Terapéuticas y Farmacología

El Modelo de Terapéutica Razonada

“La formación clínica de grado se centra a menudo en las capacidades diagnósticas, más que en las terapéuticas. A
veces sólo se espera de los estudiantes que copien las decisiones de prescripción de sus maestros clínicos, o las
directrices terapéuticas al uso, sin que se les explique por qué se seleccionan determinados tratamientos. Los libros
también pueden ser poco útiles. Los textos de farmacología suelen orientarse al medicamento, y aunque los libros de
texto de materias clínicas están orientados a la enfermedad y dan recomendaciones terapéuticas, en ellos raramente
se explica por qué se seleccionan estos tratamientos. Diferentes fuentes pueden dar consejos contradictorios”.

Guía de la Buena Prescripción, OMS.

Objetivo

Identificar los pasos y características del Modelo de Terapéutica Razonada.

Prerrequisitos

Para desarrollar la guía de trabajo se requiere estudio previo de:

 Lectura de los capítulos 4 y 5 de la Guía de la Buena Prescripción

 Diagnóstico, clasificación y fisiopatología de EPOC. Grupos y fármacos que por su mecanismo de acción
podrían modificar funciones en este modelo.
 Identificar en función del esquema fisiopatológico estrategias farmacológicas y no farmacológicas para la
deshabituación tabáquica.

Introducción al Trabajo Práctico

Podríamos dividir la sistemática de razonamiento propuesto en el modelo de Terapéutica Razonada en dos grandes
bloques. El primer bloque está constituido por los pasos que hemos desarrollado a lo largo del TP anterior.
Comenzamos con la situación de salud (la consulta de un/a paciente), y terminamos con la organización del
Formulario-P para el problema de salud identificado (asma crónico), en el cual anotamos los medicamentos
seleccionados (medicamentos-P) y resumimos la información relevante sobre cada uno de ellos.

Este primer bloque sintetiza la información que debe cada uno/a de ustedes conocer al finalizar la cursada, sobre los
temas que estamos desarrollando en esta etapa de Farmacología Aplicada. Sabemos –de verdad lo sabemos- que la
cantidad y complejidad de contenidos a estudiar es excesiva (todos/as hemos sufrido con fármaco). Sabemos también
que hay un momento, muchas veces al preparar el final, en el cual la mayoría logra manejar con confianza la propuesta,
incluso disfrutarla. Y no sólo eso. Logra incorporar una herramienta de razonamiento que le servirá a lo largo de toda
su vida profesional. El problema, como ya comentamos, es que no hay atajos.

Copiar de un compañero las tablas o el Formulario-P en lugar de desarrollarlo semana a semana les permitirá
eventualmente mostrarnos que tienen esta información, pero lo que nos interesa no es tanto –o tan sólo- el contenido
que puedan aprender, sino mas bien los argumentos con los cuales deberán justificar cada elección terapéutica que
hagan. No hay otro modo de desarrollar esa habilidad que no sea aprendiendo a fundamentar paso a paso, con
criterios y evidencia, las decisiones que tomarán como médicas/os.

El segundo bloque implica el desarrollo de lo que la Guía de la Buena Prescripción denomina Tratamiento-P. Si
seguimos los pasos propuestos por OMS, deberíamos reiniciar acá otro largo algoritmo. Reconociendo el tiempo y
esfuerzo que insume, vamos a desarrollar durante la cursada este segundo bloque con solo tres pasos. El primero es
aquel con el cual terminaron el TP de asma: la individualización del tratamiento para el paciente con el cual iniciamos
el algoritmo (o para otros pacientes con el mismo problema de salud). Los otros dos pasos son sencillos, pero hay que
incorporarlos: la correcta prescripción, y el monitoreo o seguimiento del paciente.

Resumimos con este algoritmo la propuesta de Terapéutica Razonada:

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Bloque 1: Organización del Formulario Personal

Partimos de una situación de salud individual (la consulta de un paciente).

1. Definimos el o los problemas de salud (diagnóstico, clasificación, complicaciones esperables, epidemiología).

2. Especificamos los objetivos terapéuticos que pretendemos lograr al abordar este problema.

3. Hacemos un esquema fisiopatológico sencillo de cada problema de salud identificado y ubicamos los grupos
de fármacos.

4. Hacemos un listado de los grupos de fármacos y posibles terapéuticas no farmacológicas.

5. Comparamos en una tabla los Grupos de fármacos en función de criterios de selección preestablecidos: Perfil
farmacológico, eficacia y seguridad. Los datos deben estar sustentados con evidencia bibliográfica.

6. Tomamos cada uno de los grupos seleccionados (Grupos-P), y comparamos los medicamentos del grupo.
Usamos los mismos criterios de selección, pero en general no es preciso volver a hacer análisis de eficacia para
cada medicamento. Agregaremos ahora conveniencia, y el costo del tratamiento.

7. Con los medicamentos seleccionados (medicamentos-P), organizamos nuestro Formulario-P.

Bloque 2: Tratamiento de sus pacientes

8. Retomamos la situación de salud para individualizar el tratamiento (farmacológico y no farmacológico) en el

paciente.

