Tratado de Medicina E 2-0582

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Anestesia ambulatoria
M Poupard

a anestesia ambulatoria se define como una anestesia que permite la salida del paciente del centro asistencial el mismo da de su admisin, tanto si est motivada por una intervencin quirrgica como por una exploracin endoscpica o un acto de radiologa intervencionista.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia ambulatoria, estudio preoperatorio, anestesia general, anestesia locorregional, complicaciones de la anestesia, analgesia postoperatoria.

Introduccin
Actualmente, un porcentaje considerable de las anestesias se realizan en rgimen ambulatorio. Para entender este incremento, es preciso recordar que no hace tanto tiempo, la hospitalizacin de los pacientes que sufran una intervencin bajo anestesia era naturalmente considerada como una garanta mnima de seguridad. Sin embargo, la mejora de las tcnicas quirrgicas, el desarrollo de nuevos frmacos y tcnicas anestsicas, as como los imperativos presupuestarios han producido una evolucin radical de las mentalidades, ocasionando una reduccin general de la duracin de las hospitalizaciones para la mayor parte de actos quirrgicos. El desarrollo de la ciruga ambulatoria, desde finales de los aos ochenta, slo es una evolucin particular de esta reduccin de los tiempos de hospitalizacin [11], incluso teniendo en cuenta que este modo de hospitalizacin requiere modificaciones organizativas importantes. Al margen de los beneficios econmicos, que son difciles de evaluar con exactitud, se han expuesto y demostrado otras numerosas ventajas de este tipo de anestesia: menos alteraciones familiares o psicolgicas, disminucin del riesgo de infeccin nosocomial y de trombosis [9]. Sin embargo, debido a que la salida del paciente no indica forzosamente el final del proceso de curacin, la estancia hospitalaria ms corta sita a los mdicos generales en primera lnea en relacin con el seguimiento postoperatorio y el momento en que surja alguna complicacin; teniendo como objetivo brindarle una calidad de atencin al menos idntica a la que hubiera gozado si permaneca hospitalizado. Sin profundizar en el carcter muy especializado de la anestesia, este fascculo tiene sobre todo como objetivo recordar las normas de la anestesia ambulatoria, para entender mejor las elecciones de los anestesistas, insistiendo finalmente en los problemas que, por su naturaleza, concernirn directamente a los mdicos generales y para los cuales no siempre han recibido una formacin especfica [14].

Seleccin de pacientes

Habitualmente, primero decide el cirujano si la intervencin que prev puede, segn su punto de vista, desarrollarse ambulatoriamente. Un determinado nmero de criterios medicoquirrgicos gua esta eleccin [5]: generalmente la duracin previsible de la intervencin no debe sobrepasar los 90 a 120 minutos, siendo la media constatada de 26 minutos [11]; el acto debe ser poco mutilante, para no provocar una minusvala funcional importante; el perodo postoperatorio debe ser sencillo, con un riesgo reducido de complicaciones, en particular riesgo hemorrgico y respiratorio; el dolor postoperatorio debe ser moderado o, por lo menos, fcilmente controlable mediante un tratamiento analgsico por va oral. Este ltimo criterio resulta sin duda el ms difcil de apreciar a priori. La ciruga ambulatoria se aplica a intervenciones muy codificadas. La experiencia y la organizacin del equipo desempean un papel primordial en la elaboracin de la lista de las intervenciones programables ambulatoriamente en cada establecimiento (cuadro I). Algunas urgencias, a partir del momento en que cumplen estos criterios, pueden tambin desarrollarse de modo ambulatorio. La frecuencia de intervenciones realizadas en ambulatorio en diferentes pases se presenta en el cuadro II.

Seleccin por el cirujano

dentes mdicos y quirrgicos que influencian la eleccin de la tcnica anestsica y prescribe los eventuales exmenes complementarios de deteccin o necesarios para precisar un estado patolgico. Es preciso sin embargo sealar algunas particularidades de este tipo de consultas. Se centran en la informacin del paciente y en la investigacin de contraindicacin especfica para el desarrollo ambulatorio.

