Anamnesis y Entrevista

CAPÍTULO
Anamnesis y entrevista 1
E ste capítulo versa sobre el desarrollo de las relaciones del
profesional sanitario con los pacientes y la realización de
la anamnesis o historia clínica. Hemos escrito «realización» de
La primera cita con el paciente establece el tono de una buena
colaboración, siempre que usted indique al paciente que quiere
saber realmente todo lo necesario y que mostrará ante él una
una anamnesis en lugar de «obtención» porque se trata de un actitud abierta, flexible y clara para abordar las distintas preguntas y
esfuerzo conjunto en el que han de participar tanto el profesio- explicaciones. También puede aprovechar para explicar al paciente
nal como el paciente, una colaboración que debe dar lugar, entre las reglas de su consulta y el grado de su disponibilidad en cual-
otros resultados, a una anamnesis que refleje verdaderamente quier situación. La confianza nace de la franqueza y la sinceridad.
las perspectivas y la situación singular del paciente (Haidet, Un objetivo principal consiste en descubrir los detalles de
2010; Haidet y Paterniti, 2003). Exponemos el contexto de la la preocupación del paciente, explorar sus expectativas sobre la
relación en términos emocionales, físicos y éticos, y ofrecemos visita, y mostrar un interés y una curiosidad reales, y crear un
sugerencias sobre la conducta verbal y no verbal, que usted, vínculo con él. Su capacidad de ayudarlo aumentará si identi-
como profesional sanitario, puede adaptar a su estilo y sus cos- fica sus preocupaciones, cree en ellas e intenta solucionarlas.
tumbres personales. Finalmente, ofrecemos enfoques contras- Debe entender lo que se espera de usted. Si obra con acierto,
tados en el tiempo y de amplia aceptación sobre la estructura la naturaleza única e íntima de la entrevista y la exploración
de una anamnesis, proponiendo adaptaciones en función de física resultarán reforzadas. Vivirá momentos muy agradables
la edad: niños, adolescentes, pacientes embarazadas, adultos con sus pacientes cuando se dé cuenta de que sus esfuerzos
mayores y pacientes con discapacidades. La anamnesis es vital van bien encaminados y que ha fomentado una relación de
para una interpretación apropiada de la exploración física. confianza y esperanza. En estas páginas aspiramos a ayudarlo
a conseguir estos momentos.
Desarrollo de una relación con el paciente
INFORMACIÓN CLÍNICA
Nuestro objetivo es ofrecer instrucciones sobre el aprendizaje
acerca de las personas sanas y enfermas que solicitan cuidados. Relación con el paciente
La anamnesis y la exploración física se sitúan en el centro mis- En el transcurso de su carrera vivirá numerosas relaciones con los
mo de este esfuerzo. No es fácil captar las sensaciones de otras pacientes. No olvide nunca que cada instante en el que estas personas
personas ni apreciar en toda su medida la orientación de los comparten una experiencia con usted es importante para ellas.
demás en el mundo. Tal vez el paciente y usted parezcan tener
una experiencia similar, aunque la hayan interpretado de una
forma totalmente diferente (v. Información clínica, «“Único”, Se ha escrito mucho sobre la tecnología como sustituto, en
derivado originalmente del latín unus, que significa “uno”»). cierta medida, de la anamnesis y la exploración física, pero la
Por otra parte, puede que tengan un sustrato muy diferente asistencia personalizada a los pacientes va bastante más allá de
y que no compartan experiencias. Si quiere evitar errores de la mera técnica. Una atención adecuada cubre una necesidad
interpretación y percepción, debe realizar todos los esfuerzos que solo puede satisfacerse plenamente con el contacto huma-
posibles para percibir el mundo del paciente tal como él lo no, la conversación íntima y la «imposición de manos». Las
siente. (Para más información, véase el capítulo 2.) interacciones personales y la exploración física desempeñan
un papel esencial en el desarrollo de relaciones terapéuticas
y significativas con los pacientes (Kugler y Verghese, 2010).
INFORMACIÓN CLÍNICA No hay nada que sustituya esta vertiente física de las rela-
«Único», derivado originalmente del latín unus, ciones con los pacientes, especialmente cuando la enfermedad
que significa «uno» comporta una vulnerabilidad (v. Información clínica, «Relación
con el paciente»).
Utilizamos el término «único» en el sentido de ser singular. Todos somos
Dado que también es esencial la contención de costes, una
únicos, incomparablemente diferentes de los demás en el pasado, el
anamnesis y una exploración física bien realizadas justifican
presente o el futuro. Ninguna relación tiene, por tanto, una contrapartida
el empleo apropiado y rentable económicamente de recursos
exacta. Cada momento es único, diferente del momento anterior vivido
con el mismo paciente.
tecnológicos. Lo anterior subraya la necesidad de un buen cri-
terio y de la utilización de recursos en un equilibrio apropiado
Tomado de Merriam-Webster’s Learner’s Dictionary, 2016. para cada paciente concreto.
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1
Descargado para Gustavo Vásquez-Tirado (gvasquezt1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 27, 2020.
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2 1 Anamnesis y entrevista
En un primer encuentro, usted está en una posición de trado en el paciente durante la obtención de la anamnesis. No
fortaleza y los pacientes se sienten vulnerables. Puede que no debe desdeñar sus propias creencias, actitudes y valores, pero
tenga el mismo punto de vista, pero debe intentar comprender tiene que aprender a dominarlos. Como profesional, ha de ser
el de los pacientes si desea establecer con ellos una colabora- conocedor de sus propias creencias culturales, de su fe religiosa
ción significativa. Este vínculo se ha definido como atención y del estado de su conciencia, de modo que no interfieran de
centrada en el paciente y ha sido identificado por el Institute of forma inadecuada en su intervención con los pacientes. Este es
Medicine (IOM) como un elemento importante de la atención el significado de la máxima conócete a ti mismo (Curlin et al.,
de gran calidad. El informe del IOM definía la atención cen- 2007; Gold, 2010; v. también capítulo 2).
trada en el paciente como aquella que «respeta y responde a Usted reaccionará de forma diferente ante distintas perso-
los deseos, las necesidades y las preferencias del paciente, de nas. ¿Por qué? ¿Cómo sucede? ¿Quizá se esfuerza demasiado
manera que se pueda elegir la atención que se adapte mejor a por caer bien? ¿Piensa en la recompensa que obtendrá con su
las circunstancias de cada caso» (IOM, 2001). En el cuadro 1-1 esfuerzo? ¿Por qué razón un determinado paciente le inspira
se identifican las preguntas que representan el abordaje cen- antipatía? ¿Siente alguna frustración en su vida? ¿Cuáles de
sus prejuicios pueden influir en su respuesta ante el paciente?
Hable y reflexione sobre estas cuestiones con personas en
CUADRO 1-1 Cuestiones centradas en el paciente las que confíe en lugar de realizar un esfuerzo introspectivo
en solitario. Así conseguirá un mejor control de las posibles
Anamnesis y entrevista
Las preguntas siguientes representan un abordaje centrado en el barreras para lograr un buen resultado.
paciente durante la anamnesis:
• ¿Cómo desea que le llame? Comunicación eficaz
• ¿Cómo se encuentra hoy? El establecimiento de una relación positiva con el paciente
• ¿Qué le gustaría que hiciéramos hoy? depende de la comunicación establecida sobre unas bases de
• ¿A qué atribuye sus síntomas? amabilidad, comodidad, conexión y confirmación (cuadro 1-2).
• ¿Qué piensa de su diagnóstico? ¿Es importante? ¿Es necesario Sea amable; garantice la comodidad física y emocional;
para el tratamiento? asegúrese de que ha conectado con el paciente con confianza
• ¿Qué piensa de su enfermedad? ¿Tiene miedo? ¿Se siente ame- y franqueza, y confirme que todo lo que ha sucedido durante
nazado? ¿Está enfadado? ¿Y en relación con el trabajo? ¿Y con la la interacción es entendido claramente por su paciente y que
familia? (No obstante, deje que el paciente responda sin sugerirle este puede explicar el plan acordado. Eso es comunicación.
la respuesta.)
• ¿Cree que el tratamiento ayudará? Búsqueda de conexión. Examine sus hábitos y modifíquelos
• ¿Cómo se enfrenta a la enfermedad? ¿Llora? ¿Bebe más? ¿Toma cuando sea necesario de manera que no supongan una barrera
tranquilizantes? ¿Habla más? ¿Menos? ¿Cambia su estilo de vida? para la comunicación eficaz. Una postura rígida y formal puede
• ¿Desea conocer todos los detalles sobre su diagnóstico y cómo inhibir al paciente; una actitud demasiado informal tal vez
afectará a su futuro? no consiga infundir confianza. No descuide el lenguaje que
• ¿Cómo de importante es para usted «hacer todo lo posible»? utiliza: lo que para usted puede ser inocuo podría tener una
• ¿Cómo de importante es para usted su «calidad de vida»?
importancia fundamental para un paciente que tal vez está
• ¿Ha dispuesto sus voluntades anticipadas?
nervioso y busca un significado a cualquier cosa que le diga.
• ¿Tiene alguien con quien hablar sobre su enfermedad? ¿De dónde
Tenga en cuenta las limitaciones intelectuales y emocionales
saca la fuerza?
• ¿Hay alguien más con quien podamos hablar sobre su enfermedad
de su manera de preguntar y de dar información, si habla
o su hospitalización? ¿Familiares? ¿Amigos? ¿Su jefe? ¿Un sacer- deprisa y si remarca sus palabras con «ajá» y «ya sabe». Para
dote? ¿Un abogado? que se produzca la interacción, es necesario que estimule
• ¿Desea o espera obtener apoyo emocional del equipo médico que activamente la participación del paciente con preguntas y res-
le atiende? puestas dirigidas tanto a los aspectos sociales y emocionales
• ¿Está preocupado por cuestiones financieras relacionadas con su como a la naturaleza física de los problemas de salud.
atención médica? ¿Por la cobertura del seguro? ¿Por pruebas o Al comienzo, salude adecuadamente al paciente. Salude tam-
tratamientos que quizá no pueda pagar? ¿Por los pagos que tenga bién a sus acompañantes y pregúnteles sobre su relación con
que ir haciendo? el paciente. Empiece por plantear preguntas abiertas («¿Cómo
• Si ha sido hospitalizado con anterioridad, ¿le preocupa que le visiten se siente con respecto a la última vez que nos vimos?», «¿Qué
médicos, profesionales de enfermería y estudiantes en las rondas? espera de la consulta de hoy?», «¿Qué asuntos desearía tratar?»,
• ¿Hasta qué punto es usted una persona reservada? «¿Qué le gustaría que consiguiéramos en la visita de hoy?»).
• ¿Está preocupado por la confidencialidad de sus registros médicos? Conténgase y no interrumpa al paciente al principio. Le sor-
• ¿Preferiría hablar con un médico mayor/más joven, hombre/mujer? prenderá la cantidad de veces que le referirán la historia com-
• ¿Hay algún aspecto médico que no desea que se comente con pleta sin que usted intervenga. Más adelante, conforme vaya
otras personas? recabando información, deberá ser más concreto. Sin embargo,
Le sugerimos que adapte estas preguntas a cada situación en en un primer momento, lo más apropiado es revisar los datos que
particular. Por ejemplo, hablar del testamento podría alarmar a un aporta el paciente y sus dudas y dejar que la información fluya.
paciente que acude para una revisión rutinaria, pero puede aliviar a También es importante no interrumpir al paciente al comienzo
un paciente hospitalizado con una enfermedad potencialmente mortal.
de la entrevista y preguntarle por «alguna otra cosa» varias veces
Deberá modificar su abordaje ante la presencia de factores como
para estar seguro de que se identifican sus dudas más importan-
deterioro cognitivo, ansiedad, depresión, miedo u otros sentimientos,
tes desde el primer momento. De esta forma, el paciente y usted
así como ante diferencias de raza, sexo, etnia o de otro tipo.
establecerán de manera conjunta el contenido de esta visita.
1 Anamnesis y entrevista 3
CUADRO 1-2 Comunicación
Amabilidad, comodidad, conexión, confirmación • No adopte una postura dominante en la conversación. Escuche con
atención. Deje que el paciente ordene las prioridades si se han de
Amabilidad
plantear varias cuestiones.
• Llame antes de entrar en una habitación.
• No acepte un diagnóstico previo como motivo principal de consulta.
• En principio, diríjase al paciente formalmente (p. ej., señorita, señor,
No siga demasiado deprisa un camino predeterminado.
señora). Siempre es correcto estrechar la mano.
• Averigüe si el paciente ha desistido de acudir a otros profesionales
• Presente a las demás personas de la sala, y defina sus funciones y
sanitarios para ir a su consulta.
su grado de participación.
• Realice la anamnesis y la exploración física antes de mirar estudios o
• Apréndase los nombres.
pruebas previos. Piense primero en lo que tiene que decir el paciente.
• Asegure la confidencialidad.
• En un principio, evite las frases imperativas y las preguntas directas.
• Esté en la habitación, sentado, sin preocuparse por irse demasiado
Para empezar es mejor plantear preguntas abiertas. Deje que los
pronto.
asuntos más concretos surjan a partir de ellas.
• Si toma notas, hágalo de forma no demasiado insistente; anote las
• No sea crítico.
palabras clave a modo de recordatorio, pero de modo que al hacerlo
• Respete los silencios. Las pausas pueden ser productivas.
no se distraiga de la escucha y la observación.
• Sea flexible. La rigidez limita el potencial de una entrevista.
• Si está escribiendo en la historia clínica electrónica, hágalo de manera
• Valore el potencial del paciente como colaborador.
breve y mantenga el contacto visual con el paciente, si fuera posible.
• Busque pistas de problemas a partir de la conducta verbal del pacien-
• Respete la necesidad de moderación.
te y de su lenguaje corporal (p. ej., si habla demasiado deprisa o es
• Dé tiempo al paciente para que se vista y se siente cómodamente
excesivamente parco).
después de la exploración. Seguir la charla con él mientras está
• Busque preocupaciones ocultas en relación con las principales.
todavía «en la camilla» a menudo resulta desconcertante.
• No trivialice nunca un hallazgo o pista.
Comodidad • Los problemas pueden tener múltiples causas. No se decida por una
• Garantice la comodidad física de todos, la suya incluida. con demasiada rapidez.
• Procure que haya un mínimo número de muebles que lo separen del • Defina completamente todas las preocupaciones: ¿dónde?, ¿con
paciente. qué intensidad?, ¿cuánto tiempo?, ¿en qué contexto?, ¿qué factores
• Mantenga la privacidad con cortinas y mamparas. mejoran o agravan el problema?
• Compruebe que la temperatura ambiente es agradable o proporcione
Confirmación
una manta: una sala fría hará que el paciente desee taparse.
• Pida al paciente que resuma la conversación. Debe haberla com-
• Garantice una buena iluminación.
prendido con claridad y haber despejado sus dudas con ella.
• Asegure la calma necesaria. Apague el televisor.
• Deje abierta la posibilidad de prolongar la conversación con otra
• Procure no cansar al paciente. No siempre es necesario hacerlo todo
pregunta abierta: «¿Hay algo más que quiera decirme?».
en una única visita.
• Si el paciente le plantea alguna duda que no pueda responder de
Conexión inmediato, dígaselo. Asegúrese de contestarla más adelante, si le es
• Mire al paciente; mantenga un buen contacto visual si las prácticas posible.
culturales lo permiten. • Si le parece que ha cometido algún error, haga todo lo posible por
• Vigile su lenguaje. Evite la jerga profesional, así como la condes- corregirlo. La sinceridad es inherente a una colaboración en confian-
cendencia al hablar. za. La mayoría de los pacientes lo respetarán.
Una vez aclarados y acordados los objetivos de cada una

