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Resultado de conservador y quirúrgico.

Manejo de la fractura por estrés del navicular en
Atletas
Ochenta y seis casos probado con tomografía computarizada
KARIM M. KHAN,* MBBS, BMedSci, PETER J. FULLER, MBBS, FASMF,
PETER D. BRUKNER, MBBS, FASMF, FACSM, CHRIS KEARNEY Y BEng,
HUGH C. BURRY, FRCP, FRACP, FACRM

Desde el Centro de Medicina Deportiva del Parque Olímpico , Centros de Medicina Deportiva de Victoria,
Clínica de Medicina Deportiva Alphington , Radiología Privada Mercy y el Departamento de Medicina,
Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia

ABSTRACTO Las apariencias tomográficas computarizadas de las fracturas en

proceso de curación no necesariamente reflejan la unión clínica , y
Ochenta y dos deportistas con 86 síntomas de estrés navicular clínico
Se debe controlar el manejo posterior a la inmovilización .
fracturas, todas fotografiadas con tomografía computarizada , de 33
clínicamente.
fueron seguidos durante un
promedio meses (rango, 6
a 108) después del diagnóstico. El tratamiento inicial consistió en al menos
al menos 6 semanas de inmovilización con yeso sin carga La fractura por estrés del navicular es una afección que ha reducido
para 22 fracturas, al menos 6 semanas de limitación de actividad muchas carreras atléticas prometedoras . A pesar del hito
con soporte de peso continuo durante 34 fracturas, y un
Pensilvania­

