Anestesicos Locales

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR UES
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Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14e
CAPÍTULO 25: Anestésicos locales
William A. Catterall; Kenneth Mackie
INTRODUCCIÓN
Los anestésicos locales se unen en forma reversible a un sitio receptor específico dentro del poro de los conductos de Na+ en los nervios y bloquean el
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desplazamiento de los iones a través de este poro. Cuando se aplica en forma local al tejido nervioso en concentraciones apropiadas, los anestésicos
locales pueden actuar sobre cualquier parte del sistema nervioso y sobre cada tipo de fibra nerviosa, bloqueando de forma reversible los potenciales
de acción que causan la conducción nerviosa. Por lo tanto, un anestésico local en contacto con un tronco nervioso puede causar parálisis sensitiva y
motora en el área inervada. Estos efectos de concentraciones clínicamente relevantes de anestésicos locales son reversibles con la recuperación de la
función nerviosa y no hay evidencia de daño a las fibras nerviosas o células en la mayor parte de las aplicaciones clínicas.
HISTORIA
A finales del siglo XIX, en forma accidental se descubrió que el primer anestésico local, cocaína, poseía propiedades anestésicas. La cocaína se
presenta en abundancia en las hojas del arbusto de coca (Erythroxylon coca). Durante siglos, los nativos andinos han masticado un extracto alcalino
de estas hojas por sus acciones estimulantes y eufóricas. Cuando, en 1860, Albert Niemann aisló la cocaína, probó el compuesto que recién había
aislado, notó que le adormecía su lengua y comenzó una nueva era. Sigmund Freud estudió las acciones fisiológicas de la cocaína y Carl Koller
introdujo la cocaína en la práctica clínica en 1884 como anestésico tópico para la cirugía oftalmológica. Poco después, Halstead popularizó su uso
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en la infiltración y la anestesia por bloqueo de conducción. Más tarde, Einhorn et al. desarrollaron sustitutos sintéticos en un intento por evitar las
características tóxicas y adictivas de la cocaína.
ABREVIATURAS
Abreviaturas
DEFINICIÓN
-La anestesia local ha sido definida como la pérdida de la sensación por bloqueo de
ACh: acetilcolina
la conducción nerviosa de manera específica, temporal, y reversible en un área
circunscrita del cuerpo sin presentar pérdida de la conciencia.
CSF: líquido cefalorraquídeo
PROPIEDADES DE UN ANESTESICO LOCAL
CYP: citocromo P450 -No debe ser irritante en los tejidos en donde se aplican, ni producir alteraciones
permanentes en la estructura del nervio.
EDTA: ácido etilendiaminotetraacético
-Su toxicidad sistémica debe ser baja.
NE: norepinefrina
-Debe ser efectivo no importando si se aplica dentro del tejido o superficialmente
en la membrana mucosa.
NET: transportador de norepinefrina -El tiempo de inicio (latencia) de la anestesia debe ser lo más corto posible
-La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar el procedimiento.
TRP: potencial de receptor transitorio -Pero el período de recuperación no debe ser muy prolongado
Conducto TRPV: conducto de subtipo vanilloide TRP
QUÍMICA Y RELACIONES DE ESTRUCTURAACTIVIDAD

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La cocaína es25:
CAPÍTULO unAnestésicos
éster del ácido benzoico
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Kenneth Mackie 3hidroxitropano (fig. 25–1). Debido a su toxicidad y propiedades
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adictivas Hill.
(cap. 28), All Rights Reserved.
la búsqueda de sustitutosTerms of Use
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en 1892 con el trabajo de Einhorn et al., dando origen a la síntesis de
procaína, que se convirtió en el prototipo de anestésicos locales durante casi medio siglo. Los fármacos más utilizados hoy en día son la lidocaína, la
bupivacaína y tetracaína.
TRP: potencial de receptor transitorio
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Conducto TRPV: conducto de subtipo vanilloide TRP
QUÍMICA Y RELACIONES DE ESTRUCTURAACTIVIDAD
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La cocaína es un éster del ácido benzoico y del complejo alcohol 2carbometoxi, 3hidroxitropano (fig. 25–1). Debido a su toxicidad y propiedades
adictivas (cap. 28), la búsqueda de sustitutos sintéticos de la cocaína comenzó en 1892 con el trabajo de Einhorn et al., dando origen a la síntesis de
procaína, que se convirtió en el prototipo de anestésicos locales durante casi medio siglo. Los fármacos más utilizados hoy en día son la lidocaína, la
bupivacaína y tetracaína.
Figura 25–1
Fórmulas estructurales de determinados anestésicos locales. La mayor parte de los anestésicos locales consisten en una mezcla hidrófoba (aromática)
(color negro), una región de enlace (color naranja) y una amina sustituida (región hidrófila, verde). Las estructuras de la parte superior se agrupan
según la naturaleza de la región de enlace. La procaína es un anestésico local tipo éster prototípico; los ésteres por lo general son hidrolizados con
rapidez por esterasas plasmáticas, lo que contribuye a la duración relativamente corta de la acción de los fármacos en este grupo. La lidocaína es un
anestésico local tipo amida prototípico; estas estructuras por lo general son más resistentes a eliminación y tienen duración de acción más larga. Hay
excepciones, lo que incluye la benzocaína (poco soluble en agua; usada solo por vía tópica) y las estructuras con un grupo cetona, amidina y un enlace
de éter. La cloroprocaína tiene un átomo de cloro en el carbono C2 del anillo aromático de la procaína.
Los anestésicos locales típicos contienen grupos funcionales hidrófilos e hidrófobos separados por una unión de ésteres o amida intermedia. Una
amplia gama de compuestos que contienen estas características estructurales mínimas puede satisfacer los requisitos de acción como anestésicos
locales. El grupo hidrofílico suele ser una amina terciaria, pero también puede ser una amina secundaria; la porción hidrofóbica debe ser aromática.
La naturaleza del grupo de enlace determina algunas de las propiedades farmacológicas de estos fármacos. Por ejemplo, las esterasas plasmáticas
hidrolizan fácilmente los anestésicos locales con un enlace éster.
}
Se ha revisado ampliamente la relación estructuraactividad y las propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales (Courtney y Strichartz, 1987).
La hidrofobicidad aumenta la potencia y la duración de la acción de los anestésicos locales; la asociación del fármaco en los sitios hidrófobos aumenta
el reparto del fármaco a sus sitios de acción y disminuye la tasa de metabolismo de las esterasas plasmáticas y de las enzimas hepáticas. Además, se
cree que el sitio receptor de estos fármacos en los conductos de Na+ es hidrófobo (véase la sección Mecanismo de Acción), por lo que la afinidad del
receptor por los anestésicos es mayor para los fármacos más hidrófobos. La hidrofobicidad también aumenta la toxicidad, de modo que el índice
terapéutico disminuye para los fármacos más hidrófobos.
}
El tamaño molecular influye en la tasa de disociación de los anestésicos locales de sus sitios receptores. Las moléculas más pequeñas del fármaco
pueden escapar del sitio receptor con mayor rapidez. Esta característica es importante en las células que se activan con rapidez, a las cuales se unen
los anestésicos locales durante los potenciales de acción y se disocian durante el periodo de repolarización de la membrana. La unión rápida de
anestésicos locales durante los potenciales de acción causa la dependencia de frecuencia y del voltaje de su acción.
MECANISMO DE ACCIÓN
Sitio celular de acción
Los anestésicos locales actúan en la membrana celular para prevenir la generación y conducción de impulsos nerviosos. El bloqueo de la conducción
puede demostrarse en axones gigantes de calamar de los que se ha eliminado el axoplasma.
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CAPÍTULO 25: Anestésicos locales, William
el Na que normalmente se produce por una ligeraA. Catterall; Kennethde
despolarización la membrana (cap. 10, 13 y 16; Strichartz y Ritchie, 1987). Esta acciónPage
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anestésicos locales se debe a su interacción directa con los conductos de Na controlados por voltaje. A medida que la acción anestésica se desarrolla
en forma progresiva en un nervio, el umbral de excitabilidad eléctrica aumenta gradualmente, disminuye la tasa de aumento del potencial de acción, la
Sitio celular de acción UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR UES
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Los anestésicos locales actúan en la membrana celular para prevenir la generación y conducción de impulsos nerviosos. El bloqueo de la conducción
puede demostrarse en axones gigantes de calamar de los que se ha eliminado el axoplasma.
Los anestésicos locales bloquean la conducción al disminuir o prevenir el aumento transitorio de la permeabilidad de las membranas excitables para
el Na+ que normalmente se produce por una ligera despolarización de la membrana (cap. 10, 13 y 16; Strichartz y Ritchie, 1987). Esta acción de los
anestésicos locales se debe a su interacción directa con los conductos de Na+ controlados por voltaje. A medida que la acción anestésica se desarrolla
en forma progresiva en un nervio, el umbral de excitabilidad eléctrica aumenta gradualmente, disminuye la tasa de aumento del potencial de acción, la
conducción de impulsos se hace más lenta y reduce el factor de seguridad para la conducción. Estos factores disminuyen la probabilidad de
}
propagación del potencial de acción y la conducción nerviosa eventualmente falla.
}
Los anestésicos locales pueden unirse a otras proteínas de membrana (Butterworth y Strichartz, 1990). En particular, pueden bloquear los conductos
de K+ (Strichartz y Ritchie, 1987). Sin embargo, debido a que la interacción de los anestésicos locales con los conductos de K+ requiere mayores
concentraciones del fármaco, el bloqueo de la conducción no va acompañado de ningún cambio grande o consistente en el potencial de la membrana
en reposo.
Los análogos cuaternarios de los anestésicos locales bloquean la conducción cuando se aplican internamente a axones gigantes de calamar
perfundidos, pero son relativamente ineficaces cuando se aplican en forma externa. Estas observaciones sugieren que el lugar en el que actúan los
anestésicos locales, al menos en su forma con carga, es accesible solo desde la superficie interna de la membrana (Narahashi y Frazier, 1971;
Strichartz y Ritchie, 1987). Por lo tanto, los anestésicos locales aplicados en forma externa deben cruzar primero la membrana antes de que puedan
ejercer una acción de bloqueo.
}
Sitio del receptor del anestésico local en los conductos de Na+
El principal mecanismo de acción de estos fármacos implica su interacción con un sitio de unión específico dentro del conducto de Na+ (Butterworth y
Strichartz, 1990). Los conductos de Na+ del cerebro de mamífero son complejos de proteínas transmembranosas glucosiladas con un tamaño
molecular > 300 000 Da; las subunidades individuales se designan α (260 000 Da) y β1 a β4 (33 000 a 38 000 Da). La gran subunidad α del conducto de
Na+ contiene cuatro dominios homólogos (I–IV); cada dominio consta de seis segmentos transmembrana en conformación helicoidal α (S1–S6; fig. 25–
2) y un asa adicional de poro de reentrada de membrana (P). El poro transmembrana selectivo para Na+ del conducto reside en el centro de una
}
estructura casi simétrica formada por los cuatro dominios homólogos. La dependencia de voltaje de la apertura del conducto refleja los cambios
conformacionales que resultan del movimiento de las “cargas de compuerta” dentro del módulo del sensor de voltaje del conducto de Na+ en
respuesta a los cambios en el potencial transmembrana. Las cargas de sincronización se encuentran en las hélices transmembrana S4, hidrófobas y
cargadas positivamente, que contienen arginina u ocasionalmente residuos de lisina cada tres posiciones. Se cree que estos residuos se desplazan en
forma perpendicular al plano de la membrana bajo la influencia del potencial transmembrana, iniciando una serie de cambios conformacionales en
}
los cuatro dominios, lo que conduce al estado abierto del conducto (fig. 25–2) (Catterall et al., 2000, 2020).
Figura 25–2
Organización molecular y función de los conductos de Na+ controlados por voltaje. A . Una representación bidimensional de las subunidades α
(centro), β1 (izquierda) y β2 (derecha) del conducto de Na+ de entrada de voltaje del cerebro de mamíferos. Las cadenas polipeptídicas se representan
mediante líneas continuas con una longitud aproximadamente proporcional a la longitud real de cada segmento de la proteína del conducto. Los
cilindros representan regiones de hélices transmembrana α. ψ indica los sitios de glucosilación N demostrada. Nótese la estructura repetida de los
cuatro dominios homólogos (IIV) de la subunidad α. Detección de voltaje. Los segmentos transmembrana S4 en cada dominio homólogo de la
subunidad α sirven como sensores de voltaje. (+) representa los residuos de aminoácidos con carga positiva en cada tercera posición dentro de estos
segmentos. El campo eléctrico (negativo en el interior) ejerce una fuerza sobre estos residuos de aminoácidos con carga, tirando de ellos hacia el lado
intracelular de la membrana; la despolarización les permite desplazarse hacia afuera e iniciar un cambio conformacional que abre el poro. P o r o. Los