Contraindicaciones mdicas de la anestesia ambulatoria

La anestesia ambulatoria se reserva en general a los pacientes clasificados 1 o 2 por la American Society of Anesthesiologists (ASA). La presencia de una enfermedad que requiera ser estabilizada antes de la anestesia o controlada en el postoperatorio, como la insuficiencia cardaca descompensada, la angina de pecho inestable, la diabetes desequilibrada o la insuficiencia respiratoria avanzada, constituye lgicamente una contraindicacin para la anestesia ambulatoria lo que resulta finalmente bastante infrecuente. Por otra parte, a menudo son pacientes que, al margen de todo contexto quirrgico, podran justificar una hospitalizacin por el solo hecho de la patologa preexistente. Afortunadamente, de modo frecuente las modificaciones del tratamiento para estabilizar una afeccin eventual y preparar al paciente para la anestesia se pueden realizar externamente, en colaboracin con el mdico general. Sin embargo, no se debe descuidar el hecho de que la multiplicacin de los desplazamientos para exmenes complementarios preoperatorios puede hacer perder el beneficio de la simplicidad que supone para el paciente una intervencin prevista ambulatoriamente. El mdico general, por su funcin, debe transmitir directamente al anestesista el mximo de informacin que posea acerca del estado de salud del paciente, justamente para evitar la realizacin de exmenes redundantes. De todas formas, se constata actualmente que pacientes cada vez mayores y ms debilitados (a condicin de que no se hallen en fase de descompensacin) se operan diariamente en ambulato-

Una vez que se ha establecido la indicacin quirrgica, los pacientes son derivados al anestesista. La consulta preanestsica es imperativa algunos das antes de la intervencin. El desarrollo de la consulta antes de una anestesia ambulatoria no es fundamentalmente diferente al que tiene lugar antes de una hospitalizacin clsica. El anestesista analiza particularmente los antece-

Seleccin por el anestesista

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Cuadro I. Principales actuaciones realizadas ambulatoriamente.

Intervenciones quirrgicas Ciruga general o plstica en los miembros, las glndulas mamarias, los ganglios, la piel Intervenciones ginecolgicas en el cuello uterino o laparoscpicas, interrupcin del embarazo Ciruga general y peditrica: herniorrafia, orquidopexia, circuncisin, liberacin de adherencia prepucial Otorrinolaringologa peditrica: colocacin de drenajes transtimpnicos, adenoidectoma, amigdalectoma Ciruga ortopdica: movilizacin de articulaciones, artroscopias, ciruga del miembro superior, ablacin de material Ciruga vascular: flebectoma Estomatologa: extraccin dental Oftalmologa: catarata Investigaciones Endoscopias urolgicas, digestivas y de las vas areas Biopsias mltiples o puncin profunda Litotricia Exmenes que requieren la inmovilidad absoluta del nio: oftalmologa, otologa, escner, resonancia magntica

Cuadro II. Frecuencia (en porcentajes) de los procedimientos realizados ambulatoriamente para diferentes intervenciones quirrgicas en diferentes pases, segn Laxenaire [11].
Francia 1996 Adenoidectoma Miringotoma Postectoma Raspado uterino Extraccin dental Amigdalectoma Cataratas Vrices Hernia inguinal Total 89 89 77 42 41 24 16 12 7 44 % Estados Unidos 1994 100 96 84 92 100 89 97 80 84 91 % Canad 1995-1996 89 98 33 90 95 50 94 64 44 73 % Australia 1996 34 47 44 45 41 2 35 11 15 30 % Blgica 1995 74 74 61 43 60 32 28 22 7 44 % Gran Bretaa 1995 21 75 66 58 67 2 37 35 25 43 % Pases Bajos 1995 97 98 92 46 62 85 29 35 23 63 %

rio sin aumento significativo de la morbilidad [6], por lo menos en lo que concierne al perodo postoperatorio [2]. La indicacin o la contraindicacin por motivos mdicos de la anestesia ambulatoria resulta la suma de un equilibrio sutil entre el estado del paciente, la intervencin programada, la experiencia del equipo y el deseo del paciente. Los autores sealan por otra parte que ninguna legislacin rige las indicaciones o contraindicaciones de la ciruga y de la anestesia ambulatorias. Solamente los medios que se deben utilizar son objeto de leyes o decretos.

En la prctica diaria, los motivos sociales o las reticencias del paciente constituyen contraindicaciones para la anestesia ambulatoria mucho ms a menudo que las razones mdicas propiamente dichas. El mdico general, que respecto al anestesista tiene la posibilidad de apreciar mejor las condiciones sociales que rodean al paciente, no debe dudar en indicar desde un principio si cree que no se renen todas las condiciones para el seguimiento ptimo del paciente cuando sale.

Consignas preoperatorias
Las consignas pre y postoperatorias (cuadro III) constituyen el punto crucial de la consulta antes de una anestesia ambulatoria. Si con ocasin de una hospitalizacin tradicional su realizacin estar en gran parte controlada por el personal mdico, su observancia va a requerir en este caso la participacin del propio paciente. Las consignas deben ser pues claras e inteligibles. Una mala comprensin compromete la seguridad del procedimiento y parece ser un motivo suficiente para renunciar a una anestesia ambulatoria. Debe explicarse la necesidad del ayuno preoperatorio, para evitar los riesgos vinculados a los vmitos y a la aspiracin de partculas alimentarias en la anestesia. Se deben mencionar horas precisas. En general, existe acuerdo en decir que es suficiente un ayuno de dos a tres horas para los lquidos claros y no gaseosos y de seis horas para los alimentos [4]. En la prctica, lamentablemente para la comodidad del paciente, los imprevistos de la programacin hacen que sean difciles los mrgenes demasiado estrechos, obligando a menudo a ayunos ms prolongados. El tabaco y la goma de mascar, que aumentan entre otros las secreciones gstricas, deben igualmente prohibirse el da de la intervencin. Se enumera tambin de modo preciso los frmacos que se deben interrumpir, con los tratamientos de sustitucin si es necesario (princi-