de Torg et al1,19 que informaron un resultado 100% exitoso para

período de menos de 6 semanas de tratamiento conservador
por otras 19 fracturas. Cinco pacientes intentaron
seguir practicando deporte. Seis pacientes tuvieron inmediata
cirugía.
Diecinueve de 22 pacientes (86%) que recibieron tratamiento
inicial de inmovilización con yeso sin carga regresaron
a los deportes, en comparación con sólo 9 de 34 pacientes (26%)
quienes inicialmente continuaron soportando peso con actividad
limitada (P < 0,001 ) . Tras el fracaso de este último tratamiento,
Se observaron resultados exitosos en 6 de 7 pacientes .
(86%) tratados con inmovilización con yeso sin carga ,
mientras que 11 de 15 pacientes (73%) que tuvieron una cirugía
procedimiento pudieron volver a hacer deporte .
Estos resultados indican que el yeso sin carga
La inmovilización es el tratamiento de elección para el navicular.
fracturas por estrés . Además, este tratamiento se compara hábilmente
con el tratamiento quirúrgico para pacientes que presentan
después de tratamientos fallidos con soporte de peso .
* tratarse con 6 a 8 semanas de inmovilización con yeso sin carga , mientras que las
Dirija la correspondencia y las solicitudes de informe a Kanm M. Khan, MBBS,
Centro de Medicina Deportiva del Parque Olímpico , Swan Street, Melbourne, 3004, Australia
tralia
19 pacientes con 21 fracturas por estrés del navicular que fueron
tratados con 6 a 8 semanas de inmovilización con yeso sin
soporte de rango de tratamientos de fractura por estrés del navicular
peso , se ha informado.1,5,12,17,20 Estudios anteriores han utilizado
exploraciones con radionúclidos y tomografías para obtener imágenes de las
fracturas del navicular porque la fractura rara vez se puede detectar en sus etapas iniciales .
etapas con radiografías simples.2,4.15,16,19 En este papel eran­
puerto se observa una gran serie de fracturas por estrés del navicular que han
Se han obtenido imágenes mediante tomografía computarizada (TC)
para mejorar el diagnóstico preciso y ayudar a la clasificación. CT en serie
Se realizaron para permitir la comparación de la curación de
fracturas clínica y radiográfica .
Las fracturas por estrés navicular generalmente ocurren como parciales o
Fracturas completas en el plano sagital . fracturas completas
puede estar desplazado o no desplazado. Además , se han descrito
favor­
pequeños fragmentos u huesecillos en la región dorsal proximal .
borde del hueso navicular .
Torg et al.19 han propuesto que parcial sin complicaciones
Las fracturas y las fracturas completas no desplazadas del hueso navicular deben
fracturas completas desplazadas deben tratarse mediante reducción abierta y cirugía
interna .
657
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658
Figura 1. Un corte de TC a través del plano axial del proximal
hueso navicular que muestra la "Y" Tipo de fractura en un saltador de
longitud masculino de 16 años .
Figura 2. Un corte de TC a través del plano axial del proximal
hueso navicular que muestra un huesecillo y una pequeña fractura parcial
en un corredor de fondo masculino de 23 años .
fijación seguida de 6 semanas de inmovilización con yeso sin
carga , y que se deben eliminar pequeños fragmentos transversales
extirpado. Sin embargo, en la práctica clínica algunos profesionales
prescriben un descanso total de los deportes y la continuación de otros .
actividades con carga de peso (p. ej., caminar). Esto ocurre particularmente
en las fracturas por estrés del escafoides que se diagnostican tempranamente .
y aparecen simplemente como pequeños defectos escanear. En
Connecticut
este papel, corticales en este tipo de tratamiento se llama actividad limitada
con soporte de peso.
Las fracturas complicadas por retraso de consolidación o pseudoartrosis se han
generalmente han sido tratados mediante cirugía de injerto óseo incrustado.2,8,13.19
No se ha informado el uso de 6 a 8 semanas de tratamiento de
inmovilización con yeso sin carga para estas fracturas.
previamente. Presentamos un estudio multicéntrico retrospectivo de
86 fracturas por sobrecarga del hueso navicular del tarso en 82 pacientes,
todos los cuales tuvieron una confirmación por tomografía computarizada del diagnóstico clínico .
nariz.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los autores tienen datos en curso sobre fracturas por estrés del navicular .
base que cubre atletas internacionales, nacionales y recreativos
tratados en cinco importantes clínicas de medicina deportiva en
Melbourne , Australia, desde 1981. La base de datos incluye
actualmente pacientes con 102 fracturas por estrés del escafoides
clínicamente confirmadas y confirmadas por TC . Nuestro consistió
grupo de estudio estuvo formado por 82 pacientes de
edad promedio
20.2 (31 mujeres, 51 hombres), con un año (rango, 14 a 39). Sólo aquellos pacien
En este documento se incluyen un mínimo de 6 meses de seguimiento . papel;
el El seguimiento promedio fue de 33 meses desde el diagnóstico (rango,
6 a 108). Se instituyeron un total de 129 tratamientos . Después
revisión de las notas clínicas y entrevista adicional con cada uno
paciente, se registraron los siguientes datos : edad, sexo, lado
lesionados, duración de los síntomas antes del diagnóstico, resultados de
radiografías y gammagrafías óseas (cuando estén disponibles) y resultados de
Tomografía computarizada .
Las tomografías computarizadas fueron reportadas originalmente por numerosos investigadores.
diólogos como parte de la investigación y atención de los pacientes .administrar­
Para este estudio, todas las tomografías computarizadas fueron revisadas por
dos autores, médicos deportivos ( KMK y PJF) y un radiólogo
(ZSK). Las exploraciones fueron examinadas para determinar el
tamaño y la orientación del defecto , defectos corticales, esclerosis ,
marcas vasculares , signos de resorción y signos de unión radiográfica .
A la mayoría de los pacientes se les tomaron imágenes de ambos pies
simultáneamente en un escáner CT modelo GE 9800 usando algoritmo
óseo e imágenes registradas en una ventana con un ancho de 3000 y
un nivel de 500. Cuando fue posible, la extensión de la fractura fue
Medido. La profundidad sagital de la fractura vista a través del en rodajas
plano axial del hueso se midió como
un porcentaje de la altura sagital total del navicular
hueso y se expresa como el " porcentaje sagital fracturado". El
La extensión de la fractura distalmente desde la articulación
como se vio talonavicular en los cortes horizontales se midió como porcentaje .
de la longitud total del navicular posteroanterior y expresado como el "
porcentaje horizontal fracturado".
El tratamiento conservador se registró en el siguiente