segmentos transmembrana S5 y S6 y el asa corta asociada con la membrana entre ellos (asa P) forman las paredes del poro en el centro de una
disposición cuadrada casi simétrica de los cuatro dominios homólogos (véase la imagen B). Los residuos de aminoácidos indicados por los círculos en
el asa P son críticos para determinar la conductancia y la selectividad de iones del conducto de Na+ y su capacidad para unirse a la toxina extracelular
que bloquea los poros de tetrodotoxina (TTX) y saxitoxina. Inactivación. El asa intracelular corta que conecta los dominios homólogos III y IV sirve
como puerta de inactivación rápida del conducto de Na+. Se cree que se pliega en la superficie intracelular del dominio del poro y lo ocluye en unos
pocos milisegundos después de que se abre. Tres residuos hidrófobos (isoleucinafenilalaninametionina [IFM]) en la posición marcada con h
parecen servir como partícula de inactivación, que se une a la superficie intracelular del módulo de poro y a un receptor de compuerta de inactivación.
Modulación.
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control del conducto de Na+ puede
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la inactivación. La fosforilación de los sitios en el asa intracelular entre los
dominios homólogos I y II por PKC o proteína cinasa A (PKA) reduce la activación del conducto de Na+. (Adaptado con autorización de Catterall WA.
disposición cuadrada casi simétrica de los cuatro dominios homólogos (véase la imagen B). Los residuos de aminoácidos indicados por los círculos en
el asa P son críticos para determinar la conductancia y la selectividad de iones del conducto de Na+ y su capacidad para unirse
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la toxina extracelular
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que bloquea los poros de tetrodotoxina (TTX) y saxitoxina. Inactivación. El asa intracelular corta que conecta los
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como puerta de inactivación rápida del conducto de Na+. Se cree que se pliega en la superficie intracelular del dominio del poro y lo ocluye en unos
pocos milisegundos después de que se abre. Tres residuos hidrófobos (isoleucinafenilalaninametionina [IFM]) en la posición marcada con h
parecen servir como partícula de inactivación, que se une a la superficie intracelular del módulo de poro y a un receptor de compuerta de inactivación.
Modulación. El control del conducto de Na+ puede modularse por fosforilación de proteínas. La fosforilación de la compuerta de inactivación entre
los dominios homólogos III y IV por la proteína cinasa C (PKC) hace más lenta la inactivación. La fosforilación de los sitios en el asa intracelular entre los
dominios homólogos I y II por PKC o proteína cinasa A (PKA) reduce la activación del conducto de Na+. (Adaptado con autorización de Catterall WA.
From ionic currents to molecular mechanisms: the structure and function of voltagegated sodium channels. Neuron, 2000, 26:13–25. Copyright ©
Elsevier). B . Los cuatro dominios homólogos de la subunidad α del conducto de Na+ se ilustran con una disposición cuadrada, vista hacia abajo hacia
la membrana. En el diagrama se muestra la secuencia de cambios conformacionales que experimenta el conducto de Na+ durante la activación y la
inactivación. En la despolarización, cada uno de los cuatro dominios homólogos experimenta en forma secuencial un cambio conformacional a un
estado activado. Una vez activados los cuatro dominios, se puede abrir el conducto de Na+. Pocos milisegundos después de abrirse, la compuerta de
inactivación entre los dominios III y IV se cierra en la superficie intracelular del módulo de poro y se une allí, lo que evita una mayor conductancia de
iones (Catterall, 2000).
El poro transmembrana del conducto de Na+ está rodeado por las hélices transmembrana S5 y S6 y los segmentos cortos asociados a la membrana
entre ellos que forman el asa P. Los residuos de aminoácidos en estos segmentos cortos son los determinantes más críticos de la conductancia de
iones y selectividad del conducto.
}
Después de abrirse, el conducto de Na+ se desactiva en pocos milisegundos debido al cierre de una compuerta de inactivación. Esta puerta funcional
está formada por el asa intracelular corta de proteína que conecta los dominios homólogos III y IV. Esta asa se pliega sobre el orificio intracelular del
poro transmembrana durante el proceso de inactivación y se une a una compuerta de inactivación del “receptor” en la superficie intracelular del
}
módulo del poro.
Los residuos de aminoácidos importantes para la unión del anestésico local se encuentran en los segmentos S6 de los dominios I, III y IV (Ragsdale et
al., 1994; YarovYarovoy et al., 2002). Los residuos de aminoácidos hidrófobos cerca del centro de los segmentos S6 interactúan directamente con los
anestésicos locales unidos, ubicando el sitio del receptor del anestésico local en el centro del poro transmembrana del conducto de Na+ y los
aminoácidos contribuyen para formar su estructura en los segmentos S6 de los dominios I, III y IV (fig. 25–3A). Los conductos ancestrales de Na+ en las
bacterias comprenden cuatro subunidades idénticas, cada una similar a uno de los cuatro dominios de la subunidad α del conducto de Na+ de los
}
mamíferos, que contiene un sensor de voltaje y un segmento de revestimiento de poros similares. En términos simples, un conducto de Na+
controlado por voltaje está compuesto por un vestíbulo extracelular en forma de embudo que suministra iones de sodio en un filtro de selectividad
estrecho, que se abre a una gran cavidad central llena de agua que tiene una compuerta de salida intracelular (fig. 25–3B). Desde el punto de vista
CAPÍTULO 25: Anestésicos locales, William A. Catterall; Kenneth Mackie Page 4 / 29
funcional, el conducto puede existir en un ciclo de múltiples estados, controlados por los efectos
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positivas de la compuerta de los segmentos transmembrana S4 en los dominios I–IV de la proteína del conducto, como se muestra en la figura 25–2A.
Estos estados son en reposo/cerrado, intermedio/cerrado, abierto e inactivado. La estructura tridimensional de un conducto de Na+ ancestral
anestésicos locales unidos, ubicando el sitio del receptor del anestésico local en el centro del poro transmembrana del conducto
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aminoácidos contribuyen para formar su estructura en los segmentos S6 de los dominios I, III y IV (fig. 25–3A). LosProvided
Access conductos
by: ancestrales de Na+ en las
bacterias comprenden cuatro subunidades idénticas, cada una similar a uno de los cuatro dominios de la subunidad α del conducto de Na+ de los
mamíferos, que contiene un sensor de voltaje y un segmento de revestimiento de poros similares. En términos simples, un conducto de Na+
controlado por voltaje está compuesto por un vestíbulo extracelular en forma de embudo que suministra iones de sodio en un filtro de selectividad
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estrecho, que se abre a una gran cavidad central llena de agua que tiene una compuerta de salida intracelular (fig. 25–3B). Desde el punto de vista
funcional, el conducto puede existir en un ciclo de múltiples estados, controlados por los efectos locales del potencial de membrana en las cargas
positivas de la compuerta de los segmentos transmembrana S4 en los dominios I–IV de la proteína del conducto, como se muestra en la figura 25–2A.
Estos estados son en reposo/cerrado, intermedio/cerrado, abierto e inactivado. La estructura tridimensional de un conducto de Na+ ancestral
(Payandeh et al., 2011) reveló la disposición de sus segmentos transmembrana y las posiciones de los residuos de aminoácidos en el sitio de unión
anestésico local en el poro, representados por círculos de color azul claro (fig. 25–3C, D).
Figura 25–3
Vista estructural de la interacción de un anestésico local (LA, local anesthetic) con un conducto de Na+ controlado por voltaje. A . Modelo funcional del
sitio receptor de anestésicos locales con unión a etidocaína (líneas negras) y residuos de aminoácidos en los segmentos S6 de revestimiento de poros
en los dominios I, III y IV (círculos de color azul claro), cuya mutación causa la pérdida del bloqueo del anestésico local. B . Acceso y unión de los
anestésicos locales. Los anestésicos locales se unen en el centro de la región del poro representada por los círculos de color azul claro. Los
anestésicos locales existen en sus formas con y sin carga a pH fisiológico, de acuerdo con la relación de HendersonHasselbalch (fig. 2–3). Las
moléculas de anestésicos locales sin carga pueden difundirse a través de la membrana, posiblemente al interactuar con la proteína del conducto.
Dentro de la célula, los anestésicos locales se equilibran con H+; la forma con carga (LAH+) se une al conducto con mayor afinidad que la molécula sin
carga. La conformación en reposo/cerrado del conducto tiene una afinidad relativamente baja para el anestésico local. La despolarización inicia un
cambio conformacional que abre la compuerta de activación intracelular, lo que permite una rápida conductancia de sodio al interior de la célula a
través del poro y un rápido acceso de los anestésicos locales a su sitio receptor con una conformación de alta afinidad. Así, la estimulación de un
nervio por un potencial de acción aumenta la unión del anestésico local. Con una baja frecuencia de estimulación, el anestésico local tiene tiempo
para disociarse y los conductos vuelven de forma fiable a su estado de reposo (baja afinidad por el anestésico local). Con una alta frecuencia de
estimulación, como en las fibras aferentes sensitivas nociceptivas después de una herida, no hay tiempo suficiente para que el anestésico local se
disocie por completo; por lo tanto, la fracción de conductos unidos con anestésicos locales aumenta en la presencia continua de los mismos, lo que
conduce a un bloqueo de la conducción cada vez más intenso. C . Vista superior de un corte transversal a través del conducto de Na+ NaVAb que
destaca las posiciones de los residuos de aminoácidos que se unen a los anestésicos locales en color azul claro (Payandeh et al., 2011). Un portal o
fenestración en el lado del poro proporciona una vía lenta de acceso a los fármacos desde la membrana. D . Vista superior. El sitio del receptor de
anestésicos locales (azul claro) sufre un cambio conformacional sustancial en el estado de inactivación, lo que aumenta la unión del anestésico local.
En fecha reciente se identificaron las estructuras completas de los conductos de Na+ de mamíferos con alta resolución mediante microscopia
electrónica criogénica, incluido el conducto de Na+ en nervios periféricos, NaV1.7 (fig. 25–4). Esta estructura revela los componentes funcionales del
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conducto de Na + del nervio12:5
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periférico enIP is 138.97.143.28
detalle atómico y muestra una conservación de la estructura de la región transmembrana central de los
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conductos de Na Hill.
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mamíferos (Payandeh et al.,
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Figura 25–4
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En fecha reciente se identificaron las estructuras completas de los conductos de Na+ de mamíferos con alta resolución mediante microscopia
electrónica criogénica, incluido el conducto de Na+ en nervios periféricos, NaV1.7 (fig. 25–4). Esta estructura revela los componentes funcionales del
conducto de Na+ del nervio periférico en detalle atómico y muestra una conservación de la estructura de la región transmembrana central de los
conductos de Na+ de bacterias a mamíferos (Payandeh et al., 2011; Shen et al., 2019).
Figura 25–4
Estructura tridimensional de un conducto de Na+. Estructura tridimensional del conducto de Na+ NaV1.7 de un nervio sensitivo determinada por
microscopia electrónica criogénica (Shen et al., 2019). Imagen izquierda: esta vista lateral muestra la organización de los 24 segmentos
transmembrana de los cuatro dominios homólogos de las subunidades α del conducto de Na+ (dominio I, gris; dominio II, verde; dominio III, amarillo;
dominio IV, azul) y las posiciones de unión de las subunidades β1 y β2 (β1, marrón claro; β2, marrón oscuro). Imagen central: esta vista inferior
destaca el enlace del dominio III–IV y el motivo IFM de bloqueo del poro de la compuerta de inactivación rápida (marrón oscuro). Imagen derecha:
esta imagen de un acercamiento es un modelo de lidocaína (anestésico local) unido en su sitio receptor en el poro, basado en estructuras de NaV1.7 y
NaV1.5, el conducto cardiaco primario de Na+ (Jiang et al., 2020; Shen et al., 2019). La numeración de aminoácidos es la correspondiente a NaV1.5. A
diferencia con esta posición de unión de los anestésicos locales, las potentes neurotoxinas marinas tetrodotoxina y saxitoxina se unen al embudo
extracelular con alta afinidad (Kd cercano a 10−9 M) y bloquean el poro (Jiang et al., 2020; Shen et al., 2019). β2Ig, subunidad beta2 del dominio similar
a inmunoglobulina; D#S6, dominio # (números romanos I a IV) segmento transmembrana 6; IFM, motivo de inactivación rápida Ile/Phe/Met (IFM); VSD,
dominio de detección de voltaje. Vistas lateral e inferior: de Shen H, et al. Structures of human NaV1.7 channel in complex with auxiliary subunits and
animal toxins. Science, 2019, 363:1303–1308. Reimpreso con autorización de AAAS.
Dependencia de frecuencia y voltaje

