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DISTRITAL TÉCNICO ELABORACIÓN
22D02 002 22-SEP-2022

ASUNTO:

INFECCIÓN
DE VÍA URINARIAS
EN EL EMBARAZO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (2013) _MSP

ANTECEDENTES:
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia y factores de riesgo: la incidencia de bacteriuria en mujeres embarazadas es aproximadamente la
misma que en mujeres no embarazadas; sin embargo, la bacteriuria recurrente es más común durante el embarazo.
Además, la incidencia de pielonefritis es mayor que en la población general, probablemente como resultado de cambios
fisiológicos en las vías urinarias durante el embarazo. (Ver 'Patogénesis' a continuación.)

La bacteriuria asintomática ocurre en 2 a 7 por ciento de las mujeres embarazadas [ 1,2 ]. Por lo general, ocurre
durante el embarazo temprano, con solo aproximadamente una cuarta parte de los casos identificados en el segundo y
tercer trimestre [ 3 ]. Los factores que se han asociado con un mayor riesgo de bacteriuria incluyen antecedentes de
infección urinaria previa, diabetes mellitus preexistente y nivel socioeconómico bajo [ 4,5 ].

Sin tratamiento, entre el 20 y el 35 % de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollarán
una infección del tracto urinario (ITU) sintomática, incluida la pielonefritis, durante el embarazo [ 6,7 ]. Este riesgo se
reduce entre un 70 y un 80 por ciento si se erradica la bacteriuria (ver "Razones para el tratamiento" a continuación).
Aunque un estudio de los Países Bajos sugirió una tasa baja de pielonefritis entre 208 mujeres con bacteriuria
asintomática no tratada (2,4 por ciento frente a 0,6 por ciento entre 4035 mujeres sin bacteriuria), este estudio incluyó
solo a mujeres de bajo riesgo con embarazos únicos sin complicaciones, sin diabetes mellitus o trastornos del tracto
urinario. anomalías, y no está claro si estos resultados son generalizables [ 8 ].

La cistitis aguda ocurre en aproximadamente el 1 al 2 por ciento de las mujeres embarazadas, y la incidencia
estimada de pielonefritis aguda durante el embarazo es del 0,5 al 2 por ciento [ 9-12 ]. La mayoría de los casos de
pielonefritis ocurren durante el segundo y tercer trimestre. Como ejemplo, la incidencia de pielonefritis aguda en el
embarazo en el contexto de la detección prenatal de rutina para la bacteriuria asintomática se examinó en un estudio
prospectivo de una población obstétrica general [ 11]. Durante el período de estudio de dos años, se identificaron 440
casos de pielonefritis aguda en 32 282 mujeres embarazadas (14 por 1000 partos). La mayoría de los casos ocurrieron
en el segundo trimestre (53 por ciento). Además de la bacteriuria previa no tratada, otras características clínicas que se
han asociado con la pielonefritis aguda durante el embarazo incluyen edad <20 años, nuliparidad, tabaquismo,
presentación tardía a la atención, rasgo drepanocítico y diabetes preexistente (no gestacional) [ 11- 13 ]

Resultados del embarazo: muchos estudios han descrito una correlación entre la infección del tracto urinario
materno, particularmente la bacteriuria asintomática, y los resultados adversos del embarazo. Los estudios también han
sugerido que la pielonefritis aguda tiene una asociación similar, pero hay varias variables que potencialmente confunden
esta asociación, como el nivel socioeconómico y el parto prematuro anterior.

. Alejandro Labaka S/N y Atahualpa Barrio Cambahuasi

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DESARROLLO:

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Diagnóstico: el diagnóstico de bacteriuria asintomática se realiza al encontrar un crecimiento bacteriano de

alto nivel en un cultivo de orina en ausencia de síntomas compatibles con una infección del tracto urinario (ITU). Los
detalles sobre el momento de la detección, la recolección de muestras y los criterios de diagnóstico se analizan a
continuación.