9. Escribimos la prescripción y la información para el paciente.

10. Definimos cómo haremos el seguimiento o monitoreo.

----------------------------------------------------- o -------------------------------------------------------------

Introducción a los problemas de salud que sirven como modelo:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comprende un grupo de patologías que inflaman y obstruyen
en forma crónica la vía pulmonar, lo que genera un deterioro progresivo de la función pulmonar que puede llevar al
paciente a la insuficiencia respiratoria crónica y, en ciertos casos, a la muerte. En países desarrollados representa la
cuarta causa de morbimortalidad por enfermedad crónica y constituye un problema de salud serio, tanto en estos
países como en aquellos en vía de desarrollo. El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo. Por este motivo,
se trata de una enfermedad que podría evitarse o convertirse en una entidad rara si se lograra disminuir el consumo
de tabaco a nivel poblacional y que las personas dejen de fumar antes de desarrollar la enfermedad.

El consumo de tabaco es factor de riesgo para las principales causas de muerte a

través del cáncer, la enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias
crónicas. Cerca de 6 millones de defunciones prematuras se producen anualmente a
nivel mundial, con desplazamiento de esta epidemia hacia los países de menor
desarrollo económico.

En Argentina, como en el resto del mundo, la prevalencia de consumo está

disminuyendo (23% en 2012). Sin embargo, el consumo es mayor que en la mayoría
de los países de la región.

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Grupos de fármacos y fármacos que pondremos en discusión
Problema de salud: EPOC

AGONISTAS ADRENÉRGICOS BETA 2

Salbutamol.
SABA Fenoterol.
Terbutalina.
Formoterol.
LABA Salmeterol.
Indacaterol

GLUCOCORTICODES

Hidrocortisona.
Sistemicos Dexametasona.
Prednisona.
Budesonide.
Inhalados Beclometasona.
Fluticasona.

ANTAGONISTAS MUSCARINICOS

Ipratropio.
Tiotropio.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

Montelukast.

XANTINAS

Teofilina.

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Problema de salud: Tabaquismo

TERAPIA SUSTITUTIVA DE NICOTINA

Parchers transdermicos.
Chicles.
Comprimidos para chupar.
Inhalador nasal.

TERAPIA SUSTITUTIVA DE NICOTINA

Bupropion.

AGONISTAS NICOTINICOS

Varenicline.

 Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN): parches transdérmicos, chicles, comprimidos para chupar, inhalador
nasal.
 Antidepresivos: Bupropion.
 Agonistas Nicotínicos: Varenicline.

---------------------------------------------------- o ------------------------------------------------------

Propuesta de trabajo:

Partiendo de la consulta que hace María del Carmen (situación de salud), le solicitamos desarrolle el algoritmo de
razonamiento propuesto1.

Situación de Salud:

Viene al consultorio María del Carmen Baiza, de 52 años, administrativa en un centro de salud. Fumadora de 24
paquetes/año2, le refiere que quiere desde hace unos meses dejar de fumar, pero le cuesta. Diagnosticada desde
hace dos años con EPOC leve, en tratamiento con agonistas beta 2 de acción corta. En el último año ha tenido dos
exacerbaciones que requirieron ingreso hospitalario. Consulta porque en los últimos meses presenta aumento de la
disnea habitual que obliga a detener la marcha. Refiere además tos con expectoración (habitual en ella) y dificultad

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para el descanso nocturno. Trae una espirometría que muestra relación VEF1/CVF < 65%; VEF1 postbroncodilatación:
58% del valor predicho. Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de EPOC moderada y tabaquismo.

A- EPOC:
Bloque 1:

1. Definición del problema: Es una enfermedad respiratoria crónica, prevenible y tratable, caracterizada por una
persistente y progresiva limitación al flujo aéreo (obstrucción), la cual puede presentar algún grado de reversibilidad
pero nunca normalizarse (a diferencia del asma).

Es causada por una respuesta anormal de las vías aéreas y los alvéolos ante la exposición crónica a partículas nocivas
y gases. La principal noxa es el humo del tabaco (82,5% de los pacientes con EPOC son tabaquistas).

Sintomas cardinales:

 Disnea.
 Tos.
 Producción de esputo.

El riesgo de desarrollar EPOC esta relacionado con:

 Humo del tabaco ---> es el principal. Cigarrillo, pipa, puros, pipa de agua y otros tipos de tabaco populares y
el humo de tabaco ambiental.
 Contaminación atmosférica en espacios interiores.
 Exposiciones laborales ---> polvos organicos e inorgánicos, productos químicos y humo.
 Contaminacion atmosférica exterior.
 Factores genéticos ---> déficit hereditario grave de alfa-1 antitripsina (DAAT).
 Edad y sexo ---> el envejecimiento y el sexo femenino aumentan el riesgo.
 Crecimiento y desarrollo pulmonares ---> Cualquier factor que afecta el crecimiento pulmonar durante la
gestación y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias etc.) aumentan el riesgo.
 Posición económica ---> el riesgo de desarrollar una EPOC está inversamente relacionado con la posición
económica.
 Asma e hiperreactividad de las vías aéreas.
 Bronquitis crónica.
 Infecciones.

Prevalencia de 14,5% en adultos de >40 años.

Solo un 10-15% de los tabaquistas desarrollan EPOC, esto se debe a que hay muchos factores implicados.

Se pueden diferenciar dos formas o tipos de agresión al parénquima:

 Bronquitis crónica obstructiva: tos productiva la mayor parte de los días durante al menos 3 meses por 2
años consecutivos, descartando otras causas de tos crónica.
 Enfisema: agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal acompañados de
destrucción de las paredes y sin fibrosis evidente.

En la práctica los pacientes tienen rasgos de ambas formas, no hay pacientes puros.

Puede o no estar acompañada de síntomas (disnea, tos, expectoración), exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y
enfermedades concomitantes (cáncer, IC, entre otras).

