Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
TFG - MTFdefinitivo
TFG - MTFdefinitivo
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE
FÁRMACOS. UNA VISIÓN GENERAL.
1
2
MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA DE FÁRMACOS.
UNA VISIÓN GENERAL.
3
Resumen
Aunque todos los fármacos son susceptibles de ser monitorizados, la MTF queda
limitada únicamente a algunos fármacos que poseen características especiales, como
una alta variabilidad interindividual, alto riesgo de producir resistencias,
farmacocinética etc., que hacen que sea necesario el control de sus concentraciones
séricas. También se hace necesaria la MTF en determinadas situaciones del paciente en
los que los parámetros farmacocinéticos puedas verse alterados, produciendo
oscilaciones significativas en los niveles de fármaco en sangre y aumentando el riesgo
de sufrir intoxicaciones o infradosificaciones.
Palabras clave.
4
Índice
1. Introducción ..................................................................................................... 6
1.1 Parámetros farmacocinéticos.......................................................................... 7
1.2 Características que debe presentar un fármaco para que sea útil la
monitorización de sus niveles séricos ....................................................................... 9
1.3 Indicaciones para la monitorización de los niveles plasmáticos de los
fármacos. ................................................................................................................. 11
1.4 Metodología de la MTF................................................................................ 11
1.5 Fármacos que se monitorizan habitualmente en la práctica clínica. ............ 15
1.6 Beneficios de la MTF. .................................................................................. 17
1.7 Limitacionesde la MTF. ............................................................................... 17
2. Objetivos de revisión. .................................................................................... 18
3. Metodología de búsqueda. ............................................................................. 18
4. Discusión ......................................................................................................... 19
4.1 Monitorización terapéutica de antimicrobianos en pacientes críticos:
aminoglucósidos y glucopéptidos. .......................................................................... 19
4.2 Monitorización de antiepilépticos. ............................................................... 22
4.3 Monitorización defármacos biológicos: terapia anti-TNF. .......................... 25
4.4 Monitorización de terapia antirretroviral: repercusión en la adhesión al
tratamiento del VIH. ................................................................................................ 28
5 Conclusiones ................................................................................................... 30
6 Bibliografía ..................................................................................................... 32
5
1. Introducción
6
Como vemos en la figura 1, la monitorización es una herramienta que busca la
individualización del tratamiento para conseguir aumentar la eficacia y seguridad del
fármaco utilizado. Para todo ello va a tener en cuenta las características cinéticas del
fármaco, los factores fisiopatológicos y clínicos del paciente y la indicación terapéutica.
Antes de entrar de lleno con la práctica del MTF, es conveniente tener en cuenta
algunos conceptos farmacocinéticos que nos van a ayudar a justificar por qué se
monitorizan los fármacos y por qué es necesaria esta práctica en algunas situaciones
fisiopatológicas de los pacientes.
La distribución de los fármacos que tienen un bajo Vd. está confinada al plasma
circulante, unidos de forma importante a proteínas séricas. Por el contrario los fármacos
que presentan un alto Vd., son mayormente captados por los tejidos y liberados
lentamente por estos (García, 2011).
7
de fármaco por unidad de tiempo. Es un indicador de la tasa de eliminación y
permite determinar el intervalo óptimo de administración entre dosis.
𝐶𝑙 = 𝐾𝑒 · 𝑉𝑑
8
o La biodisponibilidad en magnitud es la fracción de fármaco que llega
inalterada a la circulación general.
o La biodisponibilidad en velocidad es la velocidad a la que se produce el
paso de fármaco a sangre. Es más difícil de estimar, ya que depende de
varios factores como la vía de administración, la patología etc.
1.2 Características que debe presentar un fármaco para que sea útil la
monitorización de sus niveles séricos.
Lo primero que tiene que tener un fármaco para que sea de utilidad monitorizar sus
niveles séricos, es que exista una buena correlación entre las concentraciones
plasmáticas y el efecto terapéutico. De modo que una modificación en estas
concentraciones supondría un cambio en el efecto farmacológico. A veces esta relación
es difícil o imposible de definir en casos de actividad indirecta del fármaco, existencia
de procesos de autorregulación fisiológica o de metabolitos activos que no se
determinen (Lorenzo-Velázquez y Lorenzo Fernández 2008).