de las interacciones, es frecuente lograr una comunicación INFORMACIÓN CLÍNICA
satisfactoria. Es necesario que aprenda a escuchar y observar, Atuendo profesional y aspecto personal
y que afine su sentido de la oportunidad para dar una respuesta
Un atuendo y un aspecto personal apropiados ayudan a avanzar un
que sea tan activadora como tranquilizadora. La actitud no
largo trecho para causar una buena impresión al paciente. Es impres-
verbal sirve de complemento a la escucha. El rostro no debe
cindible llevar las uñas limpias, vestir con decencia y tener el pelo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ser una máscara. Se puede ser expresivo y asentir para trans- limpio; no hace falta insistir en exceso en la importancia del cuidado
mitir conformidad, pero es mejor evitar reacciones extremas externo para transmitir limpieza. Se pueden evitar fácilmente los
(p. ej., sobresalto, sorpresa o muecas). El contacto visual debe extremos, de manera que el aspecto no suponga un obstáculo para la
ser tranquilizador y confortable, y el lenguaje corporal ha respuesta del paciente a la atención.
de demostrar que usted está realmente en la sala, abierto y
comprometido con el paciente. Siéntese cómodamente cerca
del paciente y, si utiliza historia clínica electrónica, hágalo
de manera que tanto usted como el paciente puedan ver la La confidencialidad, que es importante en todos los aspectos
pantalla. No permanezca de pie como si estuviera deseando de la asistencia, es otro elemento fundamental. El paciente
marcharse lo antes posible (v. Información clínica, «Atuendo debe proporcionar la información. Es importante que se identi-
profesional y aspecto personal»). fique a todas las personas presentes en la sala para comprobar
Recuerde que la comunicación con el paciente también es si el paciente se siente cómodo con ellas y desea que participen
no verbal, lo que representa una ventaja tanto para usted como en la visita. Es posible que quiera pedir a sus padres, a su
para él (Henry et al., 2012). pareja o a otra persona que salga de la sala para mantener una
Cuando pregunte con qué frecuencia ha sucedido algo, per-

mita que el paciente defina la idea de «a menudo», en vez
de decirle «No le pasaba demasiado a menudo, ¿verdad?».
A veces, el paciente no entiende bien lo que se le está pidien-
do y simplemente asiente. Sepa reconocerlo cuando resulte
pertinente para:
• Facilitar: invite al paciente a hablar más, bien con palabras
o con un silencio que él pueda romper cuando haya tenido
la ocasión de reflexionar.
• Reflejar: repita lo que ha oído para incitar al paciente a que
le dé más detalles.
• Aclarar: pregunte «¿Qué quiere decir?».
• Empatizar: demuestre su comprensión y aceptación. No dude
FIGURA 1-1 Entrevista a un paciente con ayuda de una intérprete. Una en decir «Lo entiendo» o «Lo siento» si el momento lo exige.
persona que no sea familiar del paciente debe actuar como intérprete para • Enfrentarse: no vacile en enfrentarse cuando la conducta
salvar las barreras idiomáticas entre el personal sanitario y el paciente. sea inadecuada.
• Interpretar: repita lo que ha escuchado para confirmar que
conversación confidencial con el paciente. Si el idioma es una
entiende al paciente.
barrera, deberá utilizar un intérprete profesional mejor que Lo que usted pide se complementa con la forma en que lo
un familiar (fig. 1-1). hace. Emprenda las siguientes acciones, si fuera necesario,
A veces se precisa una suave orientación y una reorientación para aclarar el punto de vista del paciente:
educada para centrar el contenido de la visita y avanzar (p. ej., • Pregunte lo que el paciente piensa y siente sobre una
«Ahora hablemos, además, de…», o «Siento interrumpirlo, determinada cuestión.
pero me gustaría confirmar que lo he entendido bien…»). • Cerciórese de que saber cuál es la preocupación principal.
Tenga preparadas las preguntas que considere importantes • Pregunte sobre la situación vital del paciente, de modo que
para abordar los antecedentes y las dudas más significativas del nada aparentemente ajeno a la preocupación principal y a
paciente. Si este menciona algo que parece no ser relevante de la enfermedad actual haya pasado desapercibido.
inmediato para los fines que usted persigue (p. ej., si introduce • En los momentos adecuados, sugiera al paciente que tiene la
un posible problema no mencionado anteriormente), sea lo «impresión» de que él podría extenderse más en lo que dice o
suficientemente flexible como para que sea posible aclarar al que las cosas podrían no ir tan bien como le está transmitiendo.
menos la naturaleza de esa inquietud. Algunos puntos apa- • Apunte, en los momentos oportunos, que es lógico estar
rentemente irrelevantes pueden contener pistas sobre por qué enfadado, triste o nervioso, y que es normal hablar de ello.
el paciente ha acudido a la consulta o sobre preocupaciones • Compruebe que las expectativas del paciente en la visita se
que pueden permanecer ocultas tras la inquietud principal, y ven cumplidas y que no le quedan preguntas por plantear.
ayudar enormemente a entender la perspectiva del paciente Cerciórese de que sus preguntas se entienden con claridad.
sobre la enfermedad. El lenguaje corporal del paciente suge- Defina las palabras cuando sea necesario y elíjalas con cuidado.
rirá también la intensidad de los sentimientos subyacentes. Si es posible, evite términos técnicos. Cuando sea necesario,
Aunque un exceso de digresiones tal vez suponga una pérdida adapte el lenguaje al nivel educativo del paciente. Indíquele que
de tiempo, si presta atención podrá ahorrarse mucho tiempo le interrumpa si no entiende bien lo que usted está diciendo.
después, y la información adquirida tal vez sea importante para Análogamente, haga usted lo mismo si no capta el significado
el futuro plan de atención. de lo que aquel le transmite. Por ejemplo, un paciente puede
referir que tenía «poca sangre» (anemia), «tensión alta» (hiper-
Estímulo de las respuestas del paciente. Con preguntas expre- tensión), «mala sangre» (sífilis) o «la sangre clara» (estaba
sadas con sensibilidad se pueden conseguir respuestas más tomando anticoagulantes). Puede tardar un poco en desen-
precisas. Haga una pregunta cada vez, y evite una acumulación trañar todo esto. No asuma que cada pregunta necesita una res-
de interpelaciones que desincentiven al paciente a la hora de puesta compleja y técnica. Evite la jerga médica con todos los
expresarse de forma completa o que limite las respuestas a pacientes, incluso con los que trabajan en el ámbito sanitario.
simples síes o noes:
• La pregunta abierta ofrece al paciente discreción sobre la Momentos de tensión: barreras potenciales
extensión de su respuesta: «Hábleme sobre…», «¿Y enton- a la comunicación
ces qué sucedió?», «¿Qué siente al respecto?», «¿De qué Curiosidad sobre usted. A veces los pacientes le harán
otra cosa desea hablar?». preguntas sobre usted. Aunque no sea el objetivo de la comu-
• La pregunta directa busca información concreta: «¿Cuánto nicación, tal vez usted se sienta cómodo revelando algunos
tiempo hace que sucedió?», «¿Dónde le duele?», «Por favor, aspectos relevantes de su propia experiencia («A mí también
señale dónde le duele», «¿Cuántas pastillas tomó cada vez?» se me ha olvidado alguna vez tomarme los medicamentos», o
y «¿Cuántas veces al día las tomó?». «Todavía me acuerdo de las rabietas de mis hijos»). Normal-
• La pregunta guiada es la más arriesgada, ya que puede mente servirá una respuesta directa. A menudo, informar a
limitar la información suministrada a lo que el paciente los pacientes de que usted ha experimentado acontecimientos
piensa que usted quiere saber: «Me da la impresión de que vitales similares (p. ej., enfermedad, embarazo y parto) puede
eso le preocupa bastante, ¿no es así?», «No era muy difícil ayudar a mitigar los miedos y –con una mayor exploración– a
de hacer, ¿o sí?», «Qué mal sabe esa medicina, ¿verdad?». identificar las preocupaciones del paciente. El mensaje de que
usted es una persona «real» puede llevar a mejorar la confianza Llanto y momentos sensibles. Algunas personas llorarán
o incluso a un intercambio terapéutico. Al mismo tiempo, es en la consulta. Deje pasar el momento al ritmo que requiera el
aconsejable ser cauto y mantener la profesionalidad en cuanto paciente. Reanude las preguntas solo cuando este se muestre
a qué y cuánto revela (Lussier y Richard, 2007). preparado. Si sospecha que un paciente se está conteniendo,
Ansiedad. La ansiedad puede deberse a causas diversas, déjele desahogarse. Ofrézcale un pañuelo o diga sencillamente:
como la inminencia de una operación u otros procedimientos «Parece que se siente usted triste. Está bien que llore». Nombre
clínicos o la previsión de un diagnóstico. Algunos trastornos la emoción. Sea directo respecto a circunstancias delicadas
probablemente suscitarán una respuesta intensa, como los como esta, pero de forma suave, sin demasiada agresividad
relacionados con un dolor torácico abrumador o con dificultad o insistencia. No dude en decir que lo siente por el pacien-
para respirar; en otros trastornos, simplemente la consulta con te, que lamenta lo que le está sucediendo y que sabe que es
un profesional sanitario provoca ansiedad. La actitud del clí- doloroso. A veces resulta correcto el contacto de una mano o
nico puede ser de ayuda si evita la sobrecarga de información, incluso un abrazo. En ocasiones, debe afrontarse una cuestión
hace que la conversación sea pausada y muestra una actitud espinosa (p. ej., una relación familiar difícil). En otras tendrá
tranquila. que deducir usted mismo dónde está el problema y confiar
Silencio. A veces, muchos profesionales sanitarios, en haber indagado en la dirección correcta para hacer aflorar
intimidados por el silencio, se sienten movidos a romperlo. los sentimientos del paciente. Si no está seguro, pregunte sin
Tenga paciencia. No fuerce la conversación. Podría poner fin presuponer cuál va a ser la respuesta.
al silencio con una pregunta abierta («¿Qué le preocupa?») o Intimidad física y emocional. No es fácil llegar a una inti-
con un leve impulso («¿Y después qué pasó?»). Recuerde, sin midad con las emociones y los cuerpos de otras personas. Las
embargo, que el silencio concede al paciente un momento normas culturales y las conductas son, al mismo tiempo, una
de reflexión o tiempo para reunir valor. Algunas cuestiones protección y una barrera para las relaciones de confianza. Además,
pueden resultar tan dolorosas y sensibles que el silencio se el paciente se encuentra en una situación de dependencia. Usted
hace necesario y, por tanto, debe permitirse. Las personas, en puede reconocerla mientras le explica al paciente con claridad, y
su mayoría, hablarán cuando estén preparadas para ello. La sin pedir disculpas, lo que debe hacer para su beneficio. Natural-
conducta del paciente, el uso de las manos, los posibles ojos mente, aplique la moderación, utilizando barreras adecuadas que
llorosos y las expresiones faciales lo ayudarán a interpretar el no impidan una completa exploración. Proceda con cautela en el
momento. El silencio también puede ser cultural; por ejem- modo en que utiliza las palabras o enmarca las preguntas. Nor-
plo, algunos grupos culturales se toman su tiempo, ponderan malmente no tendrá la certeza del grado en que un paciente dado
sus respuestas a las preguntas y contestan solo cuando se se siente «desensibilizado» con respecto a las cuestiones relativas
sienten preparados. No sea demasiado insistente. Relájese con a su intimidad. Sin embargo, guardar moderación, por ejemplo,
el silencio, pero limítelo razonablemente. omitiendo la exploración de los genitales, más allá de lo razona-
Depresión. Sentirse enfermo, o pensar que uno lo está, ble puede ser una trampa que retrase o impida el acceso a una
puede ser suficiente para provocar depresión situacional. De información muy necesaria. Podrá conseguir que esa exploración
hecho, una enfermedad grave o crónica no controlable o el hecho necesaria no se convierta en un problema importante si mantiene
de tomar ciertos medicamentos (p. ej., esteroides) a menudo se la calma y plantea las cuestiones con serenidad profesional.
acompañan de depresión. Una sensación de desidia cotidiana, Seducción. Algunos pacientes pueden ser excesivamente
los trastornos del sueño, la alimentación, y el contacto social halagadores y manipuladores o incluso seductores. Por su
y los sentimientos de pérdida de autoestima pueden servir de enfermedad y por la inseguridad que los asalta, merecen una
pistas. Además de vigilar la depresión en las visitas ambulato- atención especial extraordinaria. Sin embargo, esto no debe
rias, manténgase alerta. Primero pregunte: «¿Cuándo empezó llevar a confusión. Existen límites a la calidez y a la cordialidad.
a sentirse así?». Después prosiga: «¿Cómo se siente al respec- No hace falta recordar que no todo contacto físico tiene una
to?», «¿Ha dejado de disfrutar de cosas que antes le gustaban?», motivación sexual; a veces, un abrazo sentido entra dentro de
«¿Tiene problemas para dormir?», «¿Ha tenido el pensamiento lo correcto. No obstante, desconfíe de esa trampa. Evítela con
de autolesionarse?», «¿Sufre depresión?». A un paciente en amabilidad y con firmeza, para transmitir el mensaje inmedia-
esta circunstancia no puede apresurársele y, ciertamente, no es to de que la relación es y será en todo momento profesional.
posible aliviarlo tranquilizándolo de una manera superficial. No Este equilibrio exige sensibilidad, al mismo tiempo que se
le debe preocupar introducir la idea del suicidio (v. Información preserva la dignidad del paciente, pero no hay cabida para una
clínica, «Suicidio en adolescentes»). Con frecuencia el paciente mala interpretación sexual en la relación, y en este aspecto no
habrá pensado en ello, aunque sea brevemente (v. cuadro Fac- se puede tolerar el abuso del paciente.
tores de riesgo, «Suicidio», en el capítulo 7). Ira. A veces los pacientes más enojados (o las personas
que los acompañan) son los que más pueden necesitar de
usted. Por supuesto, la situación quizá resulte muy incómoda.
INFORMACIÓN CLÍNICA Afróntela. Es oportuno decir: «Parece que está usted de mal
Suicidio en adolescentes humor. Por favor, indíqueme el motivo. Me gustaría saber
El suicidio es una causa importante de mortalidad en los años preado-
por qué». Hable con suavidad e intente no discutir. Quizá no
lescentes y adolescentes, sobre todo en chicos. Si ese pensamiento lo sepa si el paciente se ha molestado con usted o por qué. Muy
ha asaltado a usted durante la entrevista, puede estar seguro de que a menudo, usted no habrá hecho nada malo y la emoción del
también el paciente habrá pensado en ello. Puede mencionarlo y así dar paciente no tendrá nada que ver con usted ni con la consulta.
pie a hablar del tema. No estará sugiriendo nada nuevo. Sin embargo, Aun así, el estrés por falta de tiempo, la sobrecarga de trabajo
puede estar ayudando a prevenirlo. y la tensión que comportan los cuidados a personas muy enfer-
mas –a veces en fase terminal– pueden generarle impaciencia
y tal vez ira. No se ponga a la defensiva; en su lugar, reconozca

el problema. Solo cuando resulte apropiado, pida disculpas y
pregunte cómo actuar para mejorar la situación. Profundice
en los sentimientos. A menudo, podrá continuar con mejor
base después de solventar un enojo. En ocasiones, no habrá
nada que parezca servir de ayuda. En tal caso, es válido diferir
la cita para otro momento o incluso sugerir que el paciente
acuda a otro profesional (Thomas, 2003).
Después no dude en hablar del episodio con un colega de
su confianza. Esto le será de ayuda. Al comentar el incidente
puede obtener otra perspectiva y evitar que vuelva a producirse.
Además, pueden explorarse las mejores formas de respuesta.
No contarlo todo. Los pacientes no siempre cuentan toda
la historia, o incluso toda la verdad, ya sea de forma intenciona-
da o inconsciente. La demencia, la enfermedad, el alcoholismo,
las incertidumbres sexuales, la violencia infligida por la pareja
y el maltrato infantil son algunas de las razones. Cuando sos-
FIGURA 1-2 Entrevista a un adulto joven. Observe que no hay mesas
peche que sucede algo de este estilo, no presione demasiado al