FALTA
El grado de bloqueo producido por una concentración dada de anestésico local depende de cómo se ha estimulado el nervio y de su potencial de
membrana en reposo. Por lo tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a un anestésico local que uno que se estimula en forma repetitiva;
una mayor frecuencia de estimulación y un potencial de membrana más positivo causan un mayor grado de bloqueo anestésico. Estos efectos de los
anestésicos locales dependientes de la frecuencia y del voltaje se producen porque la forma cargada de la molécula de anestésico local obtiene acceso
a su sitio de unión dentro del poro principalmente cuando el conducto de Na+ está abierto y porque el anestésico local se une más firmemente y
estabiliza el estado inactivado del conducto de Na+ (Butterworth y Strichartz, 1990; Courtney y Strichartz, 1987; Hille, 1977). La conformación del sitio
del receptor anestésico local cambia considerablemente en el estado inactivado (Payandeh et al., 2012; fig. 25–3D), lo que revela cómo puede ocurrir la
unión preferencial a los conductos de Na+ inactivados. La frecuencia y la dependencia de voltaje de la inhibición de anestésicos locales en los
conductos de Na+ contribuyen a la selectividad de la acción del fármaco porque los potenciales de acción activados con rapidez señalan que el dolor
intenso se bloquea preferentemente en comparación con los potenciales de acción activados con mayor lentitud que comunican otra información
sensitiva.
Los anestésicos locales exhiben dependencia de frecuencia y voltaje a diferentes intensidades dependiendo de su pKa, liposolubilidad, tamaño
molecular y unión a diferentes estados del conducto. En general, la dependencia de frecuencia de la acción anestésica local depende de la tasa de
disociación del sitio receptor en el poro del conducto de Na+. Se requiere una alta frecuencia de estimulación para disociar fármacos con rapidez, de
modo que la unión de fármacos durante el potencial de acción supere la disociación de estos entre los potenciales de acción. La disociación de
fármacos más pequeños y más hidrófobos es más rápida, por lo que se requiere una mayor frecuencia de estimulación para producir un bloqueo
dependiente de
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20231229 12:5ElPbloqueo
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CAPÍTULO 25: Anestésicos locales,
fármacos antiarrítmicos (cap. 34). William A. Catterall; Kenneth Mackie Page 6 / 29
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Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas
de su pKa, liposolubilidad,
Los anestésicos locales exhiben dependencia de frecuencia y voltaje a diferentes intensidades dependiendoUNIVERSIDAD tamaño UES
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molecular y unión a diferentes estados del conducto. En general, la dependencia de frecuencia de la acción Access
anestésica
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disociación del sitio receptor en el poro del conducto de Na+. Se requiere una alta frecuencia de estimulación para disociar fármacos con rapidez, de
modo que la unión de fármacos durante el potencial de acción supere la disociación de estos entre los potenciales de acción. La disociación de
fármacos más pequeños y más hidrófobos es más rápida, por lo que se requiere una mayor frecuencia de estimulación para producir un bloqueo
dependiente de la frecuencia. El bloqueo dependiente de la frecuencia de los conductos iónicos también es importante para las acciones de los
fármacos antiarrítmicos (cap. 34).
Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas
En la mayoría de los pacientes, el tratamiento con anestésicos locales hace que la sensación de dolor desaparezca primero, seguida de la pérdida de la
sensibilidad a la temperatura, tacto, presión profunda y por último la función motora (cuadro 25–1). Los experimentos clásicos con nervios intactos
mostraron que la onda δ en el potencial de acción compuesto, que representa la función de las fibras mielinizadas de pequeño diámetro y conducción
lenta, se redujo con mayor rapidez y en concentraciones más bajas de cocaína que la onda α, que representa la función de fibras de gran diámetro y
conducción rápida (Gasser y Erlanger, 1929). En general, las fibras autonómicas, las fibras C pequeñas no mielinizadas (que median la sensibilidad del
dolor) y las fibras mielinizadas Aδ de pequeño calibre (que median la sensibilidad al dolor y temperatura) se bloquean antes que las fibras Aγ, Aβ y Aα
}
mielinizadas de mayor tamaño (que median la información postural, táctil, de presión y motora) (Raymond y Gissen, 1987). La tasa de bloqueo
diferencial exhibida por las fibras que median diferentes sensaciones es de considerable importancia práctica en el uso de anestésicos locales.
CUADRO 25–1
SENSIBILIDAD DE LOS TIPOS DE NERVIOS A LOS ANESTÉSICOS LOCALES
VELOCIDAD DE SENSIBILIDAD
DIÁMETRO
CLASIFICACIÓN UBICACIÓN ANATÓMICA MIELINA CONDUCCIÓN FUNCIÓN CLÍNICA AL
(μm )
(m/s) BLOQUEO
Fibras A
Aα Aferente y eferente de Sí 6 a 22 10 a 85 Motora y propiocepción +

músculos y articulaciones
Aβ ++
Aγ Eferente a husos Sí 3a6 15 a 35 Tono muscular ++

musculares
Aδ Raíces sensitivas y nervios Sí 1a4 5 a 25 Dolor, temperatura, tacto +++

periféricos aferentes
Fibras B Simpático preganglionar Sí <3 3 a 15 Vasomotora, ++++

visceromotora,
sudomotora, pilomotora
Fibras C
Respuesta Simpática posganglionar No 0.3 a 1.3 0.7 a 1.3 Vasomotora, ++++

simpática visceromotora,
Raíz dorsal Raíces sensitivas y nervios No 0.4 a 1.2 0.1 a 2 Dolor, temperatura, tacto ++++
Adaptado con autorización de Carpenter RL, Mackey DC. Anestésicos locales. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds Clinical Anesthesia. 2nd ed. Lippincott,
Philadelphia, 1992, 509–541. http://lww.com.