La disnea habitualmente es el primer síntoma. Empieza de manera gradual con una progresión constante. En
algunos pacientes, la tos o sibilancias son el dato fundamental (se puede confundir con asma). La tos y la
expectoración son variables (puede haber o no), dependen de la bronquitis asociada.

Es frecuente la pérdida de peso en etapas avanzadas (a veces pensamos en malignidad).

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El paciente a la inspección suele presentar tórax en tonel (enfisema), con una fase espiratoria prolongada, se sienta
hacia adelante en posición encorvada y respira frunciendo los labios (esfuerzo espiratorio).

2. Objetivos Terapéuticos:
 Prevenir o mejorar los síntomas.
 Disminuir la probabilidad de exacerbaciones.
 Tratamiento sintomático de exacerbaciones.
 Disminuir la mortalidad.

 Detener la progresión de la enfermedad, mejorando la función pulmonar y los síntomas.

3. Esquema Fisiopatológico. Ubique grupos en función del mecanismo de acción.

El enfisema y la bronquitis crónica se agrupan a menudo en el ámbito clínico bajo la denominación de EPOC, ya que
la mayoría de los pacientes presentan características de ambas entidades como consecuencia, casi con toda certeza,
de que comparten el principal desencadenante, el consumo de cigarrillos.
Existe fibrosis de las vías respiratorias de pequeño calibre que provoca la obstrucción y/o destrucción de los
alvéolos y de las fibras de elastina del parénquima pulmonar. Estos últimos rasgos son característicos del enfisema,
que se atribuye a la acción de varias proteasas, como las elastasas, liberadas durante la respuesta inflamatoria.
El enfisema es responsable de insuficiencia respiratoria, ya que destruye los alvéolos y altera la transferencia de
gases. Hay inflamación crónica (bronquitis), fundamentalmente en las vías respiratorias de pequeño calibre y en el
parénquima pulmonar, que se caracteriza por el aumento de las poblaciones de macrófagos, neutrófilos y linfocitos
T. A diferencia del asma, no se han identificado con claridad los mediadores inflamatorios.
En la EPOC intervienen mediadores lipídicos, péptidos inflamatorios, especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno,
quimiocinas, citocinas y factores de crecimiento .
Patogenia enfisema:
El enfisema se caracteriza por el aumento irreversible de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal ,
acompañado de la destrucción de sus paredes sin fibrosis aparente. Recientemente se ha demostrado la presencia
de fibrosis de las vías resp. pequeñas (distinta a la encontrada en la bronquitis crónica) en pacientes con enfisema; se
trata de un factor contribuyente significativo a la obstrucción del flujo aéreo.
El humo inhalado de cigarrillos y otras partículas tóxicas provoca daños e inflamación que desembocan en
destrucción del parénquima (enfisema) y enf de las vías respiratorias (bronquitis y bronquiolitis).
Factores que influyen en desarrollo de enfisema:
 Mediadores de inflamación y leucocitos: Elevación de de amplia variedad de mediadores ( leucotrieno
B4,IL8,TNF). Estos mediadores se liberan desde las cel. epiteliales y macrófagos residentes y atraen cel
proinflamatorias, amplifican el proceso infl e inducen modificaciones estructurales.
 Desde las cel. infl. y las cel. epiteliales se liberan proteasas que degradan componentes del tejido
conjuntivo. En pacientes con enfisema se aprecia deficiencia relativa de antiproteasas protectoras, que en
algunos casos tiene base genética. Respecto a esto último, el 1% de pacientes con enfisema tienen una
carencia genética de anti proteasa a1 antitripsina.
 Estrés oxidativo : sustancias que contiene el humo de tabaco, el daño alveolar y las células infl. producen
oxidantes que aumentan el daño tisular y la infl.
 Las infecciones bacterianas o víricas pueden exacerbar el cuadro.
En condiciones normales, las vías respiratorias pequeñas se mantienen abiertas gracias a la retracción elástica del
parénquima pulmonar y la pérdida del tejido elástico en las paredes alveolares que rodean bronquiolos
respiratorios, hace que los bronquiolos se colapsen en la espiración. Este efecto provoca obstrucción funcional al
flujo aéreo a pesar de ausencia de obstrucción mecánica.

Patogenia bronquitis crónica:

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Definida en la clínica como tos persistente con producción de esputo durante al menos 3 meses en 2 años
consecutivos, en ausencia de cualquier otra causa identificable.
 La primer característica es la hipersecreción de moco en las vías resp. grandes, asociada a hipertrofia de las
glándulas submucosas en la tráquea y bronquios. Esto favorece a la obstrucción bronquial. Se cree que tanto
la hipertrofia de glándulas submucosas como el incremento de de las cel. caliciformes son reacciones
protectoras frente al humo del tabaco.
 Inflamación: el daño celular genera rta inflamatoria en la que está implicada neutrófilos, linfocitos,
macrófagos. La inflamación de larga evolución y fibrosis acompañante pueden provocar obstrucción crónica
de las vías respiratorias. Esta característica es parecida a la descrita anteriormente al hablar de enfisema y
es un denominador común de la EPOC.
 Infecciones también fundamentales en aparición de exacerbaciones

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4. Listado de Grupos y de Tratamientos no Farmacológicos posibles.

Tratamiento farmacológico:

Agonistas adrenérgicos beta 2:

 De acción corta (SABA): salbutamol, fenoterol y terbutalina.

 De acción prolongada (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol.

Glucocorticoides:

 Sistémicos: Hidrocortisona, dexametasona, prednisona.

