iniciar las actividades programadas ese
día, debiendo el “CONTRATISTA” adoptar las medidas pertinentes para cumplir con
los servicios a su cargo íntegramente.
10.8 Para el caso de las visitas no será necesario que participen de la charla; sin embargo,
se deberá ver el video de Seguridad, Salud y Medio Ambiente o recibir una cartilla
de seguridad ubicado en las garitas de ingreso y deberá firmar el registro de la
comunicación.
10.9 “QROMA” se reserva el derecho de negar y aplazar la participación del

“CONTRATISTA” en las inducciones cuando esta compañía reserve cupos y sus
trabajadores no se presenten para la capacitación. El “CONTRATISTA” deberá
asumir la responsabilidad de los retrasos en la entrega del servicio contratado por
no haber participado de la inducción en la que reservó cupos o en los casos que
desaprueben la evaluación.
10.10 Queda estrictamente prohibido fumar en las instalaciones de “QROMA”. Se

prohíbe que el “CONTRATISTA” y su personal ingresen a las instalaciones de
“QROMA” bajo los efectos de bebidas alcohólicas o alucinógenas, así como
introducir fósforos o encendedores a las áreas operativas (áreas de proceso,
laboratorios, almacenes, o de trabajo para contratistas, etc.)
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10.11 El “CONTRATISTA” deberá cumplir con las reglas generales de Seguridad, Salud
y Medio Ambiente impartidas en la inducción. Si surge alguna duda acerca de la
manera adecuada para realizar algún trabajo, o el contratista tiene dudas sobre la
aplicación de algún criterio impartido en la charla, deberá consultar a su contacto
de “QROMA” (quien solicitó el servicio).
10.12 El “CONTRATISTA” tendrá asignado Servicios Higiénicos específicos en las

instalaciones de QROMA, cuya ubicación será indicada durante la Charla de
Inducción.
10.13 El “CONTRATISTA” deberá mantener libre el acceso a equipos de emergencia

como hidrantes, extintores, tomas de agua de seguridad, gabinetes contra
incendio, gabinetes de emergencias, camillas, salidas de emergencia o de edificios.
10.14 Se prohíbe tomar alimentos y/o bebidas en las áreas de trabajo de las
instalaciones.
10.15 La circulación del “CONTRATISTA” y su personal deberá realizarse por las áreas
operativas o almacenes de las instalaciones contemplando los siguientes criterios:
 Uniforme limpio con logo de la empresa visible

 No usar joyas
 No tener barba
 No tener uñas largas
 No usar aretes ni piercing ni collares, pulseras, anillos, pendientes, entre otras
alhajas.
10.16 Queda estrictamente prohibido correr dentro de las instalaciones de “QROMA”

(áreas internas y externas), y en casos de emergencia se deben evacuar las
instalaciones de manera rápida y segura, guiados por el personal brigadista de
“QROMA” dirigiéndose al punto de reunión más cercano y colaborando para
realizar el conteo del personal presente por parte del supervisor de la compañía
contratista.
10.17 Asimismo, el “CONTRATISTA” se obliga a participar de todos los simulacros y

ensayos organizados por “QROMA” para afrontar adecuadamente una situación de
emergencia.
10.18 Cualquier condición, acción insegura o peligrosa, incidente o accidente que se

suscite en la realización de un trabajo, deberá ser reportada de inmediato, por el
representante designado por el “CONTRATISTA”, al representante de “QROMA”
responsable de la coordinación del trabajo y deberá ser corregida de inmediato,
antes de reanudar la realización del trabajo.
10.19 Ningún trabajador del “CONTRATISTA” deberá operar sistemas de tuberías

(eléctricas, hidráulicas, neumáticas, etc.) ni realizar interconexiones a líneas
existentes, manejo de válvulas o sistemas eléctricos para efectuar su trabajo, sin
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que “QROMA” haya brindado previamente la autorización respectiva a el
“CONTRATISTA”.
10.20 En caso de emergencia o desastre, el Supervisor designado por el

“CONTRATISTA” y el resto de su personal deberán cumplir con las siguientes
disposiciones:
 Apagar las máquinas y herramientas eléctricas que estén utilizando.
 Cerrar válvulas de las líneas de servicios que estén utilizando (agua, gas
natural, vapor, etc.).
 Abandonar las instalaciones por las rutas de evacuación guiados por el
brigadista del área.
 Reunir a todo su personal y realizar un conteo en los puntos de reunión del
patio de maniobras (patio central).
10.21 El representante del “CONTRATISTA” deberá reportar al coordinador del servicio

“QROMA” las condiciones en que quedó su área de trabajo y si algún miembro de
su compañía permanece dentro de las instalaciones.
10.22 El “CONTRATISTA” debe conocer el sonido de la alarma de emergencia y los

puntos de reunión del área de trabajo donde se encuentre laborando. El
“CONTRATISTA” y su personal regresarán a las instalaciones cuando se les notifique
el fin de la emergencia. La operación o activación de las estaciones manuales de
emergencias y alarmas deberá realizarse sólo en casos de emergencia. Así mismo
deberá participar en los simulacros programados si es que estos coinciden con los
días en que este laborando en “QROMA”.
10.23 El personal del “CONTRATISTA” deberá tomar en cuenta cualquier consejo de los
representantes de “QROMA” para salvaguardar la seguridad de su personal y del
que se encuentra laborando en el área adyacente al sitio en donde se realiza el
trabajo. Cualquier persona del Área de SSOMA de QROMA puede detener un
trabajo si éste está siendo realizado sin los permisos correspondientes o está
generando un riesgo inminente para el personal.
10.24 Ningún personal del “CONTRATISTA” deberá ingresar a las áreas operativas de
“QROMA” sin portar los EPPs indicados en el punto 7, los cuales serán provistos
por su propio empleador.
10.25 El “CONTRATISTA” tiene la obligación de entregar a vigilancia una lista impresa

de todas las herramientas y equipos necesarios para el desarrollo de su trabajo, con
objeto de que ese departamento la verifique a la entrada y a la salida de las
instalaciones. Todas las herramientas y equipos deberán estar en buenas
condiciones antes del ingreso a las instalaciones.
10.26 El “CONTRATISTA” es responsable de mantener permanentemente limpias las

áreas que le sean asignadas.
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10.27 Todo “CONTRATISTA” que labore o transite por el patio de maniobras o áreas de
tránsito de camiones y/o montacargas deberá portar vestimenta con cintas reflectivas.
10.28 El “CONTRATISTA” debe evidenciar que su personal se encuentre apto a los

exámenes médicos indicados en la regulación nacional. QROMA podrá auditar
inopinadamente la veracidad de los documentos, siendo el Contratista el responsable
legal ante el hallazgo de alguna falta a la veracidad e idoneidad de los certificados.
10.29 El “CONTRATISTA” debe asegurar que se cumplirá con las reparaciones o

subsanaciones que apliquen, por los daños ocasionados a las instalaciones de “QROMA”
a partir de un incidente generado por ellos.
10.30 Para casos en que un trabajador voluntariamente decida dejar de laborar para un
“CONTRATISTA” y decida prestar servicios para otro “CONTRATISTA” de “QROMA”, su
nuevo empleador deberá presentar la documentación actualizada para permitir su
ingreso:
- Certificado de aptitud médica
- SCTR (Salud y Pensión)
- Antecedentes Policiales
- Antecedentes Penales
La persona no podrá ingresar hasta completar la información requerida.
11. TRANSPORTISTAS
Los requisitos específicos para las empresas de transporte son los siguientes:
11.1 Todos los transportistas tienen estrictamente prohibido realizar labores de

mantenimiento a sus unidades dentro de las instalaciones.
11.2 Cuando la unidad de transporte se encuentre en movimiento, todos los choferes

deben asegurar que sus unidades solo sean movidas cuando sean guiadas por un
ayudante que lo guíe durante el desplazamiento. Dicho ayudante debe contar con
el calzado de seguridad con puntera de acero y el casco de seguridad, además de
llevar puesto un chaleco con cintas reflectivas y portar las paletas de PARO-SIGA.
11.3 Queda prohibido que los operadores de camiones cisterna abandonen las
instalaciones de “QROMA” en tanto se encuentre su unidad dentro de éstas.
11.4 Queda prohibido que los conductores de camiones maniobren la unidad mientras
el proceso de carga y descarga se esté realizando.
11.5 Queda prohibido que cualquier unidad de transporte pernocte dentro de las
instalaciones de “QROMA”.
11.6 Es requisito que todas las unidades de transporte que ingresan a las instalaciones
de “QROMA” cuenten con un extintor para casos de emergencia.
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11.7 Es requisito indispensable que todas las unidades de transporte estén acuñadas
(aseguradas con 02 calzas o cuñas para evitar se muevan) antes de iniciar las labores
de carga o descarga de la unidad. Ver anexo 09. Además, deberán contar con sus
conos de seguridad delante del vehículo (2 unidades)
11.8 Se tendrá un margen de atención de 20 minutos antes y 20 minutos después de la

hora acordada en la programación de su cita. Pasado este horario no se permitirá
el ingreso.
11.9 Habrá una verificación en garita de documentación obligatoria e implementos de

seguridad obligatorios. (Anexo 10)
11.10 Ningún vehículo debe estacionarse por más de 20 minutos en los exteriores de
QROMA
11.11 Ningún conductor debe retirarse de la unidad vehicular sin haber realizado el
protocolo de estacionamiento y haber firmado los documentos de inspección.
Ningún conductor debe movilizarse en planta sin la indicación del personal de
seguridad guiador de tránsito
11.12 Todo conductor debe acatar las indicaciones del personal de seguridad de
QROMA y Vigilancia.
11.13 Se deberá presentar al personal de seguridad en puerta toda la documentación

de circulación vehicular obligatoria la cual debe estar vigente:
o Brevete con la categoría correspondiente al vehículo que conduce
o Tarjeta de propiedad
o SOAT
o Revisión técnica
o Otras aplicables al tipo de producto que transporte; por ejemplo, las
autorizaciones de circulación para residuos
12. ANÁLISIS DE RIESGO DE TRABAJO (ART)
El Análisis de riesgo de trabajo (ART) es una herramienta interna de “QROMA” que tiene la
finalidad de asegurar que el “CONTRATISTA” realice un análisis de riesgos asociados a las
actividades a ejecutar, permitiéndole establecer la manera más segura de realizarlas y
establecer los EPPs que se emplearán.
El incumplimiento a los criterios del ART o la omisión de las autorizaciones de este (firmas)
se consideran un incumplimiento grave a las obligaciones del “CONTRATISTA”.
13. PERMISOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Todo trabajo de alto riesgo debe ser aprobado previamente por un especialista de Seguridad,
Salud y Medio Ambiente de “QROMA”. Para dicha aprobación es necesario que se presente
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al Supervisor de SSOMA o quien esté designado por QROMA para otorgar el permiso los
documentos listados en los puntos 9 y 10. QROMA se reserva el derecho de autorizar o no la
ejecución de trabajos de este tipo en turnos nocturnos, según la evaluación que realice el
área de SSOMA.
Si el “CONTRATISTA” ejecuta la actividad sin el permiso correspondiente, estaría incurriendo

en un incumplimiento grave a sus obligaciones. Se consideran trabajos de alto riesgo:
13.1 Espacios confinados: Ingresos a lugares donde se tengan las siguientes condiciones:
 No está diseñado para ser ocupado por una persona
 Difícil acceso y salida
 No existe ventilación
 Existen riesgos o sospecha de presencia de gases o atmosferas explosivas
13.2 Trabajos en altura: Actividades que se hacen a una altura mayor a 1.8 metros
desde el piso hasta el nivel de ubicación de los pies y con posibilidad de caída libre.
13.3 Trabajos en caliente: Todo tipo de soldadura, pulido, esmerilado, corte o

actividades donde se someta algún material al calor.
13.4 Izaje: Levantamiento de cargas empleando equipos de elevación tales como: grúas,
tecles, entre otros.
13.5 Excavación y demolición: trabajos de apertura de zanjas, calicatas, demolición de

paredes, columnas y otros elementos del edificio.
14. DEMILITACIÓN Y SEÑALIZACION DEL ÁREA DE TRABAJO
14.1 Todo trabajo de excavación deberá ser delimitado con cerramiento y señalizado
con letreros advirtiendo del peligro. En caso de ser necesario cubrirlo se debe realizar
con material resistente. Deberá señalarse la carga máxima a soportar por la cubierta.
14.2 En las áreas en las cuales se realicen trabajos peligrosos y de alto riesgo se deberá
colocar cerramientos, señalización y será delimitada para el tránsito de personal de la
instalación.
14.3 Para el caso de cerramientos dentro de las áreas de planta, se debe tener en cuenta lo
siguiente:
a) Se deberán revisar constantemente para garantizar su buen estado.
b) Después de la instalación de la separación temporal, el área y los alrededores
deben ser limpiados y sanitizados.
c) Al retirar la separación temporal, toda el área debe ser limpiado y sanitizado.
15. CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE
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Todo ingreso de insumos químicos deberá ser reportado al contacto de “QROMA” y
posteriormente al área de vigilancia. Este material deberá estar identificado con el rombo de
seguridad y contar con su respectiva hoja de seguridad (MSDS). No se permitirá el ingreso de
ningún recipiente que no tenga identificación.
15.1 Todo contratista que maneje Sustancias Químicas cada vez que realice un trabajo,
traerá de forma obligatoria dos copias de las MSDS de cada uno de los químicos que
vayan a utilizar durante su permanencia en la empresa y los EPP´s (Equipo de
protección Personal) de acuerdo a lo indicado en las MSDS. Además, deberá rotular
todos los envases y fraccionamientos químicos con una etiqueta autoadhesiva
indicando:
a) El nombre o logotipo de la empresa contratista.

