Proyecto:

Fecha:
PLAN DE VIAJE
Página 1 de 1

Hora estimada de
FECHA Hora de partida ORIGEN DESTINO Dominio del vehículo
arribo

Declaro estar descansado y no haber injerido bebidas alcohólicas u otra sustancia que disminuya mi capacidad de reacción, al menos 12 Hs. antes de comenzar el viaje.
Declaro que la conducción no supera las 12 Hs entre la conducción y mi jornada de trabajo hasta llegar al destino indicado.

He verificado al recibir el vehículo que el mismo cuenta con la documentación pertinente (seguro vigente para terceros transportados, cédula, RTO, autorización por
escribano, licencia de conducir habilitante).
Es obligatorio el uso de cinturón de seguridad en todos los ocupantes y el tránsito con luces bajas encendidas. Número de ocupantes igual al número de apoyacabezas. Cada
dos horas de conducción debe detenerse para descansar un periodo de 15 minutos.
CONDUCTOR - ACOMPAÑANTES
LISTADO DE PERSONAL A TRANSPORTAR # TEL. MOVIL DE CONTACTO Observaciones
HABILITADOS
1- Si / No (Considerar cambios de ruta,
duración del recorrido, punto de
2- Si / No
reportes no establecidos)
3- Si / No
4- Si / No
5- Si / No
REPORTE DE POSICIÓN
HORA ESTIMADA DE LLEGADA Reportó

Si - No

Si - No

Si - No
Si - No
Si - No
En caso de reporte negativo, portería intentará establecer comunicación, de no tener respuesta intentará 2 veces más con lapsos de 30 min. De no comunicarse se dará
aviso al responsable de sitio, quién responderá a la situación.

CONTROL DE CAMIONETA
Si Ud. marca en el casillero MALO alguno de las condiciones indicadas como CRITICA, NO MUEVA el vehículo, hasta tanto las novedades sean solucionadas o con la
confección de un análisis de riesgos, determinando los controles correspondientes para mitigar el mismo (Informe a Gestión de Riesgos). Referencias: B= Bueno; M=
Malo; C= Crítica (marcar con un tilde).
CONDICIÓN
ELEMENTOS-CONT ROL DE ESTADO Bueno Malo
CRÍTICA
Condición y fijación del asiento
C Condición del cinturón de seguridad
Indicadores del tablero
CABINA
C Vidrios frontales y laterales
Cierre de puertas y compuerta
Limpieza y estado general
C Delantero derecho (sin dibujo, desinflado, con deformaciones, bulones sueltos)
C Delantero izquierdo (sin dibujo, desinflado, con deformaciones, bulones sueltos)
NEUMATICOS C Trasero izquierdo (sin dibujo, desinflado, con deformaciones, bulones sueltos )
C Trasero derecho(sin dibujo, desinflado, con deformaciones, bulones sueltos)
C Auxilio
C Altas
C Bajas
LUCES C Guiños o luces de giro
De estacionamiento, de patente
De retroceso
De estacionamiento
FRENOS
C De movimiento
Bocina
Matafuegos
Herramientas, gato, llave
Limpiaparabrisas
ACCESORIOS Balizas
Alarma de retroceso
Botiquín
C Espejos retrovisores
Calzas
Niveles de líquidos general
MOTOR
Estado general (Pérdidas de líquidos)
FIRMA EN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA POR EL CONDUCTOR Y PASAJEROS
Firma y aclaración de conductor responsable y pasajeros:

Lo confecciona el conductor, lo deja o envía a portería, allí se mantiene por el término de un mes, luego de este periodo se dispone como residuo reciclable.