categorías: 1) actividad deportiva continuada ; 2) yeso sin
carga durante al menos 6 semanas ; 3) limitación de actividad con
soporte de peso (incluido el yeso de soporte de peso ) durante un mínimo
de 6 semanas; y 4) períodos de tratamiento conservador por menos
de 6 semanas, ya sea con o sin carga de peso.
El tratamiento quirúrgico varió según el tipo de fractura . Se expusieron
huesecillos sintomáticos y positivos para radionúclidos.
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Éxito de diferentes tipos de primeros tratamientos .
TABLA 2
Efectividad del yeso sin carga (NWBC) como primero o segundo
tratamiento
cisado. Las fracturas por estrés del plano sagital generalmente se trataron
ya sea mediante injerto óseo autógeno o fijación interna , o mediante
combinación de estos.
La actividad posterior a la lesión se registró igual que la o bajo
actividad previa a la lesión . Todos los pacientes dieron una calificación subjetiva.
de su capacidad para volver a practicar deportes , así como del dolor y
malestar durante la actividad o en reposo. La calificación se
clasificó como excelente (sin síntoma alguno), buena (dolor molesto
o ocasionalmente), moderada (dolor durante o después )
ejercicio pero no en reposo), y pobre (la actividad cesó debido a
dolor o malestar persistente ).' En aquellos pacientes que
pudieron volver al nivel de actividad anterior a la lesión , el tiempo
desde el inicio del tratamiento hasta el regreso sin restricciones a
Se registró la actividad .
Un resultado exitoso del tratamiento se definió como aquel que
permitió al paciente volver a practicar deportes en 12 meses
desde el inicio del tratamiento y sin síntomas de recurrencia al
momento del seguimiento . Se produjeron cuarenta y seis fracturas.
tratado con éxito. Cuarenta fracturas impidieron a los pacientes
poder volver a hacer deporte dentro de los 12 meses o requerido
más de un tratamiento.
El análisis estadístico se realizó utilizando el chi­cuadrado.
Prueba para conjuntos de datos no paramétricos con correcciones de números pequeños .
dos (Fisher) como necesario. Se establecieron mesas de dos en
Resultados del primer tratamiento quirúrgico realizado por pacientes &dquo; a
a Seis casos en los que cirugía fue el primer tratamiento de la fractura y 22 casos del primer tratamiento
tratamiento.
659
TABLA 1
Se realizó mediante la inmovilización con yeso sin soporte de peso .
grupo (al menos 6 semanas ) como estándar contra el cual el
grupos para la limitación de la actividad con carga de peso (al menos
6 semanas), actividad deportiva continuada y cirugía eran
comparación. De manera similar, el resultado del grupo que utilizó
inmovilización con yeso sin carga de peso como primer tratamiento fue
comparado con el grupo que lo utilizó como segundo tratamiento .
RESULTADOS
Fueron 48 recreativos, 15 a nivel estatal y 19 a nivel nacional.
atletas de nivel (élite) . Los tiempo medio desde el inicio de
síntomas hasta el diagnóstico fueron de 4 meses (rango, 3 días a 5
años). Tres pacientes habían sufrido una fractura por estrés del
navicular en ambos pies y uno tenía una segunda fractura separada en el pie .
el mismo pie. En el momento del diagnóstico, los médicos examinadores
Se observó limitación de la dorsiflexión del tobillo o del movimiento de la articulación
ción o ambos en subastragalina en un gran número de pacientes. Tipos de pies variados
de pie plano con pronación excesiva a través de normal
pies en pes rígidos cavo.
Las radiografías simples iniciales estuvieron disponibles para 77 de los 86
fracturas y fueron positivos en 14 casos (18%). Setenta y ocho
Las fracturas habían sido fotografiadas mediante exploración con radioisótopos y todas fueron
marcadamente positivo. Todas las fracturas fueron demostradas en TC.
de escanear.
Con dos excepciones, las fracturas fueron en el sector sagital.
plano y afectó al tercio central del hueso navicular .
Dos fracturas consistieron enteramente en fragmentos dorsales que
fueron claramente positivos en la exploración isotópica y a los que nos referimos
como "huesecillos". Al momento del diagnóstico había 83 parciales .
fracturas y 3 fracturas completas . Cuatro fracturas parciales
fueron descritos como
"Y" tipo (Fig. 1). Cinco fracturas parciales
TABLA 3
quirúrgico tras el fracaso del tratamiento conservador
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660
Figura 3. A, una exploración con radionúclidos positiva que describe claramente la
Hueso navicular derecho de un hombre de élite de 20 años de media distancia.
corredor. B, un corte de TC a través del plano axial del proximal
hueso navicular que muestra una porción parcial del navicular relativamente pequeña .
fractura. Esta fractura fue evidente en tres cortes axiales , cada uno
1,5 mm de separación.
eran asociado con huesecillos (Fig. 2). Se observaron huesecillos
en las tomografías computarizadas de los pies asintomáticos de algunos pacientes,
pero las exploraciones isotópicas correspondientes fueron normales.
Actividad deportiva continuada en el nivel anterior .
Sólo hubo un resultado exitoso con este tratamiento .
método (Tabla 1). Cinco pacientes continuaron entrenando en su
intensidad previa tras un periodo de 2 semanas de limitación de
Actividades con carga de peso. Tres de estos atletas ex­
tendieron sus fracturas parciales hasta completar las fracturas
del navicular . Uno se detuvo debido al aumento del dolor y se repitió.
La TC mostró extensión de la fractura. Una dis­
corredor de distancia continuó a pesar del dolor en la actividad y eventual
disminución permanente de su nivel de actividad.
Actividad limitada con soporte de peso.
A pesar de la incidencia previamente documentada de pseudoartrosis
de fracturas por estrés del navicular con este tratamiento, 14,19
seguía siendo el método de tratamiento más utilizado en
este estudio retrospectivo (Tabla 1). Treinta y cuatro atletas habían
entre 6 y 100 semanas de limitación de actividad como su
primer tratamiento. Sólo 5 de 34 atletas (15%) con al menos 6
semanas de este tratamiento iniciaron su regreso al deporte a las 6
fue capaz de
meses; otros 4 regresaron a los 12 meses. Se continúa
haciendo deporte durante una temporada después de haber limitado la actividad
con soporte de peso, pero posteriormente requirió tratamiento adicional .
mento.
De los 25 pacientes que fracasaron con este tratamiento , se
obtuvieron resultados exitosos en 6 de 7 pacientes (86%)
que tenía inmovilización con yeso sin soporte de peso como segundo
tratamiento. Once de 15 pacientes (73%) volvieron a practicar deporte
después de un procedimiento quirúrgico . Los otros tres pacientes
persistieron con actividad limitada con carga de peso y regresaron
