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A propósito del tratamiento con corticoides inhalados en la crisis de asma

Article in Atención Primaria · May 2021

DOI: 10.1016/j.aprim.2021.102014

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Francisco Martín-Luján Antoni Santigosa-Ayala

Institut Català de la Salut Institut Català de la Salut
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APRIM 102014 1---3 ARTICLE IN PRESS
Atencion Primaria xxx (xxxx) xxx---xxx
Atención Primaria
www.elsevier.es/ap
CARTA AL EDITOR
A propósito del tratamiento con
corticoides inhalados en la crisis de
asma
About the treatment with inhaled
corticosteroids in asthma exacerbation
Sr. Editor:
Q2 El manejo del asma en atención primaria vuelve a estar de
actualidad. Recientemente, miembros del grupo de respi-
ratorio GRAP han publicado un artículo en su revista que
describe la situación actual sobre el manejo del asma en
atención primaria1 . Según los firmantes, en menos del 50%
de los centros participantes se utiliza como referencia la
guía española del asma GEMA2 . Quizás por ello, esta socie-
dad también ha editado recientemente su propia guía: la
ASMAGrap3 . Se trata de un documento extenso (192 pági-
nas en la versión de formato pdf), redactado en su totalidad
por profesionales de atención primaria, cuyo objetivo fun-
damental es «intentar mejorar el infra diagnóstico, y poder
hacer un mejor control y ampliar el abordaje global en
nuestros pacientes con asma».
Además de las guías GEMA5.0 y ASMAGrap, los profesio-
nales de nuestro entorno pueden consultar al menos otras
2 guías actualizadas recientemente: la guía internacional
GINA4 y la elaborada por la CAMFiC5 . En general, todas ellas
proponen recomendaciones similares, cuando no idénticas.
Una coincidencia lógica en las guías autóctonas si tene-
mos en cuenta que comparten muchos de sus autores. Sin
embargo, en el apartado del manejo farmacológico de las
agudizaciones se advierten ciertas diferencias, que no pasan
desapercibidas para los interesados por la enfermedad res-
piratoria en general y/o el asma, en particular.
Se entiende por crisis de asma, el episodio de empeo-
ramiento de la situación clínica basal que requiere
la administración de un tratamiento específico3,4 . Su
intensidad puede oscilar desde muy leve, con síntomas prác-
ticamente indetectables, hasta muy grave, con compromiso
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102014
0212-6567/© 2021 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: F. Martín-Luján, A. Santigosa-Ayala and J. Daniel-Díez, A propósito del tratamiento con corti-
coides inhalados en la crisis de asma, Atencion Primaria, https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102014
vital inminente. Por eso, el objetivo inmediato del tra-
tamiento es revertir la crisis lo antes posible. El manejo
farmacológico no depende del lugar donde se atiende el
paciente, sino de la gravedad de la situación. Habitualmente
incluye broncodilatadores inhalados como agonistas-beta2-
adrenérgicos (salbutamol o terbutalina) o anticolinérgicos
(ipratropio) y glucocorticoides orales o inhalados2---5 . En la
tabla 1 se muestra la pauta propuesta por estas guías.
Respecto al uso de broncodilatadores, las indicaciones
son similares. Se recomienda salbutamol, preferente admi-
nistrado como pMDI con cámara de inhalación, antes que
nebulización, ya que presenta una eficacia clínica simi-
lar con una menor dosis2---4 . El ipratropio puede añadirse
para aliviar la sintomatología en las crisis moderadas-
graves. El uso combinado de broncodilatadores se asocia
con menos hospitalizaciones, en comparación con la
monoterapia4 .
Por su parte, los glucocorticoides aceleran la resolución
de las exacerbaciones y su uso precoz se ha asociado con una
reducción de ingresos hospitalarios, Por eso se recomienda
administrarlos durante la primera hora (a ser posible) y en
todas las crisis de asma, salvo en las más leves. La dosis más
recomendada es de 40-50 mg de prednisona, pero la ideal
no está bien definida. La vía oral es siempre de elección,
ya que es tan eficaz como la intravenosa2---4 . Sin embargo, la
utilidad de la vía inhalatoria es más controvertida, particu-
larmente en lo que se refiere a la administración conjunta
con glucocorticoides sistémicos4 . Mientras la guía CAMFiC
los indica desde un inicio, ya en las crisis leves, la GEMA5.0
los propone para las moderadas-graves, y la GINA-2020 y la
ASMAGrap los reservan en las más graves. El último mono-
gráfico sobre uso racional del medicamento de la revista
Actualización en Medicina de Familia (AMF), ni si quiera los
tiene en cuenta6 . En cualquier caso, esta discordancia entre
guías, sin una justificación aparente más allá del criterio
de los autores, podría inducir cierta confusión a la hora de
decidir el tratamiento más adecuado para el manejo de las
crisis de asma en atención primaria. Quizás, en un futuro,
sus autores habituales puedan encontrar un espacio común
donde unificar el criterio.
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APRIM 102014 1---3 ARTICLE IN PRESS
F. Martín-Luján, A. Santigosa-Ayala and J. Daniel-Díez