b) El nombre del químico
c) El rombo de la NFPA o algún otro sistema de clasificación de riesgos
Internacional (sólo si aplica).
15.2 De almacenar y manipular productos químicos, combustibles o residuos con riesgo de

derrames, el contratista deberá colocarlos en bandejas de contención con capacidad
de 110% del volumen almacenado.
15.3 En caso de subcontratar una Empresa Operadora de Residuos Sólidos (EO-RS), de

saneamiento o similar para el transporte de residuos y/o destrucción de insumos
químicos fiscalizables, se debe presentar todas las autorizaciones establecidas en la
normativa vigente.
15.4 Para el caso citado anteriormente, una vez realizados los servicios de transporte y
disposición final de residuos sólidos, incluyendo actividades de valorización como
reciclaje, se deberá presentar al área de Gestión Ambiental la documentación exigida
por la normativa vigente y las evidencias del destino de los diferentes residuos.
15.5 Se deberá presentar el plan de mantenimiento y evidencias de su cumplimiento para

todo tipo de vehículos y maquinarias con riesgos de presentar fugas y derrames de
lubricantes, combustibles y aceites. No se permitirá el acceso a unidades que
presenten fugas de aceites u otros líquidos contaminantes.
15.6 Se deberá presentar los resultados de los monitoreos de emisiones realizados a los
vehículos asignados a los servicios.
15.7 En caso la actividad a realizar por el PROVEEDOR implique la manipulación de gases

con alto grado de efecto invernadero como el CH4 o el SF6, debe llevar un control
estricto de las cantidades que se están utilizando o que se liberen a la atmósfera.
15.8 Cada vez que ocurra un accidente, un cuasi accidente, una emergencia o cualquier
evento no deseado que pueda o afecte al medio ambiente, el contratista deberá
realizar el reporte correspondiente de manera inmediata a la persona de contacto
de QROMA. Asimismo, deberá elaborar y presentar un reporte preliminar y enviarlo
al área de SSOMA en un plazo máximo de 12 horas de ocurrido el evento.
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15.9 El contratista debe evidenciar que todo el personal que forma parte del servicio ha
recibido capacitación y sensibilización con respecto a los aspectos e impactos
ambientales asociados a su actividad, así como con respecto a su política ambiental.
16. CONSIDERACIONES FINALES
16.1 Los casos de CONTRATISTAS Nivel III deberán ingresar con sus certificados de SCTR,
pero están excluidos de la inducción de Seguridad, Salud y Medio Ambiente y firmen la
cartilla informativa de SSOMA que se les entregue al ingreso o visualicen el video de
seguridad.
16.2 Los contratistas que vienen del extranjero para realizar trabajos bajo el concepto de
contratista de Proyectos o Mantenimiento deberán presentar un seguro de Salud
Internacional y cumplir con el proceso de inducción en caso de ingresar a las áreas
operativas.
16.3 Las reuniones de trabajo en oficinas o inspecciones para la elaboración de cotizaciones

recibirán la Inducción de Seguridad, Salud y Medio Ambiente al ingreso, por medio de
un video o cartilla de seguridad, el personal de contacto de “QROMA” será el
responsable de solicitarlo en garita, también deberán presentar el SCTR.
17. ACCIONES ANTE INCUMPLIMIENTOS DE NORMAS
Si algún personal del “CONTRATISTA” incumple alguna norma interna de la compañía o ley
vigente, se pueden tomar las siguientes medidas:
17.1 Anulación de aprobación de la Inducción de Seguridad, debido a que el “CONTRATISTA”

no aplica correctamente los criterios de Seguridad, Salud y Medio Ambiente impartidos
en la Inducción.
17.2 La prestación de servicios será detenida. Los trabajos serán suspendidos hasta que el
“CONTRATISTA” presente un informe donde explique el evento y las acciones
correctivas que tomará.
17.3 El “CONTRATISTA” debe garantizar a “QROMA” que el evento acontecido, no se volverá

a presentarse. Esto se debe sustentar presentando evidencias de las acciones tomadas
ante el incidente.
17.4 “QROMA” se reserva el derecho de restringir al acceso a sus instalaciones, a las personas
que cometieron un incumplimiento muy grave, las cuales no podrán ingresar
nuevamente a prestar servicios en la planta. Dichas personas serán consideradas como
“NO APTAS”.
18. ACTUACIÓN EN CASOS DE EMERGENCIA
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El “CONTRATISTA” está obligado a participar en los simulacros y eventos relacionados a la
actuación en casos de emergencia. Reportar de forma inmediata cualquier evento que pueda
o haya generado daños a su integridad y/o la de sus compañeros, a las instalaciones de
“QROMA” o al Medio Ambiente.
19. VIGENCIA
El “CONTRATISTA” queda obligado a dar cabal cumplimiento al presente documento durante

su estadía en las instalaciones de “QROMA”.
Lima, 03 de noviembre de 2022.
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Anexos
Nota: Los formatos de inspección mostrados en el presente anexo son referenciales y podrían
tener modificaciones. QROMA notificará oportunamente a las empresas Contratistas, en caso se
realice algún cambio en los criterios de inspección.
Anexo 01
VER DOCUMENTO “CRITERIOS REFERENCIALES PARA LA SELECCIÓN DE EQUIPOS,

HERRAMIENTAS Y EPPs”
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Anexo 02
PETAR EN CALIENTE
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Anexo 03
PETAR EN ESPACIO CONFINADO
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Anexo 04
PETAR EN ALTURA
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Anexo 05
PETAR ELÉCTRICOS
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ANEXO 06
PETAR IZAJE
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Anexo 07
EXCAVACIÓN Y DEMOLICIÓN
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ESQUEMA DEL TRABAJO
Puntos a ser llenados por el responsable de ejecutar la excavación

o demolición
FIRMAS DE LOS RESPONSABLES DE LA EMPRESA QUE EJECUTARÁ LA EXCAVACIÓN

Nombre del Supervisor/Responsable: Nombre del Prevencionista (Contratista):
Firma: Firma:
INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS EXISTENTES

Nota: Esta sección debe ser completada por el Responsable del Proyecto (Personal de Mondelez). Si es necesario, deberá contactar
Puntos a ser llenados por el solicitante del trabajo
representantes de todas las áreas del Proyecto para confirmar la existencia de dichas instalaciones. No debe firmar este permiso hasta no
estar totalmente seguro de haber identificado todas las interferencias existentes.
TIPO DE INSTALACIÓN Si No TIPO DE INSTALACIÓN Si No
Agua Cables de Comunicaciones

Diesel Cables de Control
Líneas de Aire Vapor
Líneas de Gas Otros:___________
Alcantarillados Otros:___________
Líneas Eléctricas Otros:___________
Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicación exacta, profundidad y tipo de instalación:
AUTORIZACIONES
Apellidos y Nombres Firma Inicial Firma Final
Solicitante:
Autorizante:
Supervisor ejecutor:
Asesor SSOMA:
Los aquí firmantes en calidad de responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato
han sido verificadas personalmente, por lo que se brinda la autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del
personal. Asimismo, al ser concluído el trabajo se realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando al personal interesado y verificando que
el mismo no presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y eliminándose cualquier riesgo residual.
Apellidos y Nombres FECHA FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO
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ANEXO 08
AUDITORÍA A SISTEMA DE GESTIÓN
INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre de la Compañía: Teléfono: Fax:
Dirección de la Compañía:
Persona Contacto: Email:
2. Describir los Servicios Realizados:
□ Construcción □ Incendio y Medidas de Seguridad □ Mantenimiento del Suelo / Jardinería
□ Entradas de Espacios Confinados □ Plomería / Montaje de Tubería □ Maquinista / Fabricación
□ Eléctrico □ Arquitectura / Ingeniería □ Manejo, transporte y disposición de residuos
□ Izaje / Elevación □ Disposición de Residuos □ Mantenimiento Mecánico
□ Excavación de zanjas / □ Inspección / Calibración □ Portería / Mantenimiento (Limpieza)
□ Trabajo en Alturas □ Trabajo en soldaduras □ Personal / Contratista
□ Otro
3. ¿Ha trabajado con QROMA S.A. en el pasado? □ Sí □ No
De ser así, cuándo y qué ubicación:
4. Listar otros tipos de trabajo dentro de los servicios que normalmente realiza donde subcontrata a otros:
DESEMPEÑO DE SALUD Y SEGURIDAD

5. Datos de Lesiones y Enfermedades:
a. ¿Cuántos empleados su compañía emplea? <20 >20 - <100 >100
b. ¿Cuántos accidentes de trabajo críticos ha registrado ante su
SCTR en los últimos 2 años?
6. Proveer el número de fatalidades en los últimos 5 años e indique

las fechas (excluyendo subcontratistas)
7. ¿Ha recibido algún citatorio, notificación de violaciones o multas en los últimos 3 años de cualquier agencia regulatoria?
□ Sí □ No
MANEJO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
8. Nombre del Supervisor o Coordinador de Seguridad y Salud en el trabajo:
Nombre: Teléfono: E-mail:

9. Tiene:
a. Director / Gerente de Salud / Seguridad de tiempo completo □ Sí □ No
b. Líder de Seguridad y Salud en el Trabajo de Tiempo completo en la planta durante el trabajo □ Sí □ No
10. ¿La empresa posee un Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo? En esta gestión, la empresa (*): □ Sí □ No
a. Tiene una evaluación o diagnóstico inicial del estado en Seguridad y Salud en el Trabajo □ Sí □ No
b. Cuenta con un Programa Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo □ Sí □ No
c. Mantiene a disposición de sus empleados y las autoridades, los Registros Internos del Sistema de Gestión: □ Sí □ No
c.1 Registro de accidentes de trabajo e incidentes □ Sí □ No
c.2 Registro de enfermedades ocupacionales □ Sí □ No
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c.3 Registro de exámenes médicos ocupacionales □ Sí □ No
c.4 Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos y factores de riesgo ergonómicos □ Sí □ No
c.5 Registro de inspecciones internas (de su planta y equipos) □ Sí □ No
c.6 Registro de estadísticas de Seguridad y Salud □ Sí □ No
c.7 Registro de equipos de seguridad □ Sí □ No
c.8 Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia □ Sí □ No
11. ¿La empresa cuenta con un Mapa de Riesgos y/o tiene la capacidad y el recursos de elaborar uno en el área de trabajo □ Sí □ No
asignada por la empresa? (*)
12. ¿La empresa proporciona a su personal los equipos de protección personal necesarios? (*) □ Sí □ No
13. ¿Cuenta con un programa para proveer disciplina o un sistema de retroalimentación para considerar violaciones de reglas □ Sí □ No
de seguridad? De ser así por favor explique:
14. ¿Lleva a cabo reuniones de seguridad en el sitio de trabajo? □ Sí □ No