a los deportes 2 años después del diagnóstico.
Inmovilización con yeso sin peso
Seis a ocho semanas de inmovilización con yeso sin carga
se empleó como primer tratamiento (22 pacientes) ( Tabla
1) o como segundo tratamiento (10 pacientes) (Tabla 2). Con el
llegada de la envoltura impermeable (WL Gore, Melbourne,
Australia) y material de fundición de fibra de vidrio , es posible que
pacientes enyesados para mantener la aptitud aeróbica nadando ,
y esto se ha fomentado.
Diecinueve de 22 pacientes (86%) con yeso sin soporte de peso
la inmovilización como primer tratamiento tuvo un resultado exitoso ,
con un tiempo medio de reincorporación a la práctica deportiva de 5,6 meses (rango,
3 a 12) (Tabla 1). Tres pacientes no lograron volver a hacer deporte
con este método como primer tratamiento. Uno, un joven de 17 años.
velocista , fue diagnosticada después de un mes y medio de dolor. En
En ese momento ella ya tenía una fractura completa y estaba
Sufriendo amenorrea atlética con niveles bajos de estrógeno sérico . El
La atleta recibió terapia de reemplazo hormonal y su fractura
sanó clínicamente y esto se confirmó radiológicamente . Pudo
volver a participar plenamente en los deportes al
18 meses (ver Fig. 8). Un futbolista australiano ,
diagnosticado después de 4 meses de dolor, tuvo una gran fractura
asociado a un huesecillo. Después de la inmovilización con yeso ,
Continuó teniendo síntomas leves pero persistentes y fue
remitido para extirpación quirúrgica del huesecillo .
Nueve de 13 pacientes (69%) con una duración más corta del yeso
la inmovilización (2 a 5 semanas) tuvo resultados exitosos .
Nueve de 10 pacientes (90%) con yeso sin soporte de peso
La inmovilización como segundo tratamiento tuvo resultados exitosos .
llega. Este tratamiento se empleó después del fracaso de
Actividad limitada con soporte de peso (7 casos), a corto plazo.
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Figura 4. A, una exploración con radionúclidos positiva que delinea claramente el hueso navicular izquierdo de un saltador de longitud internacional masculino de 24 años .
B, un corte por TC a través del plano axial de ambos huesos naviculares tomado el mismo día que A. Hay un corte izquierdo grande y sintomático .
Fractura de navicular , con un gran fragmento. Obsérvese que el pie derecho está asintomático y la gammagrafía con radioisótopos es negativa .
actividad limitada con carga de peso (1 caso), actividad
deportiva continuada (1 caso) y cirugía de fijación interna (1 caso).
Cirugía
De los seis pacientes que tuvieron como primer tratamiento
cirugía
fractura , dos tuvieron fracturas completas , dos tuvieron fracturas pequeñas
huesecillos que fueron extirpados, uno tenía un huesecillo asociado con
una pequeña fractura parcial y uno tenía fijación interna de un
fractura parcial . Cinco de seis pacientes (83%) tuvieron éxito
resultados (Tabla 1).
La cirugía se utilizó como segundo o posterior tratamiento para
22 fracturas: tras 15 casos de limitación de actividad fallida
con soporte de peso, 1 caso de yeso sin soporte fallido
inmovilización, 3 casos de actividad deportiva fallida ,
y3 casos de tratamiento conservador fallido de menos de 6
semanas. Cuando los pacientes no habían sido sometidos a cirugía previamente, el
el porcentaje de éxito quirúrgico fue del 68% (Tabla 3). Cuando un
Se realizó un segundo procedimiento quirúrgico , 2 de 5 pacientes .
(40%) tuvo un resultado exitoso . Los 3 pacientes en los que
el segundo procedimiento quirúrgico no tuvo éxito y se optó por
más cirugía; 2 de ellos requirieron más de 4 operaciones.
Procedimientos realizados con La fijación fue la más común.
injertos óseos y tornillos . Las complicaciones del injerto óseo incluyeron
posicionamiento incorrecto del injerto , pseudoartrosis del
injerto y secuestro. Complicaciones de la fijación del tornillo en tornillo,
Se incluye colocación incorrecta del tornillo in rotura del
tornillo situ y rotura del tornillo durante la extracción.
No hubo casos de infección, rotura de heridas o heridas profundas .
trombosis venosa en esta serie.
DISCUSIÓN . fractura. Los cuatro continuaron con su formación completa y desarrollaron
Diagnóstico retrasado
El diagnóstico de fractura por estrés del navicular a menudo no se realiza
inmediatamente.',', &dquo;, 11,11,20 En este estudio, el tiempo desde
promedio
661
el inicio del dolor hasta el diagnóstico fue de 4,0 meses (rango, 3 a
60 meses). Este retraso se produjo por varias razones .
Primero, los atletas no eran conscientes de la posible gravedad.
de un dolor difuso en el pie que a menudo desaparecía con unos pocos
Días de descanso de la carrera. En ocasiones el diagnóstico fue
ignorado por los médicos debido a la naturaleza del impreciso
dolor. Debido a que la articulación talonavicular está inervada por
nervio plantar medial , se el
irradia
dolor apuede
lo largo del medial
arquearse en el pie y no directamente sobre la articulación talonavicular .
A veces el dolor se irradiaba distalmente, lo que hacía que el
médico sospechara un neuroma de Morton o una metatarsalgia. Incluso
utilizando vistas especiales , 15 radiografías de tensión navicular pequeña
Las fracturas suelen aparecer normal.
Interpretación de exploraciones con radioisótopos.
con isótopos radiactivos en el paciente asintomático . Una exploración
es el indicador más sensible de la
Exploración ósea con
oisótopos de una fractura. el escaneo incluso mostrar marcado
presencia puede
Actividad en el hueso navicular antes de que un atleta tenga pie.
dolor. Matheson et al.1.9 describieron el concepto de "tensión ósea" en
donde un radionúclido escanea una persona
es positivo en
asintomática
región. Hubo cuatro pacientes ( tres mujeres, un hombre) en
este estudio que se ajusta a la descripción de la tensión ósea antes
desarrollar fracturas francas por estrés del navicular . Los cuatro fueron
investigado con exploraciones con radionúclidos para el dolor en la espinilla medial
antes de que desarrollaran dolor navicular . A cada uno se le hizo un escaneo con
marcadamente aumentada la captación navicular , además de tener signos
de estrés tibial . Estos atletas no tenían navicular diez­ uno debajo­
derness en examen en el momento de la escanear;
Se realizó una tomografía computarizada y se demostró que no tenía navicular .
fracturas por estrés del escafoides confirmadas clínicamente y por TC de 2 a
5 meses después.
Exploración isotópica moderadamente en el paciente sintomático
positiva . En deportistas con características clínicas de estrés navicular .
fractura, se debe realizar una gammagrafía con radionúclidos moderadamente positiva .
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662