Otro de los requisitos es que el margen terapéutico sea estrecho, es decir, que existan
pocas diferencias entre las dosis terapéuticas y las dosis tóxicas. En estos casos es
habitual que se produzcan intoxicaciones, o, por el contrario, que se utilicen dosis
insuficientes. Dentro de este grupo se deben incluir los fármacos con cinética no lineal o
cinética de saturación, como la fenitoína, ya que un pequeño cambio en la dosis puede
producir una gran alteración de los niveles séricos (Lorenzo-Velázquez y Lorenzo
Fernández 2008).
Muchos de los fármacos que se monitorizan suelen presentar dificultad para interpretar
la evidencia clínica de efectos tóxicos. Esto quiere decir que los efectos que producen
son difíciles de medir en un tiempo conveniente (Baños y Farré 2002). Esto ocurre
cuando:
9
Se emplean fármacos de forma profiláctica, como por ejemplo los antiarrítmicos,
los antiepilépticos o algunos inmunosupresores. En estos casos no es
conveniente esperar a que se produzca un brote de la enfermedad para saber si el
tratamiento está siendo efectivo. En estos casos, la MTF permite un ajuste
individual de la dosis y evita las complicaciones (Baños y Farré, 2002).
En fármacos como la digoxina, los antiepilépticos y los antiarrítmicos, tienen la
peculiaridad de que los efectos adversos imitan los síntomas de la enfermedad
que tratan. La MTF en este caso nos sirve para saber si dichos efectos son
debidos a una infradosificación o a una sobredosificación(Lorenzo-Velázquez y
Lorenzo Fernández 2008).
Medicamentos cuya acción clínica medible es lenta y poseen efectos tóxicos
potencialmente graves, como es el caso de los aminoglucósidos y los
antineoplásicos(Guillén, 2013).
Se monitorizan además aquellos fármacos de los que se tenga constancia que tengan una
alta variabilidad interindividual, es decir, que las concentraciones plasmáticas varíen de
forma significativa en los distintos pacientes, debido a diversas fuentes descritas en la
tabla 1.
En los casos en los que nos encontremos una alta variabilidad individual, la relación
entre la dosis que se administra y la concentración de fármaco en sangre está sujeta a
diversos factores que dan lugar a variaciones en la farmacocinética que pueden llegar a
ser impredecibles (Guillén, 2013).
10
1.3 Indicaciones para la monitorización de los niveles plasmáticos de los
fármacos.
Para que la monitorización sea de utilidad clínica, han de cumplirse una serie de
requisitos:
11
Información necesaria para la solicitud de monitorización
Fecha y hora de la última dosis administrada.
Fecha y horade administración.
Pauta terapéutica.
Tratamiento concomitante y otros xenobióticos.
Situaciones fisiológicas y patológicas que puedan modificar la respuesta del
fármaco.
Motivo por el cual se realiza la petición.
Tabla 2: Información necesaria para la solicitud de monitorización (Lorenzo-Velázquez
y Lorenzo Fernández 2008)
Extracción de la muestra:
o Debe recogerse de forma adecuada en el tubo preciso y anotando la hora
exacta de la extracción.
o Es preferible obtener las muestras de punción venosa directa. Si se
extraen de una vía, esta será distinta de la que se emplea para la infusión
intravenosa para evitar alguna contaminación (Baños y Farré, 2002).
o Tiempos de muestreo adecuados. Esto es de gran importancia, ya que
pueden condicionar las pautas de dosificación, dando lugar a resultados
de tratamiento indeseables (Calvo et al., 2002).
El tiempo de muestreo dentro del intervalo posológico debe corresponder con las
concentraciones para las que existe mayor correlación con la respuesta (Calvo et al.,
2002). Para la mayoría de fármacos, las concentraciones mínimas o valle, es decir, las
concentraciones previas a la administración de una nueva dosis, son las que nos dan
información sobre si las concentraciones mínimas eficaces se mantienen en todo el
intervalo de dosificación (Baños y Farré, 2002). Sin embargo, en fármacos como
12
aminoglucósidos, se debe extraer otra muestra cuando se ha llegado a la concentración
máxima o pico (Lorenzo Velázquez y Lorenzo Fernández 2012).
13
rentabilidad de la MTF, los resultados deben estar disponibles lo más
rápidamente posible según la prioridad de los pacientes (Guillén, 2013). Las
técnicas utilizadas más habitualmente para la medición de niveles séricos de
fármaco son técnicas de ELISA y técnicas cromatográficas.
Frecuencia de la monitorización: depende de la situación clínica del paciente, la
experiencia del médico, de si las concentraciones han alcanzado el equilibrio
estacionario y de la vida media del fármaco (Guillén, 2013).