Detección: estamos de acuerdo con las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América que
recomiendan la detección de bacteriuria asintomática en todas las mujeres embarazadas al menos una vez al principio
del embarazo [ 2 ]. Otros grupos de expertos hacen una recomendación similar [ 29,30 ]. La justificación para la detección
es la misma que para el tratamiento de la bacteriuria y se analiza en otra parte.

Criterios de diagnóstico: para mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define formalmente como dos muestras
de orina evacuadas consecutivas con aislamiento de la misma cepa bacteriana en recuentos cuantitativos de ≥10 5
unidades formadoras de colonias (ufc)/mL o una sola muestra de orina cateterizada con una especie bacteriana aislado
en un recuento cuantitativo de ≥10 2 cfu/mL [ 2 ]. En la práctica clínica, sin embargo, solo se obtiene una muestra de
orina evacuada y el diagnóstico (y el inicio del tratamiento) se realiza en mujeres con ≥10 5 ufc/mL sin obtener un cultivo
repetido de confirmación. El diagnóstico (y tratamiento) de la bacteriuria asintomática por estreptococos del grupo B
durante el embarazo se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Infección por estreptococos del grupo B en embarazadas",
sección sobre 'Bacteriuria asintomática' .)

Si se aíslan bacterias que no son uropatógenos típicos (como los lactobacillus), el tratamiento debe reservarse
para pacientes en los que el organismo crece como un solo aislado en cultivos consecutivos.

Las pruebas de detección rápida, como la tira reactiva, la detección enzimática, la tira reactiva o la prueba de
interleucina-8, no se acercan al cultivo de orina en términos de sensibilidad y especificidad para detectar bacteriuria
asintomática en mujeres embarazadas y no deben usarse [ 35-37 ] . Además, las culturas son útiles para guiar la terapia.
Esto puede ser particularmente importante en el embarazo, durante el cual se reduce el número de alternativas de
tratamiento seguras.

Criterios de diagnóstico : para mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define formalmente como dos
muestras de orina evacuadas consecutivas con aislamiento de la misma cepa bacteriana en recuentos cuantitativos de
≥10 5 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL o una sola muestra de orina cateterizada con una especie bacteriana
aislado en un recuento cuantitativo de ≥10 2 cfu/mL [ 2 ]. En la práctica clínica, sin embargo, solo se obtiene una muestra
de orina evacuada y el diagnóstico (y el inicio del tratamiento) se realiza en mujeres con ≥10 5 ufc/mL sin obtener un
cultivo repetido de confirmación. El diagnóstico (y tratamiento) de la bacteriuria asintomática por estreptococos del grupo
B durante el embarazo se analiza en detalle en otra parte.

Si se aíslan bacterias que no son uropatógenos típicos (como los lactobacillus), el tratamiento debe reservarse
para pacientes en los que el organismo crece como un solo aislado en cultivos consecutivos.
Las pruebas de detección rápida, como la tira reactiva, la detección enzimática, la tira reactiva o la prueba de
interleucina-8, no se acercan al cultivo de orina en términos de sensibilidad y especificidad para detectar bacteriuria
asintomática en mujeres embarazadas y no deben usarse [ 35-37 ] . Además, las culturas son útiles para guiar la
terapia. Esto puede ser particularmente importante en el embarazo, durante el cual se reduce el número de alternativas
de tratamiento seguras.

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CISTITIS AGUDA

Manifestaciones clínicas: la cistitis es una infección sintomática de la vejiga. Los síntomas típicos de la cistitis
aguda en la mujer embarazada son los mismos que en las mujeres no embarazadas e incluyen la aparición repentina
de disuria y urgencia y frecuencia urinaria. La hematuria y la piuria también se observan con frecuencia en el análisis
de orina.

Los síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos, están ausentes en la cistitis aguda.