ya que hay
Se debe interpretar con cuidado la variabilidad
puedeinteroperador con respecto
al etiquetado de dicha exploración como " reacción de estrés ". o " fractura
por estrés " si se basa únicamente en la intensidad de
absorción.3~9 Por lo tanto, en el curso de este estudio, nos reservamos
el diagnóstico de reacción al estrés en pacientes sintomáticos
con exploraciones de isótopos positivos y exploraciones por TC normales
en un escáner de alta calidad . Dado que no consideramos que estos pacientes
tienen verdaderas fracturas por estrés , han sido excluidos del
base de datos . Los pacientes con reacción al estrés según estos criterios no
no requieren inmovilización con yeso y han sido manejados
exitosamente con 6 semanas de estricta limitación de actividad con
soporte de peso (ocho pacientes; Khan y Fuller, no publicado
datos, 1992).
Exploración de isótopos fuertemente en el paciente sintomático .
positiva Pacientes con características clínicas de fractura por estrés del navicular
y las exploraciones de isótopos positivos muy similar en intensidad
en
que pueden tener una variedad apariciones. el tomografía computarizada
exploraciones nuestro

de estudios de TC que van desde ser casi normales hasta demostrar una
fractura parcial pequeña (Fig. 3), una fractura parcial grande con una
fragmento grande (Fig. 4) y fractura completa .