Tabla 1 Comparación de las recomendaciones para manejo farmacológico en las crisis de asma según algunas guías clínicas de
aplicación en atención primaria
ASMAGrap3 GINA4 GEMA5.02 CAMFIC5
Crisis leve PEF > 70% PEF > 50% PEF o FEV1 ≥ 70% PEF > 80%
BD: salbutamol o BD: salbutamol BD: salbutamol BD: salbutamol
terbutalina pMDI/CIn, pMDI/CIn, de 4-10 inh pMDI/CIn, de 2-4 inh, pMDI/CIn, de 2-4 inh
de 2-8 inh, hasta 3 c/20 min durante una c/20 min durante la c/20 min (hasta 3
tandas en la 1.a hora. hora. 1.a hora tandas en una hora).
GC: prednisona Considerar la GC: fluticasona
30-50 mg VO en caso necesidad de pMDI/CIn 2 inh o
de que no se presente ipratropio, pMDI/CIn budesonida pMDI/CIn
mejoría inicial o crisis 4-8 inh. 4 inh c/20 min (hasta
previas que los hayan GC: prednisona VO 3 tandas en una hora)
requerido 40-50 mg, dosis
ajustada al peso

Crisis moderada PEF 50-70% PEF o FEV1 < 70% PEF 60-80%
BD: salbutamol o BD: salbuta- Añadir:
terbutalina pMDI/CIn mol + ipratropio BD: ipratropio
4-10 inh, hasta 3 pMDI/CIn, 4-8 inh pMDI/CIn 4-8 inh
tandas en la 1.a hora. c/10-15 min durante (hasta 3 veces en 1 h).
Si precisa después de 1.a hora, o NEB 2,5 GC: prednisona
salbutamol, mg + 0,5 mg, 40-60 mg VO o dosis
ipratropio pMDI/CIn respectivamente, equivalente
4-8 inh. c/20 min durante 1.a
GC: prednisona hora.
30-50 mg VO GC: prednisona 50 mg
VO o hidrocortisona
200 mg EV.
Propionato de
fluticasona pMDI/CIn
4 inh c/10-15 min o
budesonida pMDI/CIn
4 inh c/10-15 min o
NEB 0,5 mg, c/20 min
durante 1.a hora
Crisis grave PEF < 50% PEF < 50% PEF < 60%
BD: salbuta- BD: salbuta- Añadir:
mol + ipratropio mol + ipratropio, BD: ipratropio
pMDI/CIn, 4-8 inh considere administrar pMDI/CIn 4-8 inh
c/10-15 min durante NEB. (hasta 3 veces en 1 h).
1.a hora: en caso de GC sistémicos: GC: prednisona
hipoxia NEB 2,5 prednisona VO, dosis 40-60 mg VO o
mg + 0,5 mg, ajustada al peso o hidrocortisona
respectivamente, hidrocortisona 200 mg 100-200 mg EV
hasta 3 veces en una EV.
hora. Considerar la
GC: prednisona necesidad de GC
30-50 mg VO o inhalados, altas dosis
hidrocortisona NEB
100-200 mg EV.
Budesonida NEB
0,5 mg, solo si el
paciente no responde
al tratamiento BD
BD: broncodilatador; EV: vía endovenosa; FEV1: volumen forzado en el primer segundo; GC: glucocorticoide; NEB: nebulizado; PEF: flujo
espiratorio máximo; pMDI/CIn: inhalador en cartucho presurizado administrado con cámara de inhalación; VO: vía oral.

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APRIM 102014 1---3 ARTICLE IN PRESS
Atencion Primaria xxx (xxxx) xxx---xxx

78 Bibliografía 96
ver.php. 97

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http://gestor.camfic.cat//uploads/ITEM
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Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/revistas ver.php.

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