 Inhalados: budesonide, beclometasona y fluticasona.

Antagonistas muscarínicos: Ipratropio y tiotropio.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos: Montelukast.

Xantinas: Teofilina.

Tratamiento no farmacológico:
 Cese tabáquico.
 Rehabilitación respiratoria.
 Educación y soporte psicológico.
 Tratamiento nutricional.
 Actividad física.
 Vacunación: antigripal y antineumococcica.

5. Tabla comparando Grupos. Problema de salud: EPOC

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 Grupo Perfil Farmacológico (mecanismo de acción) Eficacia (0 a 4) Efectos adversos graves y/o frecuentes

B2 agonista (Gs – AMPc-PKA):A. Broncodilatación directa. Prevenir o mejorar los síntomas Frecuentes: Temblor. Incremento de la FC. El riesgo de producir
B. broncodilatación indirecta: 1. Inhibe liberación de mastocitos 2. fuga arritmias cardíacas es mucho mayor para pacientes con cardiopatías.
microvascular y edema de la mucosa bronquial después de la Disminuir la probabilidad de Graves: hipopotasemia e Hipomagnesemia.
exposición a histamina, LTD4 y PGD2 3. Aumento de la secreción de exacerbaciones Con la administración crónica se puede desarrollar tolerancia los
SABA moco en las glándulas submucosas y del transporte de iones a través efectos adversos, pero no a la broncodilatación.
Tratamiento sintomático de
del epitelio de las vías respiratorias (puede mejorar la eliminación
exacerbaciones
mucociliar) 4. reducción de la neurotransmisión colinérgica por
presinápticos β2.
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas 3/4

Disminuir la probabilidad de
exacerbaciones 3/4
LABA
Tratamiento sintomático de
exacerbaciones 1

Disminuir la mortalidad 0

Reducen la activación de NF-κB (nuclear transcription factor kappa B) Prevenir o mejorar los síntomas Retención de líquidos, aumento del apetito, aumento de peso,
que generalmente se encuentra inactivo unido a un inhibidor (I-kB) osteoporosis, fragilidad capilar, hipertensión, úlcera péptica, diabetes,
cuando se libera de su inhibidor se estimula la transcripción de genes Disminuir la probabilidad de cataratas y psicosis. Supresión eje HHA.
que producen IL . exacerbaciones
Suprimen la formación de citocinas proinflamatorias tales como IL-1 e
Tratamiento sintomático de
Corticoides IL-6, los linfocitos T se inhiben a partir de la síntesis de IL-2 y la
exacerbaciones
sistémicos proliferación de linfocitos T, e inhiben la activación de los CTL.
Los neutrófilos y los monocitos tratados con glucocorticoides muestran
Disminuir la mortalidad
pobres quimiotaxis y una menor liberación de enzimas lisosómicas.
Evitan la tolerancia a los efectos broncoprotectores de los agonistas β2
inhalados, posiblemente porque no alcanzan el músculo liso de las vías
respiratorias en una concentración lo suficientemente alta

Inhiben potentemente la formación de múltiples citocinas Prevenir o mejorar los síntomas 2 Disfonía debido a la atrofia de las cuerdas vocales, después del
inflamatorias, particularmente citocinas liberadas de células TH2. depósito de esteroides en la laringe; puede ocurrir en hasta 40% de los
Corticoides Disminuir la probabilidad de
Apoptosis de eosinófilos. pacientes.
inhalados exacerbaciones 3
Inhiben la expresión de múltiples genes inflamatorios en las células Candidiasis orofaríngea 5%
epiteliales de las vías respiratorias. Adelgazamiento de la piel con fragilidad capilar y equimosis.
Previenen e invierten el aumento de la permeabilidad vascular debida a
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 los mediadores inflamatorios y, por tanto, pueden conducir a la Tratamiento sintomático de
resolución del edema de las vías respiratorias. exacerbaciones 2
Previenen el desarrollo de tolerancia en el músculo liso de las vías
respiratorias y la reducción en la densidad de los receptores β Disminuir la mortalidad
pulmonares.

Inhiben la PDE3, PDE4, PDE5 (aumenta AMPc y GMP cíclico) Prevenir o mejorar los síntomas
altas dosis : broncodilatación. Náuseas, vómitos cefaleas, irritabilidad e insomnio son comunes
Antagonismo de los receptores de adenosina que da Disminuir la probabilidad de con concentraciones dentro del rango terapéutico (PDE4).
broncoconstricción en las al liberar histamina y LT. exacerbaciones Graves a altas dosis: arritmia por antagonismo A1 y epilepsia.
Rango terapéutico es estrecho.
Liberación de interleucina 10 (antinflamatoria).
Previene la translocación del factor de transcripción Tratamiento sintomático de
Xantinas
proinflamatorio NF-κB en el núcleo, reduciendo potencialmente la exacerbaciones 1
expresión de genes inflamatorios.
Induce apoptosis en los linfocitos T a través de la inhibición de Disminuir la mortalidad
PDE.
Activa Histona desacetilasa-2, con lo que se incrementan los
efectos antiinflamatorios de los corticosteroides.