No se conocen por completo los mecanismos precisos que explican esta aparente especificidad de la acción de los anestésicos locales sobre las fibras
del dolor, pero pueden contribuir varios factores. Aunque la sensibilidad al bloqueo anestésico
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fibra, lo que concuerda con la alta sensibilidad de la percepción del dolor mediada por fibras pequeñas (Gasser y Erlanger, 1929), no se observa una
correlación clara de la dependencia de la concentración del bloqueo anestésico local con el diámetro de la fibra cuando la orientación de las fibras
conducción rápida (Gasser y Erlanger, 1929). En general, las fibras autonómicas, las fibras C pequeñas no mielinizadas (que median la sensibilidad del
dolor) y las fibras mielinizadas Aδ de pequeño calibre (que median la sensibilidad al dolor y temperatura) se bloquean antes que las fibras Aγ, Aβ y Aα
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mielinizadas de mayor tamaño (que median la información postural, táctil, de presión y motora) (Raymond y Gissen, 1987). La tasa de bloqueo
diferencial exhibida por las fibras que median diferentes sensaciones es de considerable importancia práctica en el uso de anestésicos locales.
CUADRO 25–1
SENSIBILIDAD DE LOS TIPOS DE NERVIOS A LOS ANESTÉSICOS LOCALES
VELOCIDAD DE SENSIBILIDAD
DIÁMETRO
CLASIFICACIÓN UBICACIÓN ANATÓMICA MIELINA CONDUCCIÓN FUNCIÓN CLÍNICA AL
(μm )
(m/s) BLOQUEO
Fibras A
Aα Aferente y eferente de Sí 6 a 22 10 a 85 Motora y propiocepción +

músculos y articulaciones
Aβ 5-12 30-70 Toque, presión ++
Aγ Eferente a husos Sí 3a6 15 a 35 Tono muscular ++

musculares
Aδ Raíces sensitivas y nervios Sí 1a4 5 a 25 Dolor, temperatura, tacto +++

Fibras B Simpático preganglionar Sí <3 3 a 15 Vasomotora, ++++

visceromotora,
Fibras C
Respuesta Simpática posganglionar No 0.3 a 1.3 0.7 a 1.3 Vasomotora, ++++

simpática visceromotora,
Raíz dorsal Raíces sensitivas y nervios No 0.4 a 1.2 0.1 a 2 Dolor, temperatura, tacto ++++
Adaptado con autorización de Carpenter RL, Mackey DC. Anestésicos locales. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds Clinical Anesthesia. 2nd ed. Lippincott,
Philadelphia, 1992, 509–541. http://lww.com.
No se conocen por completo los mecanismos precisos que explican esta aparente especificidad de la acción de los anestésicos locales sobre las fibras
del dolor, pero pueden contribuir varios factores. Aunque la sensibilidad al bloqueo anestésico local aumenta a medida que disminuye el tamaño de la
fibra, lo que concuerda con la alta sensibilidad de la percepción del dolor mediada por fibras pequeñas (Gasser y Erlanger, 1929), no se observa una
correlación clara de la dependencia de la concentración del bloqueo anestésico local con el diámetro de la fibra cuando la orientación de las fibras
nerviosas permite la medición directa de los potenciales de acción (Fink y Cairns, 1984; Franz y Perry, 1974; Huang et al., 1997). Por lo tanto, es poco
probable que el tamaño de la fibra por sí mismo determine la sensibilidad al bloqueo anestésico local en condiciones de estado de equilibrio. Sin
embargo, el espaciamiento de los nódulos de Ranvier aumenta con el tamaño de las fibras nerviosas. Debido a que se debe bloquear un número fijo
de nódulos para prevenir la conducción, las fibras pequeñas con nódulos de Ranvier muy espaciados pueden bloquearse con mayor rapidez durante
el tratamiento de los nervios intactos porque el anestésico local alcanza una longitud crítica del nervio con mayor rapidez. Las diferencias en las
barreras hísticas y la ubicación de fibras C y Aδ más pequeñas en los nervios también pueden influir en la velocidad de acción del anestésico local. Las
diferentes combinaciones de subtipos de conductos de Na+ también se expresan en estas fibras nerviosas, pero todos estos conductos de Na+ tienen
una afinidad similar por el bloqueo por parte de los anestésicos locales.
Efecto del pH
CAPÍTULO 25: locales
Los anestésicos Anestésicos locales,
tienden William
a ser solo A. Catterall;
ligeramente Kenneth
solubles aminas no protonadas. Por lo general se comercializan como sales Page 8 / 29
comoMackie
hidrosolubles, más a menudo en forma de clorhidratos. Debido a que los anestésicos locales son bases débiles (los valores típicos de pKa oscilan
entre 8 a 9), sus sales de clorhidrato son ligeramente ácidas. Esta propiedad aumenta la estabilidad de los ésteres anestésicos locales y las
el tratamiento de los nervios intactos porque el anestésico local alcanza una longitud crítica del nervio con mayor rapidez. Las diferencias en las
UNIVERSIDAD
barreras hísticas y la ubicación de fibras C y Aδ más pequeñas en los nervios también pueden influir en la velocidad de acciónDE
delEL SALVADOR
anestésico local. UES
Las
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diferentes combinaciones de subtipos de conductos de Na+ también se expresan en estas fibras nerviosas, pero todos estos conductos de Na+ tienen
una afinidad similar por el bloqueo por parte de los anestésicos locales.
Efecto del pH
Los anestésicos locales tienden a ser solo ligeramente solubles como aminas no protonadas. Por lo general se comercializan como sales
hidrosolubles, más a menudo en forma de clorhidratos. Debido a que los anestésicos locales son bases débiles (los valores típicos de pKa oscilan
entre 8 a 9), sus sales de clorhidrato son ligeramente ácidas. Esta propiedad aumenta la estabilidad de los ésteres anestésicos locales y las
catecolaminas añadidas como vasoconstrictores. En condiciones normales de administración, el pH de la solución anestésica local se equilibra con
rapidez con el de los líquidos extracelulares.
}
Aunque la forma no protonada del anestésico local es necesaria para la difusión a través de las membranas celulares, es la forma catiónica la que
interactúa de forma preferente con los conductos de Na+. Esta conclusión se apoya en los resultados de los experimentos con fibras no mielinizadas
de mamíferos anestesiados (Ritchie y Greengard, 1966). En estos experimentos, la conducción podría bloquearse o desbloquearse simplemente
ajustando el pH del medio a 7.2 o 9.6, respectivamente, sin alterar la cantidad de anestésico presente. Narahashi y Frazier también demostraron la
participación de la forma catiónica; estos investigadores perfundieron la superficie extracelular y axoplásmica del axón del calamar gigante con
anestésicos locales terciarios y cuaternarios y encontraron que las aminas cuaternarias presentaban actividad solo cuando se perfundían en el
espacio intracelular (Narahashi y Frazier, 1971). Sin embargo, las formas moleculares no protonadas también poseen actividad anestésica
(Butterworth y Strichartz, 1990).
Prolongación de la acción por los vasoconstrictores
La duración de la acción de un anestésico local es proporcional al tiempo de contacto con el nervio. En consecuencia, las maniobras que mantienen el
fármaco en el nervio prolongan el periodo de anestesia. Por ejemplo, la cocaína inhibe los transportadores de membrana neuronal para las
}
catecolaminas, potenciando así el efecto de la norepinefrina (NE) en los receptores adrenérgicos α en la vasculatura, dando como resultado la
vasoconstricción y la disminución de la absorción de cocaína en los lechos vasculares donde predominan los efectos α adrenérgicos (caps. 10 y 14). En
la práctica clínica, a menudo se agrega un vasoconstrictor, por lo general epinefrina, a los anestésicos locales. El vasoconstrictor realiza una función
dual. Al disminuir la tasa de absorción, se localiza el anestésico en el sitio deseado y permite que la eliminación del fármaco siga el ritmo de su entrada
en la circulación sistémica, lo que reduce la toxicidad sistémica del fármaco. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la epinefrina dilata los lechos
vasculares del músculo estriado a través de acciones en los receptores β2 adrenérgicos y, por lo tanto, tiene el potencial de aumentar la toxicidad
sistémica de los anestésicos depositados en el tejido muscular.
Algunos de los fármacos vasoconstrictores pueden ser absorbidos sistémicamente, en ocasiones hasta un grado suficiente para causar reacciones
adversas (véase la siguiente sección). También puede haber retraso en la cicatrización de la herida, edema hístico o necrosis después de la anestesia
local. Estos efectos parecen ocurrir en parte porque las aminas simpaticomiméticas aumentan el consumo de O2 del tejido; esto, junto con la
vasoconstricción, conduce a hipoxia y daño local a los tejidos. Así, se evita el uso de vasoconstrictores en preparaciones anestésicas locales para
}
regiones anatómicas con circulación colateral limitada.
EFECTOS NO DESEADOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Además de bloquear la conducción en los axones nerviosos del sistema nervioso periférico, los anestésicos locales interfieren con la función de todos
los órganos en los que se produce la conducción o transmisión de impulsos. Por lo tanto, estos fármacos afectan el sistema nervioso central, los
ganglios del sistema nervioso autónomo, la unión neuromuscular y todas las formas de músculo (para una revisión, véase Covino, 1987; Garfield y
Gugino, 1987; Gintant y Hoffman, 1987). El riesgo de tales reacciones adversas es proporcional a la concentración de anestésico local que se alcance en
la circulación. En general, para los anestésicos locales con centros quirales, el enantiómero S es menos tóxico que el enantiómero R (McClure, 1996).
Sistema nervioso central (SNC)
Después de la absorción, los anestésicos locales pueden causar estimulación del sistema nervioso central, lo que produce inquietud y temblor que
puede progresar a convulsiones clónicas. En general, cuanto más potente sea el anestésico, con mayor facilidad puede producir convulsiones. Por lo
tanto, las alteraciones de la actividad del SNC son predecibles a partir del anestésico local en cuestión y de la concentración sanguínea alcanzada. La
estimulación central es seguida de depresión; la muerte por lo general es causada por insuficiencia respiratoria.
La estimulación aparente y la depresión subsiguiente producida por la aplicación de anestésicos locales al SNC presumiblemente se debe solo a la
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depresión de la 12:5 P Your
actividad neuronal; una IP is 138.97.143.28
depresión selectiva de las neuronas inhibidoras probablemente explica la fase excitatoria que se observa in
vivo. La administración sistémica rápida de anestésicos locales puede producir la muerte sin signos transitorios de estimulación del SNC. Bajo estas
condiciones, la concentración del fármaco probablemente aumenta con tanta rapidez que todas las neuronas se deprimen simultáneamente. El
control de las vías respiratorias, junto con el apoyo ventilatorio y circulatorio, son características esenciales del tratamiento en la etapa tardía de la
Después de la absorción, los anestésicos locales pueden causar estimulación del sistema nervioso central, lo que produce inquietud y temblor que
puede progresar a convulsiones clónicas. En general, cuanto más potente sea el anestésico, con mayor facilidad puede producir convulsiones. Por lo
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tanto, las alteraciones de la actividad del SNC son predecibles a partir del anestésico local en cuestión y de la concentración sanguínea alcanzada. La
estimulación central es seguida de depresión; la muerte por lo general es causada por insuficiencia respiratoria.
La estimulación aparente y la depresión subsiguiente producida por la aplicación de anestésicos locales al SNC presumiblemente se debe solo a la
depresión de la actividad neuronal; una depresión selectiva de las neuronas inhibidoras probablemente explica la fase excitatoria que se observa in
vivo. La administración sistémica rápida de anestésicos locales puede producir la muerte sin signos transitorios de estimulación del SNC. Bajo estas
condiciones, la concentración del fármaco probablemente aumenta con tanta rapidez que todas las neuronas se deprimen simultáneamente. El
control de las vías respiratorias, junto con el apoyo ventilatorio y circulatorio, son características esenciales del tratamiento en la etapa tardía de la
intoxicación. Las benzodiazepinas administradas por vía intravenosa son los fármacos preferidos, tanto para la prevención como para la interrupción
de las convulsiones. No se prefiere el propofol ni un barbitúrico de acción rápida; ambos tienen más probabilidades de producir depresión
cardiovascular que una benzodiacepina (cap. 20).
Aunque la somnolencia es el síntoma más frecuente por las acciones del SNC de los anestésicos locales, la lidocaína puede producir disforia o euforia
y espasmos musculares. Además, la lidocaína puede producir una pérdida de conciencia que es precedida solo por síntomas de sedación (Covino,
1987). Mientras que otros anestésicos locales también muestran el efecto, la cocaína tiene un efecto en particular prominente en el estado de ánimo y
el comportamiento. En el capítulo 28 se revisan estos efectos de la cocaína y su posible uso indebido.
Aparato cardiovascular
Tras la absorción sistémica, los anestésicos locales actúan sobre el aparato cardiovascular. El sitio primario de acción es el miocardio, donde se
producen disminuciones en la excitabilidad eléctrica, la velocidad de conducción y la fuerza de contracción. Además, la mayor parte de los anestésicos
locales causan dilatación arteriolar. Los efectos cardiovasculares adversos por lo general se observan solo después de que se alcanzan altas
concentraciones sistémicas y son evidentes los síntomas del SNC. Sin embargo, en raras ocasiones, dosis más bajas de algunos anestésicos locales
causarán colapso cardiovascular y muerte, probablemente debido por una acción sobre el marcapasos o al inicio repentino de fibrilación ventricular.
La taquicardia ventricular y la fibrilación son consecuencias relativamente poco frecuentes de anestésicos locales distintos de la bupivacaína. Los
efectos antiarrítmicos de los anestésicos locales como la lidocaína y la procainamida se tratan en el capítulo 34. Por último, debe destacarse que los
efectos cardiovasculares adversos de los fármacos anestésicos locales pueden ser consecuencia de su administración intravascular inadvertida, en
especial si la epinefrina también está presente.
Músculo liso
Los anestésicos locales disminuyen la contractilidad del intestino intacto y en tiras de intestino aislado (Zipf y Dittmann, 1971). También relajan el
músculo liso vascular y bronquial, aunque las concentraciones bajas pueden producir contracción al inicio (Covino, 1987). La anestesia raquídea y
epidural, así como la instilación de anestésicos locales en la cavidad peritoneal, causan parálisis del sistema nervioso simpático, lo que puede
ocasionar aumento del tono del músculo del tubo digestivo (como se describe en la sección Usos clínicos). Los anestésicos locales pueden aumentar
el tono de reposo y disminuir las contracciones del músculo uterino humano aislado; sin embargo, rara vez disminuyen las contracciones uterinas
durante la anestesia regional durante el parto.
Unión neuromuscular y ganglios
Los anestésicos locales también afectan la transmisión en la unión neuromuscular. En concentraciones en las cuales el músculo responde
normalmente a la estimulación eléctrica directa, la procaína puede bloquear la respuesta del músculo estriado a las descargas máximas de los nervios
motores y a la acetilcolina (ACh). Efectos similares ocurren en los ganglios del sistema nervioso autónomo. Estos efectos se deben al bloqueo de los
receptores nicotínicos de ACh por altas concentraciones del anestésico local (Charnet et al., 1990; Neher y Steinbach, 1978).
Hipersensibilidad
Algunos individuos son hipersensibles a los anestésicos locales. La reacción puede manifestarse como una dermatitis alérgica o un típico ataque
asmático (Covino, 1987). Es importante distinguir las reacciones alérgicas de los efectos secundarios tóxicos y de los efectos de los vasoconstrictores
administrados en forma simultánea. La hipersensibilidad parece ocurrir con mayor frecuencia con anestésicos locales del tipo éster y con frecuencia
se extiende a compuestos químicamente relacionados. Por ejemplo, los individuos sensibles a la procaína también pueden reaccionar a compuestos
estructuralmente similares (p. ej., tetracaína) a través de la reacción a un metabolito común. Aunque las respuestas alérgicas a los fármacos del tipo
amida son poco frecuentes, las soluciones de dichos fármacos pueden contener conservadores como el metilparabeno que pueden provocar una
reacción alérgica (Covino, 1987). Las preparaciones anestésicas locales que contienen un vasoconstrictor también pueden provocar respuestas
alérgicas debido al sulfito añadido como antioxidante para la catecolamina vasoconstrictora.
METABOLISMO
Los anestésicos locales del tipo éster (p. ej., tetracaína) se hidrolizan e inactivan principalmente por una esterasa plasmática, probablemente
administrados en forma simultánea. La hipersensibilidad parece ocurrir con mayor frecuencia con anestésicos locales del tipo éster y con frecuencia
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se extiende a compuestos químicamente relacionados. Por ejemplo, los individuos sensibles a la procaína también DE EL SALVADOR
pueden reaccionar UES
a compuestos
estructuralmente similares (p. ej., tetracaína) a través de la reacción a un metabolito común. Aunque las respuestas alérgicas
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amida son poco frecuentes, las soluciones de dichos fármacos pueden contener conservadores como el metilparabeno que pueden provocar una
reacción alérgica (Covino, 1987). Las preparaciones anestésicas locales que contienen un vasoconstrictor también pueden provocar respuestas
alérgicas debido al sulfito añadido como antioxidante para la catecolamina vasoconstrictora.
METABOLISMO
Los anestésicos locales del tipo éster (p. ej., tetracaína) se hidrolizan e inactivan principalmente por una esterasa plasmática, probablemente
colinesterasa plasmática. El hígado también participa en la hidrólisis de los anestésicos locales. Debido a que el líquido cefalorraquídeo contiene poca
o ninguna esterasa, la anestesia producida por la inyección intratecal de un fármaco anestésico persistirá hasta que el anestésico local se absorba
hacia la circulación. Los anestésicos locales con enlace amida por lo general sufren degradación por los CYP hepáticos; las reacciones iniciales
implican la Ndesalquilación y la hidrólisis ulterior (Arthur, 1987). Sin embargo, con la prilocaína, el paso inicial es la hidrólisis, formando metabolitos
de Otoluidina que pueden causar metahemoglobinemia. Se requiere precaución con el uso amplio de anestésicos locales con enlaces amida en
pacientes con enfermedad hepática grave.
TOXICIDAD
El destino metabólico de los anestésicos locales es de gran importancia práctica porque puede ocurrir toxicidad por desequilibrio entre sus tasas de
absorción y eliminación. La tasa de absorción de muchos anestésicos locales en la circulación sistémica puede reducirse en forma considerable por la
incorporación de un fármaco vasoconstrictor en la solución anestésica. Sin embargo, la tasa de degradación de los anestésicos locales varía mucho y
esto es un factor importante para determinar la seguridad de un fármaco en particular. Debido a que la toxicidad está relacionada con la
concentración del fármaco libre, la unión del anestésico a las proteínas en el suero y a los tejidos reduce la toxicidad. Por ejemplo, en la anestesia
regional intravenosa de una extremidad, casi la mitad de la dosis anestésica original permanece unida a los tejidos 30 min después del
restablecimiento del flujo sanguíneo normal (Arthur, 1987). Invertir los efectos de la toxicidad sistémica de la anestesia local es un reto clínico. Un
método en desarrollo es prometedor e inusual: el tratamiento intravenoso con emulsión de lípidos (Weinberg, 2012). Aún no está claro si los lípidos
proporcionan un entorno favorable de micelas en el que los fármacos lipófilos pueden dividirse o si el efecto implica vías bioquímicas más complejas
(Ok et al., 2018).
Los sitios de unión al plasma sirven para moderar las concentraciones de anestésico local en la sangre. Los anestésicos locales ligados a un grupo
amida se unen en forma amplia a las proteínas plasmáticas (55% a 95%), en especial a la glucoproteína ácida α1. Muchos factores aumentan (p. ej.,
cáncer, cirugía, traumatismo, infarto de miocardio, tabaquismo y uremia) o disminuyen la concentración de esta glucoproteína (p. ej., los
anticonceptivos orales), cambiando así la cantidad de anestésico que llega al hígado para el metabolismo y así influir en la toxicidad sistémica.
También se producen cambios relacionados con la edad en la unión de proteínas de los anestésicos locales. El recién nacido presenta deficiencia
relativa de proteínas plasmáticas que puedan unirse a los anestésicos locales y por lo tanto es más susceptible a la toxicidad. Las proteínas
plasmáticas no son el único determinante de la disponibilidad del anestésico local. La captación por el pulmón también puede desempeñar una
función importante en la distribución de los anestésicos locales ligados a un grupo amida. Por último, la reducción del gasto cardiaco disminuye la
llegada de los compuestos de amida al hígado, con lo que se reduce su metabolismo y prolonga su semivida plasmática.
ANESTÉSICOS LOCALES Y FÁRMACOS RELACIONADOS