Diagnóstico: debe sospecharse cistitis aguda en mujeres embarazadas que se quejan de disuria. Aunque la
frecuencia y la urgencia urinaria son hallazgos típicos de la cistitis aguda, también son con frecuencia un cambio
fisiológico normal del embarazo y lo informan mujeres embarazadas sin cistitis o bacteriuria [ 49,50 ]. La presencia de
fiebre y escalofríos, dolor en el flanco o sensibilidad en el ángulo costovertebral debe hacer sospechar pielonefritis (ver
'Pielonefritis aguda' a continuación). Se debe realizar un análisis de orina y un cultivo de orina en mujeres embarazadas
que tienen disuria de nueva aparición. La recogida de muestras es la misma que para la bacteriuria asintomática.
(Consulte 'Recolección de muestras' más arriba).

Tratamiento antimicrobiano: el tratamiento con antibióticos de la cistitis aguda en mujeres embarazadas a

menudo es empírico, se inicia en el momento de las quejas de disuria y luego se adapta al patrón de susceptibilidad del
organismo aislado una vez que regresan los cultivos de orina.

Selección de régimen empírico: para la terapia empírica, generalmente elegimos entre cefpodoxima ,
amoxicilina-clavulanato y fosfomicina , dada su seguridad en el embarazo y el espectro de actividad algo más amplio
en comparación con otros agentes (como amoxicilina o cefalexina ) ( tabla 1 ). Nitrofurantoína y trimetoprim-
sulfametoxazolgeneralmente se evitan durante el primer trimestre (y también cerca del término para trimetoprim-
sulfametoxazol); sin embargo, la evidencia general sugiere que son alternativas apropiadas, incluso durante estos
períodos, si no se pueden usar otras opciones (p. ej., debido a alergia a medicamentos). Esto es consistente con una
declaración de ACOG [ 54 ]. La elección entre las opciones debe individualizarse sobre la base de varios factores,
incluidos los datos microbiológicos previos, el historial de alergias del paciente, los patrones de práctica locales, la
prevalencia de la resistencia en la comunidad local, la disponibilidad y el costo [ 55 ]. La seguridad de los agentes
antimicrobianos utilizados para la cistitis durante el embarazo se discute en otra parte. (Consulte "Seguridad de los
antibióticos durante el embarazo" a continuación).

Para las mujeres que se cree que están en riesgo o tienen una infección documentada con enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), la nitrofurantoína y la fosfomicina son activas in vitro
contra muchas de estas cepas y son posibles opciones orales [ 27,56 ].

Aunque hay datos limitados en mujeres embarazadas, un metanálisis sugirió que no hay grandes diferencias en
los resultados entre diferentes regímenes de antibióticos en términos de tasas de curación, infección recurrente,
incidencia de parto prematuro y la necesidad de un cambio de antibióticos [ 57 ]. ]. Todos los antibióticos estudiados
fueron muy efectivos y las complicaciones fueron raras. No hubo suficiente evidencia para recomendar un esquema de
tratamiento en particular.

Duración: la duración óptima del tratamiento para la cistitis aguda durante el embarazo es incierta. Al igual que
con la bacteriuria asintomática, se prefieren ciclos cortos de antibióticos para minimizar la exposición antimicrobiana del
feto. Nuestro enfoque depende del agente utilizado y varía desde una dosis única de fosfomicina hasta un ciclo de tres
a siete días para otros antibióticos ( tabla 1 ), siempre que no haya síntomas que sugieran pielonefritis (p. ej., dolor en
el costado, náuseas/ vómitos, fiebre [>38°C] y/o sensibilidad en el ángulo costovertebral). Según los datos de personas
no embarazadas, no parece haber diferencias entre ciclos cortos de antibióticos (de tres a siete días) y ciclos más largos
[ 1,55,58 ].

Manifestaciones clínicas: la pielonefritis aguda es una manifestación de infección de las vías urinarias
superiores y los riñones. Los síntomas típicos de la pielonefritis aguda en la mujer embarazada son los mismos que en
las mujeres no embarazadas e incluyen fiebre (>38 °C o 100,4 °F), dolor en el costado, náuseas, vómitos y/o sensibilidad
en el ángulo costovertebral. Sin embargo, los síntomas focales de pielonefritis (p. ej., dolor en el costado) o de cistitis
(p. ej., disuria) no siempre están presentes. La piuria es un hallazgo típico. La mayoría de los casos de pielonefritis
ocurren durante el segundo y tercer trimestre.