ni muebles que interrumpan el contacto.
paciente. Deje que la entrevista avance y después retome algún
tema delicado con alguna pregunta respetuosa. Podría decir:
«Creo que tal vez le preocupe más de lo que está diciendo», o el dolor que constituyen su principal motivo de inquietud.
«Quizá le inquieta lo que podamos descubrir». Salvo que exis- Para ello, concéntrese en la situación concreta, concediendo
tan dudas sobre la seguridad del paciente o de otras personas, a ese momento toda la prioridad y dejando a un lado las dis-
es posible que en una sola visita no se pueda saber todo lo tracciones personales y profesionales.
necesario. Tal vez sea posible ahondar en el tema en una visita
Estructura de la anamnesis
posterior o retomarlo con familiares o amigos del paciente, o
bien con sus compañeros de trabajo. Realice la anamnesis para establecer una relación con el
Consideraciones financieras. El coste de la atención y la paciente, de manera que descubra conjuntamente las cues-
inversión en recursos (y el posible impacto sobre el empleo o tiones y los problemas que necesitan atención y prioridad. Una
la cobertura del seguro) con frecuencia son fuentes de estrés aproximación ampliamente aceptada puede y debe modificarse
para el paciente. Hable de ello con franqueza y con un cono- para adaptarla a cada circunstancia individual:
cimiento preciso. Proporcione recursos (trabajador social o • En primer lugar, los datos de identificación: nombre, fecha,
asesor financiero). En caso contrario no podrá diseñarse o hora, edad, identidad de género, raza, fuente de informa-
ponerse en práctica un plan de atención apropiado para el ción y fuente de referencia.
paciente. Las circunstancias y las obligaciones apremiantes • Motivo de preocupación (MP).
pueden obstaculizar una atención adecuada. • Anamnesis de la enfermedad o del problema actual (AEA).
• Antecedentes médicos (AM).
• Antecedentes familiares (AF).
Anamnesis del paciente • Antecedentes personales y sociales (AS).
Un primer objetivo en la realización de la anamnesis consiste • Revisión de sistemas (RDS).
en identificar aquellas cuestiones que el paciente define como El motivo de preocupación es un breve enunciado del moti-
problemas, tanto las sutiles como las evidentes. Deberá hacer que vo por el cual el paciente está buscando atención sanitaria.
el paciente sienta confianza en usted como intérprete de los epi- Son útiles las citas directas. No obstante, es importante ir
sodios. Tenga en cuenta el potencial de supresión, intencionada o más allá de la razón ofrecida e indagar preocupaciones ocultas
no, o la trivialización de ciertas experiencias que podrían definir el que hagan que el paciente haya decidido buscar atención
contexto para que un problema no case bien con sus expectativas. médica en lugar de levantarse y dirigirse simplemente a su
Debe evaluar continuamente las palabras y la conducta del pacien- trabajo. Si el paciente presenta inflamación de garganta, ¿por
te. La anamnesis se obtiene desde la perspectiva del paciente, no qué busca ayuda?, ¿tiene dolor y fiebre, o es la preocupación
de la suya. Haga las modificaciones necesarias en función de la provocada por una experiencia anterior con un pariente que
edad del paciente y de su discapacidad física o emocional. desarrolló una cardiopatía reumática? Muchos entrevistadores
incluyen la duración del problema como parte del motivo de
Lugar de la entrevista preocupación.
Con independencia del lugar de la entrevista, haga que todos La comprensión de la enfermedad o del problema actual exi-
estén lo más cómodos posible. Sitúese de forma que no haya ge una evaluación paso a paso de las circunstancias que rodean
grandes mesas, muebles, pantallas de ordenador u equipos al motivo principal para la visita del paciente. Una anamnesis
electrónicos entre usted y el paciente (fig. 1-2). Si es posible, completa va más allá y pretende una exploración de la salud
ponga un reloj donde usted pueda verlo de forma que no sea general del paciente antes que del motivo de preocupación,
evidente que está mirando la hora (preferiblemente detrás de que incluya experiencias médicas y quirúrgicas previas. Los
la silla del paciente). Siéntese cómodo y a gusto, mantenien- contextos espiritual, psicosocial y cultural de la vida del pacien-
do el contacto visual y un tono de voz dialogante. Su actitud te son esenciales para la comprensión de estos episodios. La
puede tranquilizar al paciente y aliviar así la preocupación o familia del paciente también ha de ser objeto de examen –su
salud, antecedentes médicos, enfermedades, fallecimientos e preguntas. El paciente irá dando pistas durante el tiempo que
influencias genéticas, sociales y ambientales–. Siempre debería se le conceda. Usted debe marcar una fina línea entre permitir
tener en mente una pregunta que subyace a toda investigación: este ritmo y cumplir con las numerosas restricciones de tiempo,
¿por qué le estará sucediendo esto a este paciente en concreto que, sin duda, tendrá. Fije su atención en el paciente; no lo inte-
en este momento en particular? En otras palabras, si muchas rrumpa más de lo necesario, y no plantee la pregunta siguiente
personas están expuestas a un problema potencial y solo algu- antes de haber escuchado la respuesta completa a la anterior.
nas enferman después de su exposición, ¿cuáles son los factores A veces las respuestas del paciente pueden no ser claras.
especiales en esta persona que condujeron al resultado que Busque certezas:
observa? Una indagación meticulosa sobre las experiencias • «De lo que me ha contado, ¿cuál es su principal preocupación?».
personales y sociales del paciente debe incluir los hábitos de • «¿A qué querría usted que prestáramos especial atención hoy?».
trabajo y la diversidad de relaciones en la familia, el centro de • «¿Tiene alguna idea sobre lo que debemos hacer?».
estudios y el lugar de trabajo. Finalmente, la RDS comprende • O, a veces, una pregunta guiada: «En mi opinión _________
una indagación detallada de las posibles preocupaciones en es lo que más le preocupa. ¿Estoy en lo cierto? ¿Hablamos
cada uno de los sistemas del organismo, en busca de síntomas primero de ello?».
complementarios o aparentemente no relacionados que pueden Conforme avance la entrevista, explore con detenimiento
no haber aflorado durante el resto de la anamnesis. En este cada respuesta positiva con las siguientes preguntas:
proceso son necesidades explícitas la flexibilidad, la apreciación • ¿Dónde? ¿Dónde se sitúan los síntomas, con la máxima pre-
de las sutilezas y la oportunidad de que el paciente responda a cisión posible? Si parecen moverse, ¿cuál es la amplitud de
las preguntas y de explorar sus sentimientos. su movimiento? ¿Dónde está el paciente cuando se produce
la dolencia, en el trabajo o jugando, activo o en reposo?
• ¿Cuándo? Todo sucede en una secuencia cronológica.
Realización de la anamnesis ¿Cuándo empezó? ¿Aparece y desaparece? En caso afirma-
Preséntese ante el paciente y las personas que lo acompañan, si tivo, ¿con qué frecuencia y con qué duración? ¿A qué hora
es la primera vez que se encuentran, pronunciando con claridad del día? ¿Qué día de la semana?
su nombre y su función. Si usted es estudiante, dígalo. Cerciórese • ¿Qué? ¿Qué significa para el paciente? ¿Cuál es su impacto?
de que conoce el nombre completo del paciente y de que lo pro- ¿Qué siente? ¿Con qué calidad e intensidad? ¿Ha sido sufi-
nuncia correctamente. Pregunte cómo hacerlo si no está seguro. cientemente perjudicial como para interrumpir el flujo de la
Diríjase al paciente de forma educada (p. ej., como señor, vida del paciente o tiene que afrontarlo de forma más bien
señora o de la manera que prefiera el paciente) y repita el nom ocasional? ¿Qué otra cosa sucedió durante ese tiempo que
bre del paciente en los momentos adecuados. Evite usar el pudiera estar relacionada? ¿Qué lo mejora? ¿Y qué lo empeora?
nombre del paciente cuando no espere la misma familiaridad • ¿Cómo? El trasfondo del síntoma se hace importante al res-
en sentido contrario. No utilice términos sustitutivos para el ponder a la pregunta «cómo». ¿Cómo apareció? ¿Realiza otras
nombre de la persona; por ejemplo, cuando el paciente sea un actividades a la vez, como trabajar, jugar, comer o dormir?
niño, no se dirija a sus progenitores como «mamá» o «papá». ¿Existe esa enfermedad en la familia? ¿Ha vivido episodios
Tomarse el tiempo de aprenderse los nombres de cada uno es similares en el pasado? En ese caso, ¿qué tratamiento recibió,
una muestra de respeto y cortesía. o se resolvió sin tratamiento? ¿Le preocupa haber visto sínto-
También es signo de respeto mirar al paciente y no a los dis- mas similares en amigos o familiares? ¿Su cónyuge se queja
positivos electrónicos que suelen estar a mano. Utilícelos si fuera o está preocupado? ¿Cómo lo afronta el paciente? ¿Cuenta
necesario, pero colóquelos de manera que no suponga una dis- con apoyo social? Nada sucede de forma aislada.
tracción en la atención al paciente. Cada vez es más frecuente la • ¿Por qué? Naturalmente, la respuesta al porqué es la solución
presencia de dispositivos electrónicos en la sala de exploraciones del problema. Todas las demás preguntas conducen a esta.
que se interponen en la dinámica médico-paciente con fines Una vez comprendido el motivo de preocupación del
tanto de documentación como educativos (p. ej., para mostrar paciente y el problema actual, y después de obtener una inter-
los resultados de una prueba de imagen, exponer la tendencia de pretación de las preocupaciones subyacentes, se puede avanzar
un resultado analítico a lo largo del tiempo o revisar juntos un hacia los demás segmentos de la anamnesis: los anteceden-
sitio web). Salvo cuando ya conozca al paciente, o si es un caso tes médicos y familiares; las preocupaciones emocionales,
urgente, proceda a un ritmo razonable. Pregunte por el motivo espirituales y culturales, y el acompañamiento social y en el
de la consulta con la intención de conocer las expectativas con- lugar de trabajo de las inquietudes actuales. Recuerde que en
cretas de la visita. Escuche y no dirija demasiado al paciente. A la experiencia del paciente no hay nada aislado. Los aspectos
menudo se sorprenderá al ver que buena parte de la historia y de de la enfermedad o del problema actual hacen necesaria una
los detalles emergen sin presionar. Deje que el paciente cuente integración cuidadosa con los antecedentes médicos y fami-
toda la historia y sus motivos para buscar ayuda. Si 100 personas liares. La vida del paciente no se construye de acuerdo con su
se despiertan con una fuerte cefalea y 97 van a trabajar mientras esquema, donde numerosos factores dan forma a la presente
que las 3 restantes buscan atención médica, ¿qué dimensión enfermedad y cualquier motivo de preocupación posiblemente
subyacente instó a tomar esas decisiones? implique más de una enfermedad.
Para entonces, usted habrá empezado a dar estructura a la Toda visita debe concluir con una revisión:
enfermedad o al problema actual, dentro de un marco crono- • Pida al paciente que intente completar las posibles lagunas
lógico y secuencial. Salvo que se trate de una urgencia, proceda en lo que usted ha entendido.
con parsimonia, escuche la historia completa y absténgase de ir • Indíquele que le haga preguntas.
demasiado deprisa hacia lo que parece el curso evidente de las • Interprete y resuma lo que ha escuchado.
• Pídale al paciente que le haga un resumen, para asegurarse

CUADRO 1-3 Cuestionario CAGE
de que lo ha entendido todo.
• Insista en las instrucciones y dígale al paciente que las repita. El cuestionario CAGE fue desarrollado en 1984 por el Dr. John Ewing.
• Explique los siguientes pasos: exploraciones y/o estudios Comprende cuatro preguntas diseñadas para facilitar la detección del
necesarios, tiempos de próximas citas, mantenimiento del alcoholismo.
contacto. El acrónimo del inglés CAGE pretende ayudar a los médicos a
recordar con rapidez los conceptos principales de las cuatro preguntas
Cuestiones delicadas (Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty feeling, Eye-openers,
Las cuestiones delicadas, que pueden ser difíciles de tratar «reducción, disgusto por las críticas, sentimiento de culpa, ingesta de
(p. ej., sexo, consumo de drogas, alcohol, preocupaciones alcohol por las mañanas»).
acerca de la muerte), son importantes. En una aproximación Después, pueden hacerse otras preguntas para profundizar en el tema.
a las mismas, son esenciales las siguientes directrices, claves El cuestionario completo puede encontrarse en diversos sitios de
para que cualquier entrevista tenga éxito. Internet (p. ej., http://addictionsandrecovery.org/addiction-self-test.
• Garantice la confidencialidad. htm). El texto exacto del cuestionario CAGE en inglés puede consultarse
• No use palabrería. Sea directo y firme. Evite hacer preguntas en O’Brien CP. The CAGE Questionnaire for Detection of Alcoholism.
guiadas. JAMA. 300:2054–2056, 2008.
• No pida disculpas por plantear una pregunta.
• No pontifique. Evite el enfrentamiento. Su función no es
emitir un juicio. CUADRO 1-4 Modelo TACE

• Utilice un lenguaje que sea comprensible para el paciente,
El modelo TACE comprende las siguientes preguntas:
aunque sin condescendencia (v. Información clínica, «Vigile
T (Take, «tomar») ¿Cuántas bebidas toma para sentirse bien? ¿Cuán-
el uso de la jerga»).
tas tomaba cuando empezó a beber? ¿Cuándo sucedió esto? ¿Qué
• No presione en exceso al paciente.
prefiere: cerveza, vino o licores? (Más de dos bebidas sugiere una
Después, documente el caso de forma minuciosa, con las pala- tolerancia al alcohol que suscita preocupación.)
bras del paciente (y de quienes lo acompañan) siempre que sea A (Annoyance, «disgusto») ¿Le disgusta que la gente critique su
posible. Es correcto tomar notas, si bien ha de intentar hacerlo con hábito de beber?
parquedad, sobre todo cuando se abordan cuestiones delicadas. C (Cut down, «reducción») ¿Ha sentido la necesidad de reducir su
consumo de alcohol?
E (Eye-opener, «ingesta de alcohol por las mañanas») ¿Ha tomado
INFORMACIÓN CLÍNICA alguna vez una primera bebida al despertarse por la mañana para
Vigile el uso de la jerga controlar sus nervios o librarse de la resaca?
Una respuesta afirmativa solo a T (de más de dos debidas) o una
Por desgracia, muchos profesionales incurrimos a menudo en un uso respuesta afirmativa a dos de A, C o E puede indicar un problema con
excesivo de la jerga, el lenguaje de nuestra profesión, que no es acce- un alto grado de probabilidad. Las respuestas afirmativas a los cuatro
sible para el paciente. Las palabras que degradan al paciente son aún puntos indican un problema con gran certeza.
peores. La tensión, la frustración, la fatiga y el enfado son causas subya-
centes comunes a estos momentos. Conózcase a sí mismo. Entienda por Tomado de Sokol et al., 1989.
qué incurre en estos malos hábitos y haga todo lo posible por evitarlos.
de culpa, ingesta de alcohol por las mañanas»). Su utilización
Siempre debe estar preparado para volver a explicar por qué no garantiza una sensibilidad absoluta en la detección de un
explora áreas sensibles. Un enfoque acertado incluirá cuatro pasos: problema. Puede complementarse o suplementarse con el
1. Una introducción, en el momento en el que surja la cues- modelo TACE (cuadro 1-4), especialmente en la identificación
tión, que aluda a la necesidad de entender este contexto en de alcoholismo en una paciente gestante (debido al daño poten-
la vida del paciente. cial en el feto), o mediante el cuestionario CRAFFT, para la
2. Primero, preguntas abiertas que evalúen los sentimien- identificación de un problema de alcohol en adolescentes (cua-
tos del paciente sobre la cuestión –si, por ejemplo, hay dro 1-5). Existe cierta semejanza en todos estos cuestionarios.
problemas de alcohol, drogas, sexo, tabaco, educación o Cada profesional puede acomodarlos a su propio estilo o a su
domésticos– y, después, la exploración directa de lo que paciente en particular. También puede adaptarlos a las preo-
está sucediendo en realidad. cupaciones acerca del consumo de otras drogas o sustancias
3. Un período en el que usted atienda reflexivamente a lo que diferentes al alcohol (v. Información clínica, «Cribado»).
está diciendo el paciente para después repetir las palabras
de este u ofrecer otras formas de retroalimentación. Así
se permite que el paciente esté de acuerdo con su inter- INFORMACIÓN CLÍNICA
pretación, para confirmar lo que usted ha entendido.
Cribado
4. Finalmente, una oportunidad para que el paciente haga
cualquier pregunta que pudiera ser pertinente. No es lo mismo una entrevista de cribado que una de valoración. El
objetivo de la primera es deducir si existe o no un problema. Así sucede
especialmente con los instrumentos de cribado CAGE, CRAFFT y TACE.
Alcohol. El cuestionario CAGE es un modelo para abordar
Son eficaces, pero sirven solo como principio de base, y la valoración
el consumo de alcohol (cuadro 1-3). CAGE es un acrónimo
va más allá. Descubrir un problema con prontitud puede llevar a un
del inglés Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty feeling,
mejor resultado del tratamiento.
Eye-openers («reducción, disgusto por las críticas, sentimiento
3. ¿Existe algún compañero de una relación anterior frente a

