LISTA DE VERIFICACIÓN

ESCALERA Rev.: A

IDENTIFICACIÓN

Proyecto: Cliente:
Encargado:
Empresa Socia o Contratista: Fecha:
Ubicación: Hora: _____________ a.m. p.m.

CARACTERIZACIÓN
Tipo de inspección: Rutinaria Programada Eventual

VERIFICACIÓN
Verificación de la conformidad
No. Ítems
C NC NA

1 ¿El suelo es estable y libre de superficies deslizantes u objetos que pudiesen hacer desestabilizar la escalera?

2 ¿La capacidad de carga de la escalera está acorde con el peso y estatura del colaborador?

3 ¿La escalera está limpia de grasa o aceites?

4 ¿La escalera de apoyo sobrepasa por lo menos 1 m el punto de apoyo superior?

5 ¿La escalera no tiene peldaños quebrados o defectuosos?

6 ¿La escalera no tiene largueros quebrados o defecutosos?

7 ¿Los peldaños están firmemente pegados a los laterales?

8 ¿El material anti-deslizante en los peldaños está en buenas condiciones?

9 ¿Los tacos anti-deslizante en la base están en buenas condiciones?

10 ¿La escalera de apoyo está anclada en la parte superior o inferior?

11 ¿La escalera extensible está fija con el seguro en el peldaño y asegurado con la cuerda?

12 ¿Las escaleras de madera se encuentran libre de rajaduras, sin peldaños defectuosos, sin clavos expuesto, ni pintura?

13 ¿Las escaleras de madera están firme y en buen estado?

14 ¿Las escaleras construidas en obra poseen pasamanos y rodapies?

Nota: Los Ítems resaltados en negrita son de cumplimiento obligatorio para la liberación de la actividad
RESULTADO
Conforme / Liberado Pendiente en los ítems ________________ / Liberado
No Conforme / No Liberado Pendiente en los ítems ________________ / No Liberado

EVALUACIÓN
Responsable Nombre Área Fecha Firma
Encargado / Capataz

SSA

Rótulo:
Evaluación:
C - Conforme - ítems en situación de regularidad y conformidad, con adecuada eficacia y eficiencia
NC - No conforme - ítems en no conformidad o en estado de parcial regularidad, con pendencias a eliminar / tratar
NA - No aplicable

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 LISTA DE VERIFICACIÓN
ESCALERA Rev.: A

PLAN DE ACCIÓN

No. Descripción de la no conformidad Acción Responsable Plazo

OBSERVACIONES

CIERRE DE ÍTEMS NO CONFORMES

No. Acciones Implementadas Fecha de Cierre Comentarios

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

* Si no se cumplió con las acciones de corrección realizar un Informe de Notificación / Paralización

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