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Las mujeres embarazadas pueden enfermarse gravemente y corren el riesgo de sufrir complicaciones médicas
y obstétricas a causa de la pielonefritis. Se ha estimado que hasta el 20 % de las mujeres con pielonefritis grave
desarrollan complicaciones que incluyen el síndrome de choque séptico o sus variantes, como el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) [ 59-61 ]. A modo de ejemplo, en un estudio prospectivo de 440 casos de pielonefritis aguda
identificados entre 32 282 mujeres embarazadas en una población obstétrica general, las complicaciones incluyeron
anemia (23 por ciento), bacteriemia (17 por ciento en la minoría de los pacientes que fueron evaluados), insuficiencia
respiratoria ( 7 por ciento) y disfunción renal (2 por ciento) [ 11 ]. El mecanismo de la anemia no se comprende bien,
pero la hemólisis, quizás mediada por endotoxinas, puede ser importante.62 ]. La insuficiencia renal aguda asociada
con microabscesos y pielonefritis supurativa se ha descrito en casos aislados, independientemente de la sepsis [ 63 ].

Diagnóstico y evaluación: la pielonefritis aguda se sugiere por la presencia de dolor en el costado,

náuseas/vómitos, fiebre (>38 °C o 100,4 °F) y/o sensibilidad en el ángulo costovertebral, con o sin los síntomas típicos
de la cistitis, y se confirma. por el hallazgo de bacteriuria en el marco de estos síntomas.

Para las mujeres embarazadas que presentan tales síntomas, realizamos un análisis de orina y un cultivo de
orina. La piuria está presente en la mayoría de las mujeres con pielonefritis, y su ausencia debe llevar a considerar un
diagnóstico alternativo o una obstrucción completa. Sin embargo, la ausencia de piuria no descarta la ITU si los síntomas
y el urocultivo son compatibles con el diagnóstico. Aunque muchas mujeres embarazadas tienen dolor de espalda o
flanco sin pielonefritis, tenemos un umbral bajo para la evaluación de bacteriuria y un diagnóstico de pielonefritis en
mujeres embarazadas con estos síntomas, dado el riesgo de complicaciones y resultados adversos del embarazo con
pielonefritis no tratada. (Consulte 'Resultados del embarazo' más arriba).

Algunos investigadores han cuestionado el valor de obtener hemocultivos de rutina en mujeres embarazadas
con pielonefritis [ 64 ], y los datos sobre el impacto de los hemocultivos en los resultados son limitados [ 65 ]. Aunque
no hay evidencia de que la bacteriemia presagie un peor pronóstico o requiera una terapia más prolongada en una
mujer embarazada sana con pielonefritis, recomendamos obtener hemocultivos en aquellas con signos de sepsis o
condiciones médicas subyacentes graves, como diabetes. Otras pruebas, como el nivel de lactato sérico, también
pueden ser útiles en mujeres con sospecha de sepsis para informar la gravedad de la enfermedad [ 66 ].

Las imágenes no se utilizan de forma rutinaria para diagnosticar la pielonefritis. Sin embargo, en pacientes con
pielonefritis que están gravemente enfermos o que también tienen síntomas de cólico renal o antecedentes de cálculos
renales, diabetes, antecedentes de cirugía urológica previa, inmunosupresión, episodios repetidos de pielonefritis o
urosepsis, las imágenes de los riñones pueden ser útiles para evaluar complicaciones. En las mujeres embarazadas, la
ecografía renal es la modalidad de imagen preferida para evitar la exposición al contraste oa la radiación.

Antibióticos empíricos: los betalactámicos parenterales de amplio espectro (p. ej., ceftriaxona o piperacilina-
tazobactam) son los antibióticos preferidos para el tratamiento empírico inicial de la pielonefritis ( tabla 3 ). La elección
entre ellos debe guiarse por la microbiología local y los datos de susceptibilidad, así como por la tolerancia esperada
del paciente. Las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos, que a menudo se usan para la pielonefritis en personas no
embarazadas, deben evitarse durante el embarazo si es posible. (Consulte "Seguridad de los antibióticos durante el
embarazo" a continuación).