palmente los antiagregantes plaquetarios o los anticoagulantes), as como los frmacos cuya administracin se prosigue o se inicia, incluyendo el da de la intervencin. Una gran parte del xito del perodo ambulatorio depende de la calidad de la informacin que se proporcione al paciente y que completa la del cirujano, para permitir un mejor seguimiento de las prescripciones. La informacin detallada del desarrollo previsto para la intervencin y del perodo postoperatorio, as como las respuestas a las preguntas planteadas, disminuyen sin duda la ansiedad del paciente y, por consiguiente, mejoran el confort y la satisfaccin postoperatorios [16].

Contraindicaciones sociales y logsticas de la anestesia ambulatoria

Junto con las contraindicaciones de carcter mdico, se debe confirmar que las condiciones mnimas de seguridad estarn presentes a la salida del establecimiento hospitalario: en primer lugar, el paciente estar adecuadamente acompaado a su regreso y en su primera noche; en segundo lugar, podr si es necesario contactar rpidamente con los servicios de atencin sanitaria, sin vivir demasiado lejos de un establecimiento hospitalario. A este respecto, la anestesia ambulatoria es particularmente adecuada para los nios mayores de seis meses: generalmente son cuidados por la familia. El acompaamiento es evidente y de gran beneficio psicolgico. Por el contrario, en el adulto, la nocin de seguimiento al regresar al domicilio es mucho ms aleatoria. A pesar del acuerdo contractual entre el paciente y el anestesista, con bastante frecuencia las consignas de salida no son respetadas (cf infra). Adems, en el caso de las personas de edad avanzada, es evidente que la presencia nicamente de la pareja, a veces a su vez con minusvala, puede ser insuficiente incluso si se respetan con absoluto rigor las consignas; tambin en este caso todo es cuestin de matices.

Desarrollo de la anestesia
A partir del momento en que la seleccin de los pacientes se ha realizado de forma correcta y los problemas quirrgicos, mdicos o logsticos han podido anticiparse en la consulta de anestesia, la realizacin de la anestesia finalmente plantea pocos problemas especficos con respecto a una hospitalizacin clsica. La eleccin de la tcnica debe necesariamente integrar la estrategia postoperatoria del tratamiento del dolor. La ciruga ambulatoria puede realizarse bajo anestesia local, locorregional o general, acompandose las dos primeras a veces de sedacin intravenosa. La eleccin de la tcnica condiciona en gran parte el perodo postoperatorio inmediato y tardo y, por consiguiente, los problemas con los que se encontrarn eventualmente los pacientes cuando salgan.

La anestesia general es la tcnica ms utilizada; constituye ms del 75 % de las anestesias ambulatorias [11]. Los frmacos disponibles son

Anestesia general

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Cuadro III. Ejemplo de recomendaciones hechas al paciente antes de la anestesia, distribuidas por la Sociedad francesa de anestesia y reanimacin.
Ante toda anestesia para una actuacin ambulatoria, es importante leer atentamente estas recomendaciones y pedir cualquier explicacin complementaria que desee. 1. Antes de la anestesia Comunique cualquier modificacin de su estado de salud, incluyendo la posibilidad de un embarazo, telefoneando al nmero siguiente: ............ 2. El da de la anestesia Debe permanecer en ayunas (no beber ni comer nada) durante las seis horas que precedan a la hora prevista de la anestesia. Puede tomar sus medicamentos habituales en el momento prescrito, a condicin de tomar solamente un sorbo de agua. No debe consumir alcohol ni fumar durante las doce horas previas a la anestesia. Tome una ducha o un bao antes de ir al hospital. No utilice pintura de labios ni tinte para las uas, para no dificultar la vigilancia de su coloracin durante la anestesia. Evite las lentes de contacto. Prevea una persona que le acompae, vlida y responsable. No lleve joyas ni objetos de valor. 3. Despus de la anestesia No puede excluirse una hospitalizacin eventual. No est autorizado(a) a marcharse solo(a). En el caso de los nios, la persona acompaante no puede ser la misma que conduzca el coche. Prevea una persona que permanezca con usted durante la noche siguiente a su anestesia. Durante las 24 horas que sigan a la anestesia, no debe conducir vehculos ni utilizar aparatos potencialmente peligrosos y no tome decisiones importantes, ya que su vigilancia puede estar disminuida sin que usted se perciba de ello. Podr beber y comer ligeramente. No tome alcohol. Tome solamente los medicamentos prescritos en la receta adjunta. En caso de problema, puede contactar con el anestesista telefoneando al siguiente nmero: ......... Despus de tener conocimiento de estas diversas recomendaciones, le pedimos que firme este impreso para manifestar su acuerdo con el procedimiento propuesto. En el caso de los menores de edad, es indispensable la firma de los padres. APELLIDO del paciente: Firma del paciente: Fecha:

de las nuseas y vmitos postoperatorios, al aumento suplementario del riesgo de retencin urinaria y de aparicin de prurito y a la posibilidad de depresin respiratoria retardada.

Bloqueos perifricos
Los bloqueos perifricos consisten en inyectar una dosis de anestsico local directamente en contacto con los nervios en su trayecto perifrico, para bloquear los impulsos nerviosos a este nivel y anestesiar distalmente la zona correspondiente a su territorio de distribucin (bloqueos del miembro superior, del miembro inferior, de la cara y del tronco), son tcnicas que se encuentran en auge. Una de sus principales ventajas consiste en no provocar modificaciones hemodinmicas, respiratorias o de la consciencia en ausencia de sobredosificacin o de inyeccin vascular accidental. Evidentemente, esta ventaja persiste con carcter mayor en la ciruga ambulatoria. Se debe sealar que el recurso frecuente a una sedacin complementaria, cuando se realiza un bloqueo a menudo desagradable, requiere las mismas consignas de prudencia que despus de una anestesia general, ya que existen entonces potencialmente las mismas alteraciones de la capacidad de concentracin y de la memoria postoperatorias. El otro gran inters de este tipo de bloqueo reside en la posibilidad de asegurar una buena analgesia postoperatoria paralela a la persistencia de un grado de anestesia sensitivomotora. El problema, en anestesia ambulatoria, consiste en la eleccin de los productos anestesiantes. Se debe evaluar si se utiliza un anestsico local de accin corta (lidocana, mepivacana) que permita esperar la desaparicin completa de la anestesia antes de autorizar la salida del centro y verificar as la calidad de la analgesia residual y del tratamiento de relevo; o bien si se escoge productos de accin prolongada, de una decena de horas como media aunque a veces muchas ms (bupivacana, ropivacana), que ofrecen al paciente un efecto analgsico prolongado de calidad superior a la que se obtiene con analgsicos clsicos y que es a menudo suficiente para todo el perodo postoperatorio; sabiendo sin embargo que esta eleccin expone al paciente al riesgo de accidente por prdida de control del miembro concernido, vinculado a la persistencia de una anestesia residual (cada para el miembro inferior, traumatismo o quemadura para el miembro superior) [3]. Adems, queriendo minimizar los dolores, es posible encontrarse en la situacin paradjica de dejar al paciente afrontar solo la finalizacin del efecto anestsico y sentir entonces el dolor amplificado por un intenso componente ansigeno [3]. Si bien actualmente, por razones de prudencia, se eligen ms bien los productos de accin corta, es probable que la necesidad de reforzar la calidad de la analgesia postoperatoria haga aumentar en el futuro la utilizacin de los productos de accin prolongada. Algunos autores preconizan incluso la inyeccin continua de los anestsicos locales por medio de catteres perineurales y de dispositivos porttiles en el domicilio, para permitir una anestesia del miembro durante el perodo doloroso [18], a modo de lo que se lleva a cabo en la hospitalizacin para determinadas cirugas y ya ambulatoriamente en algunos pases. Finalmente, al igual que en las anestesias medulares, los bloqueos perifricos procuran una cierta morbilidad retardada, con sntomas que solamente se manifiestan a distancia de la finalizacin del efecto anestsico y que plantean un problema de diagnstico si el enfermo no consulta a un mdico prevenido.

variados y cada vez ms adaptados a las necesidades. Sin entrar en detalles, existen desde hace una dcada nuevas sustancias anestsicas intravenosas (propofol) o voltiles (desflurano, sevoflurano), opiceos (sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo) y curares, de accin rpida y previsible en el tiempo, con un mnimo de acumulacin, sin riesgo de remanencia y que procuran un despertar confortable y favorecen la gestin del retorno del paciente al domicilio. Es preciso sin embargo saber que si bien la literatura anestsica rebosa de trabajos y de publicaciones que comparan las diferentes sustancias entre s, en trminos de recuperacin psicomotora en la perspectiva de aptitud para la calle, la ciruga ambulatoria (con la posibilidad de permitir que el enfermo permanezca durante algunas horas en una cama de da tras su salida de la sala de recuperacin) atena el impacto de estas diferencias. La anestesia ambulatoria es posible incluso con los productos ms antiguos y el despertar de una anestesia general, como tal, no debe considerarase como el factor limitativo de la ciruga ambulatoria. El confort del despertar, la ausencia de nuseas o una buena analgesia son sin duda criterios ms discriminativos. De todas formas, igual que despus de la administracin de cualquier psicofrmaco, se debe informar al paciente acerca de la posibilidad de alteracin fluctuante de la capacidad de concentracin, que contraindica por supuesto la conduccin de automviles, y acerca de la posibilidad de amnesia antergrada independiente del efecto sedante, que limita el rendimiento intelectual en las horas que siguen a una anestesia [1].