Bloquean los receptores C4, D4 y E4 del receptor de Prevenir o mejorar los síntomas Vasculitis y enfermedad de Churg Strauss.
cisteinileucotrienos. Disfunción hepática.
Inhibidores de la enzima 5’-lipooxigenasa (5-LO). Disminuir la probabilidad de
exacerbaciones
Antileucotrienos
Tratamiento sintomático de
exacerbaciones

Disminuir la mortalidad

Broncodilatador. Antagonistas competitivos de la ACh endógena en los Prevenir o mejorar los síntomas 4 El más frecuente es la sequedad bucal y sabor amargo. Ocasionalmente
receptores muscarínicos, estos agentes inhiben el efecto directo del se han visto Constipación y retención urinaria.
constrictor Disminuir la probabilidad de
exacerbaciones 4
Antagonistas
muscarínicos
Tratamiento sintomático de
exacerbaciones 4

Disminuir la mortalidad

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6. Tabla de Medicamentos. Problema de salud: EPOC

Medicamentos del grupo

Eficacia (0 a 4) Costo
SABA

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Salbutamol Disminuir la mortalidad $586.97

No se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de

manera regular.

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Terbutalina Disminuir la mortalidad

No se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de

manera regular.

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Fenoterol Disminuir la mortalidad $514.11

No se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de

manera regular.

Medicamentos del grupo

Eficacia (0 a 4) Costo
LABA

Prevenir o mejorar los síntomas 3/4

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones 4
Formoterol Tratamiento sintomático de exacerbaciones 2 $3592
Disminuir la mortalidad 0
Proporcionan una mejora significativa de los síntomas.

Carecen de efecto sobre la mortalidad o la rapidez del deterioro de la

función pulmonar $3020
Salmeterol
La adición de teofilina al salmeterol produce una mejoría del VEF1 y de
la dificultad respiratoria superior a la que se observa con el salmeterol
solo.

Prevenir o mejorar los síntomas 4

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones 4
Indacaterol Tratamiento sintomático de exacerbaciones 1 $2753
Disminuir la mortalidad 0

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 Aporta una mejora en cuanto a la dificultad respiratoria, el estado de
salud y la tasa de exacerbaciones.

Medicamentos del grupo

Eficacia (0 a 4) Costo
corticoides

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Hidrocortisona Tratamiento sintomático de exacerbaciones 54000
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Prednisona Tratamiento sintomático de exacerbaciones 985
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Dexametasona Tratamiento sintomático de exacerbaciones 353
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Budesonide Tratamiento sintomático de exacerbaciones 198
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Beclometasona Tratamiento sintomático de exacerbaciones 379.95
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Fluticasona Tratamiento sintomático de exacerbaciones 384.84
Disminuir la mortalidad

La combinación de un conticoesteride inhalado con un LABA es más eficaz que cada uno de los componentes por si
solos para mejorar la función pulmonar y el estado de salud y reducir las exacerbaciones en los pacientes que
presentan exacerbaciones y una EPOC de moderada a muy grave.

El tratamiento regular con ICS aumenta el riesgo de neumonía, en especial en los pacientes con una enfermedad grave.

El tratamiento inhalado triple con una combinación de ICS/LAMA/LABA mejora la función pulmonar, los síntomas y el
estado de salud y reduce las exacerbaciones en comparación con lo observado con el tto con ICS/LABA o con LAMA en
monoterapia.

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 Medicamentos del grupo
Eficacia (0 a 4) Costo
ANTIMUSCARINICOS

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Disminuir la mortalidad
Ipatropio
El ipratropio en monoterapia aporta un pequeño efecto beneficioso
respecto a un SABA, por lo que respecta a la función pulmonar, el
estado de salud y la necesidad de corticoides orales

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Tiotropio Disminuir la mortalidad $3352

Efecto superior sobre las tasas de exacerbaciones en comparación con

un LABA.

Medicamentos de grupo con

Eficacia (0 a 4) Costo
solo un medicamento

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Montelukast $1306
Disminuir la mortalidad

Prevenir o mejorar los síntomas

Disminuir la probabilidad de exacerbaciones
Tratamiento sintomático de exacerbaciones
Disminuir la mortalidad

Teofilina Metilxantina más comúnmente utilizada. $439

Existe evidencia que indica un efecto broncodilatador modesto en
comparación con un placebo en la EPOC estable.
La evidencia existente respecto al efecto de la teofilina a dosis bajas
sobre las tasas de exacerbación es limitada y contradictoria.

Monitorizacion y seguimiento: es esencial un seguimiento. La función pulmonar puede empeorar a lo largo del
tiempo, incluso con el uso de la mejor asistencia disponible.

 Vigilancia de los síntomas, exacerbaciones, medidas objetivas de la limitación del flujo aéreo.

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7. Formulario-P:

Exacerbaciones/año Terapia inicial recomendada

<o=1 Gold A Gold B
Un broncodilatador LAMA o LABA

>o=2 Gold C Gold D

> o = 1 con hospitalizacion LAMA LAMA + LABA

Sintomas Poco sintomático Mas sintomáticos

CAT < 10 CAT > o = 10
mMRC0 – 1 mMRC > o = 2

Grupo A: < o = 1. Se utiliza un broncodilatador, luego se evalua el efecto para continuar, suspender o ensayar
una clase alternativa de broncodilatador.

Utilizaría un LABA ----> formoterol o salmeterol

Grupo B: se utiliza un broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA). Si los síntomas persisten se utiliza
LAMA + LABA.

LABA: formoterol
LAMA: tiotropio
Si persisten los síntomas ---> LABA + LAMA

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Grupo C: se utiliza un LAMA. Si hay nuevas exacerbaciones, se utiliza LAMA + LABA

LAMA: tiotropio
LAMA + LABA: tiotropio + formoterol

Grupo D: se utiliza LAMA + LABA, si hay nuevas exacerbaciones LAMA + LABA + ICS

LAMA + LABA ---> Tiotropio + Formoterol

LAMA + LABA + ICS ---> Tiotropio + Formoterol + Budesonide

Manejo de las exacerbaciones agudas:

Agonista Beta2 de acción CORTA (SABA) ---> salbutamol
Luego comenzar con tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acción
prolongada lo antes posible.