La eficacia de los betalactámicos se demostró en un ensayo aleatorizado de 179 mujeres embarazadas con
pielonefritis aguda antes de la semana 24 de gestación: la cefazolina intravenosa o la ceftriaxona intramuscular tuvieron
una eficacia equivalente a la ampicilina intravenosa más gentamicina [ 70 ]. Aunque las tasas de resistencia a las
cefalosporinas de primera generación generalmente han sido inferiores al 10 por ciento en los estudios de vigilancia [
71-74 ], los betalactámicos (incluidas las cefalosporinas de primera generación) han sido menos efectivos que el
trimetoprim-sulfametoxazol o las fluoroquinolonas para el tratamiento de la cistitis en los estudios. de personas no
embarazadas [ 75]. Dados estos datos y la escasez de datos que evalúen las cefalosporinas de espectro reducido en
el tratamiento de la pielonefritis [ 75 ], favorecemos las cefalosporinas de tercera generación sobre las cefalosporinas
de primera o segunda generación, como la cefazolina, para el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda.

Para las mujeres con antecedentes de infecciones por Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) (u otros factores de riesgo), un carbapenem es una opción adecuada para la terapia
empírica. Es de destacar que algunos estudios en animales han mostrado efectos adversos fetales con imipenem , por
lo que meropenem y ertapenem son los carbapenems preferidos para usar durante el embarazo. (Consulte "Seguridad

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de los antibióticos durante el embarazo" a continuación).

Terapia antibiótica dirigida y seguimiento: al igual que con las pacientes no embarazadas con pielonefritis,
las mujeres embarazadas generalmente experimentan una mejoría definitiva dentro de las 24 a 48 horas posteriores a
la terapia antibiótica adecuada. Una vez sin fiebre durante 48 horas, las pacientes embarazadas pueden cambiar a
terapia oral guiada por los resultados de susceptibilidad del cultivo y ser dadas de alta; normalmente sugerimos un total
de 7 a 10 días de tratamiento para los pacientes que han tenido una buena respuesta clínica. Los datos sobre la duración
de los antibióticos para la ITU en el embarazo son limitados, pero la evidencia en la población general sugiere que las
duraciones más cortas (como siete días) tienen resultados clínicos comparables a los más largos. Esto se discute en
otra parte. (Ver "Infección aguda complicada del tracto urinario (incluyendo pielonefritis) en adultos", sección sobre '.)

Las opciones orales se limitan principalmente a betalactámicos o, si se encuentra en el segundo trimestre,

trimetoprima-sulfametoxazol . La nitrofurantoína y la fosfomicina no son apropiadas para el tratamiento de la pielonefritis
debido a niveles inadecuados en los tejidos. Los principios generales sobre la seguridad de los antibióticos en el
embarazo se analizan en otra parte. (Consulte "Seguridad de los antibióticos durante el embarazo" a continuación).

Si los síntomas y la fiebre persisten más allá de las primeras 24 a 48 horas de tratamiento, se debe repetir un
urocultivo y una ecografía renal para descartar infección persistente y patología del tracto urinario.

Como se discutió en otro lugar, la profilaxis antimicrobiana en dosis bajas después de un episodio de pielonefritis
es una opción razonable para prevenir la pielonefritis recurrente (consulte "Prevención de la recurrencia" a
continuación). Para las mujeres que no usan profilaxis antimicrobiana, algunos médicos realizan cultivos de orina
mensuales para evaluar la bacteriuria recurrente y tratar según lo indicado debido al riesgo de pielonefritis recurrente.
Sin embargo, la utilidad de esta práctica no está clara.