15. ¿Sus empleados comprenden el idioma oficial del país donde trabajarán de modo que puedan realizar sus tareas de □ Sí □ No
trabajo de modo seguro?
16. ¿Cuenta con un Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo? (solo para empresas con 25 trabajadores o más) (*) □ Sí □ No
17. ¿Cuenta con un Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo? (solo para empresas con 25 trabajadores o más) □ Sí □ No
(*)
18. ¿Contrata a favor de su personal los seguros exigidos legalmente. Seguro Social de Salud (ESSALUD), el Seguro □ Sí □ No
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)? (*)
19. ¿Comunica a la autoridad administrativa de trabajo la ocurrencia de incidentes y accidentes de trabajo? (*) □ Sí □ No
20. ¿El programa de entrenamiento de seguridad incluye prácticas de trabajo de acuerdo a la naturaleza del servicio, al inicio □ Sí □ No
y durante la relación laboral? (*)
a. Programa de Inducción □ Sí □ No
b. Aislamiento de Energía Peligrosa □ Sí □ No □ NA
c. Calidad del Aire (Control de polvo, emisiones de equipo, etc.) □ Sí □ No □ NA
d. Manejo e Información de Químicos □ Sí □ No □ NA
e. Entrada a Espacios Confinados □ Sí □ No □ NA
f. Plan de Respuesta a Emergencia □ Sí □ No □ NA
g. Identificación de Peligros y Riesgos □ Sí □ No □ NA
h. Transporte de Materiales Peligrosos □ Sí □ No □ NA
i. Prevención y Protección contra Caídas □ Sí □ No □ NA
j. Equipo de Protección Personal □ Sí □ No □ NA
k. Demolición □ Sí □ No □ NA
l. Excavación y Excavación de zanjas □ Sí □ No □ NA
m. Protección contra Derrames □ Sí □ No □ NA
n. Herramientas Eléctricas y de Potencia Portátiles □ Sí □ No □ NA
o. Seguridad del Vehículo / Vehículos industriales Motorizados (Grúas, Montacargas, etc.) □ Sí □ No □ NA
p. Seguridad Eléctrica □ Sí □ No □ NA
q. Residuos Sólidos y Residuos Peligrosos □ Sí □ No □ NA
PROGRAMAS DE VIGILANCIA MÉDICA
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21. ¿La empresa realiza los exámenes médicos al personal, antes, durante y al cese, de acuerdo a los riesgos a los que se □ Sí □ No □ NA
encuentran o encontraron expuestos? (*)
22. Describa cómo proporcionaría primeros auxilios y otros servicios médicos a sus empleados mientras está en la planta.
Especificar quien provee estos servicios y su entrenamiento:
INSPECCIONES Y AUDITORÍAS
23. ¿Cuenta con un programa de inspección / auditoría y mantenimiento para el equipo (ejemplo, grúas, montacargas, □ Sí □ No
herramientas motorizadas, equipo de elevación, y equipo de acceso) en cumplimiento con los requisitos legales?
24. ¿Mantiene un sistema de almacenamiento de los registros de inspecciones de seguridad? (*) □ Sí □ No

25. ¿Realiza auditorías periódicas para evaluar su sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo? □ Sí □ No
26. ¿Mantiene registros de simulacros realizados en su empresa? □ Sí □ No
MANEJO AMBIENTAL
27. ¿Esta usted sujeto a alguna ley o regulación ambiental específica (Aire, Aguas Residuales, Residuos Peligrosos, etc.)
mientras ejecuta el trabajo que realiza en la planta de QROMA SA.? □ Sí □ No □ NA
De ser así describa brevemente:
SUB-CONTRATISTAS
28. ¿Usa subcontratistas? □ Sí □ No
29. ¿La compañía cuenta con programa para manejar subcontratistas incluyendo la orientación, entrenamiento, inspecciones, □ Sí □ No
y sistemas de manejo a emergencias?
30. ¿Usa los criterios de desempeño de salud y seguridad en la selección de subcontratistas? □ Sí □ No
31. ¿Cómo hace a los subcontratistas responsables del cumplimento de Salud y Seguridad mientras trabaja en la planta?
TRANSPORTE DE MATERIALES Y/O RESIDUOS PELIGROSOS

34. ¿La empresa cuenta con el Permiso de Operación Especial para prestar Servicio de Transporte Terrestre de Materiales y/o □ Sí □ No □ NA
Residuos Peligrosos por Carretera?
35. ¿La empresa esta inscrita en el Registro Nacional de Transporte de Materiales y/o Residuos Peligrosos del Ministerio de □ Sí □ No □ NA
Transportes y Comunicaciones?
36. ¿La empresa posee el Certificado de Habilitación Vehicular Especial? □ Sí □ No □ NA
37. ¿La empresa posee la Licencia de Conducir de Categoría Especial? □ Sí □ No □ NA
38. ¿La empresa cuenta con una Póliza de Seguros que cubra los gastos ocasionados por daños personales, ambientales y □ Sí □ No □ NA
materiales?
39. ¿La empresa cuenta con un Plan de Contingencia de Transporte de Materiales y Residuos Peligrosos aprobado por la □ Sí □ No □ NA
Dirección General de Asuntos Socio Ambientales del Ministerio de Transportes y Comunicaciones?
40. ¿La empresa posee un Plan de Capacitación Básico sobre el manejo de materiales y la aplicación del plan de □ Sí □ No □ NA
contingencia?
41. ¿La empresa usa las vías de transporte autorizadas por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones? □ Sí □ No □ NA
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42. ¿La empresa establece y hace cumplir el horario para el transporte de residuos peligrosos definido por el Ministerio de □ Sí □ No □ NA
Transporte y Comunicaciones?
43. ¿Si la empresa es una Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos (EPS-RS) o Empresa Comercializadora de □ Sí □ No □ NA
Residuos Sólidos (EC-RS) cumple con los siguientes requerimientos:
a) Registro y Autorización dada por la Dirección General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud (DIGESA)
para la recolección, transporte, tratamiento, disposición final o comercialización de sus residuos peligrosos o no
peligrosos.
b) Contar con documentación que acredite que las instalaciones de tratamiento o disposición final de los residuos
sólidos cuentan con las autorizaciones legales correspondientes.
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ANEXO 09
Inspección de unidades de transporte al ingreso
Cualquier incumplimiento; es decir, marcado como “NO” será motivo de rechazo de la unidad, la
cual no podrá ingresar a las instalaciones de QROMA
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Inspección de unidades al estacionarse
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INSPECCIÓN DE DESPACHO/RECEPCIÓN
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ANEXO 09
ESTÁNDAR DE BLOQUEO DE UNIDADES DE TRANSPORTE
FUENTE: EST - Estándar de Seguridad Tricolor N°37

Viña del Mar - Chile
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ANEXO 1 – CRITERIOS REFERENCIALES PARA LA SELECCIÓN DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y EPPs
EPP/ EQUIPO Especificaciones Referencias sugeridas

Elevadores de Tijera Deben de contar con un barandal superior e intermedio sólido alrededor de
(Este proveedor tiene la posibilidad de alquilar el todo el perímetro (como los barandales estándar). La puerta debe de
equipo) cerrarse automáticamente.
Cada unidad debe cumplir con la última edición de ANSI A92.2 y A92.6 para
trabajo en plataformas y equivalentes. Si existe un punto de anclaje fijo en la
canastilla, este debe estar instalado en el piso de la misma. Si este punto no
está especificado, contactar al fabricante del equipo para determinar una
localización aprobada para el punto de anclaje.
Elevadores de Tijera JLG
El equipo de protección personal que debe ser usado dentro de la canastilla es
el siguiente (Arnés de Cuerpo completo, Lanyard con absorbedor de energía,
Conectores). El lanyard debe de ser tan corto como sea posible (1.8 m de
longitud máximo) El lanyard deberá anclarse al punto de anclaje identificado
en el piso de la canastilla (Especificado por el fabricante)
No se debe incrementar la altura utilizando peldaños, escaleras o cajas dentro
de la canastilla, todo equipo debe ser inspeccionado para ingresar a
“QROMA”.
Versión 0: OCTUBRE 2022 Página 1 de 27

Deben de contar con un barandal superior e intermedio sólido alrededor de
Grúas Elevadoras Articuladas "Elevador Genie" todo el perímetro (como los barandales estándar). La puerta debe de
Para incluir en licitaciones, se puede alquilar. Por cerrarse automáticamente.
ejemplo: BBX Techos
'Si existe un punto de anclaje fijo en la canastilla, este debe estar instalado en
el piso de la misma. Si este punto no está especificado, contactar al fabricante
del equipo para determinar una localización aprobada para el punto de
anclaje.
Genie AWP 36S
El equipo de protección personal que debe ser usado dentro de la canastilla es
JLG AM 36
el siguiente (Arnés de Cuerpo completo, Lanyard con absorbedor de energía,
Conectores). El lanyard debe de ser tan corto como sea posible (1.8 m de
longitud máximo) El lanyard deberá anclarse al punto de anclaje identificado
en el piso de la canastilla (Especificado por el fabricante)
El empleado debe de permanecer dentro de la plataforma todo el tiempo, y
nunca trepar sobre ella o quitar los barandales, o utilizar elementos
adicionales (cajas, escaleras, etc.) para incrementar la altura de la plataforma.
ANSI A92.2, A92.3, A92.5, A92.6; OSHA 1910.178
Brilladora de piso
Deben cumplir normas internacionales de diseño y normas ICONTEC y

Legislación Peruana. El equipo debe ser previamente inspeccionado por NA
personal “QROMA” antes de Ingreso y Uso en la planta.
Lavadora de piso


Cargador de baterías

Grúas o Sistema mecánico para manejo de cargas Documentación por entregar:

pesadas incluyendo Montacargas a combustión - Plan de Izaje que incluya: responsabilidades, radio de trabajo, altura,
peso, tipo de carga, peso bruto y un esquema de la maniobra
- Certificado de operatividad del equipo (vigencia 1 año como
mínimo)
- Certificado Rigger
- Certificado del operador del equipo NA
- Tabla de cargas de la grúa
- Seguro de responsabilidad por daños a terceros
Los equipos deben estar en óptimas condiciones y libres de fugas. Cualquier

daño ocasionado por la maniobra incorrecta del operador, será asumido por
la empresa contratante.
Escaleras de Tijera
Los materiales deben de ser de fibra de vidrio u otros materiales no
conductores si se va a trabajar a una distancia menor a 9 mt de una fuente
eléctrica.
Las escaleras deben de cumplir con ANSI A14.3, Tipo IA, 300 lb (140 kg),
especialmente para uso industrial pesado.
Todas las escaleras portátiles deben de estar equipadas con protección en los
extremos (gomas de hule) para evitar que se deslicen.
Las escaleras deben tener la capacidad de soportar el peso de las personas, NA
herramientas y equipo (Nota: Muchas escaleras están diseñadas para soportar
300 lb (140 kg). Si los trabajadores pesan más de 300 lb (140 kg), se debe usar
una escalera con mayor capacidad (Puede necesitar ser ordenada de forma
especial).
Si el trabajo requiere una escalera de más de 4 metros de longitud
(aproximadamente 4 m de cambio de elevación) considerar otro método,
como andamios o elevadores para personal.