CUADRO 1-5 Cuestionario CRAFFT
quien actualmente no se sienta segura?
El cuestionario CRAFFT se desarrolló en 2002 como instrumento de De esta forma, se cubren dos dimensiones de la violencia
cribado para el abuso de alcohol y sustancias en adolescentes. de género y una respuesta positiva a cualquiera de ellas cons-
El acrónimo del inglés CRAFFT pretende ayudar a los médicos a tituye un resultado positivo en el cribado. La primera pregunta
recordar los conceptos principales de las seis preguntas: Car, Relax, se refiere a la violencia física. Las dos últimas sopesan la per-
Alone, Forget, Friends, Trouble («uso del coche, consumo para rela- cepción de seguridad por la mujer y valoran su riesgo a corto
jarse, consumo en soledad, olvido, amigos, problemas»). plazo de sufrir más violencia y la necesidad de asesoramiento.
El texto exacto del cuestionario CRAFFT en inglés puede consul- Además, si descubriera algún indicio en la exploración
tarse en: Knight JR et al., Validity of the CRAFFT Substance Abuse física, podría preguntar lo siguiente: «Los hematomas que
Screening Test Among Adolescent Clinic Patients. Arch Pediatr Adolesc veo, ¿cómo se los hizo?».
Med 156:607-614, 2002 (disponible en línea en http://archpedi.jama- Las respuestas positivas exigen una documentación precisa,
network.com/article.aspx?articleid=203511). con palabras, dibujos y, si fuera posible, fotografías y la conser-
vación de cualquier prueba tangible. Asimismo, requieren la
garantía de la seguridad de la paciente. Pregunte lo siguiente:
Violencia doméstica. Con demasiada frecuencia subestima- • ¿Tiene usted miedo a volver a casa?
mos la incidencia de la violencia doméstica (VD) en la expe- • ¿Hay en su casa cuchillos o armas de fuego?
riencia de nuestros pacientes de cualquier edad o identidad
• ¿El alcohol (u otras drogas) forman parte del problema?
de género. La VD comprende una gran variedad de compor- • ¿Las cosas han empeorado últimamente?
tamientos abusivos perpetrados por una persona que está o • ¿Hay niños afectados?
estuvo implicada en una relación íntima con la víctima y afecta Una respuesta afirmativa obliga a realizar una intervención que
principalmente a mujeres, niños y ancianos dependientes requiere la colaboración de otros profesionales sanitarios, como tra-
como víctimas, y, con menor frecuencia, también a hombres. bajadores sociales y profesionales de salud mental, que aportarán
Los agresores suelen ser las parejas sentimentales. Probable- una evaluación más pormenorizada y facilitarán el enlace con otros
mente en parejas del mismo sexo se dé la misma prevalencia, recursos. Conozca el punto de vista de la paciente. Déjela hablar;
aunque el subregistro puede ser un problema mayor en esta asegúrele que no está sola y que hará todo lo posible por ayudarla.
población. El alcohol suele ser un agente facilitador. Los niños Incluso una respuesta negativa puede hacer que usted siga
expuestos a la VD tienen un riesgo mayor de problemas socia- preocupado. Pida permiso a la paciente para documentar su
les y emocionales. Existe una superposición significativa entre preocupación y su sospecha con respecto a la lesión. No tema
la VD y el abuso infantil, de manera que habrá que considerar formular preguntas directas en torno a su sospecha («¿Cómo
la posibilidad de que este exista cuando se detecte aquella. se ha hecho estos hematomas?»). Pida a la mujer que vuelva
La renuencia a descartar este problema por miedo a ofender a su consulta al cabo de un tiempo.
a los pacientes y sus familias es un error infundado que, en
ocasiones, se complica con una respuesta inadecuada ante la
mujer que sufre abusos, minimizando el problema o incluso Práctica basada en pruebas en la exploración física
culpándola de la situación. Por tanto, es víctima dos veces. Es
prudente utilizar «ella». Si bien la violencia doméstica afecta Cribado del abuso y de la violencia doméstica
a hombres y mujeres como víctimas y como agresores, ellas Según los datos obtenidos en una revisión sistemática, el cribado
son las víctimas mayoritarias (Nelson et al., 2012); las mujeres que realizan los profesionales sanitarios es inconsistente por varios
transexuales presentan un riesgo mayor de violencia domés- motivos, incluidos la existencia de diversos instrumentos de cribado,
tica física y psicológica que los adultos cisgénero (Pitts et al., la falta de consenso sobre qué instrumento utilizar, de especificidad de
2006). Análogamente, lesbianas, gais, transexuales y bisexua- los factores de riesgo, de entrenamiento y de estudios de efectividad
les (LGTB) jóvenes tienen un alto riesgo de convertirse en sobre qué hacer cuando se identifica la violencia, el malestar durante
víctimas de la VD (Whitton et al., 2016). Un número relativa- el cribado y las limitaciones de tiempo. Se han desarrollado varios
mente pequeño de pacientes comentarán la existencia de VD instrumentos para el cribado de la violencia doméstica, cuya precisión
voluntariamente con el profesional sanitario y, en ese caso, casi diagnóstica ha sido evaluada en estudios en poblaciones diferentes
siempre son quienes inician el tema. Cuando es el profesional usando varios patrones de referencia. Seis instrumentos con entre una
sanitario quien hace la primera pregunta, normalmente está y ocho preguntas demostraron una sensibilidad y una especificidad
en el servicio de urgencias atendiendo a una persona que tiene mayores del 80% en poblaciones clínicas de mujeres asintomáticas,
problemas para salir de la relación abusiva, que suele ser una con resultados variados entre los estudios y entre los instrumentos.
mujer perteneciente a una minoría o que es vulnerable por El instrumento de cribado Feldhaus PVS de tres preguntas tuvo una
otros motivos. Este problema debe descartarse en todas las sensibilidad y una especificidad mayores que las de dos instrumentos
más largos. El instrumento de cribado HITS (Hurt-Insult-Threaten-
mujeres que atienda (Moyer y U.S. Preventive Services Task
Scream), de cuatro preguntas para abuso (cuadro 1-6), demostró una
Force, 2013); sin embargo, recomendamos que se tenga en
sensibilidad del 86% y una especificidad del 99% en su versión inglesa,
cuenta en todas las personas. El cuestionario breve de tres
y del 100 y del 86%, respectivamente, en su versión española.
preguntas para el cribado de la VD Partner Violence Screen Carecemos, en general, de estudios sobre el desarrollo y la evaluación
(PVS) está validado para detectar la violencia de género (MacMi- de instrumentos de cribado de abuso para adultos mayores y vulnerables. Los
llan et al., 2006): instrumentos existentes para detectar el abuso infantil no están diseñados
1. ¿Ha sido alguna vez golpeada con las manos, ha recibido para su administración directa al niño, con lo que se pierde la oportunidad
patadas, o ha sufrido pinchazos o heridas de cualquier otro de estudiar a niños mayores en el contexto de la atención médica habitual.
tipo en el transcurso del último año?
2. ¿Se siente segura en su relación actual? Datos tomados de Nelson et al., 2004, y Kliegman et al., 2016.
Espiritualidad. La condición básica que impone la vida es

CUADRO 1-6 Instrumento breve de cribado
la muerte. A menudo esta idea motiva en nosotros un sen-
para la violencia doméstica: HITS
timiento espiritual o «sagrado» que nos acompaña en todo
El abuso verbal es un problema tan grave como la violencia física. El momento, con frecuencia, aunque no siempre, sublimado. La
acrónimo del inglés HITS corresponde a Hurt, Insult, Threaten or Scream enfermedad, por leve que sea, puede remover ese sentimiento
(«daños, insultos, amenazas o gritos»). El texto de la pregunta es: e infundirnos sensaciones de miedo. La fe tal vez actúe como
«En el último año, ¿con qué frecuencia su pareja: un elemento íntimo que contribuya a la perspectiva de una
le hizo daño (Hurt) físicamente?» persona. Por tanto, comprender la «espiritualidad» es un
la insultó (Insult) o la menospreció?» hecho consustancial a la atención que ofrecemos, aunque se
la amenazó (Threaten) con hacerle daño?» complica por el hecho de que no existe un acuerdo universal
le gritó (Scream) o la maldijo?» sobre su definición; cada uno de nosotros vive con sus propias
convicciones cuando proporciona los cuidados.
Muchos pacientes desean que se preste atención a la espi-
Este mismo enfoque es válido también para hombres, aunque ritualidad, y la fe puede ser un factor clave en el éxito de un
no necesariamente de forma sistemática. Las declaraciones de los plan de tratamiento. Otros pueden preferir que el profesional
afectados o una lesión sospechosa podrían activar la acción del no entre en ese terreno. Tal postura exige el mismo grado de
profesional sanitario. Los lactantes y los niños cuentan con la pro- sensibilidad y cautela que el que conlleva hablar de drogas,
tección del mandato legal para que se comuniquen las sospechas.
tabaco, sexo y alcohol. Las preguntas sugeridas por Puchalski

Preguntar a un niño sobre el maltrato sufrido o presenciado en y Romer (2000) con el acrónimo FICA, que nosotros hemos
casa puede ser problemático, ante lo cual es tentador eludir la adaptado, nos proponen el siguiente enfoque:
cuestión. En general, las preguntas abiertas se formulan con • Fe, creencias, significado:
comodidad dirigidas al menor o a un progenitor en su presencia: • ¿Cuál es su legado espiritual o religioso? ¿Es importante
• ¿Por qué has venido a verme hoy? (No se debe mencionar para usted la Biblia, el Corán u otros libros similares?
la preocupación directamente.) • ¿Lo ayudan estas creencias a afrontar las tensiones?
• Dime todo lo que te ha pasado, por favor. (Sin hacer pre- • Importancia e influencia:
guntas guiadas.) • ¿Cómo han influido estas creencias en su forma de
• En los lactantes, un hematoma o una quemadura con una manejar las tensiones? ¿En qué medida?
forma extraña o en un lugar inesperado es un dato muy • Comunidad:
preocupante que debe hacer sospechar maltrato infantil. • ¿Pertenece a alguna comunidad espiritual o religiosa
Es difícil que un lactante que todavía no anda ni gatea se formal? ¿Esta comunidad le brinda apoyo? ¿En qué
rompa, por ejemplo, el fémur, o tenga hematomas con sentido? ¿Hay alguien con quien le gustaría hablar?
marcas de dedos en los brazos. • Acción/dirección en la atención:
• Los adolescentes pueden sufrir violencia, especialmente sexual, • ¿Cómo influyen sus creencias religiosas en sus deci-
en su domicilio o fuera de él. Pueden percibirse pistas a través siones relativas a la atención sanitaria (p. ej., opción
de cambios de conducta, por ejemplo, en el atuendo y el maqui- de control de natalidad)? ¿Cómo le gustaría que yo lo
llaje, en el rendimiento escolar, y en las pautas de sueño y de apoyara en este sentido en lo referente a su salud?
comidas. Revise de forma sistemática en los adolescentes la Las respuestas a estas preguntas pueden orientar al profe-
posibilidad de violencia por parte de su pareja. El alcohol o las sional para saber si debe pedir ayuda a un sacerdote u otro guía
drogas pueden convertirse en un problema. Tal vez se evite a espiritual, o si debe implicarse personalmente de forma más
las antiguas amistades. En estos casos, es de la máxima impor- profunda. Existen algunas pruebas que indican que la oración
tancia tomarse su tiempo y plantear las siguientes preguntas: puede promover la curación. Si le es posible, y el paciente se lo
• ¿Has mantenido relaciones sexuales alguna vez? pide o usted siente inclinación hacia ello, podría rezar con él,
• ¿Cuándo empezaste? aunque lo mejor es que no sea usted quien dirija la oración.
• ¿Lo hiciste voluntariamente o te obligaron o te convencieron? No obstante, podría incluso sugerir hacerlo si el paciente estu-
• ¿Las personas con las que estás a veces te dan miedo? viera seriamente turbado y usted comprendiera que existe tal
• ¿Alguien te ha tocado con intención sexual? necesidad. Aun así, existen límites. Salvo muy pocos, los pro-
Esté siempre disponible para continuar con la conversación. fesionales sanitarios no somos teólogos, y resulta inadecuado
Las preguntas no son más que el principio. Observe también ir más allá de los límites de nuestra experiencia profesional.
que el joven puede haber presenciado violencia en su domici- Auster (2004) sugiere que actuemos con sensibilidad cuando
lio, además de haberla sufrido, con un profundo efecto en su los pacientes nos pregunten cuáles son nuestras creencias per-
vida y en su comportamiento. Estos problemas deben tratarse sonales y expresen su deseo de hablar de ellas solo con alguien
como si el paciente fuera la víctima directa. que comparta su fe. Una contestación adecuada sería: «Deseo
El riesgo de maltrato de los adultos mayores, con frecuencia ayudarlo lo máximo posible, así que dígame, por favor, por qué
escasamente denunciado, es mayor si el anciano presenta una me pregunta por mis creencias», o, más directamente: «Com-
anamnesis de enfermedad mental, sufre un deterioro físico prendo sus sentimientos. ¿Le sería de ayuda si encontrara a otra
o cognitivo, o vive en situación de dependencia con recursos persona con la que pudiera compartirlos?». Déjese guiar por su
financieros inadecuados. Los maltratadores pueden presentar sentido de la situación (Fosarelli, 2003; Puchalski y Romer, 2000).
riesgos similares, tal vez relacionados con el alcohol o las dro-
gas. Los dos grupos pueden tener una historia pasada de VD. Sexualidad e identidad de género
En cualquier episodio, compare la cuestión con un enfoque Debe informarse a los pacientes de que la conversación es
modelizado sobre mujeres en situación de dificultad. rutinaria y confidencial. Las preguntas sobre los antecedentes
sexuales del paciente pueden ser indirectas al principio, para