14
Valoración de si el nivel corresponde a la dosis.
Interpretación farmacocinética. Si no es así, se realizará una valoración de los
factores del paciente, su enfermedad, tratamiento u
obtención de muestras a los que puede deberse.
Interpretación Valoración de si los niveles justifican la ineficacia
farmacodinámica. o la presunta toxicidad.
Se indican los cambios de tratamiento que se
consideran necesarios, teniendo en cuenta las
características del paciente, la evolución de su
enfermedad y la respuesta al tratamiento actual y a
tratamientos previos.
Orientación terapéutica. Si hay que cambiar la dosis, se debe indicar cuánto
se debe aumentarse o reducirse y el nivel deseado
con el cambio.
En caso de intoxicación, se indican las medidas que
deben tomarse.
Si es necesario suprimir de forma transitoria la
medicación, se indicará el tiempo de supresión y
los niveles esperados.
Si es necesario cambiar de tratamiento, se indican
los fármacos de elección, su dosis y la pauta del
cambio.
Tabla 4: Componentes de un informe sobre el nivel sérico de un fármaco (Armijo,
2003).
15
toxicidad, la monitorización de aminoglucósidos y glucopéptidos nos permite aumentar
la efectividad del tratamiento y prevenir multirresistencias. La monitorización de estos
fármacos tiene especial interés en pacientes críticos(Álvarez-Lerma et al., 2008).
16
La monitorización del litio permite mantener las concentraciones plasmáticas dentro del
estrecho intervalo terapéutico y evitar casos de intoxicaciones agudas (Vergara Chozas,
2008).
Otros fármacos que pueden resultar buenos candidatos para ser monitorizados, son los
fármacos biológicos. La MTF de estos, no es habitual en la práctica clínica, debido a
que su introducción en la terapéutica es reciente y aún no se han validado los niveles
séricos óptimos de fármaco (López Ibáñez y Marín Jiménez, 2016).
Aunque son muchos los beneficios que promete la MTF, esta práctica aún se enfrenta a
algunas limitaciones que impiden que sea una práctica habitual en todos los hospitales,
17
reduciendo su aplicación solo en algunos centros especializados y para algunos
fármacos concretos en situaciones determinadas.
2. Objetivos de revisión.
Con todo esto se pretende mencionar no solo las ventajas de la MTF, sino que además
me gustaría poner de manifiesto la importante labor del farmacéutico especialista en
farmacocinética clínica en la optimización del tratamiento del paciente.
3. Metodología de búsqueda.
Las palabras clave empleadas para la búsqueda han sido: Monitorización terapéutica de
fármacos, MTF, therapeuticdrugmonitoring, TDM, monitorización farmacocinética,
monitorización de niveles plasmáticos, farmacocinética clínica.
18
Para la citación de referencias bibliográficas y realización de bibliografía final se ha
utilizado un gestor de referencias (Mendeley).
4. Discusión
19
Aminoglucósidos: amikacina, gentamicina y tobramicina.
Los aminoglucósidos son antibióticos eficaces frente a bacilos gran negativos aerobios.
La eficacia de estos fármacos depende de tres factores: la actividad bactericida
dependiente de concentración, es decir, de la relación entre la concentración del fármaco
y la velocidad en la que es eliminado. También depende del efecto post-antibiótico, que
es la inhibición que produce el antibiótico después de que la concentración de este esté
por debajo de la concentración mínima inhibitoria (CMI), y de la resistencia adaptativa
de los microorganismos (García, 2011).
Glucopéptidos: Vancomicina.
20
La eliminación de la vancomicina es fundamentalmente renal (90%) (García, 2011), por
lo que determinar el aclaramiento del fármaco va a resultar de gran ayuda para la
monitorización terapéutica de la vancomicina.
Dicho esto, los pacientes en los que se va a monitorizar los niveles plasmáticos de
aminoglucósidos y glucopéptidos van a ser aquellos en los que se vean comprometidos
los parámetros farmacocinéticoslos antibióticos administrados. En el caso de los
aminoglucósidos y la vancomicina, estos parámetros van a ser, fundamentalmente, el
volumen de distribución y las variaciones del aclaramiento hepático y renal (Álvarez-
Lerma et al., 2008). Al aumentar el volumen de distribuciónpor diversas situaciones,
como las que vemos en las tablas 5 y 6, disminuye las concentraciones plasmáticas de
antibióticos, debido a la alta hidrosolubilidad de estos.En estos casos pueden darse
situaciones de ineficacia y aumentar la gravedad del paciente (Álvarez-Lerma et al.,
2008).