SEGURIDAD ANTIBIÓTICA EN EL EMBARAZO

Las penicilinas (con o sin inhibidores de la betalactamasa), las cefalosporinas, los carbapenémicos meropenem
y ertapenem , el aztreonam y la fosfomicina generalmente se consideran seguros durante el embarazo [ 80 ]. La
nitrofurantoína y la trimetoprima-sulfametoxazol generalmente se evitan durante el primer trimestre debido a las
asociaciones inciertas con anomalías congénitas [ 8,81,82], y el trimetoprim-sulfametoxazol también suele evitarse a
corto plazo debido al riesgo teórico de querníctero; sin embargo, la evidencia general sugiere que son alternativas
apropiadas, incluso durante estos períodos, si no se pueden usar otras opciones. Los aminoglucósidos se han asociado
con ototoxicidad después de una exposición fetal prolongada [ 83 ], y las fluoroquinolonas generalmente no se usan
durante el embarazo. Los detalles sobre la seguridad de los antibióticos durante el embarazo se encuentran en otros
lugares. (Consulte "Atención prenatal: educación del paciente, promoción de la salud y seguridad de los medicamentos
de uso común", sección sobre 'Antibióticos' ).

Gran parte de la información sobre el uso seguro de antibióticos durante el embarazo se obtuvo hace décadas,
antes de que las mujeres embarazadas fueran excluidas de los estudios de fármacos debido a preocupaciones sobre
el riesgo para el feto. Por lo tanto, hay poca información directa sobre la seguridad de muchos antibióticos más nuevos
(incluidos muchos antibióticos que se usan para la UTI) en el embarazo, y la preocupación sobre el uso de ciertos
antibióticos generalmente surge de evidencia indirecta (p. ej., estudios en animales) o estudios observacionales que
puede tener numerosos factores de confusión. En general, el curso más seguro es usar los antibióticos que tienen
perfiles de seguridad bien establecidos en el embarazo y limitar el uso de antibióticos de posible preocupación a los
casos en los que no existe una alternativa más segura.

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Anexo 1. Flujograma de diagnóstico y tratamiento asintomática (BA) en embarazadas

Anexo 2. Flujograma de diagnóstico y tratamiento de cistitis en embarazadas

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OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:
Educar al personal que labora en el establecimiento de salud sobre la definición, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Vías Urinarias en el Embarazo según la Guías de práctica Clínica
(GPS) del Ministerio de Salud Pública (MSP).

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1.-Generar espacios de dialogo donde se puedan socializar sobre las manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento dónde se pueda explicar según la GPC propuesta por el MSP.
2.- Brindar información actualizada según la Medicina Basada en Evidencia (M.B.E), sobre las Infecciones de
Vías Urinarias en el Embarazo hacia los profesionales de salud y así tener una retroalimentación para que todos
abordarlas de manera adecuada para evitar complicaciones relacionadas cuando no reciben tratamiento oportuno.

ACTIVIDADES DESARROLLADAS:

Charlas informativas y participativas de las Guías de práctica Clínica del Ministerio de Salud Pública con el personal
de salud en la sala de espera del Centro deSalud tipo “A” LA WESTER”.

CONCLUSIONES:

1.- En seguida de haber impartido la charla se observó el interés del personal de salud y con esto selogró responder
las dudas que manifestaron y de esta forma se educó de manera correcta la importancia un diagnostico y tratamiento
oportuno, para evitar fatales complicaciones relacionadas con el embarazo.

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RECOMEDACIONES:

1.- Se recomienda realizar constantemente retroalimentaciones de la última evidencia científica del abordaje,
diagnóstico y tratamiento, así como un sin número de temas de suma importancia para fortalecer las capacidades de los
profesionales.

ANEXOS:

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ANEXOS:

NOMBRE CARGO SUMILLA

MD. ALEJANDRO
Elaborado BARRETO MÉDICO RURAL
por:

Revisado MD. ESTEFANIA ENCARGADA DEL

por: CEDEÑO PROGRAMA DE CALIDAD

LIC. DANIELA ADMINISTRADOR DEL CENTRO

Aprobado DE SALUD TIPO A
por: CARRIEL “LA WESTER”

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