FORMATO DE CUESTIONARIO AL MOMENTO CODIGO:

DE LA AFILIACIÓN F08-CVD
MACROPROCESO DE PROMOCIÓN DE LA AFILIACIÓN Y
VERSIÓN:
GESTIÓN DE LA FIDELIZACIÓN
V1.2-2019
PROCESO DE REGISTRO Y AFILIACIÓN

FECHA____________ NOMBRE__________________________ DOC.ID________________

Para diligenciar este formato tipo cuestionario marque con una X en la

INSTRUCCIONES casilla respectiva (SI o NO) según corresponda como respuesta a la
pregunta formulada.

CARTA DE DERECHOS Y DEBERES Y CARTA DE DESEMPEÑO DE LA EPS-S

(RESOLUCIÓN 4343 de 2012)

PREGUNTAS SI NO

1. ¿Previa al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS-S le hizo entrega

de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?

2. ¿Previa al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS-S le hizo entrega

de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el
ranking?

3. ¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del

paciente?

4. ¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS-S?

5. ¿Sí tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado

adecuadamente por la EPS-S?

OBSERVACIONES

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NOTAS ADICIONALES:

• El afiliado que no sepa o no pueda firmar el diligenciamiento y suscripción del presente

formato, esta se efectuará por la persona a quien él ruegue, lo cual deberá ser ratificado por
aquél a través de la imposición de su huella. El nombre, edad, domicilio e identificación de
quien firma a ruego, deberán quedar registrados en la casilla de observaciones.

• Este formato hace parte de los documentos del afiliado que la EPS-S conservará en sus
archivos, el cual, adicionalmente, estará disponible para su revisión por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud cuando ésta lo requiera.

FIRMA DEL USUARIO ______________________________