21
produce el aumento de las concentraciones plasmáticas, lo que puede conllevar mayores
efectos tóxicos (Álvarez-Lerma et al., 2008).
22
Unión a proteínas plasmáticas, principalmente de los fármacos como el
valproato y la fenitoína. La disminución de la unión de proteínas plasmáticas de
estos fármacos puede producir un aumento del fármaco libre en sangre,
pudiendo llegar a producir toxicidad. Los factores que pueden llevar a esta
situación pueden ser:
o Fisiológicos: embarazo, neonatos, ancianos.
o Patológicos: hipoalbuminemia, nefropatía, cirrosis.
o Interacciones farmacológicas.
Eliminación: generalmente, los antiepilépticos se eliminan por
biotransformación hepática, excepto en el caso de la primidona y el fenobarbital
que se excretan por orina sin biotransformar. La biotransformación hepática, en
algunos casos como la carbamacepina y la primidona, produce metabolitos
activos que influyen en la eficacia del tratamiento y en la posible aparición de
efectos tóxicos. La proporción de metabolitos activos va a depender de la
variabilidad interindividual, la capacidad de biotransformación y de la
medicación concomitante (Sánchez Romero et al., 2005).
23
Antiepiléptico Estado estacionario Semivida de eliminación
(días) (h)
Carbamacepina 2-6 Dosis única 25-65.
Autoinducción: 16
Fenitoína 4-24. Dosis baja: 6-12
Dosis de carga: 48-96h Dosis alta: 12-60
Fenobarbital 10-25 90-100
Primidona 2-4 9-22
Ácido valproico 2-4. Dosis de carga: 24h 15
Etoxisimida 5-15 30-60
Clonazepam 6 10-30
Gabapentina 2 5-9
Lamotrigina 5-6 15-60
Tiagabina 1-2 5-8
Topiramato 4-6 12-30
Vigabatrina 2 5-8
Levetriracetam 5 7
Oxcacarbamacepina 1 1-2
Felbamato 4 14-23
Tabla 7: Semivida de eliminación de los antiepilépticos y tiempo para alcanzar el estado
estacionario (Aldaz et al., 2011).
Además del tiempo de semivida y el tiempo que tarda en llegar al estado estacionario, el
momento óptimo de extracción de la muestra va a depender de la situación clínica del
paciente y del motivo de la solicitud de determinación (Aldaz et al. 2011). De este
modo, puede hacerse la extracción aunque no se haya llegado a la fase de equilibrio
estacionario y el nivel valle en los siguientes casos:
24
Sospecha de toxicidad relacionada con la dosis para evitar una nueva
administración que empeore los efectos tóxicos.
En sospecha de mal cumplimiento terapéutico(Sánchez Romero et al., 2005).
Para entender por qué los fármacos biológicos pueden ser candidatos a ser
monitorizados, hay que entender algunas características y conceptos básicos de su
farmacocinética.
25
anticuerpos antifármaco (AAF) o inmunogenicidad, así como ciertas características del
paciente (Pascual Salcedo y García Ruiz de Morales, 2016).
Por todo esto, los fármacos biológicos presentan grandes oscilaciones en los niveles
séricos, o dicho de otra forma, tienen una alta variabilidad interindividual, que dificulta
la tarea de determinar los niveles óptimos de fármaco para que realice la actividad.
Debido a esta variabilidad interindividual, se hace necesaria la monitorización de
concentraciones plasmáticas.
26
La MTF de los fármacos biológicos se realiza determinando los niveles de fármaco y de
AAF. El conocimiento de estos valores, unido a la evaluación clínica, nos va a poder
orientar sobre la terapéutica más adecuada para un paciente concreto.
27
En pacientes que han sufrido reacciones infusionales o en los que se ha
interrumpido el tratamiento, la determinación de anticuerpos puede ser útil para
valorar si debe o no introducirse de nuevo el mismo fármaco (García Ruiz de
Morales et al., 2016).
Dicho esto, la MTF de fármacos biológicos sería útil que se realizara en los siguientes
momentos:
Con todo esto, podemos concluir que la MTF de fármacos biológicos, en concreto con
fármacos anti-TNF, puede repercutir positivamente en la clínica del paciente. Además,
la individualización de los tratamientos con fármacos biológicos puede conllevar un
ahorro económico significativo.