efectos son de ms difcil modulacin en el tiempo y la duracin de accin de los productos es a veces imprevisible [13]. Por otra parte, la anestesia locorregional slo representa el 25 % de las anestesias ambulatorias [11]. De todas maneras, no debe en ningn caso ser banalizada por el paciente: si bien existen ventajas innegables, es una anestesia en todo su sentido, con todas las complicaciones potenciales.

Anestesia medular
La anestesia medular consiste en inyectar una cantidad de anestsico local alrededor de la mdula (peridural) o directamente en el lquido cefalorraqudeo (raquianestesia), para bloquear los impulsos nerviosos a nivel medular. La indicacin puede establecerse ante la naturaleza del gesto o ante una preferencia del paciente o bien provenir de una contraindicacin de la anestesia general; sin embargo, no acorta la salida de los pacientes [13, 15]. Ello se debe esencialmente a la persistencia de un bloqueo simptico que provoca hipotensin ortosttica y retrasa el momento de levantarse o que provoca tambin la posibilidad de retencin urinaria, sobre todo si al paciente se le ha realizado una replecin peroperatoria o postoperatoria importante para mantener la presin arterial. Este riesgo de retencin est por otra parte agravado en caso de una ciruga anal o inguinal, que constituyen buenas indicaciones de las anestesias medulares [12]. Sin embargo, el problema ms delicado se relaciona con el riesgo de aparicin de efectos secundarios tardos, una vez que el paciente ha regresado a su domicilio, y cuya relacin con la anestesia no es siempre evidente de establecer por alguien que no est sensibilizado al respecto, pudiendo un diagnstico tardo retrasar un tratamiento eficaz. Las complicaciones potenciales deben evaluarse frente a la principal ventaja de este tipo de anestesia, a saber, menor dolor postoperatorio [17]. La inyeccin de derivados morfnicos complementaria a los anestsicos locales para prolongar el perodo de analgesia no parece sin embargo oportuna ambulatoriamente, debido al aumento

Contrariamente a lo que piensan a menudo los pacientes cuando dicen durante la consulta: doctor, prefiero una anestesia local porque con una anestesia general, no podra salir el mismo da, la anestesia locorregional en ciruga ambulatoria no aporta siempre una ventaja decisiva en relacin con la anestesia general realizada con productos de accin corta. Sigue siendo un tema controvertido, principalmente porque los

Anestesia locorregional

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Perodo postoperatorio

La salida precoz del paciente depende de una correcta coordinacin entre el cirujano y el anestesista, que permita definir claramente las condiciones de salida. Puede observarse que ninguna recomendacin oficial ha impuesto an criterios de salida estrictos, del mismo modo que no es necesaria ninguna duracin mnima de control: va libre, por tanto, al sentido comn. Solamente son obligatorias la seguridad del paciente y la firma del alta por un mdico. Un cierto nmero de estudios han intentado sin embargo definir con mayor precisin criterios de aptitud para la calle [12]. Por lo que concierne a la anestesia: constantes vitales estables despus de una hora, la ausencia de somnolencia o de vmitos, deambulacin normal, analgesia satisfactoria y reanudacin de la alimentacin y de la miccin parecen criterios razonables para autorizar la salida con seguridad completa [12]. Se derivan de una evolucin normal y espontnea de la anestesia. Slo el dolor requiere en este estadio un tratamiento activo. Sin embargo, la cuestin de saber si el paciente debe haber bebido u orinado antes de marcharse resulta objeto de debate. Si bien se admite no dar de beber a un paciente que acaba de vomitar o que tiene nuseas, parece que la reanudacin demasiado precoz de las bebidas incrementa la incidencia de vmitos y prolonga la duracin de la estancia. De este modo, para algunos autores, la posibilidad de absorber bebidas y mantenerlas ya no es un criterio indispensable para la salida [7]. Del mismo modo, la imposibilidad de orinar, responsable de globo vesical y que justifica un cateterismo evacuador, puede ser la consecuencia de un espasmo reflejo o de una inhibicin refleja de la actividad del detrusor, secundaria al dolor, a la distensin del conducto anal o a un bloqueo autnomo persistente (despus de la anestesia medular). Tambin en este caso algunos autores [12] no se pronuncian de modo preciso acerca de la necesidad de satisfacer este criterio, pero precisan que si bien no debe ser considerado, el paciente debe ser claramente prevenido e informado. Por otra parte, es intil precisar que estos criterios slo poseen valor si el examen clnico efectuado por el mdico ha naturalmente mostrado la ausencia de complicaciones quirrgicas, garanta de una salida del centro con seguridad. En la prctica cotidiana, el temor a una complicacin, incluso a un problema medicolegal secundario, produce generalmente en los anestesistas de modo inconsciente actitudes ciertamente ms expectantes de lo que deberan ser.