Cocaína
Química
La cocaína, un éster del ácido benzoico y la metilecgonina, se presenta en abundancia en las hojas del arbusto de coca. La ecgonina es una base de
aminoalcohol estrechamente relacionada con la tropina, el aminoalcohol de la atropina. Tiene la misma estructura fundamental que los anestésicos
locales sintéticos (fig. 25–1).
Acciones farmacológicas y preparaciones
Las acciones clínicamente deseadas de la cocaína son el bloqueo de los impulsos nerviosos como consecuencia de sus propiedades anestésicas
locales y la vasoconstricción local secundaria a la inhibición del transportador de norepinefrina (NET, norepinephrine transporter) (cuadro 10–5). La
toxicidad y su potencial de abuso han disminuido constantemente los usos clínicos de la cocaína. Su alta toxicidad se debe a la reducción de la
captación de catecolaminas en los sistemas nerviosos central y periférico y a la prolongación resultante del tiempo de permanencia del transmisor en
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la hendidura sináptica. Las12:5 P Your IP
propiedades is 138.97.143.28
eufóricas de la cocaína se deben principalmente a la inhibición de la captación de catecolaminas en el SNC, en
particular
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dopamina. Otros anestésicos locales no la captación
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norepinefrina y no producen sensibilización a catecolaminas,
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vasoconstricción o midriasis características de la cocaína. Actualmente, la cocaína se usa sobre todo para anestesia tópica de las vías respiratorias
altas, donde su combinación de propiedades vasoconstrictoras y anestésicas locales proporciona anestesia y retracción de la mucosa. El clorhidrato
Las acciones clínicamente deseadas de la cocaína son el bloqueo de los impulsos nerviosos como consecuencia
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Provided propiedades anestésicas
locales y la vasoconstricción local secundaria a la inhibición del transportador de norepinefrina (NET, norepinephrine transporter) (cuadro 10–5). La
toxicidad y su potencial de abuso han disminuido constantemente los usos clínicos de la cocaína. Su alta toxicidad se debe a la reducción de la
captación de catecolaminas en los sistemas nerviosos central y periférico y a la prolongación resultante del tiempo de permanencia del transmisor en
la hendidura sináptica. Las propiedades eufóricas de la cocaína se deben principalmente a la inhibición de la captación de catecolaminas en el SNC, en
particular dopamina. Otros anestésicos locales no bloquean la captación de norepinefrina y no producen sensibilización a catecolaminas,
vasoconstricción o midriasis características de la cocaína. Actualmente, la cocaína se usa sobre todo para anestesia tópica de las vías respiratorias
altas, donde su combinación de propiedades vasoconstrictoras y anestésicas locales proporciona anestesia y retracción de la mucosa. El clorhidrato
de cocaína se suministra como una solución tópica al 1%, 4% o 10%. Para la mayor parte de las aplicaciones, se prefiere la preparación al 1% o al 4%
para reducir la toxicidad. Debido a su potencial de abuso, la cocaína está incluida en la lista II de sustancias controladas por la U.S. Drug Enforcement
Administration.
Lidocaína
La lidocaína, una aminoetilamida (fig. 25–1), es el anestésico local de amida prototípica.
La lidocaína produce anestesia más rápida, más intensa, más duradera y más extensa que una concentración igual de procaína. La lidocaína es una
opción alternativa para los individuos sensibles a los anestésicos locales tipo éster.
Un parche transdérmico de lidocaína se utiliza para aliviar el dolor asociado con la neuralgia posherpética. La combinación de lidocaína (2.5%) y
prilocaína (2.5%) bajo un apósito oclusivo (EMLA, otros) se utiliza como anestésico antes de la venopunción, de la obtención de injertos de piel y de la
infiltración de anestésicos en los genitales. La lidocaína en combinación con tetracaína en una formulación que genera una “cubierta” ha recibido
aprobación para analgesia local tópica antes de procedimientos dermatológicos superficiales tales como inyecciones de relleno y tratamientos con
láser. La lidocaína en combinación con tetracaína también se suministra en una formulación que genera calor en la exposición al aire, que se utiliza
antes del acceso venoso y procedimientos dermatológicos superficiales tales como ablaciones, electrodesecación y biopsia por afeitado de lesiones
cutáneas. Para incrementar el suministro de anestésico local en la piel se utiliza el calentamiento suave para aumentar la temperatura de la piel hasta 5
°C.
Absorción, distribución, metabolismo y excreción
La lidocaína se absorbe con rapidez después de la administración parenteral y desde los aparatos respiratorio y digestivo. Aunque es eficaz cuando se
utiliza sin ningún vasoconstrictor, la epinefrina disminuye la velocidad de absorción, lo que disminuye así la probabilidad de toxicidad y prolonga la
duración de la acción. Además de los preparados para inyección, la lidocaína se formula para uso tópico, oftálmico, mucoso y transdérmico.
La lidocaína sufre desalquilación en el hígado por acción de CYP a monoetilglicina xilidida y glicina xilidida, que puede ser metabolizado más tarde a
monoetilglicina y xilidida. Tanto la monoetilglicina xilidida como la glicina xilidida retienen la actividad anestésica local. En los seres humanos, casi
75% de la xilidida se excreta en la orina como el metabolito adicional 4hidroxi2,6dimetilanilina (Arthur, 1987).
Toxicidad
Los efectos secundarios de la lidocaína vistos con dosis crecientes incluyen somnolencia, acúfenos, disgeusia, mareos y espasmos. A medida que la
dosis aumenta, se producen convulsiones, coma y depresión respiratoria y paro. La depresión cardiovascular clínicamente significativa suele ocurrir
con concentraciones séricas de lidocaína que producen efectos marcados en el sistema nervioso central. Los metabolitos monoetilglicina xilidida y
glicina xilidida pueden contribuir a algunos de estos efectos secundarios.
Uso clínico
La lidocaína tiene una amplia gama de usos clínicos como anestésico local; tiene utilidad en casi cualquier aplicación donde se necesita un anestésico
local de duración intermedia. La lidocaína también se utiliza como antiarrítmico (cap. 34).
Bupivacaína
La bupivacaína tiene una amplia gama de usos clínicos como anestésico local; tiene utilidad en casi cualquier aplicación donde se necesita un
anestésico local de larga duración.
CAPÍTULO 25: Anestésicos ylocales,
Acciones farmacológicas William A. Catterall; Kenneth Mackie
preparaciones Page 12 / 29
La bupivacaína es un anestésico local amida ampliamente utilizado; su estructura es similar a la de la lidocaína, excepto que el grupo que contiene
amina es un butilo piperidina (fig. 25–1). La bupivacaína es un fármaco potente capaz de producir anestesia prolongada. Su larga duración de la
local de duración intermedia. La lidocaína también se utiliza como antiarrítmico (cap. 34).
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Bupivacaína
La bupivacaína tiene una amplia gama de usos clínicos como anestésico local; tiene utilidad en casi cualquier aplicación donde se necesita un
anestésico local de larga duración.
La bupivacaína es un anestésico local amida ampliamente utilizado; su estructura es similar a la de la lidocaína, excepto que el grupo que contiene
amina es un butilo piperidina (fig. 25–1). La bupivacaína es un fármaco potente capaz de producir anestesia prolongada. Su larga duración de la
acción más su tendencia a proporcionar bloqueo más sensitivo que motor lo ha hecho un fármaco con gran aceptación para proporcionar analgesia
prolongada durante el trabajo de parto o en el periodo posoperatorio. Al aprovechar los catéteres permanentes y las bombas de infusión continua, la
bupivacaína se puede utilizar para proporcionar varios días de analgesia efectiva. Recientemente, la FDA aprobó una preparación de bupivacaína
liposómica ha sido aprobada por la FDA. Aunque segura y eficaz, no se ha demostrado su superioridad clínica sobre la bupivacaína tradicional
(Hussain et al., 2021).
Absorción, distribución, metabolismo y excreción
La bupivacaína se absorbe más lentamente que la lidocaína, por lo que las concentraciones plasmáticas aumentan más lentamente después de un
bloqueo nervioso o epidural con bupivacaína. Por el contrario, las concentraciones de bupivacaína disminuyen de forma lenta después de la
interrupción de la administración continua de bupivacaína que lo que sería de esperarse con base en la farmacocinética de una sola inyección. La
bupivacaína se metaboliza sobre todo en el hígado por acción de CYP3A4 para convertirla en pipecolilxilidina, que luego sufre glucuronización y más
tarde se excreta.
Toxicidad
La bupivacaína es más cardiotóxica que las dosis equiefectivas de lidocaína. En la clínica, esto se manifiesta por arritmias ventriculares graves y
depresión miocárdica tras la administración intravascular inadvertida. Aunque la lidocaína y la bupivacaína bloquean con rapidez los conductos de
Na+ cardiacos durante la sístole, la bupivacaína se disocia mucho más lentamente que la lidocaína durante la diástole, por lo que una fracción
significativa de los conductos de Na+, a frecuencias cardiacas fisiológicas, permanece bloqueada con bupivacaína al final de la diástole (Clarkson y
Hondeghem, 1985). Por lo tanto, el bloqueo por bupivacaína es acumulativo y sustancialmente más intenso de lo previsto con base en su potencia
anestésica local. Al menos una porción de la toxicidad cardiaca de la bupivacaína puede mediarse al nivel central; la inyección directa de pequeñas
cantidades de bupivacaína en el bulbo raquídeo puede producir arritmias ventriculares malignas (Thomas et al., 1986). La toxicidad cardiaca inducida
por la bupivacaína puede ser difícil de tratar y su gravedad aumenta por la acidosis coexistente, la hipercapnia y la hipoxemia, lo que resalta la
importancia del control inmediato de las vías respiratorias en la reanimación de una sobredosis de bupivacaína.
Anestésicos locales adecuados para inyección
El número de anestésicos sintéticos locales es tan grande que no es práctico considerarlos todos en este capítulo. Algunos fármacos anestésicos
locales son demasiado tóxicos para ser administrados por inyección. Su uso se limita a la aplicación tópica en los ojos (cap. 74), las mucosas o la piel
(cap. 75). Sin embargo, muchos anestésicos locales son adecuados para la infiltración o inyección para producir bloqueo nervioso; algunos de estos
también son útiles para la aplicación tópica. A continuación se revisan las principales categorías de anestésicos locales; los fármacos se enumeran
alfabéticamente.
Articaína
La articaína recibió aprobación en Estados Unidos para procedimientos dentales y periodontales. Aunque es un anestésico local del tipo amida,
también contiene un grupo éster y la acción del fármaco termina con la hidrólisis de ese grupo funcional. Así, la articaína muestra un inicio rápido (1 a
6 min) y una duración de acción de casi 1 h.
Cloroprocaína
La cloroprocaína es un derivado clorado de la procaína. Sus principales activos son su rápido efecto, corta duración de acción y su reducida toxicidad
aguda a causa del metabolismo rápido (t1/2 plasmática de casi 25 s). El entusiasmo por su uso ha sido moderado por los informes de bloqueo sensitivo
y motor prolongado después de la administración epidural o subaracnoidea en dosis grandes. Esta toxicidad parece haber sido consecuencia del bajo
pH y del uso de metabisulfito sódico como conservador en formulaciones anteriores. No hay reportes de neurotoxicidad con preparaciones más
nuevas de cloroprocaína
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William etilendiaminotetraacético cálcico (EDTA) como conservador, aunque estas preparaciones no
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recomiendan para la administración intratecal. También se ha informado una incidencia más
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después de anestesia epidural con 2cloroprocaína (Stevens et al., 1993). Se cree que este dolor de espalda se debe a tetania de los músculos
paraespinales, que puede ser consecuencia de la fijación de Ca2+ por el EDTA incluido como conservador; la incidencia del dolor de espalda parece
Cloroprocaína
La cloroprocaína es un derivado clorado de la procaína. Sus principales activos son su rápido efecto, corta duración de by:
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aguda a causa del metabolismo rápido (t1/2 plasmática de casi 25 s). El entusiasmo por su uso ha sido moderado por los informes de bloqueo sensitivo
y motor prolongado después de la administración epidural o subaracnoidea en dosis grandes. Esta toxicidad parece haber sido consecuencia del bajo
pH y del uso de metabisulfito sódico como conservador en formulaciones anteriores. No hay reportes de neurotoxicidad con preparaciones más
nuevas de cloroprocaína que contienen ácido etilendiaminotetraacético cálcico (EDTA) como conservador, aunque estas preparaciones no se
recomiendan para la administración intratecal. También se ha informado una incidencia más alta de lo esperado de dolor muscular de espalda
después de anestesia epidural con 2cloroprocaína (Stevens et al., 1993). Se cree que este dolor de espalda se debe a tetania de los músculos
paraespinales, que puede ser consecuencia de la fijación de Ca2+ por el EDTA incluido como conservador; la incidencia del dolor de espalda parece
estar relacionada con el volumen del fármaco inyectado y su uso para la infiltración en la piel.
Mepivacaína
La mepivacaína es una aminoamida de acción intermedia con propiedades farmacológicas similares a las de la lidocaína. Sin embargo, la mepivacaína
es más tóxica para el recién nacido y por lo tanto no se utiliza en anestesia obstétrica. El aumento de la toxicidad de la mepivacaína en el recién nacido
está relacionado con la retención iónica de este fármaco debido al menor pH de la sangre neonatal y a la pKa de la mepivacaína y no por un
metabolismo más lento en el recién nacido. La mepivacaína parece tener un índice terapéutico ligeramente mayor en adultos que la lidocaína. Su
inicio de acción es similar y su duración es ligeramente más prolongada (casi 20%) que la de la lidocaína en ausencia de la administración simultánea
de un vasoconstrictor. La mepivacaína no es eficaz como anestésico tópico.
Prilocaína
La prilocaína es una aminoamida de acción intermedia. Tiene un perfil farmacológico similar al de la lidocaína. Las principales diferencias son que
causa poca vasodilatación y por lo tanto puede ser utilizado sin vasoconstrictor; su mayor volumen de distribución reduce su toxicidad en el sistema
nervioso central, lo que la hace adecuada para bloqueos regionales intravenosos (descrito más adelante en el capítulo). El uso de la prilocaína se
limita en gran medida a la odontología porque el fármaco es único entre los anestésicos locales en su propensión a causar metahemoglobinemia. Este
efecto es consecuencia del metabolismo del anillo aromático a la Otoluidina. El desarrollo de metahemoglobinemia depende de la dosis total
administrada, por lo general aparece después de una dosis de 8 mg/kg. Si es necesario, se puede tratar con la administración intravenosa de azul de
metileno (1 a 2 mg/kg).
Procaína
La procaína ya no se comercializa en Estados Unidos como fármaco separado. Es un ingrediente de algunas formulaciones intramusculares de acción
prolongada de penicilina.
Ropivacaína
La toxicidad cardiaca de la bupivacaína estimuló el interés en desarrollar un anestésico local menos tóxico y de larga duración. Uno de los resultados
de esa búsqueda fue el desarrollo del aminoetilamida de ropivacaína; se eligió el enantiómero S porque tiene una toxicidad menor que el isómero R
(McClure, 1996). La ropivacaína es ligeramente menos potente que la bupivacaína como anestésico. La ropivacaína parece ser adecuada para la
anestesia epidural y regional, con una duración de acción similar a la de la bupivacaína. Curiosamente, parece que afecta menos la función motora en
comparación con la bupivacaína.
Tetracaína
La tetracaína es un amino éster de acción prolongada. Es significativamente más potente y tiene una duración de acción más larga que la procaína. La
tetracaína puede presentar un aumento de la toxicidad sistémica porque se metaboliza más lentamente que los otros anestésicos locales del tipo éster
utilizados a menudo. A la fecha, se utiliza ampliamente en anestesia raquídea cuando se necesita un anestésico de larga duración. La tetracaína
también se incorpora en varias preparaciones anestésicas tópicas. Con la introducción de la bupivacaína, la tetracaína rara vez se usa en los bloqueos
nerviosos periféricos debido a las grandes dosis que a menudo son necesarias, su inicio lento y la posibilidad de toxicidad.
Fármacos utilizados principalmente para anestesiar las mucosas y la piel
Algunos fármacos son útiles como fármacos anestésicos tópicos en la piel o mucosas, aunque demasiado irritante o demasiado ineficaz para ser
aplicado en los ojos. Estas preparaciones son eficaces en el alivio sintomático del prurito anal y genital, erupciones por exposición a hiedra venenosa y
numerosas dermatosis agudas y crónicas. A veces se combinan con un glucocorticoide o un antihistamínico y están disponibles en varias
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Dibucaína
Fármacos utilizados principalmente para anestesiar las mucosas y la piel
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Algunos fármacos son útiles como fármacos anestésicos tópicos en la piel o mucosas, aunque demasiado irritante o demasiado ineficaz para ser
aplicado en los ojos. Estas preparaciones son eficaces en el alivio sintomático del prurito anal y genital, erupciones por exposición a hiedra venenosa y
numerosas dermatosis agudas y crónicas. A veces se combinan con un glucocorticoide o un antihistamínico y están disponibles en varias
preparaciones patentadas.
Dibucaína
La dibucaína es un derivado de la quinolina. Su toxicidad ocasionó su retiro del mercado estadounidense como preparación inyectable. Conserva
amplia popularidad fuera de Estados Unidos como anestésico raquídeo. En la actualidad está disponible como ungüento de venta libre para uso
cutáneo.
Diclonina
El clorhidrato de diclonina se absorbe fácilmente a través de la piel y las mucosas. Su inicio de acción es rápido; su duración de acción es corta. La
diclonina es un ingrediente activo de varios medicamentos de venta sin receta, lo que incluye pastillas para la faringodinia, un parche para el herpes
labial y una solución al 0.75%.
Pramoxina
El clorhidrato de pramoxina es un anestésico de superficie que no posee un éster de benzoato. Su distinta estructura química puede ayudar a reducir
el peligro de reacciones de hipersensibilidad cruzada en pacientes alérgicos a otros anestésicos locales. La pramoxina produce anestesia superficial
satisfactoria y es razonablemente bien tolerada en la piel y mucosas. Es demasiado irritante para usarse en los ojos o en la nariz, pero se comercializa
una solución ótica que contiene cloroxilenol. Muchas preparaciones, incluidas cremas, lociones, aerosoles, gel, están disponibles en toallitas y
espumas, que suelen contener pramoxina al 1%, para su aplicación tópica.
Anestésicos poco hidrosolubles
Algunos anestésicos locales tienen baja hidrosolubilidad y por lo tanto se absorben con demasiada lentitud para causar la clásica toxicidad por
anestésicos locales. Estos compuestos se pueden aplicar directamente sobre heridas y superficies ulceradas, donde permanecen por largos periodos,
lo que produce una acción anestésica sostenida. Desde el punto de vista químico, son ésteres del ácido paraaminobenzoico que carecen del grupo
amino terminal que poseen los anestésicos locales antes descritos. El elemento más importante de este grupo es la benzocaína (etil aminobenzoato),
que se incorpora a un gran número de preparaciones tópicas. La benzocaína puede causar metahemoglobinemia (véase la revisión sobre la
metahemoglobinemia en la sección sobre la prilocaína); por consiguiente, deben seguirse cuidadosamente las recomendaciones de dosificación.
Fármacos para uso oftálmico
La anestesia de la córnea y de la conjuntiva se puede obtener fácilmente por la aplicación tópica de anestésicos locales. Sin embargo, la mayor parte
de los anestésicos locales que se han descrito son demasiado irritantes para uso oftalmológico. Los dos compuestos que se utilizan con mayor
frecuencia en la actualidad son la proparacaína y la tetracaína. Además de ser menos irritante durante la administración, la proparacaína tiene la
ventaja de tener poca similitud antigénica con los otros anestésicos locales del grupo de los benzoatos. Por lo tanto, a veces puede ser utilizado en
individuos sensibles a los anestésicos locales amino éster.
Para su uso en oftalmología, estos anestésicos locales se instilan una sola gota a la vez. Si la anestesia es incompleta, se aplican gotas sucesivas hasta
obtener condiciones satisfactorias. La duración de la anestesia está determinada principalmente por la vascularidad del tejido; por lo tanto, es más
prolongada en la córnea normal y más corta en la conjuntiva inflamada. En este último caso, pueden ser necesarias instilaciones repetidas para
mantener una anestesia adecuada. La administración a largo plazo de anestesia tópica al ojo se ha asociado con retraso en la cicatrización, formación
de hoyuelos, desprendimiento del epitelio corneal y la predisposición del ojo a una lesión inadvertida. Por lo tanto, estos fármacos no deben ser
prescritos para la autoadministración. Para cuestiones relacionadas con la administración de fármacos, la farmacocinética y la toxicidad exclusiva de
los fármacos para uso oftálmico, consúltese el capítulo 74.
Toxinas biológicas: tetrodotoxina y saxitoxina
Las dos toxinas biológicas, tetrodotoxina y saxitoxina, bloquean el poro del conducto de Na+. La tetrodotoxina se encuentra en las gónadas y otros
tejidos viscerales de algunos peces del orden Tetraodontiformes (a los que pertenece el pez globo); también se encuentra en la piel de algunos recién
nacidos de la familia Salamandridae y de la rana costarricense Atelopus. Los dinoflagelados Gonyaulax catenella y G. tamarensis producen la
saxitoxina, la25:
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para cambiar el color el océano, lo que da origen al estado denominado
como marea roja. Los mariscos que se alimentan de Gonyaulax en este momento se vuelven extremadamente tóxicos para los seres humanos y causan
brotes periódicos de envenenamiento paralítico por mariscos (Sakai y Swanson, 2014; Stommel y Watters, 2004). Aunque estas toxinas son
Toxinas biológicas: tetrodotoxina y saxitoxina UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR UES
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Las dos toxinas biológicas, tetrodotoxina y saxitoxina, bloquean el poro del conducto de Na+. La tetrodotoxina se encuentra en las gónadas y otros
tejidos viscerales de algunos peces del orden Tetraodontiformes (a los que pertenece el pez globo); también se encuentra en la piel de algunos recién
nacidos de la familia Salamandridae y de la rana costarricense Atelopus. Los dinoflagelados Gonyaulax catenella y G. tamarensis producen la
saxitoxina, la cual se retiene en los tejidos de las almejas y otros mariscos que comen estos organismos. Dadas las condiciones adecuadas de
temperatura y luz, el Gonyaulax puede multiplicarse con tanta rapidez como para cambiar el color el océano, lo que da origen al estado denominado
como marea roja. Los mariscos que se alimentan de Gonyaulax en este momento se vuelven extremadamente tóxicos para los seres humanos y causan
brotes periódicos de envenenamiento paralítico por mariscos (Sakai y Swanson, 2014; Stommel y Watters, 2004). Aunque estas toxinas son
químicamente distintas, tienen mecanismos de acción similares. Ambas toxinas, en concentraciones nanomolares, bloquean específicamente la boca
exterior del poro de los conductos de Na+ en las membranas de las células excitables. Como resultado, se bloquea el potencial de acción. El sitio
receptor de estas toxinas está formado por residuos de aminoácidos en el asa P de la subunidad α del conducto de Na+ (fig. 25–2) en los cuatro
dominios (Catterall, 2000; Shen et al., 2019; Terlau et al., 1991). No todos los conductos de Na+ son igualmente sensibles a la tetrodotoxina; algunos
conductos de Na+ en los miocitos cardiacos y en las neuronas ganglionares de la raíz dorsal son resistentes y cuando se desnerva el músculo estriado
se expresa un conducto de Na+ resistente a la tetrodotoxina. La tetrodotoxina y la saxitoxina son extremadamente potentes; la dosis letal mínima de
cada una en el ratón es de casi 8 μg/kg. Ambas toxinas han causado envenenamiento letal en seres humanos por la parálisis de los músculos
respiratorios; por lo tanto, el tratamiento de casos graves de envenenamiento requiere el apoyo de la respiración. El bloqueo de los nervios
vasomotores, junto con la relajación del músculo liso vascular, parece ser la causa de la hipotensión característica de la intoxicación con
tetrodotoxina. También está indicado el lavado gástrico temprano y el apoyo de presión. Si el paciente sobrevive la intoxicación paralítica por
mariscos durante 24 h, el pronóstico es bueno.
USOS CLÍNICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