Interpretación de las tomografías computarizadas iniciales .

En este estudio, los errores en el informe inicial de las tomografías computarizadas

ocurrió en 6 de 86 casos (7%). Originalmente se realizaron cinco exploraciones
reportado como normal , cuando al revisar las películas el
Los autores pudieron ver la línea de fractura . en uno el caso,
El radiólogo que informó usó una flecha para señalar una hendidura normal .
y pasó por alto la fractura presente en la posición típica . En
otras
casos,
fracturas pequeñas (1 a 2 mm) en la región proximal
La superficie articular se ha interpretado como vasos pequeños . Un
El estudio angiográfico del hueso navicular del tarso muestra que
Los vasos ingresan a la superficie navicular a través de una estrecha central.
cintura.19 Estos vasos a veces pueden verse en la TC axial

escanear cortes distales a la superficie articular proximal esclerótica .

No se han visto embarcaciones . en la superficie articular proximal

en
cualquier de las exploraciones examinadas en este estudio.
Las tomografías que no se obtienen en el plano adecuado a menudo no logran
demostrar fracturas del navicular15 ; De manera similar, si los cortes de TC no
Si no se incluye la superficie cortical dorsal proximal , se pasarán por alto
pequeñas fracturas . Además, si las lonchas se toman demasiado
muy separados (cortes axiales separados >1,5 mm ) o si el escáner CT
tiene una resolución inadecuada , puede ocurrir un diagnóstico erróneo .

La TC después del tratamiento conservador .