CUADRO 1-7 Base de la comprensión
abordar los sentimientos más que los hechos. «¿Está usted
satisfecho con su vida sexual o le provoca preocupación o A continuación se proponen preguntas cruciales que demuestran la
inquietud? A muchas personas les pasa.» Aunque la anterior experiencia única de cada paciente:
es una pregunta guiada, no sugiere cuáles pueden ser los ¿Por qué está ocurriendo esto en la vida de esta persona en par-
sentimientos del paciente. Al contrario, si este sintiera alguna ticular en este momento?
inquietud en torno al sexo, le podría resultar confortador saber ¿En qué se diferencia este paciente de todos los demás?
que no está solo. La edad del paciente no debe servir de freno ¿Puedo presuponer que lo que en general es válido para otros
a la conversación. No ha de presuponerse nada para una cierta pacientes es necesariamente válido para este?
edad, sobre todo cuando se trata de adultos mayores. ¿En qué medida lo anterior se sustenta en mi interpretación última
También es importante formular preguntas sobre la orien- de posibles problemas y soluciones?
tación sexual y el género del paciente.
Identidad. Pregunte directamente sobre las preferencias del Principal motivo de preocupación o motivo de consulta. Res-
paciente. En general, los pacientes apoyan a los profesionales ponde a la siguiente pregunta: «¿Por qué está usted aquí?»
sanitarios cuando estos plantean preguntas relacionadas con (v. Información clínica, «¿Principal motivo de consulta o preo-
la orientación sexual y la identidad de género, y comprenden cupación?»). Las preguntas de seguimiento indagan sobre la
la importancia de que dichos profesionales conozcan las pre-
duración (p. ej., «¿Durante cuánto tiempo le ha estado suce-
ferencias de sus pacientes (Cahill et al., 2014). diendo esto?», o «¿Cuándo comenzaron los síntomas?»). Para
La orientación sexual de un paciente debe conocerse si se el registro, deben anotarse la edad, el sexo, el estado civil, las
pretende ofrecer una continuidad adecuada para la atención hospitalizaciones previas y la ocupación del paciente. Tal vez
sanitaria. Es probable que en torno al 10% de las personas a las afloren otras preocupaciones. Una cuestión aparentemente
que atenderá no sean heterosexuales (es decir, serán gais, les- secundaria podría tener mayor importancia que la razón inicial
bianas, bisexuales o transexuales) (Makadon, 2011; Ward et al., de la preocupación, ya que lo que promueve el motivo de preo-
2014). Para trabajar con personas pertenecientes a minorías cupación tal vez tenga su origen en ella. ¿Qué es lo que llevó
sexuales se requiere un conocimiento de uno mismo en relación en realidad al paciente a buscar atención sanitaria? ¿Era quizá
con cualquier posible sentimiento que pudiera abrigarse sobre un miedo o una preocupación no expresados? Debe explorarse
heterosexismo y homofobia. Debe respetarse la aprensión que detenidamente cada indicio sobre el motivo de búsqueda de
estos pacientes pueden mostrar a la hora de revelar sus prefe- esta atención (cuadro 1-7).
rencias. Las palabras tranquilizadoras y acríticas sirven de ayuda:
«Me alegra que confíe en mí. Gracias por contármelo». También
es oportuno que el centro de atención sanitaria ofrezca cierto INFORMACIÓN CLÍNICA
reconocimiento a los pacientes implicados (p. ej., con folletos
¿Principal motivo de consulta o preocupación?
informativos sobre estas cuestiones en las salas de espera).
• Puede infundirse confianza si las preguntas son «neutras Muchos de nosotros no vemos a los pacientes como unos «quejicas» y
preferimos expresar el «principal motivo de consulta» de otra manera,
en cuanto al género»:
adoptando los términos «motivo de preocupación», «problema de pre-
• Hábleme sobre su situación vital.
sentación» o «motivo para solicitar atención» como más adecuados.
• ¿Mantiene una actividad sexual habitual?
Utilice las palabras que se adapten mejor a sus ideas o que sean más
• ¿En qué sentido?
adecuadas para su consulta médica.
• Y no:
• ¿Está usted casado/casada?
• ¿Tiene novio/novia? Antecedentes de la enfermedad o del problema actual. A me
Si utiliza un acercamiento acrítico, podría barajar realizar nudo descubrirá que es más fácil preguntar al paciente por
preguntas aplicables a cualquier paciente y circunstancia los detalles del problema actual inmediatamente después
sexual. Tal vez antes deba conocer el acervo cultural del pacien- de oír cuál es el motivo de preocupación. A veces, puede
te. Una vez rota la barrera, podrá ser más directo y preguntar, tener valor conocer los antecedentes familiares y médicos
por ejemplo, sobre la frecuencia de las relaciones sexuales, los del paciente antes de volver al presente. El orden en con-
problemas para alcanzar el orgasmo, la variedad y el número de creto que se siga para obtener la historia del paciente no es
«parejas» (un término no ligado al género), la masturbación, de importancia sustancial. Lo que usted desea es obtener
y las preferencias y aversiones especiales. La identificación la versión del paciente sin recurrir a preguntas guiadas. El
de los factores de riesgo de un embarazo no deseado y de cuadro 1-8 sugiere muchas de las variables que pueden influir
enfermedades de transmisión sexual (ETS) es un componente en la versión del paciente.
importante de la anamnesis sexual. Una AEA completa incluirá lo siguiente:
• Ordenación cronológica de los episodios.
Esquema de la anamnesis • Estado de salud justo antes del inicio del problema actual.
El esquema ofrecido a continuación es una guía elaborada con • Descripción completa de los primeros síntomas. La pregun-
el curso del tiempo con ayuda de múltiples fuentes, formales ta «¿Cuándo fue la última vez que se sintió bien?» puede
e informales. No pretende ser rígido y cada profesional puede ayudar a definir el momento del comienzo y a aportar una
decidir cuáles son las necesidades concretas de su paciente y fecha en la cual podría haber sido necesario dejar de ir al
de su estilo. Utilice también fotografías y vídeos del paciente trabajo o al colegio, perderse un suceso planificado previa-
como complemento de lo que aprende en la anamnesis. mente o verse confinado en cama.
Antecedentes médicos. Los AM constituyen la base de refe-

CUADRO 1-8 Factores que influyen en la expresión
rencia para la valoración de la dolencia actual.
de la dolencia por el paciente
• Salud y fuerza generales.
La enfermedad es una condición real que impide que el cuerpo o la • Identidad de género: hombre, mujer, hombre transexual,
mente funcionen con normalidad (Merriam-Webster.com). La dolencia mujer transexual, no binario; pronombre preferido; hormo-
es el único camino por el que se expresa una enfermedad en la per- nas y/o intervenciones quirúrgicas para reafirmar el género.
sona afectada. Entran en juego una infinidad de variables que pueden • Enfermedades infantiles: sarampión, paperas, tos ferina,
provocar dolencia sin enfermedad: varicela, escarlatina, fiebre reumática aguda, difteria, polio-
• Terminación reciente de una relación importante por muerte, mielitis, asma.
divorcio u otros factores de estrés, como trasladarse a una ciudad • Enfermedades graves o crónicas en adultos: tuberculosis,
nueva hepatitis, diabetes, hipertensión, infarto de miocar-
• Dolencia o discapacidad física o emocional en miembros de su dio, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular,
familia u otras personas importantes enfermedad respiratoria, enfermedades tropicales o
• Relaciones conyugales o familiares problemáticas parasitarias, otras infecciones, ingresos hospitalarios
• Problemas y tensiones escolares
no quirúrgicos.
• Mala autoimagen
• Vacunaciones: polio; difteria, tos ferina y tétanos; gripe;
• Consumo de drogas y alcohol
hepatitis A; hepatitis B; rotavirus; sarampión, paperas,
• Mala comprensión de los hechos de un problema físico y su tratamiento
rubéola; varicela; vacuna del herpes zóster; neumococo;

• Influencia de los medios sociales
• Presión de los compañeros (entre adultos, adolescentes o niños) meningococo; virus del papiloma humano; bacilo de Cal-
• Beneficios secundarios de las quejas por los síntomas (p. ej., res- mette-Guérin; última prueba de tuberculina u otras pruebas
puesta indulgente de la familia a las mismas, entrega de regalos cutáneas; reacciones no habituales a cualquier clase de
o comodidades especiales, atención solícita de los demás, dis- inmunización, o vacunas relacionadas con viajes (p. ej.,
tracción de otros problemas amedrentadores) fiebre tifoidea, fiebre amarilla).
A cualquier edad, circunstancias como estas pueden contribuir a • Cirugía: fechas, hospital, diagnóstico/indicación, complica-
la intensidad y a la persistencia de los síntomas o, al contrario, a la ciones; intervenciones quirúrgicas para reafirmar el sexo.
negación de una dolencia objetiva e insistente. En tal caso, puede indi- • Lesiones graves y discapacidad resultante, obtenga todos los
carse al paciente que busque ayuda o, en otras ocasiones, que la evite. detalles si el problema actual guarda relación médico-legal
con una lesión.
• Limitación de la capacidad de funcionamiento como con-
• Análisis de los síntomas. Las preguntas de las categorías secuencia de episodios pasados.
siguientes ayudan al paciente a especificar las características de • Fármacos: pasados, actuales y recientes, incluida la dosis
los síntomas de presentación: localización, duración, intensidad, de prescripción y los remedios caseros y aquellos sin receta
descripción/características, factores agravantes y atenuantes. (cuando no se mencionan en el problema actual); uso de
• Descripción de un ataque típico, incluida su persistencia. Si hormonas en relación con la identidad de género.
el problema actual supone ataques intermitentes separados • Alergias y naturaleza de las reacciones, especialmente
por un intervalo libre de enfermedad, pida al paciente que a los fármacos, pero también a alérgenos ambientales y
describa un ataque típico (p. ej., inicio, duración, variación alimentos.
en intensidad y síntomas asociados, como dolor, escalofríos, • Transfusiones: reacciones y características de las reacciones,
fiebre, ictericia, hematuria o convulsiones) y las posibles fecha y número de unidades transfundidas.
variaciones. Solicite entonces al paciente que defina los • Pruebas recientes de cribado (p. ej., colesterol, prueba de
factores que incitan, agravan o alivian el problema, como Papanicolaou, colonoscopia, mamografía).
actividades específicas, posturas, dieta o fármacos. • Estado emocional: trastornos del estado de ánimo, pro-
• Posible exposición a infección, agentes tóxicos u otros ries- blemas psiquiátricos.
gos ambientales.
• Impacto de la enfermedad en el estilo de vida habitual del
paciente (p. ej., experiencia sexual, actividad de ocio, capacidad
de realizar tareas o de afrontar el estrés), una valoración de la Práctica basada en pruebas en la exploración física
capacidad de funcionamiento de la forma esperada con una Realización de la anamnesis
indicación de las limitaciones impuestas por la enfermedad.
Existen evidencias de que el riesgo de diabetes de tipo 2 o de enferme-
• Motivo inmediato que instó al paciente a buscar la atención
dad cardiovascular es detectable en la infancia y de que estas entidades
sanitaria, sobre todo si el problema ha tenido una duración larga.
comparten factores de riesgo, como la obesidad y la dislipidemia. Otros
• Revisión apropiada y pertinente de sistemas. estudios sugieren que estos riesgos pueden reducirse en la infancia.
• Fármacos: actuales y recientes, con indicación de la dosis El riesgo se debe detectar a través de los antecedentes familiares.
de prescripción, los remedios caseros y los medicamentos Los adultos con uno o más parientes de segundo grado con diabetes
sin receta. o enfermedad cardiovascular tienen un riesgo elevado de padecerla.
• Uso de terapias y medicamentos complementarios o alter- Así sucede también con los niños con antecedentes similares. Los
nativos. antecedentes familiares aportan información acerca de los efectos
• Revisión, al final de la entrevista, de la cronología de los genéticos sobre la salud y la enfermedad, y ofrecen claves que pueden
episodios, en busca de las confirmaciones y correcciones del conducir a determinar las estrategias de prevención.
paciente. (Si pareciera haber más de un problema, debería
repetirse el proceso para cada uno.) Tomado de Yang et al., 2010.
Antecedentes familiares. Los parientes consanguíneos en la puede referirse en «años-cajetilla», el número de cajetillas al
familia inmediata o extendida con enfermedades con carac- día multiplicado por el número de años (p. ej., 1,5 cajetillas
terísticas similares a las del paciente constituyen un foco de al día × 10 años = 15 años-cajetilla; v. Práctica basada en prue-
atención inmediato. Si alguna dolencia en particular «viene de bas en la exploración física, «Abandono del tabaquismo»).
familia», como la enfermedad de las células falciformes, pre- • Autocuidados: uso de remedios caseros, productos de
gunte por todos los parientes, desde los abuelos a los primos e herbolario o naturales, terapias complementarias o alter-
hijos. Un árbol genealógico ayuda a ilustrar a los miembros de nativas/ejercicio (cantidad y tipo).
la familia que tienen el trastorno (v. capítulo 5). Una anamnesis • Anamnesis sexual: preocupaciones sobre sentimientos y
minuciosa y completa de los antecedentes familiares es la esen- actuación en el terreno sexual, frecuencia de las relaciones
cia de la genética (Pyeritz, 2012). Determine el estado de salud sexuales, capacidad de alcanzar el orgasmo, número y
y, en su caso, la causa de la muerte de los parientes de primer variedad de parejas, prácticas sexuales específicas, métodos
grado (padres, hijos y hermanos), con inclusión de la edad del anticonceptivos, protección frente a ETS y antecedentes de
fallecimiento; después, pase a los familiares de segundo grado ETS. («Pareja» es un término sin género, apropiado para las
(abuelos, nietos, tíos y sobrinos); y, posteriormente, a los de primeras fases de la conversación; v. Información clínica,
tercer grado (primos). En el árbol genealógico debe haber al «Las cinco P de la anamnesis sexual».)
menos tres generaciones.
• En su lista de asuntos de interés incluya los siguientes:
cardiopatía, alta presión arterial, cáncer (con indicación del
tipo), tuberculosis, accidente cerebrovascular, enfermedad
de células falciformes, fibrosis quística, epilepsia, diabetes,
Las cinco P de la anamnesis sexual
gota, enfermedad renal, enfermedad tiroidea, asma u otro Las cinco P son las iniciales de:
trastorno alérgico, formas de artritis, enfermedades de la • Parejas
sangre, ETS, problemas familiares de audición y vista, u • Prácticas
otros problemas sensoriales. • Protección frente a ETS
• En particular, determine si los cánceres han sido múltiples, • Antecedentes (Past history) de ETS
• Prevención del embarazo (si fuera necesario)
bilaterales o se han producido más de una vez en la familia
Deberá comentar estos y otros aspectos abiertamente con sus
y a una edad temprana (menos de 50 años).
pacientes. Probablemente tendrá que hacer más preguntas pertinentes
• Anote la edad y el resultado de cualquier enfermedad.
en función de la situación o de las circunstancias especiales de cada caso.
• Tome nota del sustrato étnico y racial de la familia.
• Anote la edad y la salud del cónyuge/pareja del paciente o Tomado de Centers for Disease Control and Prevention (2012), Guide to Taking a Sexual
de los padres del niño. History. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/treatment/SexualHistory.pdf.
Antecedentes personales y sociales

• Condiciones domésticas: alojamiento, estado económico,
• Datos personales: lugar de nacimiento y de crecimiento,
tipos de muebles (p. ej., alfombras y cortinas), animales
entorno en casa durante la juventud (p. ej., divorcio o
domésticos y salud de los mismos.
separación de los padres, clase socioeconómica, sustrato
• Ocupación: descripción del trabajo habitual (y del empleo
cultural y étnico), educación, posición en la familia, estado
actual, si fuera diferente); lista de cambios de trabajo;
civil, satisfacción general en la vida, aficiones e intere-
condiciones laborales y horas de trabajo; esfuerzo físico o
ses, profesión, actividades, fuentes de estrés o esfuerzo
mental; duración del empleo; exposición actual y pasada al
(v. Información clínica, «¿Quién es usted?»)
calor y al frío o a toxinas industriales (especialmente, plomo,
arsénico, cromo, amianto, berilio, gases tóxicos, benceno y
cloruro de polivinilo u otros agentes carcinógenos y terató-
genos); dispositivos de protección necesarios (p. ej., guantes
¿Quién es usted? o mascarillas); tiempo excesivo ante la pantalla.
No podemos presuponer cómo se definen los pacientes a sí mismos en • Entorno: viajes y otras exposiciones a enfermedades con-
sentido étnico o cultural sin preguntárselo. Términos como «hispanos», tagiosas, residencia en los trópicos, suministro de agua y
«no hispanos», «negros», «blancos», «latinos» y «asiáticos», entre otras leche, otras fuentes de infección si fuera aplicable.
muchas denominaciones, están sujetos a múltiples interpretaciones. • Registro militar: fechas y zona geográfica de destino.
Basta con preguntar: «¿Cómo se ve usted a sí mismo?», «¿Cómo se • Preferencias religiosas y culturales: cualquier prescripción
definiría?», «Respeto sus valores y creencias, ¿qué tengo que saber religiosa relativa a alimentos, atención médica; necesidades
para atenderlo?». Recuerde que un paciente no se corresponde con espirituales.
un estereotipo solo por pertenecer a una determinada cultura. Cada • Acceso a la atención: transporte y otros recursos disponibles
persona posee una cultura propia única. para el paciente, tipo de cobertura de seguro médico (si
existiera), preocupaciones a este respecto, proveedor de
atención primaria, pauta de búsqueda de atención sanitaria.
• Hábitos: nutrición y dieta; regularidad y pautas de comida y • Necesidades sociales: cobertura de seguros/medicamentos,
sueño; cantidad de café, té, tabaco, alcohol; consumo de drogas inseguridad alimentaria, inestabilidad en relación con la
(p. ej., frecuencia, tipo y cantidad); capacidad de realizar las vivienda, necesidades de ayuda para el empleo.
actividades de la vida cotidiana (v. «Valoración funcional para Es importante mantener una conversación franca sobre
todos los pacientes»). La magnitud del consumo de cigarrillos estas cuestiones.
• Mamas: desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción,

