SIENO

SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE CASO SOSPECHOSO: TODA PER

NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACION DE CARNÍVOROS SILVESTRES Y M
MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA ENFE

1. Numero del Caso: 2. Fecha de

Elaboración:(D/M/A)
5. Municipio : 6. Estado:

9. Primer 10.Segundo
Apellido: Apellido:

13.C.I. V 14. Nacionalidad:

Pasaporte E
18.Etnia: 19. Nivel I S
Educativo: P TM
22. Profesión: 23. Ocupación:

Dirección de Habitación
26. Entidad de Residencia: 28. Parroquia de
Residencia:
30. Urb./Sector/ Zona Industrial: 31. Av./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda:

35. Teléfono Celular (móvil): 36. Punto de Referencia:

Datos Epidemiológico
39.Área Geográfica donde el Estado Municipio
Paciente fue mordido:

40.Nº Personas con las que ha estado en 41.Contactos con casos

contacto en los últimos 7 días: conocidos: Si

44.Otros casos en la Localidad: Si No En caso de SI donde:

45.Fecha de la Mordedura: 46.Localización de

(D/M/A) La Mordida: Cabeza

48.Fecha de Alta Epidemiológica:(D/M/A) 49.Fecha de Defunción : (D/M/A)

Datos Relacionados con el Animal mordedor

50.Especie: 51.Callejero:
Canino Felino Murciélago Si
54.Nombre del animal mordedor : 55.Nombre y Apellido del Dueño del Animal :
57.El animal presenta cambios en el comportamiento: 58.Observa agresión en el Animal:
Si No Si
61.Salivación: 62. Descripción Clínica:
Si No
63.Vacunado: Si No 64.Fecha de Vacunación: (D/M/A) 65.Mordió a Otras Personas:
Certificado Si No
Ignora
Diagnóstico
67. Caso Probable: Confirmado: Confirmado por Nexo Epidemiológico:

68.Observaciones

Entrevistador
69.Nombre Apellido y firma 70.Enfermera/o que
del Medico /a tratante: declara el caso:

72.Epidemiólogo/a Regional :
 ENFERMEDAD: MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA (A82)
ASO SOSPECHOSO: TODA PERSONA QUE HACE REFERENCIA A MORDEDURA, ARAÑAZO O CONTACTO DE LA PIEL Y/O MUCOSAS CON SALIV
CARNÍVOROS SILVESTRES Y MURCIÉLAGOS U OTROS ANIMALES SUSCEPTIBLES DE TRANSMITIR RABIA Y VALORANDO LAS CONDICIONES EP
ENFERMEDAD EN EL ÁREA DONDE OCURRIÓ LA MORDEDURA Y LA PROCEDENCIA DEL ANIMAL INVOLUCRADO.

3. Establecimiento: 4. Parroquia :

7. Código: 8. Fuente de Publico Laboratorio

Notificación:
Privado Comunidad
11.Primer 12.Segundo
Nombre: Nombre:

15. Fecha de Día Mes Año 16. Edad:

Nacimiento
21.
TSU/U 20. Años Situación S
Aprobados Conyugal: C
24. Latitud : 25. Longitud :

29. Localidad de
Residencia:
/ Calle/Esquina/Vereda: 32.Casa/Edif./ Quinta/Galpón: 33. Piso/ Planta/Local:

37.Nombre de la Madre y/o Representante: 38.Nombre del Padre y/ o Repr

Parroquia Localidad

42.Viajes en los
No Últimos 21 días: Si No

N°

47.Fecha de Denuncia o
Tronco Extremidades Notificación: (D/M/A)

52.Observable : 53. Casero con Hábitos Calleje

No Si No
56. Dirección y Teléfono del Dueño del Animal :
 59.Observa pasividad en el Animal: 60. Presenta Sintomatología de Tipo Nervios
No Si No Si

5.Mordió a Otras Personas: 66. Donde localizarlo

Si No Ignora
En caso de SI Nº

r Nexo Epidemiológico: Confirmado por Cínica: Descartado:

0.Enfermera/o que 71.Centro de Salud y teléfono:

eclara el caso:
73. Firma
fecha: (D/M/A)
)
EL Y/O MUCOSAS CON SALIVA POR PERROS, GATOS,
ANDO LAS CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE LA
L ANIMAL INVOLUCRADO.

Búsqueda
Activa

Otros

17. Sexo: M
F
U D
Se V
Longitud :

34.Teléfono de Habitación (fijo):

Nombre del Padre y/ o Representante :

43.Donde:

Nº de Semana Epidemiológica:

. Casero con Hábitos Callejeros:

Si No
omatología de Tipo Nerviosa :
No