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Los corticoesteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la oxigenación y acortar el tiempo de
recuperación y la duración de la hospitalización. La duración del tratamiento no debe ser superior a 5 -7 dias.

Metilxantinas ---> NO se recomiendad debido a EA.

Oxigenoterapia:

Manejo de las exacerbaciones: exacerbación ---> empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al
empleo de un tratamiento adicional. Causa mas frecuente ---> infecciones de la via respiratoria. El objetivo es reducir
al minimo las repercusiones negativas de la exacerbación actual y prevenir episodios posteriores. Se clasifican en:

 Leve: tratadas solo con SABA.

 Moderadas: SABA mas antibióticos y/o corticoesteroides orales.
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  Graves: requiere hospitalización o tiene que acudir al servicio de urgencias. Pueden asociarse a una
insuficiencia aguda.

B- TABAQUISMO:

Bloque 1:

1. Definición del problema.

El hábito tabáquico se asocia a un 90% de las muertes por CA pulmón, y un 60% de la mortalidad de causa pulmonar
en general. Además, se asocia a ⅓ de la mortalidad coronaria, afecciones vinculadas al embarazo y el RN, entre otras.
La adiccion al tabaco es considerada una enfermedad cronica.

La duración del hábito tabáquico, así como la carga tabáquica, se correlacionan con la aparición de EPOC.

Debemos realizar espirometría cuando tenemos una carga tabáquica > o = a 40 paq/year.

Se puede evaluar el grado de dependencia a través del test de Fagerstrom simplificado:

2. Objetivos Terapéuticos.
 Lograr el cese tabáquico para mejorar la función pulmonar y los síntomas asociados al consumo, prevenir el
desarrollo de patologías (como el cáncer o el EPOC) y disminuir el riesgo de mortalidad.
 Alivio de los síntomas de abstinencia durante el proceso.

3. Esquema Fisiopatologico. Ubique grupos en función del mecanismo de acción.

Fisiopatología: El DSM V cataloga el tabaquismo como una adicción (Trastornos relacionados con sustancias y
Trastornos adictivos), y se refiere a esta patología como Trastornos relacionados con el tabaco .La nicotina es una
de las drogas más adictivas que existen, junto con la cocaína y la heroína, además en adolescentes los primeros
síntomas de adicción pueden aparecer en días o semanas desde el inicio del consumo, la nicotina demora 10
segundos en llegar al cerebro cuando se fuma y es importante al momento de indicar tratamiento recordar que los
fármacos demoran mucho más tiempo en actuar.
La nicotina se relaciona con distintos sistemas de neurotransmisión en el sistema nervioso central, dentro de ellos el
principal efecto es agonista de los receptores α4β2 de acetilcolina, siendo la unión receptor- neurotransmisor de alta
sensibilidad para la nicotina.
Estos receptores poseen tres estados de conformación:
 Sensibles: Son aquellos en que se abre el canal iónico que está en su centro, lo que permite su unión a la
nicotina
 Estimulados: Se altera la carga eléctrica de la neurona, entra calcio y se libera acetilcolina

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  Desensibilizados: La nicotina posee una larga vida media que la mantiene largo tiempo unida a los
receptores, que no pueden unirse a nuevas moléculas de nicotina quedando insensibles.

El estado del receptor nicotínico sigue el siguiente ciclo: en principio se encuentra en “estado sensible” y cambia a
“estado estimulado” por la nicotina, momento en el que se operan cambios eléctricos en sus cadenas polipeptídicas,
más tarde, evoluciona a “estado desensibilizado”, situación en la cual su actividad eléctrica se está recuperando,
pero permanece insensible a nuevas moléculas de nicotina, por último, y después de recuperar la carga eléctrica de
sus cadenas, vuelve a “estado sensible”. El consumo de nicotina produce un incremento en el número de receptores
nicotínicos lo que es conocido con el nombre de “up-regulation”.

El conocimiento del estado de conformación desensibilizado que se perpetúa en el tiempo, produciendo up-
regulation, es esencial para entender el síndrome de abstinencia, y el concepto de tolerancia. Por ejemplo, en la
madrugada, cuando el paciente despierta, su cerebro se encuentra con un gran número de receptores
desensibilizados y como consecuencia en up regulation (un gran aumento de receptores sensibles o hambrientos de
nicotina), esto explica el síndrome de privación o abstinencia.

En este caso el fumador tiene dos posibilidades, sufrir las consecuencias del síndrome de privación o consumir más
nicotina para romper la desensibilización.
La tolerancia se entiende de la siguiente forma, cada vez que un fumador vuelve a fumar, se encuentra con más
receptores avídos (upregulation), esto hace que el fumador necesite fumar cada vez más para sentirse bien.

Las vías neurofisiológicas más importantes implicadas en la dependencia a la nicotina son las siguientes:
 Dopaminérgica ----> es la que juega un papel mas relevante.
 Noradrenérgica.
 GABA-érgica.
 Glutamatérgica.
 Endocanabinoide.

Las neuronas colinérgicas se proyectan a través del sistema nervioso central inervando casi todo el cerebro, y la
función de éstas es facilitar la liberación de neurotransmisores. La nicotina actúa sobre los receptores nicotínicos
presinápticos en el Área tegmental ventral (ATV), del Núcleo accumbens (Nac), sobre los receptores post sinápticos
del Locus ceruleous (LC) y otras áreas.

