SISTEMA DE GESTION F-MEMB-SSA-021

Lista de Chequeo de Vehículo Liviano Rev.: 05

Camioneta Marca : Modelo : Patente :

Minibus

Nombre del conductor : Licencia clase :

Área de circulación : Nº: Fecha :

DOCUMENTACION DEL VEHICULO OTROS

Vigencia Neumatico de repuesto
Permiso de circulación Si No Gata hidraulica
Certificado de revisión técnica Si No Llave de Rueda
Certificado emisión de gases Si No Logo "Membrantec" en ambas puertas delanteras
Seguro automotriz obligatorio Si No CONDICIONES GENERALES
Certificación barras antivuelco Si No Nivel de aceite de motor
Certificación interna cliente Si No N/A Nivel agua del radiador
IMPLEMENTACIÓN DE SEGURIDAD Nivel líquido para freno
Pértiga operativa Si No N/A Nivel agua para limpiaparabrisas
Baliza operativa Si No N/A Estado de neumático delantero derecho
Barra antivuelco Interna - Externa Si No Estado de neumático delantero izquierdo
Botiquín primeros Auxilios Si No Estado de neumático trasero derecho
Triángulos / conos Si No Estado de neumático trasero izquierdo
Radio Trunking Si No N/A Estado de neumático de repuesto
Air bag (conductor-copiloto) Si No Estado del sistema de luces (freno, viraje)
Alertor de sueño Si No Freno de mano operativo
Cuñas Si No N/A Estado de frenos
Cinta reflectante en toda la camioneta Si No N/A Estado de los alzavidrios
Sistema Mobileyes (tercer ojo) Si No N/A Estado de sistema limpia vidrios
Traba tuerca neumaticos Si No N/A Estado aire acondicionado
Extintor 2klg Si No N/A Estado de cinturones de seguridad (todos)
Malla de contención (pick up) Si No N/A Alarma de retroceso
Conjunto de Tuercas neumáticos en norma Si No N/A Bocina

IDENTIFICACION DE DAÑOS EN EL VEHÍCULO

Describa los daños visibles:

Acciones requeridas: Sobre el resultado del chequeo y de las condiciones del vehículo:

Acepto Rechazo
En caso de Rechazo, he comunicado formalmente a:

Declaro que he efectuado en conformidad la presente lista de chequeo de

las condiciones del vehículo asignado.
Firma del Conductor

Doble verificación (Supervisor, Mantenimiento o Prevención)

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Comentarios:
Si su traslado será fuera de faena o de la ciudad, debe completar las siguientes preguntas:

1. ¿Ud. ha descanso adecuadamente, a lo menos 5 horas previas al viaje?

2. ¿Ud. ha consumido alcohol o drogas en horas previas al uso de este vehículo?
3. ¿Ud. ha consumido algún medicamento prescrito que induzca al sueño? (nastizol, calmantes, relajantes, otro)
4. ¿Se encuentra en condiciones físicas y mentales apropiadas para el uso de este vehículo?
Si alguna de sus respuestas va en contra de su seguridad personal, … NO CONDUZCA
 F-MEMB-SSA-021

Vigencia:

Si No
Si No
Si No
Si No

Normal Bajo
Normal Bajo
Normal Bajo
Normal Bajo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo
Bueno Malo

Describa los daños visibles:

Sobre el resultado del chequeo y de las condiciones del vehículo:

Rechazo
En caso de Rechazo, he comunicado formalmente a:

Firma del Conductor

cación (Supervisor, Mantenimiento o Prevención)

 SI NO

puestas va en contra de su seguridad personal, … NO CONDUZCA