Escaleras
Los materiales deben de ser de fibra de vidrio u otros materiales no
conductores.
Las escaleras deben de cumplir con ANSI A14.3, Tipo IA, 300 lb (140 kg),
especialmente para uso industrial pesado.
Todas las escaleras portátiles deben de estar equipadas con protección en los
extremos (gomas de hule) para evitar que se deslicen.
Las escaleras deben tener la capacidad de soportar el peso de las personas,
herramientas y equipo (Nota: Muchas escaleras están diseñadas para soportar
300 lb (140 kg). Si los trabajadores pesan más de 300 lb (140 kg), se debe usar
una escalera con mayor capacidad (Puede necesitar ser ordenada de forma
especial).
Si el trabajo requiere una escalera de más de 6m de longitud
(aproximadamente 5m de cambio de elevación) considerar otro método,
como andamios o elevadores para personal.· Un espaciamiento máximo NA
entre los peldaños de 12 “ (305mm)y un espacio mínimo de 18 “ (457 mm)
entre los rieles o barandales verticales.
· Características específicas de los peldaños: mínimo 3/4 inch (19.5mm)
de diámetro (1 inch {25mm} en atmósferas corrosivas)
· El espaciamiento entre los peldaños debe ser uniforme excepto en los
peldaños superior e inferior.
· Espacio libre – mínimo de 30 “ (762mm) del lado por el que se asciende
(Escalera vertical a 90° sin jaula)
· 15” mínimo (380mm) en cada lado (Del lado por el que se asciende) a
partir del eje central vertical de la escalera. (Del lado por el que se asciende)
· Se requiere un mínimo de 7 “ (178mm) en la parte trasera de las
escaleras, entre el centro del peldaño y cualquier objeto permanente detrás
de la escalera.

Conectores para puntos de anclaje Conectores para puntos de anclaje
temporales:
Los elementos estructurales que se usan con los conectores para anclaje como
puntos de anclaje temporales deben tener una fuerza o capacidad de 5,000 lbf
(22.2 kN).
Fuente: www.rosemfg.com
Ejemplos:
· Vigas: >12 in (30.5 cm) de profundidad, y distancia entre soportes de
Anclajes para vigas:
menos de 25 ft (7.6 m)
· Soportes de tubería: diámetros grandes, no materiales peligrosos
No deben usarse conductos ni tubería como puntos de anclaje.
Cinta o correa de Anclaje DBI SALA : REF 1003000

1002106
MSA: REF 505282
Debe tener una capacidad de resistencia de 5.000 lbf (22.2KN) Protecta: AJ450A

Arnés
Todos los arnés deben contar con
mínimo dos argollas, una en pecho y
otra en espalda.Rose Manufacturing
Pullover Harness (No. 502733,
502734, 502742, 502740, 502741,
502736, 502737, 502744, 502745,
dependiendo del tipo del material del
El arnés de cuerpo completo es el único tipo de protección para cuerpo
arnés y del número de argollas
permitido en “QROMA”. No se permiten cinturones para cuerpo. Para
requeridas)· Rose Manufacturing
trabajo en caliente se requiere equipo de material resistente a la
Vestype Harness (No 502800, 502826,
chispaCuando sea posible deben usarse correas de hebilla y machuelo ya que
502824, 502822, dependiendo del
son la opción preferida. Las correas para pierna deben tener ojales de
tipo del material del arnés y del
metal.Debe usarse un guardián o seguro para correa al usar correas para
número de argollas requeridas)· DBI-
pierna y así prevenir que se safen accidentalmente. Requisitos: Todo el equipo
Sala *(3) Vest Style
debe tener una confirmación de un laboratorio (independiente) que certifique
(1110175,1100532,1102000,1101655,
que el equipo cumple con ANSI Z359.1-1999; EN 361
1103260, 1103270) – dependiendo
del número de argollas requeridas·
Para Trabajo eléctricos en líneas
energizadas: Arnés no metálico de
cintura Rose Manufacturing con
absorbedor de choque integrado (No.
501390)

Land-yard Requisitos: Todo el equipo debe ser
Los Lanyards pueden estar construidos en Cinta, Cuerda o Cable (No usar probado por algún laboratorio
cuerdas de Fibra natural). . Deben poseer absorbedores de energía o externo (independiente) y debe
choque. El absorbedor de choque va conectado del lado del arnés. certificar que cumple con ANSI Z359.1
Se debe seleccionar el material del lanyard en función de los peligros o algún estándar equivalente. Todos
presentes en el lugar de trabajo. En áreas en donde se requiere resistencia los lanyards deben incluir absorbedor
para químicos, evalúe y especifique un material resistente para este tipo de de choque.
peligros (Como poliéster impregnado con uretano). Ejemplos:
· Rose Manufacturing Dyna-Brake
En situaciones en donde el lanyard puede estar expuesto a fuego o lanyards (No. 416009, 416013,
quemaduras por químicos, use un lanyard de acero inoxidable con absorbedor 501222, 501226, 501235, 501572,
de choque. El cable metálico tiene varias ventajas sobre el sintético, 10015877). Dependiendo del
principalmente en actividades de construcción. La desventaja que tiene es material, si es expandible o no, si
que su longitud es fija. tiene longitud ajustable o fija, si es
Los lanyards dobles (Tipo-Y, duales, gemelos) se recomiendan cuando el sencillo o doble y el tipo de conector.
trabajo requiere cambiar de altura o de lugar donde se realiza el trabajo. Al - Protecta (referencia AE57831) DBI
usar un lanyard doble, el usuario sujeta el segundo lanyard a un punto de SALA REF (1220007)
anclaje y después quita el primer lanyard – manteniendo la protección contra · Tareas a alta temperatura: Rose
caídas todo el tiempo. El uso de este tipo de lanyards es mandatorio al realizar Manufacturing, cable metálico de
trabajo que requiera cambiar puntos de anclaje. 7/32” con cubierta de vinil y
Para cambios de posición de trabajo, el segundo conector debe ser colocado absorbedor de choque OBLIGATORIO
antes de desconectar el primero. Si el equipo se usa correctamente, (No. 501244, 501565 – dependiendo
únicamente deberá usarse un lanyard una vez que el empleado ha alcanzado si es sencillo o doble),
su nueva posición de trabajo y permanecerá ahí. El lanyard que quedó libre · Para Trabajo eléctricos en líneas
puede ser enganchado a alguna argolla libre en el arnés o puede ser guardado energizadas: Rose Manufacturing
en algún bolsillo. Lanyard con ojal cosido – El
Resistencia: 5000 lbf o 2 X MAF absorbedor de choque viene
ANSI Z359.1-1999; EN 354; EN 355 integrado al lanyard (No. 415827,
505165, 505194)

Landyard Retractil Requisitos: Todo el equipo debe ser
Un lanyard retráctil consiste de un mecanismo dinámico que mantiene una probado por algún laboratorio
tensión exacta para el desplazamiento y aplica fuerza en caso de que externo (independiente) y debe
ocurriera alguna caída. Si el lanyard es jalado lentamente, no hay resistencia. certificar que cumple con ANSI Z359.1
Esto le permite al trabajador tener gran libertad de movimiento para realizar o algún estándar equivalente
la tarea. Sin embargo, si el lanyard es jalado rápida o repentinamente, se Ejemplos:
bloquea el mecanismo interno impidiendo que el lanyard siga saliendo. Este
mecanismo es similar al de un cinturón de seguridad. · Rose Manufacturing, DynaLock No.
Dado que el lanyard retráctil minimiza la caída de distancia libre, no es 506202-506207 (cable de metal
necesario usar un absorbedor de choque adicional. galvanizado o de acero inoxidable)
Los lanyards retráctiles deben detener la caída de manera automática.
· Rose Manufacturing Backpacker
Resistencia: 3000 lbf o 2 X MAF3000 lbf or 2 X MAF Model No. 506618 (portátil)
DBI SALA: REF 3504434 - 3504433
ANSI Z359.1-1999; EN 360
Conectores/Mosquetones Requisitos: Todo el equipo debe ser

probado por algún laboratorio
Los conectores deben ser hechos de una aleación de acero inoxidable con un externo (independiente) y debe
acabado que sea resistente a la corrosión. certificar que cumple con ANSI Z359.1
o algún estándar equivalente.
Los conectores deben contar con un sistema (Seguro) que eviten que se abran
por una sola acción. Para poder abrir cualquier conector deben hacerse al
menos dos acciones deliberadas y consecutivas. Cuando se usen Fuente: www.rosemfg.com
mosquetones, los únicos aceptables son los que pueden ser cerrados y
asegurados. Para poder abrir un mosquetón, antes se debe desatornillar el
seguro. Los únicos ganchos aceptables son los que tienen doble seguro. Para
abrir el gancho debe empujarse el seguro (Usualmente con el pulgar) y Fuente: www.rosemfg.com
después de esto ya se podrá abrir.
El diámetro del conector debe seleccionarse de acuerdo al diámetro del
objeto al que será conectado – Y conforme a las instrucciones del fabricante
(Por ejemplo, Rose Manufacturing recomienda: para un gancho de 23 mm de
diámetro, no usar algún otro equipo con diámetro menor a 38mm; y para un
gancho de 51 mm, no usar ningún otro equipo con diámetro menor a 92 mm).
ANSI Z359.1-1999; EN 362

Línea de Vida Vertical con desplazador o bloqueador Requisitos: Todo el equipo debe ser
probado por algún laboratorio
externo (independiente) y debe
certificar que cumple con ANSI Z359.1
Se deben diseñar, instalar y usar las cuerdas de vida verticales como parte de o algún estándar equivalente.
un sistema completo de arresto de caídas. Debe haber supervisión por parte Ejemplos:
de una persona calificada, incluyendo al menos un factor de seguridad de 2 y · Cuerda de vida vertical Rose
la capacidad para soportar el doble de la fuerza esperada. Manufacturing (No. 425865)
Las cuerdas de vida verticales deben tener una resistencia de al menos 5,000 - Cuerda de vida vertical DBI SALA (
lb (2,273 kg) y un diámetro mínimo de 5/16" (0.79 cm) para cable metálico y Ref 1202754 - 1202794 - 1202742 -
de 5/8" (1.59 cm) para otros materiales. 1202821 - 1202844 - 1202879)
Las cuerdas de vida verticales deben contar con un arrestador de caídas - Bloqueador DBI SALA (Ref 5000335)
conectado directamente al lanyard. Estos arrestadores de caídas (O
bloqueadores de caídas) deben tener una resistencia mínima de 3,600 lb · Sistema de arresto de caídas –
(16kN). Sistema Completo Fallbloc (No.
Al ir subiendo, el empleado debe ir empujando el arrestador de caídas de tal 415245, 415244, 415727, 415728,
forma que siempre se mantenga por arriba de la argolla (D). 415729).
ANSI Z359.1-1999; EN 362
Fallbloc – Arrestador de caídas para
cuerda de vida vertical:
Fuente: www.rosemfg.

Andamios
1. Solo se aceptan andamios multidireccionales certificados
2. Se debe demostrar y acreditar la capacitación de los trabajadores

que armaran el andamio
3. Información adicional:
El andamio y sus componentes deben soportar sin fallas, su propio peso y el
de cualquier persona o equipo al que debe soportar. Cada andamio debe
soportar al menos 4 veces la carga para la cual fue diseñado. El andamio debe
ser diseñado o verificado por un ingeniero legalmente calificado.La plataforma
de trabajo del andamio debe estar completa (no orificios). Usar barandales en
todas las plataformas de trabajo. Las crucetas pueden usarse como barandal
intermedio (si el punto de cruce se encuentra entre los 0.5 y 0.8m), o como
barandal superior (si el punto de cruce se encuentra entre los 1.0 y los 1.3m),
pero no pueden sustituir ambos. Asimismo, debe cumplir:
· Tener todos los miembros nivelados y alineados vertical y
horizontalmente (Soportes de nivel por debajo del andamio-nivel y plomada – Marcas sugeridas:
Esto debe verificarse de nuevo si se mueve al andamio.
· La base debe ser nivelada usando soportes de tornillo (“gato”) ULMA
· Tener placas de base, soportes y gomas en las patas del andamio. PERI
· Tener ruedas que puedan ser bloqueadas o aseguradas. LAYHER
· Tener crucetas (Contraventeos, arriostesarriostres) ensambladas con
clips de seguridad o seguro (Las tuercas y tornillos vibran y pueden separarse)
· Tener una cubierta completa (sin agujeros > 5 cm (2 in) en cualquier
dirección)
· Tener Plataformas diseñadas para la carga (gente más equipo más el
factor de seguridad)
· Tener entarimado de aluminio o de madera usado para la plataforma
(Entarimado de madera únicamente en buenas condiciones sin grietas,
cortaduras, etc.). Las tarimas de madera deben sestar clavadas sujetas con
abrazaderas
· Las dimensiones del entarimado deben ser determinadas para el uso y
diseño específico del andamio. Las dimensiones típicas son 11 ¼ “ por 1 ½” (5
cm de espesor y 25 cm de ancho).
· Tener Barandales en todas las plataformas de trabajo.
· Los mejores diseños de andamios tienen las escaleras o escalinatas de
mano integradas al andamio.