apariencia

Durante la inmovilización con yeso , las radiografías simples del navicular

Los márgenes de fractura se vuelven menos definidos y a menudo hay
Figura 5. A, un corte de TC a través del plano axial del proximal Ensanchamiento radiológico aparente debido a la resorción ósea .
El hueso navicular en el momento del diagnóstico muestra una fractura parcial típica en "Muescas" del margen articular proximal y formación de
una corredora de vallas de 18 años . B, un corte por TC a través del eje quistes intramedulares se han observado en radiografías de
plano del hueso navicular proximal después de 3 semanas de Fracturas clínicamente curadas . 15,11
inmovilización con yeso sin carga . La línea de fractura es aparece La unión mostrada por TC va por detrás de la unión clínica del navicular
ligeramente más evidente que en el momento del diagnóstico; el navicular normal
fracturas y después de varias semanas de yeso sin carga
la esclerosis es menos evidente . El paciente tuvo otras 3 semanas inmovilización, los pacientes pueden no mostrar cambios obvios en la TC
de inmovilización sin soporte de yeso seguida de un regreso a (Fig. 5). La falta de carga hace que el hueso navicular se
los deportes sin incidentes . pierde temporalmente su esclerosis normal (Figs. 5 y 6). Sutil
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con
Figura 6. Las tomografías computarizadas de un hombre de 19 años detectaron una fractura completa que ocurrió 2 semanas después de que notó por primera vez una fractura leve .
dolor en el pie al correr. A, corte por TC a través del plano axial de la fractura completa del escafoides . El paciente fue tratado con 6
semanas de inmovilización con yeso sin peso . B, en la repetición de la tomografía computarizada 3 meses después de la lesión, el paciente estaba libre de dolor y
no sensible sobre el hueso navicular y comienza a correr nuevamente. C, una nueva tomografía computarizada 6 meses después de la lesión muestra más
Unión radiográfica . En ese momento el paciente estaba entrenando completamente sin dolor .
Los cambios significativos que sonpuede
evidentes con escáneres de excelente calidad
a los 3 meses incluyen la visión borrosa de la fractura.
línea (Fig. 6) y puente cortical (Fig. 7). Lo obvio, pero
normal, esclerosis navicular proximal (Figs. 1, 2, 3B, 4B, 5A,
6A, 7A, 8 y 9 ) no deben considerarse como prueba de
pseudoartrosis cuando rodea la línea de fractura aún evidente ,
ya que tal interpretación podría causar que un paciente tenga
mayor inmovilización o innecesaria
cirugía.
A veces se pueden observar quistes intramedulares (Fig. 8A) y muescas en la
superficie articular proximal ( Fig. 8B) .
Tomografías computarizadas de la fractura por estrés del escafoides en curación .
Las muescas , que generalmente se ven mejor en cortes horizontales , son más comunes
y a veces es visto en radiografías simples ”. en este estudio
había pacientes asintomáticos y jugando
deportes de élite con una línea de fractura persistente ( Fig .
9) o una hendidura navicular interna en la TC (Fig. 8A) hasta a 6
años después del tratamiento inicial . Curiosamente, los pacientes que
tener un tratamiento que permita una actividad limitada con carga de peso puede
espectáculo
hacer aparente el cierre de la fractura durante la
período de descanso de la actividad, pero esto a menudo se revierte rápidamente una vez
que los pacientes regresan a los deportes.
Parámetros utilizados para seguir la curación de fracturas en este estudio .
1. Después de 6 semanas de inmovilización con yeso sin carga ,
dolor a la palpación en el sitio de la fractura (la parte dorsal
región proximal del navicular ) es la mejor guía para determinar la fractura
cicatrización. Los pacientes con dolor persistente en ese sitio (el
"N" spot ) requieren 2 semanas más del mismo tratamiento
antes de la reevaluación.
2. Si el sitio de la fractura no está doloroso después de la inmovilización con yeso .
ción, los pacientes pueden comenzar a soportar peso. A menudo se sentirán
Al principio, algo de dolor difuso en el pie , diferente al original .
663
dolor. Esto se debe
puede a la rigidez de los pilares crural, subastragalina,
y articulaciones mediotarsianas . Mientras el hueso navicular no esté
dolor, movilización de las articulaciones involucradas y carga de peso.
La actividad es el tratamiento adecuado .
3. Como las radiografías simples a menudo no son lo suficientemente sensibles para
detectar la fractura original , está claro que no
proporcionar un indicador confiable de la curación de la fractura .
4. La exploración con radioisótopos no es útil para controlar la fractura.
curación porque la exploración permanece positiva mucho después de la clínica.
unión.11
5. Repetir las tomografías computarizadas a los 3 meses del inicio de
La inmovilización con yeso sin soporte de peso suele mostrar visión borrosa.
de la línea de fractura y puente cortical . Sin embargo, el TC
no necesariamente mostrará la obliteración completa de la
fractura en esa etapa , aunque el paciente sea, y seguirá siendo ,
asintomático.
Estos hallazgos sugieren que después de un yeso sin carga
inmovilización de fracturas por estrés del navicular , la TC de rutina no está escanear
indicada y el examen clínico de dolor
del hueso navicular en la posición &dquo;N&dquo ; El lugar debe usarse para
monitorear el regreso gradual a los deportes. Lo más importante es
que los hallazgos de la TC postinmovilización nunca deben usarse como
indicación para
cuando el paciente esté libre de dolor.
cirugía
Una progresión hipotética desde la distensión ósea hasta el navicular.
fractura por estrés
Los atletas que muestran una absorción significativa de radioisótopos durante el
hueso navicular del tarso varios meses antes de que se desarrollen
Se podría considerar que el dolor en el pie es una distensión ósea.9
Creemos que si esto se ignora, el atleta puede desarrollar dolor y sensibilidad
navicular que , con una exploración isotópica positiva
y una TC normal , podría denominarse reacción de estrés.9 Navic­
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664