Práctica basada en pruebas en la exploración física masas, galactorrea, resultado de las mamografías.
• Corazón y vasos sanguíneos: dolor o malestar torácico,
Abandono del tabaquismo
causas que lo provocan, tiempo y duración, factores que lo
Los abundantes datos existentes indican que pacientes que mantienen alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de almoha-
una relación de confianza con profesionales de enfermería, médicos u das necesarias), edema, hipertensión, infarto de miocardio
otros profesionales sanitarios responderán positivamente a consejos
previo, estimación de tolerancia al ejercicio, electrocardio-
sencillos e incluso breves para abandonar el tabaco.
gramas u otras pruebas cardíacas previas y sus resultados.
Los datos combinados de 17 estudios en los que se comparaba un
consejo breve frente a ningún consejo (o la atención habitual) permitieron
• Sistema vascular periférico: claudicación (frecuencia, inten-
detectar un incremento significativo de la tasa de abandonos (riesgo sidad; tendencia a presentar hematomas o hemorragia,
relativo [RR] 1,66). En 11 estudios en los que la intervención fue más trombosis, tromboflebitis).
intensiva, el efecto estimado fue mayor (RR 1,84), pero sin diferencias • Hematología: anemia, hematomas, cualquier anomalía
estadísticamente significativas entre los subgrupos de tratamiento inten- conocida de las células sanguíneas.
sivo y mínimo. La comparación directa entre intervención intensiva y • Gastrointestinal: apetito, digestión, intolerancia a cual-
mínima reveló una pequeña ventaja para la primera (RR 1,37). En el fondo, quier clase de alimento, disfagia, acidez, náuseas, vómitos,
esto indica que vale la pena ofrecer un consejo, aunque sea mínimo, si hematemesis; regularidad de evacuaciones intestinales,
se hace con respeto y sinceridad. El asesoramiento sencillo tiene efecto estreñimiento, diarrea, cambio en el color o el contenido
en los índices de abandono del tabaco. El reto se centra en incorporar de las heces (p. ej., color arcilloso, alquitranado, con sangre
las intervenciones para abandonar el tabaco en la práctica estándar. roja, con mucosidad, con restos de comida no digerida);
flatulencia, hemorroides; ictericia, antecedentes de úlceras,
Tomado de Stead et al., 2013.
cálculos biliares, pólipos, tumor; estudios previos de diag-
nóstico (indicación, momento, lugar, resultados).
Revisión de sistemas (RDS). Identifique la presencia o ausen-
• Dieta: apetito, gustos y aversiones, restricciones (p. ej., prefe-
cia de cuestiones relacionadas con la salud en cada sistema
rente, religiosa, alergia u otra enfermedad), vitaminas y otros
corporal. No es posible formular todas las preguntas relevantes
suplementos, consumo de bebidas que contienen cafeína
para cada sistema y cada vez que se realiza la anamnesis de un
(p. ej., café, té y refrescos de cola); detalle hora a hora de la
paciente dado. No obstante, deben plantearse muchas, sobre
ingesta de alimentos y líquidos (a veces puede ser necesario un
todo en la primera entrevista. En algunas circunstancias resulta
apropiada una RDS dirigida. En los siguientes capítulos se diario por escrito en el que se registren varios días de ingesta).
detallan las preguntas más extensas para circunstancias con- • Endocrino: hipertrofia o hipersensibilidad tiroidea, into-
cretas en cada sistema. Las respuestas negativas a preguntas lerancia al calor o al frío, cambio inexplicado del peso,
relativas a la RDS son tan importantes como las positivas. diabetes, polidipsia, poliuria, distribución y cambios en el
• Síntomas constitucionales generales: dolor, fiebre, escalofríos, vello facial o corporal, aumento de la talla del sombrero o
malestar, tendencia a la fatiga, sudores nocturnos, pautas del de los guantes, estrías en la piel.
sueño, peso (es decir, peso medio, idóneo, actual, cambio). • Genitourinario: disuria, dolor en los costados o suprapúbi-
• Piel, cabello y uñas: exantema o erupción, prurito, cambio co, urgencia, frecuencia, nicturia, hematuria, poliuria, orina
de pigmentación o de textura; sudoración excesiva, creci- oscura o con pérdida de color, vacilación, goteo, pérdida
miento anómalo de las uñas o el cabello. en la fuerza del chorro, evacuación de cálculos; edema de
• Cabeza y cuello. la cara, incontinencia por esfuerzo, hernias, ETS (tipo,
• General: cefaleas frecuentes o eventuales, localización; confirmaciones analíticas y tratamiento).
mareo, síncope, lesiones graves en la cabeza; conmociones • Musculoesquelético: rigidez de las articulaciones, dolor,
cerebrales, períodos de pérdida de conciencia (momentánea restricción del movimiento, tumefacción, enrojecimiento,
o prolongada). calor, deformidad ósea.
• Ojos: agudeza visual, borrosidad, diplopía, fotofobia, dolor, • Neurológico: síncope, convulsiones, debilidad o parálisis,
cambio reciente en la apariencia o la visión; glaucoma; uso anomalías de sensación o coordinación, temblores, pérdida
de gotas oculares u otros fármacos para los ojos; anteceden- de memoria.
tes de traumatismo. • Psiquiátrico: depresión, cambios en el estado de ánimo,
• Oídos: pérdida de audición, dolor, supuración, acúfenos, dificultad para concentrarse, ansiedad, agitación, tensión,
vértigo, infecciones. pensamientos suicidas, irritabilidad, trastornos del sueño.
• Nariz: sentido del olfato, frecuencia de resfriados, obs- Mujeres y mujeres transexuales
trucción, epistaxis, secreción posnasal, dolor sinusal. • Menstruaciones: edad de la menarquia, regularidad, duración y
• Garganta y boca: ronquera o cambio en la voz; inflamación fre- cantidad de flujo, dismenorrea, fecha de la última regla (FUR),
cuente de garganta; hemorragia o inflamación de las encías; secreción o sangrado intermenstrual, prurito, fecha de última
abscesos o extracciones dentales recientes; llagas en la lengua prueba de Papanicolaou y/o prueba del VPH y resultado, edad
o la mucosa bucal; úlceras; trastorno del gusto, cuidado dental. de la menopausia, libido, frecuencia de las relaciones sexuales,
• Ganglios linfáticos: hipertrofia, hipersensibilidad, supuración. dolor durante el coito, dificultades sexuales, infertilidad.
• Tórax y pulmones: dolor relacionado con la respiración, • Embarazos: número de gestaciones, hijos vivos, partos
disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo (características y múltiples, abortos naturales e inducidos, duración de los
cantidad), hemoptisis, sudoración nocturna, exposición embarazos, tipos de partos, complicaciones durante algún
a tuberculosis; indicación, fecha y resultado de la última embarazo o en el período posparto o con neonatos; consu-
radiografía de tórax. mo de anticonceptivos orales o de otro tipo.
Hombres y hombres transexuales Durante la realización de la anamnesis se hace evidente la

• Inicio de la pubertad, dificultad en la erección, poluciones, dinámica familiar e incluso pueden obtenerse pistas sobre la
dolor testicular, libido, infertilidad. necesidad de ayuda de alguno de los progenitores. Por ejemplo,
un progenitor con tendencia a llorar y que no disfruta demasiado
Preguntas de conclusión. Dé al paciente una oportunidad con su hijo, o que parece absorto, pasivo y no comunicativo
más: «¿Hay algo más que quiera decirme?». Si hubiera varias –o incluso hostil– podría estar deprimido. En tal caso, la res-
cuestiones en juego, pregunte: «¿Qué problema le preocupa ponsabilidad del profesional va más allá de la observación del
más?». Cuando se expliquen de forma vaga, complicada o con- niño. Resulta apropiado analizar una posible depresión en dicho
tradictoria, puede ser útil preguntar: «¿Dónde piensa usted que progenitor (Weiss-Laxer et al., 2016) y sugerir formas de ayudarle
está el problema?» o «¿Qué es lo que más le preocupa sobre (v. capítulo 7). Asimismo, respete las preocupaciones de los
cómo se siente?». padres por sus hijos y haga lo necesario para aliviar su inquietud.
Existen algunos aspectos de la anamnesis relativos al
Adaptaciones según edad, embarazo paciente joven que pueden complementar el enfoque sugerido
y posibles discapacidades para los adultos o mostrar variaciones con respecto al mismo.
Existen preocupaciones generales que son comunes para Son los que se indican a continuación.
todos los pacientes, inquietudes particulares compartidas
Motivo principal de consulta. A menudo, uno de los progeni-
solo por algunos y ansiedades únicas que son propias de cada
tores u otro adulto responsable (cuadro 1-9) acompaña al niño.
individuo.
Debe anotar cuál es la relación entre ellos. Sin embargo, es
Lactantes y niños preciso implicar al niño en la mayor medida posible y cuando
tenga la edad adecuada. Han de explorarse los miedos latentes
A muchos niños les encantará que usted se siente en el suelo que se ocultan bajo cualquier posible motivo de preocupación
a jugar con ellos. A menudo tienen miedos y ansiedad que de los adultos y los niños.
es preciso aliviar (fig. 1-3). Utilice un lenguaje que puedan
entender. Si son más mayores, déjeles participar activamente Antecedentes de la enfermedad actual. Es preciso anotar el
en la entrevista. A partir de los 7 años de edad, los niños pue- grado y las características de la reacción ante el problema, tanto
den transmitir con solvencia los aspectos de su salud (Olson por parte del progenitor/tutor como del niño.
et al., 2007). Cuanto mayor es el niño, más productivo resulta
dirigirle las preguntas para obtener de él la información. Es Antecedentes médicos
común que el niño mayor y el adolescente se muestren pasivos, • Anote los datos de salud y fuerza generales: la edad del niño
a veces incluso un tanto hostiles. Esta actitud tal vez sugiera y/o la naturaleza del problema determinan el enfoque de
que prefieren quedarse a solas con usted, lo cual podría ayudar las preguntas.
a realizar una anamnesis más precisa. Tome la iniciativa y • Salud de la paciente durante el embarazo:
déjelo organizado sistemáticamente (v. Información clínica, • Salud general referida por la paciente si es posible,
«Gemelos o más»). naturaleza de los cuidados prenatales, gravidez, paridad.
• Enfermedades o dolencias concretas: enfermedad infec-
ciosa (mes de gestación aproximado), ganancia de peso,
edema, hipertensión, proteinuria, sangrado (mes de
Gemelos o más gestación aproximado), preeclampsia.
Sus pacientes podrían ser gemelos, trillizos o incluso más hermanos. • Fármacos, hormonas, vitaminas, dieta especial o inusual,
Cada uno de ellos es una persona con derecho a una consideración estado nutricional general.
independiente. No olvide dedicar a cada uno su propio tiempo de forma • Calidad de los movimientos fetales y tiempo de aparición.
confidencial. • Estado emocional y de conducta (p. ej., actitudes hacia
el embarazo y los hijos).
• Exposición a radiaciones.
• Consumo de drogas.
• Parto:
• Duración del embarazo.

• Lugar del parto.
CUADRO 1-9 Consentimiento por delegación

Los lactantes, los niños y muchos adolescentes son menores. Pueden
acudir a su consulta acompañados por alguien que no sea su padre
custodio o su tutor, a menudo un abuelo u otro miembro de su familia.
A veces, su informante podría ser una cuidadora o una niñera o, en el
caso de divorcio y nuevo matrimonio, un padre, padrastro o amigo no
custodio. ¿Tiene esa persona el derecho a dar su consentimiento para
definir la atención sanitaria que se proporcionará al niño? Conozca
FIGURA 1-3 Entrevista a un niño con su padre. Observe que la entrevis-
la política y los procedimientos de obtención del consentimiento del
tadora se acomoda cerca del paciente y que el niño se siente seguro en
centro de atención médica en el que pasa consulta.
el regazo de su padre.
• Parto: espontáneo o inducido, duración, analgesia o Amplíe esta lista cuando proceda. Los padres pueden tener
anestesia, complicaciones. un libro sobre su bebé, lo que facilitará el recuerdo, o fotos que
• Alumbramiento: presentación, fórceps, extracción con pueden ser útiles. Otra información que puede recabar sobre
vacío, parto espontáneo o con cesárea; complicaciones. el desarrollo comprende lo siguiente:
• Estado del lactante, momento en que lloró, valores del • Edad en que aprendió las pautas de higiene del baño: enfo-
test de Apgar si están disponibles. ques y actitudes sobre cómo enseñar al niño las mismas.
• Peso del lactante al nacer. • Colegio: curso, rendimiento, problemas.
• Dentición: edad del primer diente, pérdida de los dientes
de leche, erupción de los primeros dientes permanentes;
Seguridad del paciente última visita al dentista.
• Crecimiento: altura y peso en una secuencia de edades;
Prevención en la práctica clínica cambios en los ritmos de crecimiento o de ganancia de peso.
Tómese su tiempo para valorar las medidas preventivas. Considere • Desarrollo puberal: situación actual. En las chicas, desa-
cómo puede incluir consejos relacionados con la prevención cuando rrollo de las mamas, de los pezones, del vello púbico, de la
hable con su paciente o su representante. Por ejemplo, los lactantes menstruación (inicio, ciclo, regularidad, dolor, descripción
deben dormir en una cuna o moisés, solos y bocarriba, para reducir el de menstruaciones), de acné; en los chicos, desarrollo de
riesgo de muerte súbita del lactante. Además, es demasiado frecuente vello púbico, de cambios en la voz, de acné, de poluciones
que los asientos de seguridad no se utilicen correctamente, por lo que
nocturnas.
sería necesario revisar este aspecto.
• Suspensión/supresión de la pubertad en menores no con-
formes con su sexo.
• Enfermedades: vacunaciones, enfermedades transmisibles,
• Período neonatal:
lesiones, hospitalizaciones.
• Anomalías congénitas; estado del bebé en el hospital, nece-
sidad de oxígeno, color, características de la alimentación,
vigor, llanto; duración de la estancia del bebé en el hospital Antecedentes familiares
y si el lactante fue dado de alta con la paciente que dio a luz; • Anamnesis gestacional de la paciente embarazada que
fototerapia con bilirrubina; prescripciones (p. ej., antibióticos). recoja todos los embarazos, junto con el estado de salud de
• Primer mes de vida: ictericia, color, vigor del llanto, san- los hijos vivos. En cuanto a hijos fallecidos, incluya la fecha,
grado, convulsiones u otras evidencias de enfermedad. la edad, la causa de la muerte, y las fechas y la duración de
• Grado del primer vínculo: oportunidades al nacer y durante los embarazos en caso de abortos espontáneos.
los primeros días de vida para que los padres tuvieran al • Salud de la paciente durante los embarazos y edades de los
lactante, hablaran con él y lo cuidaran (es decir, oportuni- padres en el parto de este niño.
dades para que ambos progenitores iniciaran una relación • ¿Tienen los padres relación de consanguinidad? De nuevo,
y comenzaran a establecer un vínculo con el bebé). servirá de ayuda un árbol genealógico (v. capítulo 5).
• Sentimientos de la paciente después del parto: pérdida
de la risa; ansiedad no razonable o sensación de pánico; Antecedentes personales y sociales
llanto y tristeza excesivos; desasosiego; sentimientos de • Datos de la conducta: cuidado del niño o adaptación escolar,
culpa; ideas suicidas. Estas pistas en solitario, pero más a masturbación, hábito de morderse las uñas, de chuparse
menudo de forma combinada, pueden estar relacionadas el pulgar, de contener la respiración, rabietas, pica, tics,
con una depresión posparto. rituales; enuresis, estreñimiento o manchas fecales en los
• Alimentación: pantalones; costumbre de jugar con fuego; reacciones ante
• Fórmula o lactancia materna, motivos para el cambio, enfermedades, lesiones u hospitalizaciones anteriores.
si existen; tipo de leche de fórmula y forma de prepara- • A menudo es útil un relato de un día normal en la vida del
ción, cantidades ofrecidas y consumidas; frecuencia de paciente (en versión del progenitor, del niño o de ambos) para
alimentación y ganancia de peso. ofrecer una visión en profundidad. El cuadro 1-10 resalta las
• Dieta actual y apetito; edad de introducción de sólidos; necesidades especiales de los niños adoptados o en acogida.
edad en que el niño empezó a hacer tres comidas al día; • Circunstancias familiares: ocupación de los padres, princi-
pautas de alimentación actuales, indicación de posibles pales cuidadores del niño, posible divorcio o separación de
problemas relacionados con la misma; edad del destete los padres, nivel educativo de los mismos; orientación
del biberón o de la lactancia materna; tipo de leche e espiritual; legado cultural; cómo y quién prepara la comida;
ingesta diaria; preferencia de alimentos; capacidad de adecuación de la ropa; dependencia de una organización de
comer solo; variantes culturales. ayuda o apoyo social.
• Desarrollo: determine la edad en que el niño alcanzó los • Disposición de la casa: número de habitaciones y de perso-
hitos habituales del desarrollo: nas en la vivienda; hábitos de sueño, dinámica para dormir
• Sujetar la cabeza erecta en posición sentada. del niño, posibles riesgos ambientales.
• Rodar de delante hacia atrás o al revés.
• Sentarse solo y sin apoyos. Revisión de sistemas. Además de las preocupaciones habi-
• Sujetarse de pie con apoyo y solo. tuales, pregunte sobre cualquier prueba médica, psicológica
• Andar con apoyo y solo. o educativa pasada realizada al niño (cuadro 1-11). Indague
• Usar palabras. sobre lo siguiente:
• Pronunciar frases. • Piel: eccema, seborrea, «costra láctea».
• Vestirse solo. • Oídos: otitis media (frecuencia, lateralidad).
confidencialidad. En consecuencia, debe dar a todos los adoles-