Casco de seguridad Los cascos de seguridad deben cumplir la Norma ANSI Z89. 1 o la Norma
Icontec NTC 1523, ISO 3873, EN 397. Deben tener cuatro puntos de apoyo
como mínimo y una separación entre la parte superior y el armazón de 40 - 50
mm Aprox., no pueden tener salientes Interiores. Para trabajo en alturas que
impliquen riesgo de caída de casco, se recomienda tener barboquejo con una
cinta Aprox. de 20 mm de ancho, esté debe sujetar el casco con firmeza, el
arnés debe ser de material tejido.
Los cascos de polietileno no se recomiendan para alta temperatura, una mejor
opción puede ser Policarbonato o Policarbonato con fibra de vidrio o tejido
Masprot MPC 201
fenolico, o poliester con fibra de vidrio. La masa del casco completo
Arseg Ref. 10 - 096 Dieléctrico
incluyendo el arnés no debe exceder 440 gr. El casco no debe estar marcado,
Arseg Ref. 10 - 096A Dieléctrico
ni con señales de fractura o contacto con químicos. El punto de inyección del
Arseg Ref. 10 - 096AR Dieléctrico
casco debe ser interno. El casco debe ser Tipo 1, Clase B para trabajos en
alturas.
Todo casco por Norma ANSI debe tener las siguientes características (las mas
representativas son: Aislamiento Eléctrico, Resistencia al Impacto, Resistencia
a la Penetración, Inflamabilidad.
Todo casco por Norma ICONTEC debe tener las siguientes características (las
más representativas son: Masa, Altura, Holgura lateral y Vertical, Resistencia
al aislamiento y al impacto, Resistencia a la penetración, Inflamabilidad,
Espesor del casquete
Barboquejo
(Para trabajos en alturas)
Para trabajo en alturas que impliquen riesgo de caída de casco, se recomienda

tener barboquejo con una cinta Aprox. de 20 mm de ancho, esté debe sujetar
el casco con firmeza, el arnés debe ser de material tejido.

Respiradores (incluir canguro)
Aprobado NIOHS 42 CFR 84 o equivalente (CEN en Europa) 3M Serie 7500.

Aprobado por legislaciones locales MSA
NOTA: Se debe realizar prueba de ajuste con la enfermera para verificar la North
talla antes de comprarlos
Cartucho para gases
Debe tener aprobación NIOSH 42 CFR 84, el cartucho debe ser P100 (Eficiencia 3M Ref. 6003
del 99.97%), especial para vapores orgánicos, cloro, cloruro de hidrogeno, MSA
dióxido de azufre, fluoruro de hidrogeno. North
Filtro para material particulado
3M Ref. 7093 o 2091

Debe tener aprobación NIOSH 42 CFR 84, el filtro debe ser P100 (Eficiencia del
MSA
99.97%), especial para ambientes que contienen material particulado.
North

Cara completa
Equipo para actividades donde haya procedimientos de apertura de líneas con
fluidos igual o mayor a 30 Psi, sustancias con temperatura igual o mayor a
55°C, sustancias corrosivas, químicos peligrosos, materiales tóxicos, materiales
inflamables, sustancias explosivas, o donde la hoja de seguridad del producto Full Face 3M Ref 6800 o 7800
exija protección facial en caso de contacto a nivel facial. Cada empresa
contratista debe suministrar el filtro según el caso (material particulado o
filtro para gases) debe ser de eficiencia p100 aprobado por la NIOSH.
Equipo de Presión Positiva(PAPR)
Si este equipo es requerido, se deberá validar con SSA si la empresa lo compra

Cara Completa 3M Serie 7000
o si se valida según el trabajo procedimiento a seguir
Gafas de Seguridad CÓDIGOS DE PRODUCTO: 11670-

00000 – Virtua V4, patillas
negras/exterior gris, lentes claras con
recubrimiento 11671-00000 – Virtua
V4, patillas negras/exterior gris,
Los lentes de seguridad Virtua V4 Eyewear proporcionan una protección
lentes grises con recubrimiento
excelente con un estilo moderno y un precio económico. ● Pa llas inyectadas
11672-00000 – Virtua V4, patillas
dobles para uso confortable durante todo el día ● Popular es lo unisex ●
negras/exterior gris, lentes claras
Construcción de lentes robustas de policarbonato ● Ligeras ● Cumplen con la
antiempañantes 11673-00000 –
norma ANSI Z87.1-2003
Virtua V4, patillas negras/exterior
gris, lentes grises antiempañantes
11674-00000 – Virtua V4, patillas
negras/exterior gris, lentes de espejo
interior/intemperie

Google Descripción : TRANSPARENTE,
ANTIEMPAÑANTE, CONTRA POLVOS Y
AGENTES QUIMICOS. Código : M-
Deben cumplir la norma ANSI Z 87.1. 9305 Normas : Z94.3/Z87.1+
Protección lateral con pantalla de policarbonato.
Guantes de Badana NA
Protección contra cortaduras y lesiones en las manos. Comprar de acuerdo a

tallas.
Comprar largos o Cortos dependiendo del riesgo.
Guantes de Nitrilo
Deben tener certificación europea CE 3111, 4101, 4221, 4121 o equivalente,

deben tener un soporte textil o flocado interior, se deben utilizar para ácidos, Guantes de Nitrilo
cloro, cetonas, y cáusticos
Guantes Anticorte
Los guantes anticorte solo se pueden utilizar para actividades que impliquen Whizard Handguard II
riesgo de corte, no de Punzonamiento , deben estar hechos de Spectra Alta Vienen en tallas desde XP (la mas
Resistencia, Kevlar y Acero Inoxidable pequeña), P, M, G, XG

Guantes de PVC
Deben cumplir normas CE 4111, 4121 o equivalente, con soporte textil,

resistente a la gran mayoria de acidos, grasas, alcoholes y cloro, se debe
Guantes de PVC
evaluar el guante antes de usarlo pues para todos los quimicos no es el mas
recomendable
Guantes de Neopreno Guantes de neopreno Ansell Edmont

Largos de 35 mm como mínimo Ref.
9928, pedir según la talla
Deben tener certificación europea CE 2121, 3121, 0493 o equivalente, deben
tener un soporte textil o flocado interior, se deben utilizar para ácidos, cloro,
cetonas, y cáusticos
Guantes de Hilaza y PVC Guante de Hilaza

Guante de Punto de PVC
Guante de Doble punto de PVC
Protección contra maltrato en las manos, especiales para manipular objetos
mejorando el agarre y evitando resbalones

Protección Auditiva Protector Auditivo Tipo Tapon 3M ref
1271
Protector Auditivo Tipo Tapon ANSI son: Z3.19/1974, la clase A Z94.2/1994

NRR 25 DB
Orejeras Protector Auditivo Tipo Copa Arseg

Ref. 9095
Protector Auditivo Tipo Copa Arseg NTC 2272 NRR 20 DBOrejera Para Uso
Orejera para uso general 3M Ref.
general 3M NRR: 23 DB o Acolchada NRR: 24 DB
1435 o Acolchada 3M Ref. 1440
Las orejeras deben ajustarse al casco dependiendo el tipo de trabajo o por la
Masprot MPA Ref.101
comodidad el trabajador. (Mandatorio para trabajos con alto nivel de ruido
Masprot MPA Ref. 103
contactar a HS&E para selección)
Trajes desechables Traje desechable TYVEC Estándar
Este traje se debe evaluar según la actividad, el proveedor lo recomienda

como protección contra material particulado, ambientes con polvo, suciedad,
materiales peligrosos y Fibras
Traje Blanco desechable TYVEK
NA
Candados para Aislamiento
Cumplir Normas Incontec y legislación Peruana.
Comprar cantidad dependiendo de fuentes de energía que requieran aislarse

por proyecto, el candado debe ser de tal calidad que no permita abrirse con
cualquier llave.

Las botas de cuero, de bajo peso Aprox. (1,2 Kg), antideslizantes, resistentes a Bota grulla Comanche Dielectrica CP
los aceites, deben cumplir la Norma ANSI Z 41-4, debe tener puntera reforzada Bota Kondor Ref. 203-329, 230-329,
recubierta de tal forma que sea dieléctrica resistencia a 14000V en piso seco, 1120-539
deben cumplir la norma DIN 4843 o su equivalente como la EM12568-S, los
cordones preferiblemente deben ser de algodón de alta resistencia
Para obras de construcción, demolición y/o trabajos civiles se debe considerar

el uso de calzado de seguridad con suelas reforzadas a pruebas de
perforación, también se pueden usar plantillas internas metálicas para añadir
al calzado que carece de esta clase de protección.
Así mismo se debe presentar las fichas técnicas y certificados de pruebas de

ensayo de que los calzados cumplan con las normas ANZI, UNE-EN 344.
Debe tener puntera de seguridad, se utilizan para labores de limpieza o en

obras civiles principalmente, para manejo de químicos estas botas deben ser
de un material especial dependiendo de la sustancia química a manejar, Este
material debe ser consultado con el departamento de Seguridad, Salud y
Medio Ambiente antes de hacer su compra.
Guadañadora de prados (césped) NA

Legislación Peruana. El equipo debe ser previamente inspeccionado por
Equipos de jardineria Varios Deben cumplir normas internacionales de diseño y normas ICONTEC y NA
Legislación Peruana. El equipo debe ser previamente inspeccionado por

NA
Guantes de Carnaza para soldador
Guantes de Carnaza, no debe presentar fisuras en las costuras ni en el resto de

la superficie
Respirador Desechable para humos de Soldadura, se debe utilizar por lo 3M N95 Ref. 8212 y 8512 Aprobacion
Respirador Desechable para humos de Soldadura general cuando se utilice soldadura eléctrica, No es apto para espacios Niosh 42CFR84
confinados, cuando la posición para soldar implique la inhalación del humo (El Moldex N99 Ref. 2310N99
punto de soldadura está por debajo de la cabeza, 90 Grados), también cuando Aprobacion Niosh 42CFR84
haya un caudal menor a 2000 CFM por soldador (por lo general en espacios
confinados). Este respirador no elimina el riesgo de contacto con una infección
o enfermedad, no debe usarse cuando la concentración de oxígeno en un
recinto es menor del 19,5%, no debe usarse cuando se superan los Limites
Permisibles de un contaminante o la atmosfera sea peligrosa para la salud o la
vida.
Aprobación Niosh 42CFR84, Nivel de eficiencia N95.
NA
Delantal de Cuero para soldador
ANSI/ASC Z49.1 Delantal de Cuero, el delantal debe ser de carnaza o cuero

tratado, no debe presentar fisuras, ni agujeros en su superficie

NA
Capucha para soldador
ANSI/ASC Z49.1 Capucha. No hay un material especifico, pero debe ser
ignifuga y resistente a las chispas, se recomienda baqueta, tela de blue Jean
gruesa, la capucha debe cubrir en su totalidad el cuello con un sistema de sello
sea de broche, cierre o velcro.
NA
Chaqueta de Cuero para soldador
ANSI/ASC Z49.1 Chaqueta de Cuero
Careta de soldadura uvex spartan

ANSI/ASC Z49.1 Careta, el filtro se escoge según el amperaje del equipo de
Careta para soldador Careta de soldadura uvex reflex
soldadura, aunque por lo general el filtro es #10, lo que implica en algunos
casos la combinación con gafas, el casco debe ser resistente a la temperatura,
compatible con respirador desechable de media mascara y anteojos
recetados, ajustable para la cabeza, si contiene arnés debe permitir adoptar
diferentes posiciones. deben cumplir l aNorma ANSI Z87,1
Careta para corte o pulido ANSI/ASC Z49.1. Careta Con visor en Acetato o Acrílico Según la necesidad, Careta para esmerilar Ref. 9-014
Deben cumplir Norma ANSI Z87,1 y NTC 3610, protege contra partículas Con sistema Ratchet Ref. 9- 014- 2
producidas en proceso de esmerilado, torno y similares, ideal para áreas que
presentan objetos de tamaño pequeño y en trabajos de rectificado, rebanado,
pulido y brillado de objetos metálicos, trasvasado de sustancias químicas,
esculpido tallado y cepillado de madera, se pueden usar con anteojos
formulados. Dependiendo del uso se escoge el Visor

VCP Electric Código 8014 Aéreo, 63
Extensiones eléctricas para soldadura Amperios, Versión IP67 Ref. TAR
63/234-6
VCP Electric Código 8018 Aéreo, 125
Amperios, Versión IP67 Ref. TAR
125/244-6
Extensiones Calibre 4*8 AWG Toma Tripolar Termoplástico 3 polos + Tierra 4 VCP Electric Código 8016 Sobreponer,
Hilos, 400VAC, de sobreponer o de clavija 125 Amperios, Versión IP67 Ref. TSP
125/144-6
Extensiones Calibre 4*8 AWG Toma
Tripolar
Termoplástico 3 polos + Tierra 4
Hilos, 400VAC,
Extensiones eléctricas Los tomas deben tener protección de

falla a tierra tipo GFCI marca Leviton,
La extensión no debe presentar cables expuestos en la unión de los tomas. Los

tomas no presentan agrietamiento, fisuras o rasgos de sobrecalentamiento /
Cortocircuito. El Cable para conexión esta encauchetado, sin empalmes y sin
peladuras, el calibre debe ser 12 AWG Flexible.
Equipos de Oxicorte
Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, las mangueras no

pueden presentar rotos ni fisuras, El mezclador no debe presentar fugas, los
manómetros deben estar en perfecto estado y no presentan fisuras, Los NA
equipos de oxicorte deben estar provistos de arrestaflamas en ambos
cilindros: Oxigeno y Acetileno.

