SEGURO DE VIDA COLECTIVO

AVISO DE SINIESTRO (DESGRAVAMEN)

1. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

Nombre del Asegurado: Walter Amir Cisneros Riofrio Número de Identificación: 0400871554

Edad: 53 años. Estado Civil: Divorsiado

2. INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE

Nombre del Reclamante: Rodrigo Amir Cisneros Recalde Número de Identificación: 1722212139
Parentesco / Relación Hijo Estado Civil: Soltero
Domicilio:
Ciudad: Quito Provincia: Pichincha Calle principal: Calle secundaria: Jose Andrade No.: n74-73
Ocupación actual: Ingeniero Mecanico
Teléfono Fijo: Teléfono Celular: 0984415461 Correo Electrónico:

3. FECHA Y HORA DEL SINIESTRO: Horas. 6:00 am

dd / mm / aaaa

4. LUGAR (en la calle, en la casa o en el trabajo): casa

5. DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL SINIESTRO Eloy Alfaro y 10 de Agosto, edificio Riofrio

6. NARRACIÓN CLARA Y DETALLADA DE CÓMO ACONTECIÓ EL SINIESTRO. (Describa la ocurrencia del siniestro):
Asesinato en una reunion de amigos donde en el encuentro hubo cortes con arma blanca y golpes en la cabeza
con algo contundente provocando la muerte.

7. CAUSA DEL SINIESTRO:

Muerte Accidental Muerte por Cualquier Causa ✔ Incapacidad Total y Permanente

8. ¿INTERVINO ALGUNA AUTORIDAD? Si ✔ No

EL FIRMANTE SE RESPONSABILIZA POR LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN EL PRESENTE

DOCUMENTO

Lugar: Quito día 26 mes 10 de 20 22

07 / 2021

ASEGURADO / RECLAMANTE CONTRATANTE

NOTA: El presente formulario se encuentra en trámite de registro ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A.

Av. Eloy Alfaro N34-194 y Catalina Aldaz. Edificio Corporativo 194 · Quito – Ecuador
Teléfonos + 593 3989800, 1800 222 000 · www.zurichseguros.com.ec
 SEGURO DE VIDA COLECTIVO
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Desgravamen (Incapacidad Total y Permanente)

IMPORTANTE: A fin de tener con una noción completa y precisa, por favor especifique el tipo de lesión, el lugar donde esta se
encuentra y de ser el caso su nivel de incapacidad.

1. DIAGNÓSTICO: (Describir el estado actual): fallecimiento

2. Las lesiones comprobadas, ¿Son consecuencia directa de una causa traumática? Si ✔ No

Si la respuesta es negativa, por favor indique ¿Cuál es la causa?:

3. ¿Ha existido la necesidad de alguna intervención quirúrgica? Si No ✔

Si la respuesta es positiva, por favor detalle el tipo de intervención quirúrgica, la fecha y el alcance de esta:

4. Consultas realizadas a la fecha : #

Fechas:

5. ¿Las lesiones son de carácter permanente? Si No

¿Cuál es el porcentaje de reducción funcional de los miembros u órganos lesionados?

6. ¿Ha encontrado en el análisis del siniestro alguna lesión física o dolencia preexistente?

OBSERVACIONES:
07 / 2021

FIRMA DEL MÉDICO

NOTA: El presente formulario se encuentra en trámite de registro ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

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