La anestesia local es la pérdida de la sensibilidad en una parte del cuerpo sin la pérdida del conocimiento o el deterioro del control central de las
funciones vitales. Ofrece dos ventajas principales sobre la anestesia general. En primer lugar, se evitan las perturbaciones fisiológicas relacionadas
con la anestesia general. En segundo lugar, las respuestas neurofisiológicas al dolor y a la agresión fisiológica se pueden modificar de manera
beneficiosa. Sin embargo, los anestésicos locales tienen la posibilidad de producir efectos secundarios perjudiciales. La elección adecuada de un
anestésico local y el cuidado en su uso son los principales determinantes para evitar estos problemas.
Existe una mala relación entre la cantidad de anestésico local inyectado y las concentraciones plasmáticas máximas en adultos. Además, las
concentraciones plasmáticas máximas varían ampliamente a partir del sitio de inyección. Son más altas con bloqueos interpleurales o intercostales y
más bajas con infiltración subcutánea. Por lo tanto, las dosis máximas recomendadas sirven solo como guías generales. Esta revisión resume las
consecuencias farmacológicas y fisiológicas del uso de anestésicos locales clasificados por método de administración. En los libros de texto sobre
anestesia regional se presenta una revisión más completa sobre su uso y administración (Cousins et al., 2008).
Anestesia tópica
La anestesia de las mucosas de la nariz, boca, faringe, árbol traqueobronquial, esófago y aparato genitourinario puede producirse por la aplicación
directa de soluciones acuosas de sales de muchos anestésicos locales o por la suspensión de los anestésicos locales poco solubles. Normalmente se
utilizan tetracaína (2%), lidocaína (2% a 10%) y cocaína (1% a 4%). La cocaína se usa solo en la nariz, nasofaringe, boca, faringe y oído, donde produce
vasoconstricción y anestesia. La contracción de las mucosas disminuye el sangrado quirúrgico al tiempo que mejora la visualización quirúrgica. Se
puede obtener vasoconstricción comparable con otros anestésicos locales mediante la adición de una concentración baja de un vasoconstrictor como
la fenilefrina (0.005%). La epinefrina, aplicada tópicamente, no tiene un efecto local significativo y no prolonga la duración de la acción de los
anestésicos locales aplicados a las mucosas a causa de la mala penetración. Las dosis totales máximas seguras para la anestesia tópica en un adulto
sano de 70 kg son 300 mg para la lidocaína, 150 mg para la cocaína y 50 mg para la tetracaína.
El efecto anestésico máximo después de la aplicación tópica de cocaína o lidocaína ocurre en 2 a 5 min (3 a 8 min con tetracaína) y la anestesia dura de
30 a 45 min (30 a 60 min con tetracaína). La anestesia es completamente superficial; no se extiende a las estructuras submucosas. Esta técnica no alivia
el dolor articular ni la molestia causada por la inflamación o lesión subdérmica.
Los anestésicos locales se absorben con rapidez hacia la circulación después de la aplicación tópica a las mucosas o la piel lesionada. Por lo tanto, la
anestesia tópica siempre conlleva el riesgo de reacciones tóxicas sistémicas. La toxicidad sistémica ha ocurrido incluso después del uso de anestésicos
locales para controlar las molestias relacionadas con la dermatitis del pañal grave en lactantes. La absorción es en particular rápida cuando se aplican
anestésicos locales al árbol traqueobronquial. Las concentraciones en la sangre después de la instilación de anestésicos locales en las vías
respiratorias son casi las mismas que las que se producen después de la inyección intravenosa. En este capítulo se describió antes el uso de
anestésicos superficiales
CAPÍTULO paralocales,
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la córnea.
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Las mezclas eutécticas de anestésicos locales con lidocaína (2.5%)/prilocaína (2.5%) (EMLA) y lidocaína (7%)/tetracaína (7%) (Pliaglis) tienden un
puente entre la anestesia tópica y la infiltración. La eficacia de cada una de estas combinaciones reside en el hecho de que la mezcla tiene un punto de
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Los anestésicos locales se absorben con rapidez hacia la circulación después de la aplicación tópica a las mucosas DE EL SALVADOR
o la piel lesionada. UES
Por lo tanto, la
anestesia tópica siempre conlleva el riesgo de reacciones tóxicas sistémicas. La toxicidad sistémica ha ocurrido incluso después del uso de anestésicos
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locales para controlar las molestias relacionadas con la dermatitis del pañal grave en lactantes. La absorción es en particular rápida cuando se aplican
anestésicos locales al árbol traqueobronquial. Las concentraciones en la sangre después de la instilación de anestésicos locales en las vías
respiratorias son casi las mismas que las que se producen después de la inyección intravenosa. En este capítulo se describió antes el uso de
anestésicos superficiales para la piel y la córnea.
Las mezclas eutécticas de anestésicos locales con lidocaína (2.5%)/prilocaína (2.5%) (EMLA) y lidocaína (7%)/tetracaína (7%) (Pliaglis) tienden un
puente entre la anestesia tópica y la infiltración. La eficacia de cada una de estas combinaciones reside en el hecho de que la mezcla tiene un punto de
fusión menor que el de cualquiera de los compuestos solos, existiendo a temperatura ambiental como un aceite que puede penetrar la piel intacta.
Estas cremas producen anestesia a una profundidad máxima de 5 mm y se aplican como crema sobre la piel intacta bajo un apósito oclusivo antes de
cualquier procedimiento (30 a 60 min antes). Estas mezclas son eficaces para procedimientos sobre la piel y estructuras subcutáneas superficiales (p.
ej., venopunción y obtención de injertos de piel). Precaución: el componente anestésico local será absorbido hacia la circulación sistémica, con la
posibilidad de producir efectos tóxicos. Existen guías para calcular la cantidad máxima de crema que se puede aplicar y el área de piel que se puede
abarcar. Estas mezclas no deben utilizarse sobre mucosas o piel lesionada, ya que la rápida absorción en estas superficies puede dar lugar a toxicidad
sistémica.
Infiltración anestésica
La anestesia por infiltración es la inyección de anestesia local directamente en el tejido sin tener en cuenta el trayecto de los nervios cutáneos. La
anestesia por infiltración puede ser tan superficial que incluya solo a la piel. También puede incluir estructuras más profundas, incluidos órganos
intraabdominales, cuando estos también se infiltran.
La duración de la anestesia por infiltración se puede casi duplicar mediante la adición de epinefrina a la solución inyectable (5 μg/mL); la epinefrina
también disminuye las concentraciones máximas de anestésicos locales en la sangre. Por lo general, las soluciones que contienen epinefrina no se
inyectan en los tejidos irrigados por arterias terminales, como los dedos de las manos y los pies, oreja, nariz y pene, debido a la preocupación de que
la vasoconstricción resultante pueda causar gangrena. Del mismo modo, se debe evitar la epinefrina en soluciones inyectadas por vía intradérmica.
Como la epinefrina también se absorbe hacia la circulación, se debe evitar su uso en individuos en los que no es deseable la estimulación adrenérgica.
Los anestésicos locales que se usan con mayor frecuencia para la anestesia por infiltración son la lidocaína (0.5 a 1%) y la bupivacaína (0.125 a 0.25%).
Cuando se usa sin epinefrina, se pueden emplear hasta 4.5 mg/kg de lidocaína o 2 mg/kg de bupivacaína en adultos. Cuando se añade epinefrina,
estas cantidades se pueden aumentar hasta en 30%. La anestesia tumescente es un caso especial de anestesia por infiltración para la cual se
administran grandes dosis y volúmenes de lidocaína con epinefrina (Holt, 2017).
La anestesia por infiltración y otras técnicas anestésicas regionales tienen la ventaja de proporcionar anestesia satisfactoria sin interrumpir las
funciones corporales normales. La principal desventaja de la anestesia por infiltración es que deben utilizarse cantidades relativamente grandes del
fármaco para anestesiar áreas relativamente pequeñas. Esto no es un problema con una cirugía menor. Sin embargo, cuando se realiza una cirugía
mayor, la cantidad de anestésico local que se requiere hace probable que se produzcan reacciones tóxicas sistémicas. La cantidad de anestesia
requerida para anestesiar un área puede reducirse en forma significativa y la duración de la anestesia aumentó notablemente mediante el bloqueo
específico de los nervios que inervan el área de interés. Esto se puede hacer en uno de varios niveles: por vía subcutánea, en los nervios principales o
al nivel de las raíces raquídeas.
Anestesia por bloqueo de campo
La anestesia por bloqueo de campo se produce por inyección subcutánea de una solución de anestésico local para anestesiar la región distal al sitio
de inyección. Por ejemplo, la infiltración subcutánea de la porción proximal de la superficie palmar del antebrazo produce un área extensa de
anestesia cutánea que comienza de 2 a 3 cm distal al sitio de inyección. El mismo principio se puede aplicar con un beneficio particular en la piel
cabelluda, la pared abdominal anterior y las extremidades inferiores.
Los fármacos, concentraciones y dosis recomendadas son los mismos que para la anestesia por infiltración. La ventaja de la anestesia por bloqueo de
campo es que se puede utilizar menos fármaco para proporcionar un área mayor de anestesia que cuando se utiliza anestesia por infiltración. Es
esencial el conocimiento de la neuroanatomía relevante para que el bloqueo de campo tenga éxito.
Anestesia con bloqueo nervioso
La inyección de una solución de un anestésico local en o alrededor de los nervios periféricos individuales o los plexos nerviosos produce áreas de
anestesia aún mayores que las técnicas ya descritas. El bloqueo mixto de los nervios periféricos y de los plexos nerviosos en condiciones normales
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somáticos, lo que produce la relajación del músculo estriado, lo que es esencial para algunos procedimientos
quirúrgicos.
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Las áreas de bloqueo sensitiva y motora Uselo• general
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plexo braquial son en particular útiles para procedimientos en la extremidad superior y el hombro. Los bloqueos nerviosos intercostales son efectivos
para la anestesia y la relajación de la pared abdominal anterior. El bloqueo del plexo cervical es apropiado para la cirugía del cuello. Los bloqueos del
esencial el conocimiento de la neuroanatomía relevante para que el bloqueo de campo tenga éxito.
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Anestesia con bloqueo nervioso
La inyección de una solución de un anestésico local en o alrededor de los nervios periféricos individuales o los plexos nerviosos produce áreas de
anestesia aún mayores que las técnicas ya descritas. El bloqueo mixto de los nervios periféricos y de los plexos nerviosos en condiciones normales
también anestesian los nervios motores somáticos, lo que produce la relajación del músculo estriado, lo que es esencial para algunos procedimientos
quirúrgicos. Las áreas de bloqueo sensitiva y motora por lo general comienzan varios centímetros distales al sitio de la inyección. Los bloqueos del
plexo braquial son en particular útiles para procedimientos en la extremidad superior y el hombro. Los bloqueos nerviosos intercostales son efectivos
para la anestesia y la relajación de la pared abdominal anterior. El bloqueo del plexo cervical es apropiado para la cirugía del cuello. Los bloqueos del
nervio ciático y femoral son útiles para la cirugía distal a la rodilla. Otros bloqueos útiles de nervios antes de los procedimientos quirúrgicos incluyen
bloqueos de nervios individuales en la muñeca y el tobillo, bloqueos de nervios individuales como el nervio mediano o cubital en el codo y bloqueos
de pares craneales sensitivos.
Hay cuatro determinantes principales del inicio de la anestesia sensitiva después de la inyección cerca de un nervio:
1. Proximidad del nervio al sitio de inyección
2. Concentración y volumen del fármaco
3. Grado de ionización del fármaco
4. Tiempo
El anestésico local nunca se inyecta de forma intencional en el nervio; esto sería doloroso y podría causar daño al nervio. En cambio, el fármaco
anestésico se deposita lo más cerca posible del nervio, una colocación que puede ser asistida por la visualización ecográfica del nervio. Por lo tanto, el
anestésico local debe difundirse desde el sitio de la inyección hasta el nervio en el que actúa. La velocidad de difusión está determinada sobre todo
por la concentración del fármaco, su grado de ionización (el anestésico local ionizado se difunde con mayor lentitud), su hidrofobicidad y las
características físicas del tejido que rodea el nervio. Las concentraciones más altas de anestésico local proporcionarán un inicio más rápido del
bloqueo del nervio periférico. Sin embargo, la utilidad de las concentraciones más altas está limitada por la toxicidad sistémica y por la toxicidad
neural directa de las soluciones anestésicas locales concentradas. Para una concentración dada, los anestésicos locales con valores de pKa más bajos
tienden a tener un inicio de acción más rápido porque más fármaco permanece sin carga a un pH neutro. Por ejemplo, el inicio de la acción de la
lidocaína ocurre en cerca de 3 min; casi 35% de la lidocaína se encuentra en su forma alcalina en un pH de 7.4. Por el contrario, el inicio de la acción de
la bupivacaína toma casi 15 min; solo 5% a 10% de la bupivacaína permanece sin carga a este pH. Se puede esperar que el aumento de la
hidrofobicidad incremente la penetración en el tejido nervioso. Sin embargo, también aumentará la unión a los lípidos hísticos. Además, los
anestésicos locales más hidrófobos también son más potentes (y tóxicos) y, por lo tanto, deben utilizarse en concentraciones más bajas, lo que
disminuye el gradiente de concentración para la difusión. Los factores hísticos también participan para determinar la velocidad de inicio de los efectos
anestésicos. La cantidad de tejido conjuntivo que debe ser penetrado puede ser significativa en un plexo nervioso comparado con los nervios aislados
y puede retardar o incluso evitar la difusión adecuada del anestésico local en las fibras nerviosas.
La duración de la anestesia por bloqueo nervioso depende de las características físicas del anestésico local utilizado y de la presencia o ausencia de
vasoconstrictores. Las características físicas de especial importancia incluyen la liposolubilidad y la unión a proteínas. Los anestésicos locales se
pueden dividir en tres categorías:
Aquellos con una duración de acción corta en nervios periféricos mixtos (de 20 a 45 min), como la procaína
Aquellos con una duración de acción intermedia (de 60 a 120 min), como la lidocaína y la mepivacaína
Aquellos con una duración de acción larga (de 400 a 450 min), como la bupivacaína, la ropivacaína y la tetracaína
La duración del bloqueo de los anestésicos locales de acción intermedia, como la lidocaína, se puede prolongar mediante la adición de epinefrina (5
μg/mL). El grado de prolongación del bloqueo en los nervios periféricos después de la adición de epinefrina parece estar relacionado con las