Figura 7. A, corte de TC a través del plano axial del hueso Figura 8. A, un corte de TC a través del plano axial del hueso
navicular proximal de una corredora de vallas de 16 años que navicular proximal de una velocista de 17 años después de 18
muestra una fractura parcial . B, el paciente fue tratado durante meses que muestra una fractura clínicamente curada con
6 semanas con un yeso sin carga . Esta TC axial se tomó 10 hendidura central persistente . En ese momento el paciente
semanas después del inicio del tratamiento. La fractura está corría sin dolor . B, una TC horizontal tomada al mismo tiempo
que A demuestra una muesca proximal en la superficie articular , que es
clínicamente curada; la TC muestra un enlace cortical y la hendidura central
restos. A menudo se observa en cortes horizontales de fracturas curadas .
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Figura 9. A, una tomografía computarizada axial de una fractura por estrés del navicular en
un corredor de fondo de 17 años en la presentación en 1984.
El paciente tuvo 6 semanas de inmovilización con
yeso sin carga y volvió a correr sin complicaciones . B, un
Tomografía computarizada axial tomada mientras el paciente estaba asintomático 6
años Más tarde se muestra que se ha producido un puente cortical . Allá
Es una persistencia de la parte central del trazo de fractura .
fracturas por estrés populares
aparecer comenzar en la superficie cortical
de la superficie articular proximal dorsal altamente esclerótica21 de
el hueso navicular del tarso (Fig. 3B). Fracturas sagitales entonces
extenderse distalmente (por lo tanto visible en más cortes axiales ) y
hacia plantar con un grado variable de curvatura, generalmente
lateralmente (Fig. 5A). Cuando la fractura es reciente, la TC
muestra
una línea de fractura irregular con sitios ocasionales de
puente (Fig. 5A). Cuando la fractura del paciente permanece
665
Si no se trata durante varios meses , se ensancha, los márgenes se vuelven
más suave (Fig. 4B), y se extiende hasta convertirse en un completo
puede
fractura.
CONCLUSIONES
La condición de tensión ósea es particularmente significativa cuando
visto
en el hueso navicular del tarso porque los pacientes con este
condición que no modifican su entrenamiento deportivo tienen
Se ha observado que el paciente desarrolla una franca fractura por estrés del navicular .
Creemos que la evidencia clínica de fractura por estrés del navicular
con una exploración con radioisótopos positiva no hay evidencia suficiente para
justificar el diagnóstico de fractura por estrés del navicular . Una tomografía computarizada es
fractura distinguir entre reacción al estrés y estrés
necesaria .
Los autores coinciden con la evidencia publicada que documenta
la alta tasa de fracaso del tratamiento mediante la limitación de la actividad
con soporte de peso. Sin embargo, este estudio muestra que este
forma de tratamiento para la fractura del navicular con TC positiva todavía es
predominante.
Nuestros resultados indican que todos los estudios clínicos, radioisotópicos,
y las fracturas por estrés del escafoides confirmadas por TC , parciales o
completas , deben tratarse con 6 a 8 semanas de inmovilización con yeso sin
carga .
Después del fracaso de los tratamientos con soporte de peso , el tratamiento sin
tratamiento con yeso soporte se compara favorablemente con el tratamiento quirúrgico .
La tomografía computarizada de fractura por estrés del navicular es
apariencia
variable. Se requiere experiencia radiológica para obtener imágenes apropiado
precisas que ayuden en el diagnóstico temprano . Después apropiado
tratamiento, sin embargo, las fracturas deben ser monitoreadas clínicamente .
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen a Jason Agosta, Helen Archer, Chris Bradshaw , Kay
Crossley, Andrew Garnham, Peter Harcourt, Jane
Fitzpatrick, Trefor James, Z. Steven Kiss, Paul McCrory,
Ronald Quirk y Gary Zimmerman por sus importantes
contribuciones a este estudio multicéntrico .
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