CUADRO 1-10 Adopción y acogida
centes la oportunidad de comentar sus problemas en privado,
En el caso de pacientes adoptados o viviendo en régimen de acogida pue- haciendo saber con prudencia a los padres o cuidadores que
de no estar disponible una anamnesis suficiente. Conozca lo máximo que les pedirá que abandonen la sala para dar esta oportunidad,
pueda. Nuestro esquema para la realización de la anamnesis es un punto tan importante, al adolescente. La visita puede convertirse así
de partida y debe rellenarse con una exploración de las circunstancias que en un espacio seguro para que los adolescentes hablen con sus
condujeron a la adopción o a la acogida. Proceda a la misma con cuidado. cuidadores sobre temas delicados contando con su apoyo. Se
Algunos padres adoptivos tal vez no se lo hayan dicho todavía a sus hijos. debe hacer todo lo posible por mantener la confidencialidad.
Deben explorarse las dificultades de los padres adoptivos mientras bus- Deben dejarse claros los límites sobre la confidencialidad. La
caban un niño, el proceso de adopción, el país de origen del adoptado y información que indique un riesgo para la seguridad del adoles-
las preocupaciones especiales de todas las personas implicadas. cente o de otra persona puede ser un motivo para «romper» la
Las necesidades de los niños en acogida varían considerablemente confidencialidad.
con respecto a las de los adoptados. La anamnesis puede recibirse de Si está presente algún progenitor/tutor, salude primero
un trabajador social, y las cuestiones que tal vez se encuentren pueden al paciente. Al principio es útil hablar de lo que sucede en
diferir notablemente en variedad e intensidad. Los padres de acogida
las experiencias cotidianas del paciente. No fuerce la conver-
tienen una experiencia diversa, y los niños en acogida a menudo han
sación, ya que los adolescentes no responden fácilmente a
vivido en más de un hogar. En todos los casos, el proceso de separación
la confrontación. Por otra parte, a menudo usted sentirá la
de sus padres se acompañó de circunstancias sociales difíciles. La pro-
bable falta de estabilidad y seguridad y un conocimiento incompleto de
necesidad de hablar y tendrá dificultades para conseguir que
las enfermedades pasadas u otros trastornos hacen más difícil conocer el adolescente le responda. Los silencios pueden ser largos,
la gama completa de las necesidades urgentes y complejas del niño. a veces huidizos, en ocasiones airados y no siempre cons-
tructivos.
El grupo de compañeros y el deseo de integrarse en él
asumen un papel dominante durante la adolescencia media.
CUADRO 1-11 Violencia o episodios traumáticos Comienza la experimentación con conductas de riesgo, y
en la infancia son comunes las discusiones frecuentes con los padres. Una
Presenciar o sufrir violencia o lesiones es un hecho de la vida cotidia- toma de decisiones inmadura puede conducir a experiencias
na de muchos niños e interpone una barrera para un crecimiento y destructivas que cambien la vida del adolescente y a malos
desarrollo apropiados. Hable sobre el episodio de una forma abierta, hábitos de cara al futuro. En torno al final de la adolescencia,
sencilla y directa: cuando se acercan a la edad adulta, suele aparecer un proceder
• ¿Puedes decirme lo que sucedió? más cuidadoso respecto a las consecuencias, a la vez que se
• ¿Qué es lo que viste? ¿Qué es lo que oíste? reafirman el sentimiento de uno mismo y la capacidad de esta-
• ¿Qué es lo que más miedo te dio? blecer relaciones íntimas, y se empieza a proyectar la carrera
• ¿Qué estabas haciendo cuando sucedió? profesional.
• ¿Has soñado alguna vez con ello? La adopción de conductas de riesgo depende de diversos
• ¿Piensas en ello durante el día? factores:
• ¿Te inquieta que pueda volver a suceder? • Presión de los compañeros.
• ¿Con quién hablas cuando te sientes preocupado o asustado? • Relajación del vínculo con los padres.
• ¿Por qué crees que sucedió? • Bajo rendimiento académico.
Para el niño mayor y el adolescente: • No participación en actividades escolares extracurriculares.
• ¿Cómo piensas que ha cambiado tu vida? • Baja autoestima.
Estas preguntas no tienen carga de valores y no resultan demasia-
• Necesidad de actuar como los mayores.
do restrictivas. El niño tiene libertad de hablar si el profesional acepta
• Susceptibilidad ante la publicidad, Internet o los medios
cómodamente los silencios que pueden producirse con cierta frecuen-
sociales.
cia. Los padres también pueden responder a las mismas preguntas
para completar la historia, y entonces podrá saber cómo afrontan esa
Estas cuestiones pueden hacer difícil superar la barrera
circunstancia y qué es lo que observaron en la conducta del niño. impuesta por la edad en los cuidados del adolescente (v. Infor-
mación clínica, «Identificación de los problemas de los adoles-
centes»). Haga un uso generoso de preguntas abiertas, y no
Modificado de Augustyn et al., 1995. Reproducido con autorización a partir de Contemporary

Pediatrics, vol 12, 1995. Contemporary Pediatrics es una publicación con derechos de fuerce a hablar al paciente.
propiedad intelectual de Advanstar Communications Inc. Todos los derechos reservados.
• Nariz: ronquidos, respiración por la boca, reacción alérgica.
• Dientes: cuidado dental.
Identificación de los problemas de los adolescentes
• Genitourinario: enuresis. La realización de pruebas de cribado o cuestionarios antes de la visita
permitirá al adolescente identificar sus problemas antes de acudir a
Adolescentes ella. En ocasiones, puede ser útil dar discretamente la oportunidad
de redactar los problemas o de elegirlos de una lista presentada por
La adolescencia, el tiempo desde la pubertad a la madurez, es
escrito (cuadro 1-12). Después, usted podrá formular las preguntas
diferente de la infancia y la edad adulta en términos físicos y
pertinentes y pasar a una conversación que resulte razonablemente
psicosociales. Es un tiempo de vulnerabilidad por una tenden-
cómoda. Adopte un abordaje abierto, dejando siempre clara su postura
cia al experimento con conductas de riesgo. Los adolescentes de vínculo y complicidad.
pueden ser reacios a hablar y tener una clara necesidad de
CUADRO 1-12 Preocupaciones de los adolescentes CUADRO 1-13 Instrumentos de cribado para

los problemas de los adolescentes
Esta lista recoge algunos de los aspectos que pueden preocupar a
los adolescentes. Son cuestiones de una elevada carga que deben HEEADSSS
introducirse en la conversación, a la vez que exigen sensibilidad, • Entorno en el Hogar
conocimiento del idioma de los adolescentes y abordajes desenvueltos. • Educación y empleo
• Enuresis • Alimentación (Eating)
• Dismenorrea • Actividades (con los compañeros), afectos, ambiciones, enfados
• Preocupación por la estatura o el peso: demasiado bajo, demasiado • Drogas
alto, infrapeso o sobrepeso • Sexualidad
• Preocupación por el tamaño de las mamas: demasiado grandes o • Suicidio/depresión
demasiado pequeñas • Seguridad frente a lesiones y violencia
• Preocupación por el tamaño del pene: demasiado pequeño
PACES
• Preocupación sobre el embarazo
• Padres y compañeros
• Preocupación por las preferencias sexuales
• Accidentes, alcohol y drogas
• Preocupación sobre la identidad de género
• Cigarrillos
• Violencia interpersonal
• Cuestiones Emocionales
• ¿Sexo? ¿Estoy preparado para ello?
• Estudios (School), sexualidad

• VIH y sida
• Ludopatías CRAFFT (Car, Relax, Alone, Forget, Friends, Trouble)
• Tabaquismo (Knight et al., 2002)
• Consumo de sustancias y drogadicciones • ¿Has viajado alguna vez en un vehículo (CAR) conducido por una
• Actitudes y exigencias de los padres persona que hubiera consumido drogas o alcohol?
• Amigos y sus presiones • ¿Has consumido alguna vez alcohol o drogas para relajarse
• Acoso escolar (RELAX), sentirte mejor o estar a tono?
• Estudios: no van bien, demasiado trabajo • ¿Consumes alguna vez drogas o alcohol cuando estás solo (ALONE)?
• ¿Qué voy a hacer en la vida? • ¿Te has olvidado (FORGET) de algo bajo los efectos de las drogas
• Pensamientos sobre la muerte o el alcohol?
• ¿Tu familia y tus amigos (FRIENDS) te han dicho alguna vez que
tienes que dejar de beber o de consumir drogas?
La clave está en mantener la flexibilidad, el respeto y la • ¿Has tenido alguna vez problemas (TROUBLE) por consumir drogas
confidencialidad. De lo contrario, la conversación será poco o alcohol?
productiva. En ocasiones, el paciente puede pedir que hable
con alguien de su mismo sexo, lo que deberá facilitarse cuando Nota: HEEADSSS, PACES y CRAFFT son instrumentos de cribado y no pueden sustituir a
sea posible. En el cuadro 1-13 se exponen instrumentos de una conversación sincera mantenida en una relación de confianza.
cribado útiles para los problemas de los adolescentes. Puede Tomado de Goldenring y Rosen, 2004. Reproducido con autorización a partir de Contemporary
utilizarlas como guía para una entrevista exploratoria. Algunas Pediatrics, vol 12, 2004, pp. 64-90. Contemporary Pediatrics es una publicación con derechos
de propiedad intelectual de Advanstar Communications Inc. Todos los derechos reservados.
de las preguntas que puede hacer para estructurar la entrevista
son las siguientes:
• «¿Cómo van las cosas en casa?» «Háblame de la situación
general en que vives.» No presuponga una estructura fami- Pacientes gestantes
liar. No pregunte directamente sobre quién más vive en la La atención durante el período prenatal depende del compromiso
casa. La pregunta abierta al principio puede llevar a obtener de la paciente con su salud y con la del feto, en colaboración con
mayores detalles más adelante. el profesional sanitario. En su relación con el embarazo influyen
• «¿Cómo van las cosas en el colegio?» «¿Estás trabajan- numerosos factores, como experiencias anteriores en la crianza
do?» «¿Qué es lo que más te gusta del colegio?» «¿Qué de los hijos; su relación con sus propios padres y otras personas
es lo que no te gusta?» Seguramente escuchará hablar importantes en su vida; su deseo de tener hijos, y las circuns-
más de los quehaceres fuera del colegio y de ideas sobre tancias de su vida actual. La interacción de la paciente con el
el futuro cuando el paciente se acerque a los 20 años de feto aumenta la complejidad de la atención. En la entrevista
edad. inicial se deben incluir las anamnesis anteriores, la valoración
• «Háblame de tus amigos.» «¿Adónde vas cuando sales con de las prácticas de salud, la identificación de posibles factores
ellos?» «¿Qué hacéis juntos?» «¿Con qué grupos vas?» de riesgo y la valoración del conocimiento, las expectativas y las
«¿Cómo te describiría un amigo?» percepciones de la paciente en cuanto afectan a su embarazo.
• «¿A qué juegos de ordenador y electrónicos juegas?» Si usa un dispositivo electrónico o un formulario impreso
• «¿En qué actividades eres bueno?» para la anamnesis, salve esta distancia hablando conforta-
Las conversaciones abiertas sobre el hogar, el colegio, los blemente y durante suficiente tiempo con la paciente, espe-
trabajos, las actividades y los amigos pueden sugerir los ámbi- cialmente acerca de sus expectativas y preocupaciones. Natu-
tos que más problemáticos resultan para el adolescente (p. ej., ralmente, habrá un contacto más cercano conforme avance
sexo, drogas, acoso escolar, ideas suicidas). No siempre es fácil el embarazo.
conseguir una conversación fluida, ya que el adolescente está
pasando de la dependencia a la independencia, de los padres/ Información básica
tutores al grupo de amigos y, finalmente, a sí mismo, pero • Edad de la paciente, etnia.
usted podrá ayudarlo. • Estado civil, pareja o relación sentimental.
• FUR. con la maternidad/paternidad, la experiencia y los planes sobre

• Período menstrual anterior habitual/normal (PMAH o PMAN). el parto y la lactancia materna, y la historia de abusos pasados
• Fecha probable del parto (FPP). o presentes en las relaciones (violencia doméstica).
• Ocupación.
• Padre(s) del bebé y ocupación (si fuera pertinente). Revisión de sistemas. Revise a fondo todos los sistemas,
ya que el embarazo afecta a todos ellos. Preste una atención
Antecedentes de la enfermedad o del problema actual. Obten- especial a los aparatos reproductor (incluidas las mamas) y
ga una descripción del embarazo actual y de la atención médica cardiovascular (comprobando la presión arterial previa a la
previa. Identifique los problemas concretos (p. ej., hemorragias o gestación, si es posible). Valore también el sistema endocrino
manchas de sangre, náuseas, vómitos, fatiga o edema). Se inclu- en busca de signos de diabetes y disfunción tiroidea. Evalúe
ye información sobre enfermedades, lesiones, intervenciones las vías urinarias para descartar infecciones y revise la función
quirúrgicas o accidentes u otras lesiones desde la concepción. renal. Valore la función respiratoria, porque puede resultar
comprometida en fases posteriores del embarazo o afectar al
Antecedentes obstétricos. La información sobre todos los embara- tratamiento tocolítico en el parto. Evalúe las necesidades de
zos anteriores (gravidez y paridad) comprende la fecha del parto; atención bucodental, ya que el tratamiento de la periodontitis
la duración del embarazo; el peso y el sexo del lactante o de los puede prevenir el parto prematuro y/o el peso bajo al nacer
lactantes; el tipo de parto (p. ej., vaginal espontáneo; cesárea y tipo (George et al., 2011).
de cicatriz [se necesita evaluar el estado de la cicatriz en aquellas
mujeres en las que se intentó un parto vaginal después de realizar Valoración del riesgo. Identifique las afecciones mediante
una cesárea]), o aborto espontáneo, terapéutico o electivo y tipo de la anamnesis y la exploración física, o las circunstancias que
procedimiento; duración del parto, y complicaciones en el embara- pueden amenazar al bienestar de la paciente y/o del feto. Entre
zo o el parto, el posparto o con el lactante. También es importante ellas se encuentran la diabetes gestacional, el parto prematuro, la
determinar si se ha retirado a otros niños antes del hogar (es decir, preeclampsia/eclampsia, la malnutrición de la paciente gestante
debido a maltrato, descuido o incapacidad de atenderlos). y la deficiencia de vitaminas, así como la utilización de agentes
potencialmente teratógenos, como el litio, el ácido valproico o
Antecedentes menstruales. Además de la información ante-
los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
rior, se deben anotar la edad en que se produjo la menarquia,
las características del ciclo, los sangrados no habituales y otros
Posparto. La depresión posparto es un problema importante
síntomas asociados. Si se conocen, se incluirán las fechas de
de salud mental y se recomienda un cribado universal para el
ovulación y concepción, y el uso de anticonceptivos antes o
mismo (v. capítulo 7). Las pistas son similares a las de depre-
durante la concepción.
sión en otras circunstancias: melancolía, depresión o deses-
peranza, trastorno del sueño, pérdida de energía, alteraciones
Antecedentes ginecológicos. Anote las fechas de la prueba de
alimentarias, problemas de concentración, intranquilidad,
Papanicolaou y del análisis del virus del papiloma humano
tristeza, mal humor, ansiedad, cansancio, sentimientos de
(VPH) más recientes, así como los antecedentes de anomalías,
falta de valía, culpa inapropiada e ideación suicida. La presen-
tratamientos o cirugía ginecológica. Una anamnesis sexual
cia simultánea de un grupo de estos síntomas debe sugerir
incluye la edad del primer coito y si fue consensuado, el número
fuertemente una depresión posparto (O’Connor et al., 2016;
de parejas sexuales, los métodos de sexo seguro, la orientación
O’Hara y McCabe, 2013).
de la pareja y, si se trata de una menor, la edad de la pareja. Se
ha de obtener información relativa a los tipos de anticonceptivos
utilizados y al motivo para dejar de usarlos, junto con planes Adultos mayores
para su empleo después del parto. Debe explorarse cualquier Con la edad se producen cambios en los conocimientos, la
anamnesis de infertilidad. Si se describen ETS, comente el experiencia, la capacidad cognitiva y la personalidad (cua-
tipo, las fechas, los tratamientos y las complicaciones. Preste dro 1-14). Si bien es importante anticiparse a los efectos que
atención a los posibles antecedentes de agresión sexual. estas modificaciones pueden tener en la entrevista, hay que
tener en cuenta que las edades fisiológica y cronológica no
Antecedentes médicos. Se obtiene la misma información iden- siempre coinciden. Y es igualmente importante reconocer
tificada anteriormente para adultos, con el añadido de factores que no todos los adultos presentan los mismos cambios, que
de riesgo en cuanto a VIH, hepatitis, herpes, tuberculosis y no siempre se producen a la misma velocidad y que algunas
exposición a riesgos ambientales y laborales. capacidades no tienen por qué disminuir con la edad.
Algunos adultos mayores tienen pérdidas sensoriales, por
Antecedentes familiares. Obtenga los antecedentes familiares ejemplo, en la audición, lo que dificulta la comunicación. Coló-
de trastornos genéticos, partos múltiples, diabetes gestacional, quese de manera que el paciente pueda verle la cara. Hable
preeclampsia/eclampsia o hipertensión gravídica, y/o anoma- despacio y con claridad, procurando mirar siempre a la cara
lías congénitas. del paciente. Si grita, agravará el problema, al distorsionar las
consonantes y las vocales. En algunos casos, una entrevista por
Antecedentes personales y sociales. Otros niños, mascotas (los escrito puede llegar a ser, en último caso, menos frustrante.
gatos pueden transmitir la toxoplasmosis, que es teratógena La pérdida de visión y la adaptación a la luz y a la oscuridad
para el feto). Además, obtenga información relativa a los senti- suponen un problema en los formularios por escrito de la
mientos hacia el embarazo, si fue premeditado, si se consideró entrevista. Asegúrese de que los impresos son grandes y de que
la opción de la adopción o del aborto, la preferencia por el sexo hay suficiente iluminación con una fuente que no deslumbre
del bebé, los recursos sociales y espirituales, las experiencias ni se refleje en los ojos.
Incluya sistemáticamente la evaluación funcional cuando