La nicotina en el sistema mesolímbico aumenta la secreción de dopamina en el ATV y Nac, produciendo efectos
estimulantes y psicomotores, lo que refuerza positivamente el uso de la droga (circuito de la recompensa).

El síndrome de abstinencia es una característica básica de la adicción, y es un conjunto de síntomas y signos de

naturaleza física y psíquica que aparecen como consecuencia de la interrupción, o reducción o abandono del
consumo del tabaco. Este se produce como consecuencia de varios factores: disminución de los niveles de cortisol
plasmáticos, disminución de los niveles de noradrenalina en el LC y, principalmente disminución de los niveles de
dopamina en el NAc.

Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia son: ansiedad, disforia, dificultad de
concentración, irritabilidad, impaciencia, insomnio e inquietud, que suele durar entre 8 a 12 semanas y es muy
intenso el primer mes. Se define craving como el deseo irrefrenable de volver a consumir cigarrillos que padece un
alto número de fumadores después de 8 a 12 h sin fumar, este síntoma aparece con mucha frecuencia y es una de

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las más frecuentes causas de recaída. El craving se produce como consecuencia de la falta de liberación de dopamina
en el Nac.
Mecanismo de acción TSN: los sustitutos nicotínicos proveen nicotina al cerebro, provocando una estimulación de
los receptores de forma más segura y manejable por parte del profesional. Tienen el efecto de aminorar los
síntomas de abstinencia y permitir a la persona que fuma discontinuar el uso de la droga menos abruptamente.

Bupropion:
Mecanismo de acción: Es un antidepresivo y, si bien no se conoce con certeza el mecanismo de acción, se postula
que inhibiría la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina en el sistema nervioso central. de esta
manera, aumentaría la concentración de dopamina en el espacio sináptico, siendo este el principal
neurotransmisor implicado en la neurobiología de la adicción a la nicotina. El aumento de dopamina provocaría
efectos placenteros similares a los que ocurren cuando se fuma, y también una disminución en la intensidad de los
síntomas de abstinencia.

Vareniclina:
Mecanismo de acción es un agonista parcial de los receptores nicotínicos a4b2, por lo que se postula que tiene
efectos agonistas y antagonistas (competitivos). Por el efecto agonista, produce disminución del síndrome de
abstinencia; por el efecto antagonista, produce un bloqueo parcial de los receptores y disminuye así el efecto de
recompensa o alivio que da el fumar cuando se está en abstinencia.

4. Listado de Grupos y de Tratamientos no Farmacológicos posibles.

Tratamiento farmacológico:
 Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN): parches transdérmicos, chicles, comprimidos para chupar, inhalador
nasal.
 Antidepresivos: Bupropion.
 Agonistas Nicotínicos: Varenicline.

Tratamiento no farmacológico:
 Terapia, grupos de apoyo.
 Material de autoayuda.
 Apoyo telefónico/online.
 Actividad física.

5. Tabla comparando Grupos. Problema de salud: TABAQUISMO3.

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 Grupo Perfil Farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

Estimula de manera transitoria a los ganglios autónomos Lograr el cese tabáquico. Efectos adversos: Multiples vias de Chicles: Alto.
(receptores nicotínicos), para luego deprimirlos de manera 3 administracion
persistente. También ejerce acción bifásica en la médula  Locales: dolor mandibular, hipo o (parches, chicles, Pastillas para
suprarrenal: las dosis pequeñas liberan catecolaminas y las Alivio de los síntomas molestias en el lugar de absorción, inhalador, disolver en la
altas impiden su liberación. Estimula de manera notable al de abstinencia durante irritación de la mucosa oral. Los comprimidos). boca: Alto.
sistema nervioso central y sus efectos cardiovasculares el proceso. 4 parches pueden provocar picor y
eritema. Los EA graves son Parches
dependen de la dosis. Aumenta el tono y la motilidad
transdérmicos:
gastrointestinal y genera estimulación inicial de las glándulas  Sistémicos: molestias gástricas, infrecuentes.
Medio
salivales y bronquiales, seguida de inhibición. En las tabletas alteraciones del sueño, palpitaciones,
Terapia sustitutiva cefalea, náuseas, mareos, sudoración,
masticables, la nicotina está unida a una resina de intercambio
de nicotina (TSN)
iónico y sólo se libera durante la masticación. Cuando se aplica mialgias, nerviosismo.
en forma de parche, se libera y se absorbe con rapidez. Se
distribuye ampliamente en el organismo, cruza la placenta y
alcanza concentraciones significativas en la leche materna. Se
metaboliza sobre todo en hígado, riñones y pulmones, y sus
metabolitos principales son la cotinina y la nicotina 1-N-óxido.
Se elimina en la orina como tal (10 a 20%) o en forma de
metabolitos. La vida media de la nicotina y de la cotinina es de
1 a 2 h y de 15 a 20 h, respectivamente.

Antidepresivo y deshabituante del tabaco. Es un inhibidor 1. 3 Efectos adversos: Se permite fumar

selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas las dos primeras
(noradrenalina y dopamina) con un mínimo efecto sobre la 2. 2  Alteraciones gastrointestinales, semanas de tto y
recaptación de indolaminas (serotonina) y que no inhibe la xerostomía. Insomnio, ansiedad, se va ajustando la
Antidepresivos acción de ninguna monoaminooxidasa. Se desconoce el cefalea, temblor, mareo, irritación, dosis (el cambio no
(bupropion) mecanismo por el cual bupropion potencia la capacidad de los agitación, depresión, ideación suicida. resulta tan brusco).
pacientes para abstenerse de fumar. Convulsiones.
 Aumento de la TA (puede ser grave).
 Teratógeno (malformaciones
cardiacas).