Equipos de soldadura
Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, el cable del porta
electrodo, la masa y el cable de potencia debe estar encauchetado, sin
empalmes y peladuras, la perilla de amperaje debe girar fácilmente, la palanca
para halar el equipo no puede presentar aristas vivas, la pinza para electrodo y
NA
masa debe abrir y cerrar fácilmente
Los equipos deben tener una capacidad mínima de 250 amperios y tener
convertidor a corriente directa, Las pinzas para porta electrodo deben ser
mínimo con capacidad para 400 amperios, y estar en buenas condiciones.
Clavija para conexión de equipos de soldadura
Toma Tripolar
NA
Termoplástico 3 polos + Tierra 4 Hilos, 400VAC,
Taladro percutor
Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, el Mandril no
presenta dientes quebrados en su corona de apriete, la llave de ajuste del
mandril tiene los dientes completos, el taladro tiene todos sus tornillos, el
suiche de paro y arranque opera correctamente, el cable no presenta NA
peladuras ni empalmes.
Si el equipo es 220 v trifásico debe traer Toma Tripolar Termoplástico 3 polos
+ Tierra 4 Hilos, 400VAC, de sobreponer o de clavija

Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, la cuchilla no debe
Caladora
presentar despiques, ni fisurada o rebentada, La guarda y su abrazadera no
debe presentar fisuras en la soldadura del cuello, ni deformaciones, sus
tornillos permiten el apriete requerido, debe tener todos sus tornillos, la NA
carcaza no presenta fisuras, el suiche de paro y arranque opera correctamente
Cizalla Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, la palanca de
accionamiento está completa y con mango de sujeción
NA
Cilindros
Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, los cilindros no

deben presentar abolladuras ni signos de golpes, maltrato o fugas, la válvula NA
debe estar en buen estado y deben estar debidamente rotulados
Esmeril tool
Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, la piedra del esmeril

no presenta fisuras, el suiche de paro y arranque funciona correctamente, el
anclaje es firme y contiene todos los tornillos, las tuercas de fijación de la
NA
piedra debe operar correctamente

Extintores Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, debe cumplir la
Norma NFPA 10, debe tener la fecha clara de la recarga, debe poseer el pin de
seguridad, el manómetro debe estar en buenas condiciones.
Extintor PQS
Tipos de extintores: Polvo Químico Seco (PQS): 5, 10, 20, 150 libras, Solkaflan
Solkaflan
(S): 4 y 9 Kg, CO2: 10, 15, 150 libras, Agua (H2O): 2,5 Galones, el extintor se
CO2
escoge dependiendo de la carga calórica del sitio. Para extintores de PQS la
Agua
presión de recarga debe estar en orden ascendente en: 150, 195, 195, 240 PSI,
para S: 195 Aprox., 195 lb, para CO2 (No tienen manómetro) el tipo satélite
entre 800 - 850 PSI, para H2O: 125 PSI
Pulidora Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, debe poseer guarda
de seguridad, el diámetro del disco es superior al diámetro del soporte que lo
recibe, el cable no debe presentar fisuras ni empalmes, debe tener todos los
tornillos, el enchufe debe estar en buen estado, el suiche de arranque y paro NA
funciona correctamente, los mangos debe estar aislados.
Roladora
Este equipo necesita inspección al ingresar a “QROMA”, los rodillos no deben

presentar fisuras, ni material adherido, tiene mango de sujeción, los
engranajes no pueden tener los dientes quebrados. NA

Cuchillos de seguridad
Profi 7152, 7252, 7105, 7110, 7205,

7210, 7104, 7204, 7156, 7256,
Ideal 24152, 24156
Primax 58144
Cuchillos, bisturís retractiles, se debe analizar el área y la actividad, contienen
Genial 4152, 4156
hojas intercambiables, para zurdos y diestros , inicialmente están diseñados
Handy 445
para cortar: cajas de cartón, zunchos, papel, cartulina, plástico, laminas,
Glorex 15145
laminas en rollos, goma, linoleo, cuero, moqueta, sin embargo dentro de la
Power- Cut 2101, 2103, 2102
industria se han encontrado diferentes aplicaciones
Optisafe 100145
Maxisafe 101199, 101198
Folex 98035, 98135
Ruck - Zuck 55037, 55137
SH2950CV de Ingeniería y
Mascarilla para material particulado desechable representaciones
SH9550CV de Ingeniería y
representaciones
Respirador Desechable para material particulado y vapores orgánicos, la Libre de mantenimiento para material
eficiencia es de N95 particulado Ref: AO Safety 1010
Impleseg
Aprobacion Niosh 42CFR84 Libre mantenimiento para material
particulado Ref 1735, 2737
Diferenciales Este equipo debe ser inspeccionado por “QROMA”, debe cumplir con:
Deslizamiento normal de la cadena, Buen estado del anclaje y del riel. La
NA
cadena debe tener la guarda, debe estar bien tensionada y lubricada. El
bloqueador del gancho debe operar normalmente, sin fisuras ni deformación.

Polipasto
Este equipo debe ser inspeccionado por “QROMA”, debe cumplir con:
Deslizamiento normal de la cadena, Buen estado del anclaje y del riel. La
cadena debe tener la guarda, debe estar bien tensionada y lubricada. El
bloqueador del gancho debe operar normalmente, sin fisuras ni deformación. NA
La bornera que activa el equipo debe funcionar correctamente, estar ajustada
y con el correcto control visual. Debe tener un paro identificado que bloquea
el equipo
Manejo de Asbesto: Uniforme de Manga larga, Cofia,

Ver Mascarilla para material particulado que cumpla El uniforme debe tener el logo de la empresa contratista, puede ser de tela de
con la certificación NIOSH Blue Jean, algodón o similar, resistente a roses y al contacto con chispas. Por
NA
ejemplo: Chispas de Pulidora y Soldadura, la cofia debe permitir la cobertura
total del cuero cabelludo, debe garantizar el aislamiento de la cabeza
Trajes para manejo de sustancias químicas peligrosas
EL CONTRATISTA DEBE ASEURAR QUE EL TRAJE ES EL ADECUADO SEGÚN LAS

CARACTERISTICAS DE LA SUSTANCIA.
Tychem SL ,
Los trajes deben ser completos con chaqueta, pantalón, botas y capucha

Traje PVC
Recomendado para exposición limitada de químicos irritantes, procedimientos

de apertura de líneas, los datos de los agentes químicos recomendados los da
el proveedor, sirve como barrera de contacto. Inspeccionar antes de cada uso.
NA
Debe cumplir normas de evaluación química ASTM F1001 y premiación ASTM
F739. Antes de escoger un traje para la protección química siempre se debe
consultar la guía del fabricante de premiación de sus trajes. Traje reutilizable
Manilas o Sogas
Las manilas para manejo de canoas (Trabajos en Techos), Tejas, cerchas y en
general, todos los proyectos que exijan la manipulación e izado de materiales,
como estructuras metálicas. Deben ser de un material Biodegradable, deben
presentar alta resistencia a la rotura, deben estar conformadas por tres
torones o cables de hilos con torsión, debe presentar firmeza y características
de durabilidad. Soga de Fibra Natural de 10mm (3/8")
Las sogas deben ser Fibra Natural de un calibre de 10mm (3/8"), Su resistencia Soga de Fibra Natural de 13mm (1/2")
a la tensión debe ser de 551 Kgf, La Elongación a la tensión del: 11%, También
se puede utilizar Sogas de Fibra Natural de un Calibre de 13mm (1/2"), Su
resistencia a la tensión debe ser de 840 Kgf, La Elongacion a la tensión del:
13%. La carga Máxima de trabajo debe corresponder al 20% del valor de la
resistencia a la tensión.

Guantes Dieléctricos Aislantes para Baja Tensión
hasta 1000V
Catu CG-05
Deben cumplir la norma IEC 60903, deben ser de látex puro, deben cumplir
Catu CG-10
con la categoría M "gran resistencia mecánica", se deben escoger según la
Todas las referencias vienen en tallas
tensión hasta 500V guante clase II de 0.5 mm de espesor, hasta 1000V de 1.0
A (talla 8), B (talla 9) , C (talla 10) o D
mm de espesor.
(talla 11)
Postes para señalización
NA NA
Cinta señalización
NA NA

Código
3 PROTECCION
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE (PULIDO, CORTE,
Fecha Marcar con (X) los requerimientos necesarios
SOLDADURA Y EQUIPOS ENERGIZADOS)
Revisión
Protección Ocular (Lentes Guantes cortos de cuero Botas de Caña Alta
panorámicos)
Antes de autorizar verifique que se cumpla todas las precauciones indicadas
Este permiso es válido para el periodo (Hasta un máximo de 12 hrs ), lugar, equipo y trabajo indicado. ESTE PERMISO NO ES TRANSFERIBLE Guantes largos de cuero Protectores Auditivos
Casco
Contratista: Fecha: Hora de inicio: Hora final: Chaqueta/delantal cuero para soldador Respirador con filtros para
Descripción del trabajo: Localización del Trabajo Careta con visor gases/vapores
(Especifique área-nivel-piso-maquina, componente de
__________________________________________________________________________________________ Polainas / Escarpines de cuero Otros: Especifique:
la máquina) Capucha _______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 4 PERSONAL INVOLUCRADO
_______________________________________________________________ PERSONAL AUTORIZADO QUE VA A REALIZAR EL TRABAJO:
_______________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO FIRMA:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____________________________
1 E L I M I N A R/ ATENCIÓN PRIORITARIA
Procedimiento ( ) ____________________________________________________________________ _____________________________
¡Piense! Procedimiento documentado en (señale con X):? ART ( )
¿El trabajo se va realizar en una ZONA DE ALTO POTENCIAL DE RIESGO? ____________________________________________________________________ _____________________________
Lista: Estación de Gas Natural, Almacenes de producto terminado o materias primas, Cuarto de carga de baterías para
____________________________________________________________________ _____________________________
montacargas, Marmitas, Hornos, Estufas, Tuberías de Gas Natural, Zona de Calderas o Tuberías de transporte de Productos
químicos y Zonas ATEX (Atmosferas explosivas - presencia de polvos orgánicos) como las áreas de producción con reactores,
temple, zona de tanques, Si la respuesta es "SI" involucre a un Coordinador SSOMA: ____________________________________________________________________ _____________________________
Nombre:__________________ Firma: _________________ ____________________________________________________________________ _____________________________
____________________________________________________________________ _____________________________
2 PREVENIR
____________________________________________________________________ _____________________________
REQUISITOS GENERALES Criterios "Pasa / No Pasa"
Cumple con el criterio indicado: "Pasa", a ____________________________________________________________________ _____________________________
NO cumple con el criterio indicado: "No Pasa", x 5 Esquema del Trabajo
No aplica para la actividad a realizar: "No aplica", NA
¿El área está libre de materiales inflamables/combustible dentro de un radio de 11 metros, en el mismo nivel y niveles
adyacentes, superior e inferior? Si esto no se puede asegurar se debe confirmar el área de trabajo con material ignifugo.
¿Se han cubierto todas las aperturas y ranuras por donde podrían filtrarse chispas a niveles superiores/inferiores y áreas
laterales con mantas ignífugas?
¿Se ha acordonado todo el perímetro con cinta o mallas de seguridad, como mínimo 3 metros a la redonda (dependiendo
del trabajo)?
¿El Soldador cuenta con carnet o documento vigente que lo acredita como soldador calificado?
Hoja de seguridad del producto revisada, se han aislado, purgado, y limpiado las líneas y válvulas de entrada
(Completar permiso apertura de líneas / Espacios Confinados / Alturas para los casos que aplique)
Las condiciones ergonómicas / físicas del área tales como duchas y lavaojos, limpieza, orden e iluminación estan en
Se han realizado proceso de Aislamiento de Energía Peligrosa de todas las fuentes de energía que puedan generar 6 Verificar durante los trabajos
riesgos adicionales.
Comentarios / Desviaciones = PARE+TOME ACCION+DESCRIBA FIRMA Hora