Los antirretrovirales son fármacos que por su alta variabilidad interindividual, son
fármacos que se prestan para la MTF. En concreto, se van a monitorizar los inhibidores
de la proteasa (IP), pero no es común en los inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleótidos (ITIAN), ya que estos últimos deben activarse en el interior de
la célula. En el caso de los ITIAN, se ha demostrado que la medida de concentraciones
plasmáticas no reflejaría la actividad antiviral del fármaco activado (González de
Requena, 2003).
28
No es necesaria su activación por receptores celulares, como en el caso de los
ITIAN.
Existe correlación entre los niveles plasmáticos y la eficacia y toxicidad del
tratamiento. (Tarinas Reyes et al., 2017).
Hay disponibles técnicas precisas para la determinación de su concentración
sérica (González de Requena, 2003).
La alta variabilidad interindividual que presentan tanto los ITINN como los IP es debido
a su metabolización hepática por medio de isoenzimas del citocromo P450 (Tarinas
Reyes et al., 2017).
Dicho esto, las razones para el empleo de la MTF en estos fármacos serían:
29
Sin embargo, no hay que olvidar las limitaciones que presenta esta práctica en la terapia
antirretroviral. Estas limitaciones tienen que ver con la difícil interpretación de los
resultados obtenidos debido a la adhesión al tratamiento a la presencia de metabolitos
activos y a que las técnicas utilizadas no permiten distinguir entre fármaco libre y
fármaco unido a proteínas. Otro factor limitante es que no existen todavía datos
suficientes para determinar las concentraciones óptimas para cada fármaco en cada
situación, se desconoce la manera en la que debe variar la posología del fármaco en caso
de que las concentraciones no sean las correctas y las técnicas disponibles no están
estandarizadas y su uso queda reducido a unos pocos centros.
Hay diversos métodos para evaluar la adherencia, pero todos se basan en cuestionarios y
evaluaciones subjetivas del médico y del paciente. La MTF es el método más objetivo
de evaluación de la adherencia (Tarinas Reyes et al., 2017).
5 Conclusiones
Cada vez son más hospitales los que se unen a la tendencia de la monitorización
terapéutica de fármacos, debido en parte a la multitud de beneficios que promete, tanto
en la terapéutica del paciente como a nivel económico.
30
evitarían los efectos adversos de la medicación. Estos efectos adversos pueden
repercutir aumentando significativamente el gasto clínico y pueden significar incluso la
hospitalización del paciente. Con esta técnica se buscaría evitar o disminuir la
frecuencia de estas situaciones.
La MTF está adquiriendo cada vez más relevancia a raíz de la introducción de los
nuevos fármacos biológicos, en los que la determinación de los niveles de fármacos y de
anticuerpos antifármaco parece que guarda una gran relación con la mejoría del paciente
y la remisión o mantenimiento de la enfermedad a tratar, aunque también se están
determinando los niveles de fármacos biológicos y anticuerpos antifármaco para la
investigación de los niveles óptimos de estos en cada situación y las repercusiones de la
variación de estos niveles en el paciente. Del mismo modo, cobra importancia la MTF
de antibióticos y terapia antirretroviral con el fin de minimizar la aparición de cepas
resistentes a estas terapias y se refuerza la utilidad de esta práctica en fármacos que por
sus características requieren de la determinación de los valores plasmáticos o
situaciones del paciente en las que se sabe con seguridad que la MTF tiene un beneficio
directo en la eficacia y la seguridad del tratamiento prescrito.
Por otro lado, esta práctica tiene un carácter claramente multidisciplinar, ya que debe
incluir no solo la valoración de los niveles séricos de fármaco, sino que debe englobar
otros aspectos como la clínica del paciente, el tratamiento concomitante, los factores
fisiológicos y patológicos de este, etc. Esto pone de manifiesto lo que se puede
considerar que es el eje central de la monitorización, la labor del farmacéutico que
interpreta los valores obtenidos en el contexto clínico del paciente.
31
6 Bibliografía
Aldaz A, Ferriols R, Aumente D, Calvo MV, Farre MR, García B, et al. Monitorización
farmacocinética de antiepilépticos. Farm. Hosp. [Internet]. Published by Elsevier; 1 de
noviembre de 2011;35(6):326-39.
Álvarez-Lerma F, Olaechea P, Grau S, Marín M, Domínguez A, Martínez-Lanao J,
et al. Recomendaciones para la monitorización de antibióticos en pacientes críticos
ingresados en UCI. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. [Internet]. Elsevier Doyma; 1 de
abril de 2008;26(4):230-9.