Criterios de salida del centro

Criterios y recomendaciones de salida del centro, segn Kortila [8]. Los signos vitales (frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria) deben ser estables desde al menos una hora. El paciente debe estar: orientado en el tiempo y en el espacio, capaz de no vomitar las bebidas, capaz de orinar, capaz de vestirse solo, capaz de caminar solo. El paciente no debe tener: ms que nuseas o vmitos mnimos, dolor importante, sangrado. La salida debe estar autorizada tanto por el anestesista que haya practicado la anestesia (o su representante) como por el mdico que haya practicado la intervencin (o su representante). Deben proporcionarse instrucciones escritas al paciente relativas al perodo postoperatorio, as como los datos precisos de las personas que debe contactar en caso de necesidad. Un adulto responsable: al regresar un nio al domicilio en automvil, el adulto responsable no puede ser el que conduzca el vehculo; se exige un segundo adulto responsable.

Cuadro IV. Frecuencia y duracin de las complicaciones postoperatorias observadas en el domicilio, segn Langlos [10].
Frecuencia (%) Dolor en la zona operatoria Fatigabilidad Lumbalgias Cefaleas Vrtigos, mareos Nuseas Dolor de garganta Dolor en el punto de perfusin Mialgias Prdida de memoria Vmitos
(1)

Duracin (1) (das) 3,6 1,5 2,9 1,5 2,7 1,5 1,8 1,3 2,2 1,3 2,4 1,5 2,4 1,1 3,1 1,7 3 1,3 3,8 1 3 1,2

49 32 22 20 17 15 13 12 11 6 4

media desviacin estndar.

Complicaciones postoperatorias

aumentada por el hecho de que aparecen en el domicilio. Los estudios de seguimiento postoperatorio muestran como media que en el 10 % de los actos ambulatorios, el mdico es consultado en el perodo postoperatorio [10]. De este modo, el mdico general consultado en primer lugar desempea un papel primordial en el diagnstico y el tratamiento de estas complicaciones, sabiendo que en muchos casos, su intervencin puede limitarse a tranquilizar al paciente. Afortunadamente, lo ms frecuente es que los sntomas observados estn desprovistos de gravedad (cuadro IV), incluso aunque sean molestos e influyan desfavorablemente en la vivencia psicolgica de la intervencin. Tampoco son forzosamente debidos al tipo de anestesia. La deshidratacin perioperatoria o los efectos secundarios de los analgsicos son, por ejemplo, causas que no se deben descuidar [10].

Morbilidad general
La morbilidad global de la ciruga ambulatoria es relativamente baja. Las hospitalizaciones no programadas se sitan entre el 0,3 y el 2,6 % segn los equipos y las patologas [20]. Todo debe estar previsto para afrontar una complicacin que requiera prolongar la hospitalizacin, no debiendo sufrir el operado una eventual prdida de oportunidades. Las complicaciones no son diferentes a las que se encuentran en la hospitalizacin clsica, su gravedad est simplemente

Dolor postoperatorio
Sin ser verdaderamente una complicacin como tal, el dolor no deja de ser el principal problema del perodo postoperatorio, tanto en frecuencia como en intensidad. Del 30 al 50 % de los pacientes se enfrentara a dolores postoperatorios, a pesar de los protocolos analgsicos propuestos. Se debe interpretar este porcentaje, por supuesto, en funcin del tipo de ciruga, seguramente mximo para la ciruga ortopdica,