propiedades vasodilatadoras intrínsecas del anestésico local y por lo tanto es más intenso con la lidocaína.
Los tipos de fibras nerviosas que se bloquean cuando se inyecta un anestésico local en torno a un nervio periférico mixto dependen de la
concentración del fármaco utilizado, el tamaño de la fibra nerviosa, la distancia internodal y frecuencia y patrón de transmisión de impulsos nerviosos
(véanse las secciones anteriores sobre Dependencia de frecuencia y voltaje y Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas). Los factores anatómicos
son de igual importancia. Un nervio periférico mixto o tronco nervioso consiste en nervios individuales rodeados por el epineuro. La irrigación
vascular suele ubicarse en el centro. Cuando se deposita un anestésico local sobre un nervio periférico, este se difunde desde la superficie externa
hacia el centro,
CAPÍTULO 25: siguiendo
Anestésicos su gradiente de concentración.
locales, William A. Catterall;En consecuencia,
Kenneth Mackielos nervios en la capa externa de un nervio mixto se bloqueanPageprimero.
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Estas fibras
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McGraw general se distribuyen
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Policy • Noticeque las situadas cerca del núcleo del nervio mixto y a menudo son
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motoras. Si el volumen y la concentración de la solución anestésica local depositada sobre el nervio son adecuados, el anestésico local difundirá hacia
adentro en cantidades adecuadas para bloquear incluso las fibras más centrales. Cantidades menores del fármaco bloquearán solamente los nervios
UNIVERSIDAD
Los tipos de fibras nerviosas que se bloquean cuando se inyecta un anestésico local en torno a un nervio periférico DE EL SALVADOR
mixto dependen de la UES
concentración del fármaco utilizado, el tamaño de la fibra nerviosa, la distancia internodal y frecuencia y patrón de transmisión
Access Provided by: de impulsos nerviosos
(véanse las secciones anteriores sobre Dependencia de frecuencia y voltaje y Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas). Los factores anatómicos
son de igual importancia. Un nervio periférico mixto o tronco nervioso consiste en nervios individuales rodeados por el epineuro. La irrigación
vascular suele ubicarse en el centro. Cuando se deposita un anestésico local sobre un nervio periférico, este se difunde desde la superficie externa
hacia el centro, siguiendo su gradiente de concentración. En consecuencia, los nervios en la capa externa de un nervio mixto se bloquean primero.
Estas fibras por lo general se distribuyen a estructuras anatómicas más proximales que las situadas cerca del núcleo del nervio mixto y a menudo son
motoras. Si el volumen y la concentración de la solución anestésica local depositada sobre el nervio son adecuados, el anestésico local difundirá hacia
adentro en cantidades adecuadas para bloquear incluso las fibras más centrales. Cantidades menores del fármaco bloquearán solamente los nervios
en las capas más externas y las fibras centrales más pequeñas relacionadas con la sensibilidad. Además, debido a que la eliminación de anestésicos
locales ocurre sobre todo en el interior de un nervio mixto o tronco nervioso, donde se localiza la irrigación, la duración del bloqueo de los nervios
ubicados en una posición central es más corta que la de las fibras situadas en posición más periférica.
La elección del anestésico local y la cantidad y concentración administradas están determinadas por los nervios y los tipos de fibras que se
bloquearán, la duración requerida de la anestesia, así como por el tamaño y la salud del paciente. Para bloqueos de 2 a 4 h, se puede utilizar lidocaína
(1% a 1.5%) en las cantidades recomendadas con anterioridad (consulte Infiltración anestésica). La mepivacaína (hasta 7 mg/kg de una solución al 1%
a 2%) proporciona anestesia que dura aproximadamente tanto como la de la lidocaína. La bupivacaína (2 a 3 mg/kg de una solución al 0.25 a 0.375%)
puede usarse cuando se requiere una acción más prolongada. De forma alternativa, la adición de 5 μg/mL de epinefrina hace más lenta la absorción
sistémica y, por lo tanto, prolonga la duración y reduce la concentración plasmática de los anestésicos locales de acción intermedia.
Las concentraciones plasmáticas máximas de anestésicos locales dependen de la cantidad inyectada, las características físicas del anestésico local, si
se utiliza epinefrina, la velocidad del flujo sanguíneo al sitio de inyección y el área superficial expuesta al anestésico local. Esto es de particular
importancia en la aplicación segura de la anestesia por bloqueo nervioso porque el potencial de reacciones sistémicas está relacionado con
concentraciones séricas máximas libres en suero. Por ejemplo, las concentraciones máximas de lidocaína en la sangre después de la inyección de 400
mg sin epinefrina para los bloqueos nerviosos intercostales promedian 7 μg/mL; la misma cantidad de lidocaína utilizada para el bloqueo del plexo
braquial ocasiona concentraciones máximas en sangre de casi 3 μg/mL (Covino y Vassallo, 1976). Por lo tanto, la cantidad de anestésico local que se
puede inyectar debe ajustarse de acuerdo con la zona anatómica de los nervios que se van a bloquear para reducir los efectos adversos. La adición de
epinefrina puede disminuir las concentraciones plasmáticas máximas entre 20% y 30%. Los bloqueos nerviosos múltiples (p. ej., bloqueo intercostal)
o los bloqueos realizados en regiones vascularizadas requieren una reducción en la cantidad de anestésico que se puede administrar de forma segura
porque aumentan el área de superficie para la absorción o la velocidad de absorción.
Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier)
La técnica de bloqueo de Bier se basa en el uso de la vasculatura para llevar la solución anestésica local a los troncos y terminaciones nerviosas. En
esta técnica, una extremidad se exsanguina con un vendaje de Esmarch (elástico) y se infla un torniquete colocado en sentido proximal casi 100 a 150
mmHg por arriba de la presión arterial sistólica. Se retira el vendaje de Esmarch y se inyecta el anestésico local en una vena en la que con anterioridad
se ha colocado un catéter intravenoso. Por lo general, la anestesia completa de la extremidad ocurre en 5 a 10 min. El dolor del torniquete y la
posibilidad de lesión del nervio isquémico limitan el inflado del torniquete a 2 h o menos. Sin embargo, el torniquete debe permanecer inflado
durante al menos 15 a 30 min para evitar que las cantidades tóxicas de anestésico local alcancen la circulación después del desinflado. La lidocaína, de
40 a 50 mL (0.5 mL/kg en niños) de una solución al 0.5% sin epinefrina, es el fármaco preferido para esta técnica. Para la anestesia regional intravenosa
en adultos con una solución al 0.5% sin epinefrina, la dosis administrada no debe exceder 4 mg/kg.
El atractivo del bloqueo de Bier reside en su simplicidad. Sus principales desventajas son que se puede utilizar solo para unas pocas regiones
anatómicas, la sensibilidad (dolor) vuelve con rapidez después de desinflar el torniquete y la liberación prematura o las fallas del torniquete pueden
producir niveles tóxicos de anestesia local (p. ej., 50 mL de lidocaína al 0.5% contiene 250 mg de lidocaína). Por la última razón y porque su mayor
duración de acción no ofrece ninguna ventaja, para esta técnica no se recomienda el uso de bupivacaína, que es más cardiotóxica. La anestesia
regional intravenosa se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía del antebrazo y la mano, pero se puede adaptar para el pie y la pierna distal.
Anestesia raquídea
La anestesia raquídea consiste en la inyección de un anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio lumbar. Por diversas razones,
incluida la capacidad de producir anestesia de una fracción considerable del cuerpo con una dosis de anestesia local que produce bajas
concentraciones plasmáticas, la anestesia raquídea sigue siendo una de las formas de anestesia con mayor aceptación. En la mayor parte de los
adultos, la médula espinal termina por arriba de la segunda vértebra lumbar; entre ese punto y la terminación del saco tecal en el sacro, las raíces
lumbar y sacra se bañan en el LCR. Así, en esta región, hay un volumen relativamente grande de líquido cefalorraquídeo en el cual inyectar el fármaco,
con lo que se reduce la posibilidad de causar traumatismo nervioso directo.
CAPÍTULO 25:se
A continuación Anestésicos locales,
presenta una breve William
revisión A.
deCatterall; Kenneth
los efectos Mackie
fisiológicos
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de la anestesia raquídea en relación con la farmacología de los anestésicos
locales. Para más detalles, véanse textos más especializados (Cousins et al., 2008).
La anestesia raquídea consiste en la inyección de un anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio lumbar. Por diversas razones,
UNIVERSIDAD
incluida la capacidad de producir anestesia de una fracción considerable del cuerpo con una dosis de anestesia DE EL bajas
local que produce SALVADOR UES
concentraciones plasmáticas, la anestesia raquídea sigue siendo una de las formas de anestesia con mayor Access
aceptación. En la mayor parte de los
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adultos, la médula espinal termina por arriba de la segunda vértebra lumbar; entre ese punto y la terminación del saco tecal en el sacro, las raíces
lumbar y sacra se bañan en el LCR. Así, en esta región, hay un volumen relativamente grande de líquido cefalorraquídeo en el cual inyectar el fármaco,
con lo que se reduce la posibilidad de causar traumatismo nervioso directo.
A continuación se presenta una breve revisión de los efectos fisiológicos de la anestesia raquídea en relación con la farmacología de los anestésicos
locales. Para más detalles, véanse textos más especializados (Cousins et al., 2008).
Efectos fisiológicos de la anestesia raquídea
La mayor parte de los efectos secundarios fisiológicos de la anestesia raquídea son consecuencia del bloqueo simpático producido por el bloqueo
anestésico local de las fibras simpáticas en las raíces del nervio raquídeo. Es necesaria una comprensión completa de estos efectos fisiológicos para la
aplicación segura y exitosa de la anestesia raquídea. Aunque algunos efectos pueden ser perjudiciales y requieren tratamiento, otros pueden ser
beneficiosos para el paciente o pueden mejorar su funcionamiento.
La mayor parte de las fibras simpáticas salen de la médula espinal entre T1 y L2 (fig. 10–1). Aunque el anestésico local se inyecte por debajo de estos
niveles en la porción lumbar del saco dural, la diseminación cefálica de la anestesia local se produce con todos los volúmenes inyectados, excepto los
más pequeños. Esta diseminación en sentido cefálico es muy importante en la práctica de la anestesia raquídea y se encuentra bajo la influencia de
numerosas variables, de las cuales la posición del paciente y la baricidad (densidad del fármaco en relación con la densidad del LCR) son las más
importantes (Greene, 1983). El grado de bloqueo simpático está relacionado con la altura de la anestesia sensitiva; a menudo, el nivel de bloqueo
simpático es varios segmentos raquídeos más alto debido a que las fibras simpáticas preganglionares son más sensibles a las bajas concentraciones
de anestésico local. Los efectos del bloqueo simpático implican tanto las acciones (parcialmente opuestas) del sistema nervioso parasimpático y la
respuesta de la porción no bloqueada del sistema nervioso simpático. Así, a medida que el nivel de bloqueo simpático asciende, predominan cada vez
más las acciones del sistema nervioso parasimpático y se reducen los mecanismos compensatorios de los pocos sistemas nerviosos simpáticos no
bloqueados. Como la mayor parte de las fibras del nervio simpático salen de la médula al nivel de T1 o por debajo, pocos efectos adicionales del
bloqueo simpático se ven con los niveles cervicales de la anestesia raquídea. Las consecuencias del bloqueo simpático variarán entre los pacientes en
función de la edad, el estado físico y de la enfermedad. El bloqueo simpático durante la anestesia raquídea parece ser mínimo en niños sanos.
En la clínica, los efectos más importantes del bloqueo simpático durante la anestesia raquídea son sobre el aparato cardiovascular. Excepto en los
niveles más bajos de bloqueo raquídeo, ocurrirá algo de vasodilatación. Esta es más pronunciada en el lado venoso que en el lado arterial de la
circulación, lo que ocasiona la acumulación de sangre en los vasos de capacitancia venosa. Los pacientes sanos toleran bien esta reducción en la
volemia circulante con anestesia raquídea en niveles bajos. Con un nivel creciente de bloqueo, este efecto se hace más marcado y el retorno venoso se
vuelve dependiente de la gravedad. Si el retorno venoso disminuye demasiado, el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos disminuyen con
rapidez. El retorno venoso se puede aumentar con una inclinación moderada (de 10° a 15°) de la cabeza hacia abajo o elevando las piernas.
Con el bloqueo raquídeo en altos niveles, se bloquearán las fibras aceleradoras cardiacas, que salen de la médula espinal entre T1 y T4. Esto es
perjudicial en pacientes dependientes de un tono simpático elevado para mantener el gasto cardiaco (p. ej., durante insuficiencia cardiaca congestiva
o hipovolemia) y también elimina uno de los mecanismos compensadores disponibles para mantener la perfusión de los órganos durante la
vasodilatación. Así, a medida que el nivel de bloqueo raquídeo asciende, la tasa de compromiso cardiovascular puede acelerarse si no se observa y
trata de forma cuidadosa. También puede producirse asistolia súbita, tal vez por la pérdida de inervación simpática en presencia continua de actividad
parasimpática en el nódulo sinoauricular (Caplan et al., 1988). En la situación clínica habitual, la presión arterial sirve como marcador sustituto del
gasto cardiaco y la perfusión de órganos. Por lo general está indicado el tratamiento de la hipotensión cuando la presión arterial disminuye a cerca de
30% de los valores de reposo.
El objetivo del tratamiento es mantener la perfusión y oxigenación cerebral y cardiaca. Para lograr estos objetivos, la administración de oxígeno, de
líquidos, la manipulación de la posición del paciente y la administración de fármacos vasoactivos son opciones terapéuticas. En la práctica, a los
pacientes se les suele administrar un bolo (500 a 1 000 mL) de líquido antes de la inducción de la anestesia raquídea en un intento por prevenir
algunos de los efectos nocivos del bloqueo raquídeo. Debido a que la causa habitual de la hipotensión es la disminución del retorno venoso,
posiblemente complicada por la disminución de la frecuencia cardiaca, se prefieren los fármacos con propiedades vasoconstrictoras y cronotrópicas.
Por esta razón, la efedrina, 5 a 10 mg por vía intravenosa, a menudo es el fármaco preferido. Además del uso de la efedrina para tratar los efectos
nocivos del bloqueo simpático, los agonistas de los receptores adrenérgicos α1 de acción directa, como la fenilefrina (cap. 14), pueden administrarse
por bolo o en goteo continuo.
Un efecto beneficioso de la anestesia raquídea mediada de forma parcial por el sistema nervioso simpático ocurre en el intestino. Las fibras simpáticas
