Historia clínica Entrevista:

 No perder de vista al sujeto y su contexto.

Registro completo de la información obtenida a
través del interrogatorio del paciente, del examen
físico y de los estudios complementarios que se
efectúen.
Para realizar una correcta historia clínica debemos
establecer una buena relación médico-paciente.
 Documento médico, científico y legal.
 Herramienta básica del trabajo del médico.
 Nos introduce al pensamiento científico.
 Nos permite arribar el diagnóstico para hacer
tratamiento o prevención.
 La HC le pertenece al paciente.
Además del interrogatorio del paciente, sino que
solo hay que establecer la relación médico-
paciente, la entrevista, concepto de salud y
modelo médico.
 El paciente no trae a la consulta sólo sus
síntomas, sino una persona toda.
 El porqué de su enfermedad.
 Como opera su entrono vincular, social, laboral
y económico en el problema que presenta en
la consulta.
 Si actuamos centrados en el órgano enfermo,
QUE PASA A SER EL PROTAGONISTA en la
entrevista DESHUMANIZAMO9S NUESTRA
PRACTICA MÉDICA.
SUJETO VINVULOS CONTEXTO
ENTREVISTA EN LA HISTORIA CLINICA
1. Tiempo de escucha al paciente.
2. Preguntas abiertas.
3. Escucha atenta.
4. Comunicación verbal y no verbal (mirada,
gestos, contacto).
5. Comprensión por parte del paciente.
6. Atmósfera.

Empatía: saber ponerse en el lugar del otro,

poseer un sentimiento de participación afectiva
en la realidad que afecta a otra persona, saber
“leer” al otro.
Ser personas empáticas nos permite ver y
Tenemos que orientar la HC a poder realizar entender al sujeto como un ser anímico-corporal.
promoción y prevención para que el paciente
tenga salud.
Modelos de relación médico paciente:
Modelo biomédico cientificista Modelo sociológico humanista
 centrado en la atención  Centrado en el cuidado
de la enfermedad. de la salud.
 Biologista: el órgano es el  Valora el deterioro
enfermo. biológico de acuerdo al
 La gravedad de la impacto sobre la calidad
enfermedad está en de vida.
relación directa al  Biográfico: se enferma la
deterioro bilógico. persona en un contexto
 Individualista: social.
enfermedad es individual
Interrogatorio: este mismo puede ser DIRECTO 5. Antecedentes familiares: se refieren a aquellas
enfermedades que tengan vinculación
entre el médico y el paciente o INDIRECTO cuando
hereditaria o genética con el paciente.
hay una 3er persona que responde al
Interrogar: padres, abuelos, hermanos, hijos.
interrogatorio, en pacientes con alguna dificultad.
6. Hábitos: debemos preguntar aquellos hábitos
Incluye:
del paciente en su vida cotidiana, es
1. Datos personales: importante porque pueden constituir factores
de riesgo, esto son:

7. Noción de foco: es el lugar en el cual se

encuentra una infección y desde cual puede
propagarse. Entendiendo como lugar al núcleo
familiar, una institución, o bien un área
geográfica delimitada.
8. Anamnesis por aparato: tiene por finalidad
completar la información que podría haberse
pasado por alto en los datos anteriores.
2. Motivo de consulta: es la razón que lleva al Preguntar sobre síntomas y signos de órganos
paciente a la consulta. Es un problema que y sistemas en forma ordenada, desde cabeza y
aqueja al paciente, este requiere atención por cuello hasta miembros. Los signos y síntomas
parte del médico, podría ser un signo, un que ya fueron referidos no deberán repetirse.
síntoma, un diagnóstico, como también un
control de salud, una situación laboral o Examen físico: Incluye 4 pasos
familiar.
1. Inspección: esto comienza desde el momento
3. Enfermedad actual: descripción cronológica y
que vemos al paciente por 1° vez. Al principio
detallada de los signos y síntomas que el
la atención se centra en el aspecto general de
paciente nos refirió en el motivo de consulta,
la persona, su actitud, cómo se desenvuelve,
así como otros acompañantes. Debe
cómo se comunica. Luego de esto una
describirse todo lo vinculado a la enfermedad,
inspección + focalizada.
debe tener una secuencia lógica, esta tiene 2
2. Palpación: tocar con las
etapas: 1° el paciente expone libremente y 2°
manos para poder
interrogatorio dirigido.
reconocer algo a través
4. Antecedentes personales: es fundamental
del tacto. Nos permite
saber estos antecedentes, es decir, todos
evaluar:
aquellos
episodios
médicos
sufridos por el
paciente
desde el
nacimiento.
3. Percusión: nos permite escuchar diferentes
sonidos. Se utiliza un dedo, llamado dedo
“pleximetro” que se apoya en la zona a
percutir y el dedo “percutor” que es el que va
a golpear sobre el dedo pleximetro y generar
el sonido.

Se pueden diferenciar sonidos, sonoridad que

es en el pulmón, hipersonoridad que es en el
neumotórax-enfisema y matidez que es en
órganos sólidos- colecciones liquidas.
4. Auscultación: permite escuchar los sonidos
que se producen en el cuerpo como soplos,
murmullo, vesicular, ruyidos cardíacos, etc.