El soldador y los ayudantes tienen su ropa seca y no hay riesgo de corto y/o electroshock.
La conexión a tierra se encuentra en el mismo punto donde se va a soldar Max. 1 metro. Las pinzas de electrodo y
1 ra. Revisión
El equipo de soldar y extensiones eléctricas se encuentran visualmente en buenas condiciones de uso: Los cables no
se encuentran pelados, con empalmes o enmendaduras. En caso de DUDA revise programa de inspección del equipo
La persona(s) involucradas en el trabajo han identificado el pulsador de emergencia más cercano, saben como 2 da. Revisión
operarlo y conocen los procedimientos básicos de emergencia (Línea de Emergencia-que hacer hacer en caso de
HERRAMIENTAS
3 ra. Revisión
Extintor (De acuerdo al tipo ABC : manómetro dentro de rango verde, válvula sin deterioro y accionable, sello de
seguridad, recarga vigente, boquilla y cilindro sin deformaciones)
6 AUTORIZACIONES
Los cilindros del equipo de oxicorte se encuentran en buen estado: Válvula sin deterioro, Tapa de la válvula sin
deterioro ajustada, cilindro sin deformaciones, Cilindros asegurados con cadenas al coche con el que son
transportados. Apellidos y Nombres Firma Inicial Firma Final
Solicitante
Equipo soldadura/Oxicorte: (mangueras sin fugas ni deterioro, sin cables expuestos, dispositivos de control sin
deterioro, pinzas (electrodo) sin deterioro, estoperos ajustados, herramienta para encendido de chispa del equipo en Autorizante
buen estado)
Supervisor SSOMA:
Los aquí firmantes en calidad de responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato han sido
Cable de Equipos de soldadura eléctrica,Tig están con encauchetado original en perfectas condiciones, (sin empalmes
verificadas personalmente, por lo que se brinda la autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del personal.
o cinta, sin cables expuestos, sin hilos o cables perforados ni quemados).
Asimismo, al ser concluído el trabajo se realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando al personal interesado y verificando que el mismo no
presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y eliminándose cualquier riesgo residual.
Pulidora/Motortool/Esmeril: (Cables aislados con encauchetado ORIGINAL, estoperos ajustados, conectores
completos y ajustos, guarda ajustada). En caso de duda solicitar registro de inspección y/o consultar experto. Apellidos y Nombres FECHA FIRMA
Otros: ________________________________________________________________________________
Código
33 PROTECCION
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
Fecha Marcar con (X) los requerimientos necesarios
Revisión
TODOS LOS TRABAJOS DESARROLLADOS SOBRE SUPERFICIES O EQUIPOS QUE SE ENCUENTREN A UNA ALTURA POR ENCIMA O DEBAJO DE 1.80 m SON CONSIDERADOS
TRABAJOS EN ALTURA DICHOS TRABAJOS REQUIEREN CUMPLIR NORMAS BÁSICAS DE SEGURIDAD PARA EVITAR LESIONES O MUERTES
Contratista: Fecha: Hora de inicio: Hora final:

Descripción del trabajo: Localización del Trabajo
(Especifique área-nivel-piso)
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1 ELIMINAR
¿Cómo puedo ELIMINAR ¿Se puede Realizar el Trabajo
¡Piense! el riesgo de alturas? desde el piso?
2 PREVENIR
Escaleras Solo son de trabajos sencillos y de corta duración
De extensión La escalera tiene las zapatas antideslizantes completas sin daños, no tiene golpes o abolladuras que
comprometan su estabilidad 4 PERSONAL INVOLUCRADO
Si hay una fuente de energia eléctrica a menos de 9 mts, la escalera es de fibra de vidrio (líneas vivas PERSONAL AUTORIZADO QUE VA A REALIZAR EL TRABAJO:
energizadas) NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA:
Las personas estan entrenadas De tijera
____________________________________________________ ______________________ _________________________
4mts Se reforzo el mantener 3 puntos de contacto al subir, ascenso a manos libres y por el centro de la escalera
____________________________________________________ ______________________ _________________________
Se reforzo el NO usar los últimos 2 peldaños ____________________________________________________ ______________________ _________________________
Acordonamiento 1 mt a la redonda ____________________________________________________ ______________________ _________________________

1mts
La persona(s) involucradas en el trabajo han identificado el pulsador de emergencia más cercano, saben ____________________________________________________ ______________________ _________________________
como operarlo y conocen los procedimientos básicos de emergencia (Línea de Emergencia-que hacer
hacer en caso de caidas, etc). ____________________________________________________ ______________________ _________________________
____________________________________________________ ______________________ _________________________
Con la escalera extendida, si es en secciones, verifique un traslape
mínimo de 3 a 6 pies (0.9 a 1.8 metros) Se tiene definida la persona que estara sujetando la escalera durante 5 SEGUIMIENTO DEL PERMISO
todo el tiempo que dure el trabajo.
Se tiene definida la persona que estara sujetando la escalera mientras Comentarios / Desviaciones = PARE+TOME ACCION+DESCRIBA Firma Hora
La escalera esta completamente abierta
esta se amarra.
Se cumple la relación 4:1 (4mts de altura por 1 m de inclinación)

1 ra. Revisión
Las personas estan entrenadas

2 da. Revisión
Andamios Sistema de amarre para herramientas
Refuerzo en técnicas de ascenso, 3 puntos de apoyo y manos libres
Ruedas bloqueadas, niveladores engrasados, sin corrosión y asegurados 3era. Revision

Plataforma y barandal completo en el nivel de trabajo
Se tiene disponible sistema de amarre del andamio a una estructura firme 6 AUTORIZACIONES
El andamio esta sobre superficie estable y nivelado Apellidos y Nombres Firma Inicial Firma Final
Estructuras sin cemento ni soldaduras intermedias Solicitante:

Autorizante:
Crucetas completas y seguros bien ajustados
Supervisor Ejecutor:
Area acordonada (4mts a la redonda) Supervisor SSOMA:
Escalera en el mismo sentido Los firmantes, responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato han sido verificadas personalmente, por lo que se brinda la
Otros Equipos
autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del personal. Asimismo, al ser concluído el trabajo se realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando al
La persona(s) involucradas en el trabajo han identificado el pulsador de personal interesado y verificando que no presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y eliminándose cualquier riesgo residual.
emergencia más cercano, saben como operarlo y conocen los
procedimientos básicos de emergencia (Línea de Emergencia-que hacer
hacer en caso de caidas, etc). Apellidos y Nombres FECHA FIRMA
Código 4 PROTECCION
PERMISO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Fecha Marcar con (X) los requerimientos necesarios
Revisión
'Arneses para trabajos en 'Respiradores de cara completa (*) Otros: Especifique:
EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS, REQUIERE DE UNA AUTORIZACION ESPECIAL DEBIDO AL RIESGO INMINENTE DE LESIONES MAYORES AL altura (*) ___________________
LABORAR EN ESTOS ESPACIOS. SU ACCESO ESTA RESTRINGIDO SOLO A PERSONAL QUE CUMPLA CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD BASICAS
PLANTEADAS EN ESTE FORMATO
'Botas de Jebe Antideslizantes
Líneas de vida (*) ___________________
Contratista: Fecha: Hora de inicio: Hora final: Pantalones/Casaca PVC
Casco de protección (*) ___________________
___________________________________________________________________________________________ Guantes de Protección (*) Se debe disponer de un número adecuado
Nombre del espacio confinado Código Anclajes para línea vida de Equipos de Protección para todas las
______________________________________________________________ personas que ingresarán
______________________________________________________________ (*) Obligatorios
______________________________________________________________ 5 FIRMAS PERSONAL INVOLUCRADO
______________________________________________________________ Importante: Las personas que a continuación firman el Permiso de Ingreso a Espacios Confinados dan fé y cumplirán manteniendo las Condiciones
_______________________________________________________________________________ de Seguridad verificadas líneas arriba en el permiso y detendran los trabajos si alguna de estas normas de seguridad no se llegarán a cumplir
1 ELIMINAR
PERSONAL AUTORIZADO QUE VA INGRESAR AL ESPACIO CONFINADO:
¡Piense!
¿Cómo puedo ELIMINAR ¿el personal conoce los NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________
el riesgos? procedimientos? NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________
NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________

2 P R E PARACIÓN DEL ÁREA NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________
Ventilación del espacio Hora de inicio: Hora final: PERSONAL BACK UP :
Aislamiento Limpieza Purga NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ______________________________
Medición de gases NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________

Indicar la presencia de los gases encontrados colocando la lectura que indica el medidor de Gases.
%LEL __________ CO ___________ SO2 ___________ O2 ___________ H2S ____________ VOC ___________
PERSONAL AUTORIZADO QUE VA A REALIZAR EL TRABAJO (NO INGRESA AL ESPACIO CONFINADO):
Comentarios:
___________________________________________________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO: ______________________________________________ FIRMA: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________
3 PREVENIR
REQUISITOS GENERALES
Criterios "Pasa / No Pasa"
6 SEGUIMIENTO DEL PERMISO
a
Cumple con el criterio indicado: "Pasa",
NO cumple con el criterio indicado: "No Pasa", x Comentarios / Desviaciones = PARE+TOME ACCION+DESCRIBA Firma Hora
No aplica para la actividad a realizar: "No aplica", NA
1 ra. Revisión
¿Cuántas personas ingresarán a realizar trabajos en el espacio confinado ? _______________
2 da. Revisión
Las líneas de abastecimiento químicas o físicas están cerradas completamente
Existe equipo eléctrico energizado en el espacio confinado 3 ra. Revisión
El espacio confinado tiene suficiente oxígeno para ingresar a trabajar en él

7 AUTORIZACIONES
Se cuenta en todo momento con un acompañante en la entrada al espacio confinado para asegurar que el trabajador
que esté adentro está seguro Apellidos y Nombres Firma Inicial Firma Final
Existen los siguientes Riesgos Potenciales: Solicitante
Temperaturas extremas Autorizante