Armijo JA. Farmacología clínica: objetivos y metodología. 2003. Disponible en:
http://clinicalevidence.pbworks.com/w/file/fetch/68059352/03050326.pdf
Baños Diez J-E, Farré Albaladejo M. Principios de farmacología clínica : bases
científicas de la utilización de medicamentos [Internet]. Barcelona [etc.] : Masson;
2002.
Calvo M, García M, Martínez J, Fernández M. Farmacia Hospitalaria- Tomo 1. I ed.
Madrid: SEFH; 2002.
Escobar QFL. Fármacos y aspectos prácticos de farmacocinética therapeutic drug
monitoring and practical aspects of pharmacokinetics. Rev. Clínica Las Condes
[Internet]. Clínica Las Condes; 2016;27(5):605-14.
Fernández E, Martínez DG, Farmacia S De. Monitorización clínica de medicamentos.
2011;22.
García Ruiz de Morales JM, Pascual-Salcedo D, Llinares Tello F, Valor Méndez L.
Tratamiento con fármacos anti-TNF: utilidad de la monitorización de niveles de
fármaco y anticuerpos antifármaco en la práctica clínica. Med. Clin. (Barc). [Internet].
SEGO; 2016;147(9):410-6.
García B. Manual del residente por la Unidad de Farmacocinética Clínica. 1ª Ed.
Madrid: SEFH; 2011.
González de RequenaD. Monitorización de concentraciones plasmáticas y
farmacocinética del tratamiento antirretroviral. En: Codina C, García B. Coordinadores.
Actualización terapéutica en el tratamento antirretroviral. SEFH; 2003 p.73-96.
Guillén E. Monitorización de la concentración de fármacos en suero. Catlab Informa
Bulletí 43. 2013.
Hedaya MA. Basic pharmacokinetics [Internet]. Boca Raton : CRC Press; 2007.
Kang JS, Lee MH. Overview of therapeutic drug monitoring. Korean J. Intern. Med.
32
[Internet]. Korean Association of Internal Medicine; 2009;24(1):1-10. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270474
López-Ibañez M, Marín-Jiménez I. Nivles de fármaco y anticuerpos atifármaco en el
manejo clínico del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterología y
Hepatología (Madrid). [Internet]. 2016;39(8).
Lorenzo-Velázquez B 1901-1985., Lorenzo Fernández P de. Farmacología básica y
clínica. 18{u00AA}. Buenos Aires ; Madrid [etc.] : Médica Panamericana; 2008.
Lorenzo Velázquez B, Lorenzo Fernández P. Manual de farmacología básica y clínica
[Internet]. Madrid [etc.] : Médica Panamericana; 2012.
Pascual Salcedo D, García Ruíz de Morales JM. Monitorización de fármacos
biológicos, presente y futuro. Artículo incluido en Cuadernos de Autoinmunidad
AADEA. nº 1 año 9. 2016.
Pérez-Simón MR, Cuevas MJ, Ortega L, Carro JA, Mostaza JL, Martín V, et al.
Valoración de la adhesión al tratamiento antirretroviral: Papel de la determinación de la
concentración plasmática de los fármacos no análogos de nucleósidos. Med. Clin.
(Barc). [Internet]. Elsevier; 2003;120(18):701-3.
Quirós-Roldán E, Torti C, Carosi G. La utilidad de la farmacocinética en la gestión del
tratamiento antirretroviral. Med. Clin. (Barc). [Internet]. Elsevier; 2005;124(18):695-6.
Sánchez Romero A, García Delgado R, Durán Quintana J, Onsurbe Ramírez I.
Monitorización terapéutica de niveles séricos de antiepilépticos en Atención Primaria.
Semer. Med. Gen. / Fam. [Internet];31:424-33. Disponible en: https://ac.els-
cdn.com/S1138359305729622/1-s2.0-S1138359305729622-main.pdf?_tid=4c426f0d-
8061-4181-843c-
89dc08e8131e&acdnat=1526916587_dd86dddc2c7e3f67541bf8d1a13df4d1
Tarinas Reyes A, Rabeiro Martínez C, Gravier Hernández R, Yusimit Bermudez A, Gil
del Valle L. Monitoreo terapéutico de fármacos antirretrovirales en VIH y su utilidad en
la práctica clínica. Ciencias Farmacéuticas y Alimentarias . 2017.
Vergara Chozas JM. Guía para el buen uso de la monitorización analítica de fármacos.
Cádiz. Editorial: Syva; 2008.
33