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  • Ficha Epidemiologica!

    Cargado por

    Iirayali Ttoledoo
    401 vistas2 páginas
    Este documento es una ficha de vigilancia epidemiológica para VIH-SIDA que recopila datos personales de identificación de un paciente como su nombre, sexo, lugar y fecha de nacimiento, así como posibles medios de transmisión del virus como uso de drogas, transfusiones sanguíneas, tendencias sexuales y promiscuidad. También incluye detalles sobre exámenes confirmatorios realizados y la condición clínica actual del paciente, ya sea vivo con o sin síntomas o fallecido.

    Descripción original:

    Título original

    FICHA EPIDEMIOLOGICA!

    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

    Formatos disponibles

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    FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA PARA VIH-SIDA.

    DATOS DE IDENIFICACIN DEL PACIENTE:


    PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:
    _________________________________________________________________
    PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO:
    _________________________________________________________________
    CDULA DE IDENTIDAD:___________________
    SEXO: M__

    F___

    LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________


    ESTADO:______________________ MUNICIPIO:________________________
    PARROQUIA:___________________
    TELFONO DONDE RESIDE: __________________________
    GRADO DE INSTRUCCION:
    PRIMARIA:______ SECUNDARIA:______ UNIVERSITARIO:______
    PROFESIN U OCUPACIN:__________________________
    POSIBLES MEDIOS DE TRANSMISIN:
    USO DE DROGAS:
    NO:____ SI:___ ESPECIFIQUE:
    _______________________________________________________
    TRANSFUCIONES SANGUINEAS:
    NO:___SI:___ESPECIFIQUE:
    _______________________________________________________

    TENDENCIAS SEXUALES:
    HETEROSEXUAL:____ HOMOSEXUAL:_____ BISEXUAL:_____
    PROMISCUIDAD: NO:____ SI:____
    ESPECIFIQUE:_________________________________________
    ___________________________________
    EXMENES CONFIRMATORIOS:
    FECHA DEL PRIMER EXMEN::_____________
    EXMEN:_____________

    FECHA

    DEL

    SEGUNDO

    FECHA DE EXMEN DEFINITIVO:__________________


    CLNICA DEL PACIENTE :
    VIVO CON SNTOMAS: NO:______ SI:_____ ESPECIFIQUE:
    __________________________________________________
    VIVO SIN SNTOMAS: NO:_______ SI:_____ ESPECIFIQUE:
    __________________________________________________
    FALLECIDO:
    _________________________________________________________________
    MOTIVO:___________________________________________________
    FECHA DELFALLECIMIENTO:___________________
    PROFESIONAL RESPONSABLE:____________________________________
    FIRMA Y SELLO DEL MDICO:
    _________________________________

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