Caída de altura
Supervisor del ejecutor:
¿El trabajo requiere de otro permiso, por que existen riesgos descritos en el punto anterior? Supervisor SSOMA:
Permiso de Trabajo en Alturas Permiso de para Trabajos en Caliente Los aquí firmantes en calidad de responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato han sido verificadas
personalmente, por lo que se brinda la autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del personal. Asimismo, al ser concluído el trabajo se
¿El personal Back Up, se encuentra identificado y listo para hacer el relevo? realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando al personal interesado y verificando que el mismo no presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y
eliminándose cualquier riesgo residual.
La persona(s) involucradas en el trabajo han identificado el pulsador de emergencia más cercano, saben como operarlo RESPONSABLE DEL Apellidos y Nombres FECHA FIRMA
y conocen los procedimientos básicos de emergencia (Línea de Emergencia-que hacer hacer en caso de emergencia). REGISTRO
Código 3
PERMISO PARA TRABAJOS DE RIESGO ELÉCTRICO Fecha
3 PROTECCION
Revisión Marcar con (X) los requerimientos necesarios
Antes de autorizar verifique que se cumpla todas las precauciones indicadas
Este permiso es válido para el periodo (Hasta un máximo de 12 hrs ), lugar, equipo y trabajo indicado. ESTE PERMISO NO ES TRANSFERIBLE Guantes dialectricos Otros: Especifique:
Casco
_______________________
Contratista: Fecha: Hora de inicio: Hora final: Barbiquejo Lentes _______________________
_______________________________________________________________________________ (Especifique área-nivel-piso-maquina, componente de
Uniforme de trabajo Orejeras
la máquina) _______________________
___________________________________________________________________________________
Zapatos dialectricos Careta
___________________________________________________________________________________ _______________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 4 PERSONAL INVOLUCRADO
1 ELIMINAR PERSONAL AUTORIZADO QUE VA A REALIZAR EL TRABAJO:
¡Piense! Realice una verificación completa del sistema a fin de identificar todas las fuentes de suministros
NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA:
de energía. Tome en consideración los puntos donde hay exposición a otro tipo de riesgos como
____________________________________________________ ______________________ _________________________
trabajos en altura, espacios confinados u otros.
____________________________________________________ ______________________ _________________________
2 PREVENIR ____________________________________________________ ______________________ _________________________
Criterios "Pasa / No Pasa" ____________________________________________________ ______________________ _________________________

REQUISITOS GENERALES a
Cumple con el criterio indicado: "Pasa",
NO cumple con el criterio indicado: "No Pasa", marcar x ____________________________________________________ ______________________ _________________________
No aplica para la actividad a realizar: "No aplica", marcar NA
____________________________________________________ ______________________ _________________________
Desconexion del equipo
____________________________________________________ ______________________ _________________________
¿Se realizó la desconexion de la/las fuentes(s) de alimentación eléctrica?
____________________________________________________ ______________________ _________________________
¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?
____________________________________________________ ______________________ _________________________
¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipos donde se realizará el trabajo?
____________________________________________________ ______________________ _________________________
¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión.?
____________________________________________________ ______________________ _________________________
Se delimitó y señalizó el área de trabajo.
Ejecucion del trabajo 5 Verificar durante los trabajos

El personal cuenta con EPP adecuado para trabajos electricos (careta, ropa ignifuga, guantes y zapatos dialectricos. Considerar que exista Comentarios / Desviaciones = PARE+TOME ACCION+DESCRIBA FIRMA Hora
EPP en cantidad suficiente para todo el personal expuesto.
Existe revelador de tension operativo en la zona de trabajo, tierras portatiles y pertigas.

1 ra. Revisión
El personal cuenta con herramientas dialectricas.
Todas las herramientas y/o instrumentos de medicioncuentan con inspeccion vigente, asi mismo se encuentran en buen estado.
2 da. Revisión
Todo el personal se encuentra capacitado, a identificado y reconoce los riesgos electricos presente en la tarea.
Reconexion del equipo
3 ra. Revisión
¿Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos?
No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock electrico
6 AUTORIZACIONES
Se verifico que los equipos se encuentran cubiertos o aislados
Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizaran al conectar la fuente. Apellidos y Nombres Firma Inicial Firma Final
Se verifico que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento) Solicitante:
Autorizante:
A Continuacion firma solo personal AUTORIZADO para realizar el bloqueo y etiquetado, quienes firmaran al momento de aplicar y retirar
sus dispositivos de bloqueo. Supervisor Ejecutor:
INICIO DEL BLOQUEO TERMINO DE BLOQUEO Supervisor SSOMA:

PERSONAL AUTORIZADO
FECHA HORA FIRMA FECHA HORA FIRMA Los firmantes, responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato han sido verificadas personalmente, por lo que se brinda la
autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del personal. Asimismo, al ser concluído el trabajo se realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando
al personal interesado y verificando que no presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y eliminándose cualquier riesgo residual.

Código
PERMISO PARA TRABAJOS DE EXCAVACION Y/O
Fecha
DEMOLICIÓN
Revisión
NOMBRE DE EMPRESA QUE EJECUTARÁ LA EXCAVACIÓN:
Fecha solicitud:
Solicita Excavar en: Período de Permiso:

(Área y Sitio específico)
Desde:
Hasta:
Propósito de la Excavación
IMPORTANTE:
- Si las dimensiones cambian durante la ejecución, el permiso debe ser revalidado.
- Las excavacions con profundidad de 3 metros o más, deben presentar el Plan de excavación diseñado y firmado por un Ingeniero Civil.
DIMENSIONES DE LA EXCAVACIÓN / DEMOLICIÓN Nombre del Ingeniero Civil:

Puntos a ser llenados por el responsable de ejecutar la excavación o demolición
Profundidad metros CIP:
Ancho metros Firma:
Largo metros
El Contratista deberá adjuntar a este permiso, un croquis con la ubicación esquemática de la excavación, y trazar la misma en el campo, para facilitar la identificación de interferencias.
PROTECCIÓN PLANIFICADA CONTRA DERRUMBES

Medida de control Si No N/A Medida de control Si No N/A
Taludes (pendiente no mayor a
Entibación
53°)
Entiblación deslizante Bancos o Gradas
Sobrecarga y escombros sobre los Verifique si el suelo ha sido
bordes a 1 mt. De distancia mínimo rellenado anteriormente
BARRERAS Y SEÑALIZACIONES
Medida de control Si No N/A Criterios de ejecución
Barandas Rígidas Requerida en profundidades de 1.5 metros o mayores
Malla Plástica Para profundidades entre 0.5 y 1.50 mts
Cinta Demarcatoria Profundidades menores a 0.5 mts
¿Habrá Maquinaria trabajando en

las proximidades de la Se requiere Topes para equipos Móviles
Excavación?
ACCESOS Y PASARELAS
Medida de control Si No N/A
Escaleras cada 7.5 metros El Croquis presentado junto al Procedimiento de trabajo, debe mostrar
Rampas detalles de la Protección contra Derrumbes que se ha planificado
Pasarelas
CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA EXCAVACIÓN
Si No N/A Si No N/A
Disponibilidad de Equipos para
Barreras
romper concreto
Herramientas Lugar demarcado para desmonte
Materiales para entibación Maquinaria
Señales Equipos de Remoción de Agua
Condiciones de suelo cambiantes,
Cambio en el patrón de operaciones de vehículos y equipos móviles
en especial después de lluvias
¿Debe ser considerada un espacio
(Si la respuesta es sí, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado)
confinado?
ESQUEMA DEL TRABAJO
Puntos a ser llenados por el responsable de ejecutar la excavación o

demolición
FIRMAS DE LOS RESPONSABLES DE LA EMPRESA QUE EJECUTARÁ LA EXCAVACIÓN

Nombre del Supervisor/Responsable: Nombre del Prevencionista (Contratista):
Firma: Firma:
INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS EXISTENTES

Nota: Esta sección debe ser completada por el contacto de QROMA que solicitó el trabajo. Si es necesario, deberá contactar representantes
de todas las áreas del Proyecto para confirmar la existencia de dichas instalaciones. No debe firmar este permiso hasta no estar totalmente
Puntos a ser llenados por el solicitante del trabajo
seguro de haber identificado todas las interferencias existentes.
TIPO DE INSTALACIÓN Si No TIPO DE INSTALACIÓN Si No
Agua Cables de Comunicaciones

Diesel Cables de Control
Líneas de Aire Vapor
Líneas de Gas Otros:___________
Alcantarillados Otros:___________
Líneas Eléctricas Otros:___________
Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicación exacta, profundidad y tipo de instalación:
AUTORIZACIONES
Solicitante:
Autorizante:
Supervisor ejecutor:
Asesor SSOMA:
Los aquí firmantes en calidad de responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato
han sido verificadas personalmente, por lo que se brinda la autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del
personal. Asimismo, al ser concluído el trabajo se realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando al personal interesado y verificando
que el mismo no presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y eliminándose cualquier riesgo residual.

Código
PERMISO PARA TRABAJOS DE IZAJE Fecha
Revisión
NOMBRE DE EMPRESA QUE EJECUTARÁ EL IZAJE:

Fecha solicitud:
Propósito del IZAJE: Período de Permiso:
Desde:
Hasta:
Área y Sitio específico:
IMPORTANTE: Si las condiciones cambian durante la ejecución, el permiso debe ser revalidado.
Empresa:
Grúa: Marca: Capacidad:
Determinación de parámetros de maniobra No se puede mostrar la imagen.
Posición de izaje Inicial Final

Radio de Operación:
Longitud de la pluma:
Puntos a ser llenados por el responsable de ejecutar el IZAJE
Angulo de operación:
Capacidad de carga según
tabla de la grúa:
Determinación de la carga estimada Determinación de la carga final

Peso Neto de la carga: Lbs/ Kg./Ton Peso estimado de la carga (A): Lbs/ Kg./Ton
Peso de accesorios de izaje: Lbs/ Kg./Ton Capacidad de carga según tabla (B): Lbs/ Kg./Ton
Peso de gancho de grúa: Lbs/ Kg./Ton Porcentaje de capacidad de carga
Peso de otros accesorios: de grúa (A/B):
Lbs/ Kg./Ton
Peso total de la carga: El porcentaje de capacidad de
Lbs/ Kg./Ton SI NO
carga de la grúa es menor al 75
Peso estimado de la Carga Lbs/ Kg./Ton %?
Selección de los elementos de izaje

Angulo de
Accesorio Dimensiones Capacidad de carga según tabla
trabajo
Eslingas Lbs/ Kg./Ton
Grilletes Lbs/ Kg./Ton
Barra espaciadora Lbs/ Kg./Ton
Otro (Especificar): Lbs/ Kg./Ton
MANIOBRA DEL TRABAJO (rango de giro de la pluma)

Responsable Nombre y Apellidos Firma
Operador de Grúa
Ejecutor del IZAJE
Rigger de Grúa
Prevencionista Ejecutante
Supervisor Ejecutante
Requerimientos generales: Todas las respuestas deben ser "SI" para que se autorice el trabajo
Lista de verificación SI NO No Aplica
¿El operador de la grúa cuenta con certificación?
¿El Rigger cuenta con certificación?
¿La grúa cuenta con certificación de operatividad vigente (no mayor a un año)?
¿Se tiene definido la ruta de acceso de la grúa al área de izaje de la carga?
¿Las ruta desplazamiento proyectado de la pluma está libre de líneas de eléctricas con las que
podría chocar?
¿Se cuenta con un guía para la movilización de la grúa por la ruta de acceso?
¿El terreno para la posición de la grúa y la carga está compactado y nivelado?
Puntos a ser llenados por Autorizador de Qroma
¿La grúa estará localizada a más de 2.00 mt del borde de una excavación?
¿Existe espacio suficiente para que el operador realice la maniobra sin obstáculos?
¿Todas las personas que se encuentran debajo de donde psará la pluma fueron retirados?
¿La posición del operador le permitirá una visión clara de la maniobra y del rigger?
¿Se cuenta con un sistema de comunicación vía rádio portatil con el operador de la grúa?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿Se desvió el transito de personas del lugar donde se realizará la maniobra?
¿La empresa presentó su Seguro por responsabilidad contra daños a terceros?
Consideraciones del permiso otorgado:
Solo tiene valides para un turno de trabajo de 8 horas.
AUTORIZACIONES
Solicitante
Autorizante
Supervisor ejecutor
Asesor SSOMA:
Los aquí firmantes en calidad de responsables directos del trabajo dan fe de que las medidas de control establecidas en el presente formato han
sido verificadas personalmente, por lo que se brinda la autorización del caso (Firma Inicial) y se comprometen a velar por la seguridad del
personal. Asimismo, al ser concluído el trabajo se realiza el cierre respectivo (Firma Final) comunicando al personal interesado y verificando que el
mismo no presenta novedad alguna (accidente y/o incidente) y eliminándose cualquier riesgo residual.


Consideraciones Mínimas de SST para Contratistas V1

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