CUADRO 1-14 Competencias para tomar decisiones
obtenga la anamnesis de un anciano (v. «Valoración funcional para
médicas todos los pacientes» y los capítulos individuales con valoración
Los pacientes o sus representantes tienen derecho a decidir el nivel funcional específica de los sistemas). Las preguntas relativas a la
de atención que aceptarán, bajo su supervisión. Muchos pueden haber capacidad de cuidar de las necesidades cotidianas de cada persona
perdido la capacidad de tomar decisiones competentes relevantes. forman parte de la RDS. Los antecedentes sociales y personales
Para otorgar un consentimiento informado, los pacientes deben tener deben incluir otras dimensiones de la capacidad funcional, como
información suficiente sobre aquello que se les propone y deben poder recursos sociales, espirituales y económicos; actividad recreativa;
aceptar libremente. La competencia para tomar decisiones médicas se pautas de sueño; control ambiental, y utilización del sistema
equipara a la capacidad. En un informe de la President’s Commission de atención sanitaria. El mantenimiento de la función es una
for the Study of Ethical Problems in Medicine, la capacidad para la preocupación de primer orden entre los adultos mayores.
toma de decisiones clínicas comprende tres elementos específicos: el Para todas las edades, un deterioro cognitivo que prive al
paciente ha establecido una serie de valores y objetivos, puede entender paciente de la capacidad de sumarse al proceso de toma de decisio-
y comunicar la información, y es capaz de razonar y deliberar sobre las nes subraya la necesidad de designar a un agente para la atención
opciones que vaya a tomar. La competencia puede variar de una hora a médica (un poder médico notarial para atención médica) y/o de
otra o de un día a otro, dependiendo de la edad y de las circunstancias establecer voluntades anticipadas (un documento en el que se reco-
físicas/emocionales. A menudo, es necesario buscar un consultor que
gen los deseos del paciente con respecto a medios extraordinarios
ayude a decidir el estado del paciente. Es posible que la legislación así
de soporte vital). Tenga en cuenta la normativa gubernamental

lo requiera, y la competencia legal dependerá, en último término, de una
específica que regule estos aspectos. Anime al paciente y a su
decisión judicial. Es importante reconocer que el paciente que no esté
de acuerdo con usted no es necesariamente incompetente, y el paciente
familia a obtener estos documentos, si aún no lo han hecho.
que esté de acuerdo con usted no es necesariamente competente.
Fragilidad. La fragilidad comienza con la pérdida de la reserva
física y con el aumento del riesgo de pérdida de funcionamien-
Tomado de Appelbaum, 2007; Magauran, 2009; President’s Commission for the Study of
Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, 1982. to físico e independencia. Su prevalencia aumenta con la edad,
especialmente pasados los 80 años. La fragilidad se caracteriza
por debilidad, pérdida de peso, actividad baja y disminución
Asimismo, algunos adultos mayores pueden mostrar con- de la capacidad de respuesta al estrés, y se asocia a resulta-
fusión o sufrir pérdida de memoria, especialmente en caso de dos de salud adversos. Se considera un estado de alto riesgo
episodios recientes. Tómese todo el tiempo adicional necesa- causado por la acumulación de defectos como consecuencia
rio. Haga preguntas cortas (pero no guiadas) y mantenga un del envejecimiento. Las anomalías de la regulación de varios
lenguaje no complicado, sin usar dobles negaciones. Consulte sistemas, el descenso de las reservas fisiológicas y el aumento
con otros miembros de la familia para aclarar las discrepancias de la vulnerabilidad ante factores estresantes hacen que la
o para completar la información. Por otra parte, los pacientes fragilidad comparta las características del envejecimiento nor-
mayores tienen una experiencia que puede ser una rica fuente mal (Bandeen-Roche et al., 2015). Esto no significa que edad y
de sabiduría y perspectiva. Escuche lo que dice. fragilidad sean, necesariamente, sinónimas.
La anamnesis es más compleja y cada vez más sutil en pro-
blemas crónicos, progresivos y debilitantes que se solapan con el
envejecimiento. Sus síntomas pueden ser menos espectaculares, Pacientes con discapacidades
vagos o inespecíficos. A veces, el único indicio de un problema Usted debe adaptarse a las necesidades de pacientes de cualquier
importante es la confusión. El dolor puede referirse de forma poco edad con estados físicos o emocionales de discapacidad (p. ej.,
fiable, porque, con la edad, su percepción varía. Por ejemplo, el sordera, ceguera, depresión, psicosis, retrasos en el desarrollo
dolor agudísimo asociado normalmente a una pancreatitis puede o deterioros neurológicos). Pueden referir o no eficazmente
percibirse como un dolor sordo, y el infarto de miocardio, cursar sus historias, aunque, en cualquier caso, deben ser objeto de
sin dolor. Algunos pacientes quizá no comuniquen los síntomas respeto. Sus perspectivas y actitudes importan. Implique a cada
porque los atribuyen a la edad o porque creen que no puede hacerse uno hasta el límite de su capacidad emocional y mental o de su
nada. Tal vez hayan vivido con un trastorno crónico durante tanto capacidad física (fig. 1-4). Aun así, cuando sea necesario, utilice a
tiempo que ya forma parte de lo que esperan de su vida cotidiana. la familia, a otros profesionales sanitarios que intervengan en la
atención y los registros del paciente como información adicional.
Algunas de las barreras más comunes a la comunicación pueden
Seguridad del paciente superarse si se tiene en mente lo siguiente:
• A menudo puede disponerse de la ayuda de familiares para
Los problemas múltiples que hacen preciso administrar diversos hacerle sentirse más cómodo al paciente y para recabar
fármacos elevan el riesgo de trastornos yatrógenos. Se necesita una información.
anamnesis del tratamiento médico con atención a las interacciones far- • Las personas con deterioro en la audición a menudo leen,
macológicas, las enfermedades y el envejecimiento para medicamentos escriben, manejan el lenguaje de signos y/o leen los labios,
con y sin receta, así como para preparaciones de herbolario. Resulta pero es preciso que usted hable con lentitud y enuncie
especialmente útil hacer que los pacientes (de todas las edades) lleven claramente cada palabra. Puede accederse a los recursos
consigo envases de los fármacos que toman. Aconseje a los pacientes de un traductor del lenguaje de signos.
con necesidades farmacológicas complejas o atendidos por diversos • Las personas con deterioro visual normalmente pueden oír,
profesionales sanitarios que utilicen una única farmacia, de manera
y hablar más alto para resaltar algún aspecto no resulta útil.
que la base de datos informática disponible para el farmacéutico pueda
Recuerde, que siempre debe expresar verbalmente lo que esté
resaltar las interacciones entre fármacos.
intentando comunicarles; tal vez no distingan sus gestos.
VALORACIÓN FUNCIONAL
Valoración funcional para todos los pacientes • Labores domésticas:
Expresado en términos sencillos, la valoración funcional es un intento • Pesadas (pasar la aspiradora, fregar los suelos).
• Ligeras (limpiar el polvo).
de comprender la capacidad de un paciente para realizar las actividades
• Preparar la comida.
básicas de la vida diaria. Esta evaluación debe llevarse a cabo en todos los
• Actividades de la vida diaria:
adultos mayores y en cualquier persona que esté limitada por una enfer-
• Comer.
medad o discapacidad aguda o crónica. Una anamnesis bien realizada y
• Ir al baño.
una exploración física meticulosa pueden hacer aflorar influencias sutiles,
• Elegir la ropa adecuada y ponérsela.
como el tabaco y el consumo de alcohol, hábitos sedentarios, una dieta
• Asearse y bañarse.
inadecuada, el uso excesivo de fármacos (con o sin receta) y el sufrimiento
• Mantener la continencia.
emocional no evidente. Incluso algunas limitaciones físicas pueden no ser • Caminar y moverse (de la cama a la silla [de ruedas], de la silla
fácilmente visibles (p. ej., limitaciones de la capacidad cognitiva o de los a bipedestación).
sentidos). Tenga siempre presente que los pacientes tienden a exagerar • Actividades instrumentales de la vida diaria:
su capacidad y, con bastante frecuencia, a enmascarar la realidad. • Ir de compras.
Cuando realice una valoración funcional, tenga en cuenta las diversas • Manejar la medicación.
discapacidades: físicas, cognitivas, psicológicas, sociales y sexuales. • Manejar el dinero.
El sistema de apoyo social y espiritual del individuo debe ser com- • Utilizar el transporte (conducir o moverse en transporte público).
prendido tan bien como las discapacidades físicas. Existen numerosas • Preparar las comidas.
discapacidades físicas diferentes, como son: • Usar el teléfono y otros aparatos de comunicación.
• Movilidad: • Realizar las tareas domésticas y el mantenimiento básico del hogar.
• Dificultad para recorrer caminando distancias estándar: 300 m, Cualquier limitación, aunque sea ligera, en cualquiera de estos ámbi-
dos o tres manzanas, media manzana, cruzar una habitación. tos, afectará a la independencia y a la autonomía del paciente y, según
• Dificultad para subir y bajar escaleras. la medida de la limitación, aumentará la dependencia de otras personas
• Problemas con el equilibrio. o de dispositivos de asistencia. Estas limitaciones indican la pérdida de
• Funcionamiento de las extremidades superiores: reserva física y la pérdida potencial de función física e independencia,
• Dificultad para asir objetos pequeños o abrir frascos. lo que anuncia el inicio de la fragilidad. El sistema de apoyo social del
• Dificultad para alcanzar cosas alejadas o por encima de la cabeza, paciente y los recursos materiales son, por tanto, parte integral en el
como algo en una estantería. desarrollo de planes de tratamiento razonables.
CUADRO 1-15 Tipos de anamnesis

No siempre es necesaria una anamnesis «completa». Quizá usted
conozca ya al paciente muy bien y pueda haber estado pensando en
el problema durante cierto tiempo. Por tanto, ajuste su enfoque a la
necesidad del momento. Hay variantes:
• La anamnesis completa le permite familiarizarse en profundidad con
el paciente en la medida de lo posible. Con mucha frecuencia, esta
anamnesis se registra la primera vez que el profesional ve al paciente.
• La anamnesis inventarial está relacionada con la completa, pero no
la sustituye: trata los mismos puntos principales sin entrar en detalle.
Es útil cuando se necesita obtener una «impresión» de la situación; la
FIGURA 1-4 Entrevista a una paciente con una discapacidad física. realización completa de la anamnesis se realizará en más de una sesión.
Observe que el entorno está despejado de objetos; cerciórese de que un • La anamnesis centrada en el problema se lleva a cabo cuando
paciente en silla de ruedas tiene espacio suficiente para maniobrar. el problema es agudo y posiblemente ponga en peligro la vida del
paciente, lo que exige unos cuidados inmediatos, de tal manera
que se preste toda la atención a la necesidad del momento.

• El envejecimiento, una enfermedad debilitante y la fragili- • La anamnesis provisional está pensada para episodios que hayan
dad aumentan la dependencia de los demás, la preocupa- tenido lugar desde la última cita con el paciente. Su contenido viene
ción sobre el mañana y el duelo por lo que se ha perdido. determinado por la naturaleza del problema y la necesidad del
Sepa identificar estas preocupaciones y la sensación de momento. La anamnesis provisional siempre debe complementarse
pérdida en el paciente y en su cuidador. Puede reconocer con el registro previo del paciente.
esta sensación y prestarse a hablar de ella. • La información clave que debe recopilar, con independencia del tipo
de anamnesis, comprende los medicamentos actuales y las alergias.
El paso siguiente
Una vez realizada la anamnesis (cuadro 1-15), pase a la explo- la experiencia. No se deje intimidar por la idea de que sus
ración física, al tacto físico, que se expone en capítulos pos- pacientes esperen de usted la perfección. Sea disciplinado,
teriores. Estos capítulos están segmentados y no pretenden esté atento y sepa reconocer que sus juicios de valor no están
reflejar cuál será el flujo natural que usted desarrollará con necesariamente imbuidos de sabiduría.

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CAPÍTULO

Una vez aclarados y acordados los objetivos de cada una

Cuando pregunte con qué frecuencia ha sucedido algo, per-

y tal vez ira. No se ponga a la defensiva; en su lugar, reconozca

peche que sucede algo de este estilo, no presione demasiado al

• Pídale al paciente que le haga un resumen, para asegurarse

emitir un juicio. CUADRO 1-4 Modelo TACE

3. ¿Existe algún compañero de una relación anterior frente a

Espiritualidad. La condición básica que impone la vida es

tabaco, sexo y alcohol. Las preguntas sugeridas por Puchalski

sexuales del paciente pueden ser indirectas al principio, para

Antecedentes médicos. Los AM constituyen la base de refe-

rubéola; varicela; vacuna del herpes zóster; neumococo;

Antecedentes personales y sociales

• Mamas: desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción,

Hombres y hombres transexuales Durante la realización de la anamnesis se hace evidente la

• Duración del embarazo.

CUADRO 1-9 Consentimiento por delegación

confidencialidad. En consecuencia, debe dar a todos los adoles-

Modificado de Augustyn et al., 1995. Reproducido con autorización a partir de Contemporary

CUADRO 1-12 Preocupaciones de los adolescentes CUADRO 1-13 Instrumentos de cribado para

• Estudios (School), sexualidad

• FUR. con la maternidad/paternidad, la experiencia y los planes sobre

Incluya sistemáticamente la evaluación funcional cuando

de soporte vital). Tenga en cuenta la normativa gubernamental

CUADRO 1-15 Tipos de anamnesis

que se preste toda la atención a la necesidad del momento.

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