Agonista parcial, y antagonista en presencia de nicotina, de los 1. 2 Efectos adversos: Náuseas (en un 30%).
Agonistas
receptores neuronales para acetilcolina de tipo nicotínico alfa- Insomnio, sueño anormal, cefalea,
nicotínicos 2. 4
4, ß-2. mareo, vómitos. No se estableció la
(varenicline)
seguridad cardiovascular.

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Bloque 2:

6. Indique su propuesta de tratamiento (farmacológico y no farmacológico) para la Sra. María del Carmen Baiza.

Como propuesta de tratamiento no farmacológico indicaremos consejería para dejar el cigarrillo en conjunto con
asistencia psicológica.

Como propuesta farmacológica indicaremos parches de nicotina dado su costo/beneficio.

Luego para la EPOC indicamos un LAMA + LABA ---> Tiotropio + Formoterol, si aumentan las exacerbaciones ---> LAMA
+ LABA + ICS ---> Tiotropio + Formoterol + Budesonide

7. Haga la receta, y en otro papel, las indicaciones que le daría.

Rp/ Parche Transdérmico de Nicotina 15-22 mg de 16 o 24 horas.

Indicaciones:

Aplicar parche de nicotina una vez por dia a la misma hora. Aplique el parche sobre un área limpia, seca y calva de la
piel, en la parte superior del tórax, en los brazos o cadera. Evite poner el parche sobre áreas irritadas, aceitosas, con
cicatrices o lesionadas.

En caso de saltar una dosis, seguir regularmente con la siguiente.

Utilizarlos por las siguientes 4 semanas.

8. Propuesta de seguimiento o monitoreo.

Transcurridas las 4 semanas, prescribir parches transdérmicos de nicotina de 5-14 mg de 16 o 24 horas por otras 4
semanas.

Una vez terminado el tratamiento solicitar turno para control.

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Monitorizacion y seguimiento: es esencial un seguimiento. La función pulmonar puede empeorar a lo largo del
tiempo, incluso con el uso de la mejor asistencia disponible.

 Vigilancia de los síntomas, exacerbaciones, medidas objetivas de la limitación del flujo aéreo.

Bibliografía

 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GUIDE-GOLD). Guía de Bolsillo para el diagnóstico, manejo y
prevención de la EPOC. Ed. 2017.
 Boletin de información farmacoterapéutica de Navarra. Estrategias para la deshabituación tabáquica. Vol. 25, N° 4. 2017.
 Boletin de información farmacoterapéutica de Navarra. Combinación de broncodilatadores. Vol 24, N° 5, 2016.
 Rang y Dale Farmacología (2016). 8° Ed. Sección 4, Cap. 49. Adicción, dependencia y abuso de drogas. Ed. Elsevier.

Comentarios y observaciones
1
Algunas cuestiones que le proponemos tener en cuenta:

 Definición del problema: Identificamos en esta situación dos problemas de salud: EPOC y TABAQUISMO. Debe desarrollar
los pasos del bloque 1 para cada problema de salud (pasos 1 a 8). Desarrolle luego el tratamiento para este paciente,
(bloque 2).
 Considere al definir sus objetivos terapéuticos que estos se utilizarán para comparar grupos y medicamentos. Con dos o
tres objetivos claros el análisis se hace mas sencillo.
 Los grupos de medicamentos pasibles de ser usados en EPOC son los mismos ya analizados en ASMA. Por lo tanto puede
recurrir a la información recabada sobre efectos adversos y conveniencia. Pero tendrá que hacer nuevamente el análisis
de eficacia (dado que los medicamentos eficaces en asma no son necesariamente igualmente eficaces en EPOC).
 Dado que se asume que los datos de eficacia son en general comunes para todos los medicamentos del grupo, podemos
realizar esta evaluación en la tabla de grupo, y no repetirla en la de medicamentos. Y tenga en cuenta que si un grupo no
tiene eficacia para resolver un determinado problema de salud, no es necesario hacer luego el análisis de medicamentos
de ese grupo (no tendría sentido usarlos….).
 Agregamos en este TP el “costo” como criterio de selección. Tomaremos en cuenta el costo del tratamiento en un período
de tiempo, por ej. en un mes (no por unidad de medicamento). No pedimos un análisis exhaustivo, alcanzará con una
idea general en este ítem.

2
Paquetes/año o carga tabáquica (pack/years): estimación de la relación dosis/respuesta. Medición de lo fumado para su
correlación con el riesgo de desarrollar enfermedades por consumo de tabaco (más alta a mayor índice paquetes/año). Un
paquete/año equivale a 365 paquetes de 20 cigarrillos (paquetes/ año = (paquetes de 20 fumados por día) x (años de fumador)).
Por ejemplo, un paquete/año es igual a fumar 20 cigarrillos al día durante 1 año, o 40 cigarrillos por día durante medio año.
3
Cada grupo tiene un solo medicamento, por lo cual podríamos resumir en una sola tabla el análisis de grupos y medicamentos.
Las diferencias en las formas farmacéuticas de TSN son importantes, pero podemos evaluarlas en conveniencia. Otra forma sería
hacer el análisis de grupo y medicamentos por separado (a elección suya).

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