teniendo en cuenta que si bien existen algunos trabajos sobre el dolor postoperatorio inmediato, la evolucin del dolor en el domicilio resulta muy poco documentada [18]. Solamente un nmero limitado de pacientes consulta a un mdico, incluso en presencia de dolor intenso, aceptando su dolor como inevitable. Es a pesar de todo el primer motivo de hospitalizacin y de insatisfaccin de los pacientes en relacin con la anestesia ambulatoria, incluso teniendo en cuenta que, paradjicamente, la mayora de los pacientes prefiere haber sufrido despus que haber quedado hospitalizados con la esperanza de un tratamiento analgsico ms eficaz [18]. El dolor, mximo durante los tres primeros das, puede durar como media hasta el quinto da [10, 18]. La asociacin de paracetamol, con un opiceo dbil (codena, dextropropoxifeno) y con antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuya prosecucin en el domicilio es fcil, es el tratamiento analgsico ms eficaz [12]. En caso de fracaso de los analgsicos de los niveles I y II, el recurso a los opiceos antes de la salida del centro resulta legtimo. Su utilizacin no debe limitarse por temor a una sedacin excesiva o al aumento de las nuseas [12], siendo el dolor por s mismo un factor de nuseas. Por el contrario, en caso de fracaso en el domicilio, el tratamiento se vuelve mucho ms complicado, sumando dificultades tanto administrativas como de control o de ges-

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tin, que marcan entonces los verdaderos lmites de la ciruga ambulatoria. En caso de demanda de un tratamiento ms potente, a semejanza de lo que se hubiese hecho si el paciente hubiera permanecido hospitalizado, se recurre a los opiceos de tercer nivel. Sin embargo, su utilizacin a domicilio dentro de la analgesia postoperatoria parece ms difcil de manejar que en el tratamiento de los dolores crnicos, en particular debido al perfil diferente del dolor postoperatorio. Su intensidad es al principio mxima, exacerbada por las movilizaciones, y despus decrece en general tras un corto perodo. Los morfnicos de liberacin prolongada (sulfato de morfina) son poco adecuados en este contexto a causa del perodo de tiempo que requieren para actuar y de su meseta de accin. Por el contrario, aunque la morfina oral de liberacin inmediata no est an documentada en esta indicacin, se muestra ya como una solucin de futuro interesante. Los dolores orofarngeos debidos a la intubacin o a la mscara larngea, as como los dolores en los puntos de puncin son habitualmente moderados y benignos. Su evolucin espontneamente favorable puede mejorarse con la prescripcin de tratamientos tpicos. Si se ha efectuado una anestesia locorregional, se prev, por supuesto, la analgesia en el momento de la finalizacin del bloqueo nervioso, sobre todo si el paciente sale del centro con una anestesia residual. Se debe prevenir al paciente de la posibilidad de recrudescencia retardada de los dolores, incluso si el inters de estos bloqueos consiste precisamente en minimizar al mximo la misma. Esto permite subrayar de nuevo la importancia de la informacin del paciente ambulatorio, ya que si bien su demanda de atencin es comparable a la del paciente hospitalizado, su demanda de informacin es muy superior, debido a la inquietud asociada a su regreso precoz al domicilio [16]. De donde proviene la necesidad de un personal familiarizado con este tipo de ciruga, capaz de responder y de tranquilizar al paciente.

Nuseas y vmitos
Tras el dolor, generalmente las nuseas y los vmitos dominan las complicaciones precoces de la anestesia general. Pueden aparecer en el domicilio despus de un intervalo, pero constituyen sobre todo uno de los primeros motivos de retraso para la salida de los pacientes, aunque su frecuencia se encuentra sin duda en disminucin con la aparicin de los nuevos frmacos anestsicos [12]. El tratamiento se basa en los antiemticos y no parece que exista ventaja con una administracin profilctica sistemtica. Por otra parte, no se debe descuidar, ya que al igual que el dolor, una exacerbacin anormal de los vmitos puede constituir el primer signo de una complicacin quirrgica.

Complicaciones de la anestesia locorregional

Si se exceptan las infrecuentes complicaciones mdicas de carcter mayor, de aparicin tarda (varios das o semanas), tales como embolia

pulmonar, infarto o isquemia miocrdicos, accidente vascular (cuya incidencia es similar a la de una poblacin general de la misma edad [19]), la anestesia locorregional es la causa de la mayora de las complicaciones de aparicin tarda graves de la anestesia. Aunque poco frecuentes, la semiologa de estas complicaciones debe conocerse ya que requieren una conducta precisa. Estas complicaciones incluyen: las cefaleas posteriores a la puncin lumbar (PL). Son debidas a una brecha de la duramadre, voluntaria en una raquianestesia o accidental en una peridural. De aparicin retardada (a veces varios das), pueden hacerse muy invalidantes, sobre todo en pacientes a los que se les haba prometido justamente una reanudacin rpida de la actividad. Tienen en efecto como principal caracterstica el hecho de ser posturales; el dolor frontoparietal aparece en ortostatismo y se atena o desaparece en decbito. La utilizacin de agujas para columna vertebral muy finas y perfiladas ha permitido disminuir su frecuencia (inferior al 1 %), pero tambin ha modificado sin duda su sintomatologa, con signos ms disimulados (cefaleas imprecisas, diplopa, vrtigos, zumbidos en los odos) que confunden el diagnstico. La otra dificultad se relaciona con el hecho de que no deben confundirse, debido a la urgencia teraputica, con una meningitis, una epiduritis o un hematoma subdural, que complican excepcionalmente las raquianestesias o las peridurales. El tratamiento de las cefaleas post-PL se basa en la hidratacin, la cafena y los analgsicos clsicos y, sobre todo, en caso de fracaso, en un blood patch (inyeccin de sangre en el espacio peridural realizada por el anestesista), que constituye una tcnica muy eficaz; las irritaciones radiculares transitorias (TRI). Aparecen en las horas que siguen a una raquianestesia. La etiologa resulta misteriosa. Se manifiestan por dolor lumbar que se irradia a las nalgas y a los miembros inferiores sin signo neurolgico objetivo. De aparicin precoz tras la finalizacin del bloqueo nervioso, su evolucin desagradable es en general rpidamente resolutiva, mejorada por la prescripcin de AINE. Su frecuencia disminuye con el abandono de la lidocana en raquianestesia, principal frmaco que las provoca, y ello a pesar de su ventaja de ser un producto de accin corta, no sustituido en esta indicacin ambulatoria; las neuropatas perifricas. Las parestesias o las paresias en un territorio de inervacin despus de la realizacin de un bloqueo perifrico pueden ser la consecuencia de un traumatismo nervioso, fsico o qumico. A diferencia de los dolores en el punto de puncin, que son intrascendentes y desaparecen en pocos das, las parestesias requieren un estudio neurolgico preciso. Son poco frecuentes aunque pasan fcilmente desapercibidas, ya que slo se manifiestan tras la finalizacin completa de la anestesia. El papel del mdico general es importante para hacer su diagnstico y derivar al paciente, si es necesario, al anestesista sabiendo que la ciruga, en particular los torniquetes, son a menudo la causa de

traumatismos nerviosos y musculares. Despus de haber descartado de urgencia un hematoma compresivo, un electromiograma identifica de la mejor manera el nivel de la lesin. En ausencia de compresin, lo ms frecuente es que el tratamiento sea nicamente de espera, informando al paciente de que la recuperacin completa tarda a menudo varios meses.

Complicaciones quirrgicas
La enumeracin de las complicaciones anestsicas no debe sin embargo hacer olvidar que las complicaciones quirrgicas constituyen la mayora, alrededor del 70 %, de las complicaciones observables [12]. No se describirn aqu sino que se consignar simplemente que estn dominadas por el riesgo de sangrado, infeccin, lesin de rgano adyacente o perforacin de rgano hueco, a menudo en relacin con una ciruga ms importante de lo previsto. Aparecen frecuentemente en el postoperatorio inmediato y retrasan o impiden la salida del paciente. No obstante, pueden por supuesto ser de aparicin secundaria, diagnosticadas entonces por el mdico o el cirujano en las visitas postoperatorias. Se seala que la recrudescencia secundaria de los dolores o de los vmitos debe ante todo hacer temer una complicacin quirrgica. La astenia postoperatoria es a menudo otra seal de alarma importante. Requiere un estudio completo en busca de anemia o infeccin, antes de concluir que es una consecuencia de la anestesia.

Conclusin
Desde finales de los aos ochenta, las intervenciones realizadas ambulatoriamente no han cesado de aumentar en nmero y complejidad, siendo especialmente importante en algunos pases europeos y en Estados Unidos. Si bien otros pases pueden reunir las condiciones tcnicas quirrgicas y anestsicas necesarias para una nueva ampliacin de las indicaciones, sta slo podr realizarse mediante la mejora del seguimiento y el mayor compromiso de los mdicos generales, cuya importancia en la preparacin quirrgica y la gestin de las complicaciones postoperatorias se ha descrito anteriormente. La implicacin sistemtica del mdico general en el proceso hospitalario constituye por otra parte un elemento tranquilizador para los pacientes y una fuente de confianza. Por otra parte, la utilizacin de los nuevos medios de comunicacin debe permitir el intercambio en tiempo real de las informaciones necesarias para un seguimiento adecuado de los pacientes por los diferentes agentes, incluso si resulta evidente que esta transmisin constituye una sobrecarga de trabajo para cada uno de ellos. Finalmente, en caso de problema, el retorno de informacin hacia el anestesista constituye un elemento primordial para realizar progresos, en la medida en que no exista consulta de anestesia postoperatoria sistemtica.

E - 2-0582 - Anestesia ambulatoria

Marc Poupard : Anesthsiste-ranimateur, DES danesthsie ranimation chirurgicale, ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, clinique Clret, 8, rue Burdin, 73000 Chambry, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: M Poupard. Anesthsie ambulatoire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0582, 2002, 6 p

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