que se originan de T5 a L1 inhiben el peristaltismo; por lo tanto, su bloqueo produce un intestino pequeño y contraído. Esto, junto con la flacidez de la
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condiciones de funcionamiento para algunos tipos de cirugía intestinal. Las consecuencias de la
anestesia raquídea en el aparato respiratorio están principalmente mediadas por los efectos sobre el músculo estriado. La parálisis de los músculos
intercostales reducirá la capacidad del paciente para toser y eliminar las secreciones, lo que puede producir disnea en pacientes con bronquitis o
enfisema. El paro respiratorio durante la anestesia raquídea rara vez se produce a causa de la parálisis de los nervios frénicos o por niveles tóxicos de
Por esta razón, la efedrina, 5 a 10 mg por vía intravenosa, a menudo es el fármaco preferido. Además del uso de la efedrina para tratar los efectos
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nocivos del bloqueo simpático, los agonistas de los receptores adrenérgicos α de acción directa, como la fenilefrina DEpueden
(cap. 14), EL SALVADOR UES
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por bolo o en goteo continuo.
Un efecto beneficioso de la anestesia raquídea mediada de forma parcial por el sistema nervioso simpático ocurre en el intestino. Las fibras simpáticas
que se originan de T5 a L1 inhiben el peristaltismo; por lo tanto, su bloqueo produce un intestino pequeño y contraído. Esto, junto con la flacidez de la
musculatura abdominal, produce excelentes condiciones de funcionamiento para algunos tipos de cirugía intestinal. Las consecuencias de la
anestesia raquídea en el aparato respiratorio están principalmente mediadas por los efectos sobre el músculo estriado. La parálisis de los músculos
intercostales reducirá la capacidad del paciente para toser y eliminar las secreciones, lo que puede producir disnea en pacientes con bronquitis o
enfisema. El paro respiratorio durante la anestesia raquídea rara vez se produce a causa de la parálisis de los nervios frénicos o por niveles tóxicos de
anestesia local en el LCR del cuarto ventrículo; es mucho más probable que se deba a isquemia medular secundaria a hipotensión.
Farmacología
Actualmente en Estados Unidos, los fármacos de uso más frecuente en anestesia raquídea son la lidocaína, la tetracaína y la bupivacaína. La elección
del anestésico local está determinada sobre todo por la duración deseada de la anestesia. Las guías generales son el uso de lidocaína para
procedimientos cortos, bupivacaína para procedimientos intermedios a largos y tetracaína para procedimientos largos. Como ya se ha mencionado,
los factores que contribuyen a la distribución de los anestésicos locales en el LCR han recibido mucha atención debido a su importancia en la
determinación de la altura del bloqueo. Los factores farmacológicos más importantes incluyen la cantidad y posiblemente el volumen del fármaco
inyectado y su baricidad. La velocidad de inyección de la solución de anestesia local también puede afectar la altura del bloqueo, así como la posición
del paciente puede influir en la velocidad de distribución del anestésico y la altura del bloqueo lograda (descrito en la siguiente sección). Para una
preparación dada de anestésico local, la administración de cantidades crecientes conduce a un aumento bastante predecible en el nivel de bloqueo
alcanzado. Por ejemplo, 100 mg de lidocaína, 20 mg de bupivacaína o 12 mg de tetracaína por lo general producirán un bloqueo sensitivo al nivel de
T4. En los libros de anestesiología pueden encontrarse cuadros más completos de estas relaciones.
La epinefrina a menudo se agrega a los anestésicos raquídeos para aumentar la duración o intensidad del bloqueo. El efecto de la epinefrina sobre la
duración del bloqueo depende de la técnica utilizada para medir la duración. Una medida comúnmente utilizada de la duración del bloqueo es el
tiempo que tarda el bloqueo en ceder dos dermatomas a partir del nivel máximo de bloqueo, mientras que un segundo método es la duración del
bloqueo en algún nivel especificado, por lo general L1. En la mayor parte de los estudios, la adición de 200 μg de epinefrina a las soluciones de
tetracaína prolonga la duración del bloqueo mediante ambas mediciones. Sin embargo, la adición de epinefrina a la lidocaína o a la bupivacaína no
afecta la primera medida de duración, pero prolonga el bloqueo a niveles más bajos. En diferentes situaciones clínicas, una u otra medida de la
duración de la anestesia puede ser más relevante y esto debe tenerse en cuenta al decidir si debe añadirse epinefrina a los anestésicos locales
aplicados en el espacio raquídeo.
Se desconoce el mecanismo de acción de los vasoconstrictores en la prolongación de la anestesia raquídea. Se ha planteado la hipótesis de que estos
fármacos disminuyen el flujo sanguíneo de la médula espinal, lo que disminuye la eliminación del anestésico local del LCR, pero esto no ha sido
demostrado de forma convincente. Se ha demostrado que la epinefrina y otros agonistas α adrenérgicos disminuyen la transmisión nociceptiva en la
médula espinal y los estudios realizados en ratones modificados genéticamente sugieren que los receptores adrenérgicos α2A desempeñan una
función importante en esta respuesta (Stone et al., 1997). Tales acciones pueden contribuir a los efectos beneficiosos de la epinefrina, clonidina y
dexmedetomidina cuando estos fármacos se agregan a los anestésicos locales de la columna vertebral.
Baricidad del fármaco y posición del paciente
La baricidad del anestésico local inyectado determinará la dirección de la migración dentro del saco dural. Las soluciones hiperbáricas tenderán a
asentarse en las porciones declive del saco, mientras que las soluciones hipobáricas tenderán a migrar en la dirección opuesta. Las soluciones
isobáricas por lo general permanecen cerca del sitio donde fueron inyectadas y se difunden con lentitud en todas las direcciones. Durante un bloqueo
exitoso debe tomarse en consideración la posición del paciente durante y después de la realización del bloqueo y es crucial la elección de un
anestésico local con la baricidad apropiada para algunos procedimientos quirúrgicos. La lidocaína y la bupivacaína se comercializan tanto en
preparaciones isobáricas como hiperbáricas y, si se desea, se pueden diluir con agua estéril y sin conservadores para hacerlas hipobáricas.
Complicaciones
Los déficits neurológicos persistentes después de la anestesia raquídea son raros en extremo. La valoración minuciosa de un déficit sospechoso debe
realizarse en colaboración con un neurólogo. Las secuelas neurológicas pueden ser inmediatas y tardías. Las causas posibles incluyen la introducción
de sustancias extrañas (como desinfectantes, gel de ultrasonido o talco) en el espacio subaracnoideo, infección, hematoma o traumatismo mecánico
directo. Aparte del drenaje de un absceso o hematoma, el tratamiento por lo general es ineficaz; así, es necesaria la prevención y la atención cuidadosa
a la técnica mientras
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duración después de la anestesia raquídea con lidocaína, en particular con clorhidrato de lidocaína al 5% (es decir, casi 180 mM) en solución
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realizarse en colaboración con un neurólogo. Las secuelas neurológicas pueden ser inmediatas y tardías. Las causas
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de sustancias extrañas (como desinfectantes, gel de ultrasonido o talco) en el espacio subaracnoideo, infección, hematoma o traumatismo mecánico
directo. Aparte del drenaje de un absceso o hematoma, el tratamiento por lo general es ineficaz; así, es necesaria la prevención y la atención cuidadosa
a la técnica mientras que realiza la anestesia raquídea.
Las altas concentraciones de anestésico local pueden causar bloqueo irreversible. Después de la administración, las soluciones anestésicas locales se
diluyen con rapidez, alcanzando pronto concentraciones no tóxicas. Sin embargo, hay varios informes de déficits neurológicos transitorios o de larga
duración después de la anestesia raquídea con lidocaína, en particular con clorhidrato de lidocaína al 5% (es decir, casi 180 mM) en solución
glucosada al 7.5% (Forget et al., 2019).
La anestesia raquídea a veces se considera como contraindicada en pacientes con enfermedad preexistente de la médula espinal. No existe evidencia
experimental que apoye esta hipótesis. Sin embargo, es prudente evitar la anestesia raquídea en pacientes con enfermedades progresivas de la
médula espinal. No obstante, la anestesia raquídea puede ser útil en pacientes con una lesión crónica fija de la médula espinal.
Una secuela más común después de cualquier punción lumbar, lo que incluye la anestesia raquídea, es una cefalea postural con características
clásicas. La incidencia de cefalea disminuye con el aumento de la edad del paciente y la disminución del diámetro de la aguja. La cefalea después de la
punción lumbar se debe valorar de forma minuciosa para excluir complicaciones graves como la meningitis. El tratamiento suele ser conservador, con
reposo en cama y analgésicos. Si este método falla, se puede realizar un parche epidural hemático con la inyección de sangre autóloga; este
procedimiento por lo general es exitoso para aliviar la cefalea que ocurre después de la punción dural, aunque puede ser necesario un segundo
parche hemático. Si dos parches epidurales hemáticos son ineficaces para corregir la cefalea, debe reconsiderarse el diagnóstico del cefalea por
punción dural. Para el tratamiento de la cefalea después de punción dural también se ha recomendado la administración de cafeína intravenosa (500
mg en forma de sal de benzoato administrada durante 4 h); sin embargo, la eficacia de la cafeína es menor que la de un parche hemático y el alivio por
lo general es transitorio.
Valoración de la anestesia raquídea
La anestesia raquídea es una técnica segura y eficaz, en especial durante la cirugía que involucra la parte inferior del abdomen, las extremidades
inferiores y el perineo. A menudo se combina con fármacos intravenosos para proporcionar sedación y amnesia. Las perturbaciones fisiológicas
relacionadas con la anestesia raquídea baja a menudo tienen menos daño potencial que las asociadas con la anestesia general. Lo mismo no se aplica
para la anestesia raquídea alta. El bloqueo simpático que acompaña a los niveles de anestesia raquídea adecuados para la cirugía abdominal media o
superior, junto con la dificultad para lograr analgesia visceral, es tal que las condiciones de funcionamiento igualmente satisfactorias y seguras se
pueden realizar al combinar la anestesia raquídea con un anestésico general “ligero” o por la administración de anestesia general y un bloqueador
neuromuscular.
Anestesia epidural
La anestesia epidural se administra al inyectar un anestésico local en el espacio epidural (el espacio limitado por el ligamento amarillo en sentido
posterior, el periostio espinal en sentido lateral y la duramadre en dirección anterior). La anestesia epidural se puede realizar en el hiato sacro
(anestesia caudal) o en las regiones lumbar, torácica o cervical de la columna vertebral. Su aceptación surge del desarrollo de catéteres que se pueden
colocar en el espacio epidural, lo que permite su administración continua o repetida de bolos locales de anestésicos. El sitio primario de la acción de
anestésicos locales administrados por vía epidural se encuentra en las raíces de los nervios raquídeos. Sin embargo, los anestésicos locales
administrados por vía epidural también pueden actuar sobre la médula espinal y sobre los nervios paravertebrales.
La selección de fármacos disponibles para la anestesia epidural es similar a la de los bloqueos nerviosos mayores. En cuanto a la anestesia raquídea,
la elección de los fármacos que se utilizarán durante la anestesia epidural depende sobre todo de la duración de la anestesia deseada. Sin embargo,
cuando se coloca un catéter epidural, se pueden administrar medicamentos de acción corta en varias ocasiones, lo que proporciona más control
sobre la duración del bloqueo. La bupivacaína, en concentraciones de 0.5% a 0.75%, se utiliza cuando se desea un bloqueo quirúrgico de larga
duración. Debido a la mayor cardiotoxicidad en pacientes embarazadas, la solución al 0.75% no está aprobada para uso obstétrico. Concentraciones
más bajas (0.25%, 0.125% o 0.0625%) de bupivacaína, a menudo con 2 μg/mL de fentanilo agregado, se utilizan con frecuencia para proporcionar
analgesia durante el trabajo de parto. También son preparaciones útiles para proporcionar analgesia posoperatoria en ciertas situaciones clínicas. La
lidocaína al 2% es el anestésico local epidural de acción intermedia que se utiliza con mayor frecuencia. La cloroprocaína, 2% o 3%, proporciona un
inicio rápido y una duración muy corta de la acción anestésica. Sin embargo, su uso en anestesia epidural se ha visto ensombrecido por la
controversia con respecto a su capacidad potencial de causar complicaciones neurológicas si el fármaco se inyecta en forma accidental en el espacio
subaracnoideo (antes comentado). La adición de epinefrina con frecuencia prolonga la duración de la acción y reduce la toxicidad de los anestésicos
locales administrados por vía epidural. La adición de epinefrina también facilita la identificación de la inyección intravascular accidental y modifica el
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epidural.
Para cada fármaco anestésico existe una relación entre el volumen de anestésico local inyectado por vía epidural y el nivel segmentario de anestesia
alcanzado. Por ejemplo, en pacientes sanos de 20 a 40 años, no embarazadas, cada 1 a 1.5 mL de lidocaína al 2% dará un segmento adicional de
anestesia. La cantidad necesaria disminuye conforme aumenta la edad, durante el embarazo y en los niños. La concentración de anestesia local
analgesia durante el trabajo de parto. También son preparaciones útiles para proporcionar analgesia posoperatoria en ciertas situaciones clínicas. La
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lidocaína al 2% es el anestésico local epidural de acción intermedia que se utiliza con mayor frecuencia. La cloroprocaína DE
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o 3%, proporciona un
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inicio rápido y una duración muy corta de la acción anestésica. Sin embargo, su uso en anestesia epidural se ha visto
Access ensombrecido
Provided by: por la
controversia con respecto a su capacidad potencial de causar complicaciones neurológicas si el fármaco se inyecta en forma accidental en el espacio
subaracnoideo (antes comentado). La adición de epinefrina con frecuencia prolonga la duración de la acción y reduce la toxicidad de los anestésicos
locales administrados por vía epidural. La adición de epinefrina también facilita la identificación de la inyección intravascular accidental y modifica el
efecto del bloqueo simpático durante anestesia epidural.
Para cada fármaco anestésico existe una relación entre el volumen de anestésico local inyectado por vía epidural y el nivel segmentario de anestesia
alcanzado. Por ejemplo, en pacientes sanos de 20 a 40 años, no embarazadas, cada 1 a 1.5 mL de lidocaína al 2% dará un segmento adicional de
anestesia. La cantidad necesaria disminuye conforme aumenta la edad, durante el embarazo y en los niños. La concentración de anestesia local
utilizada determina el tipo de fibras nerviosas bloqueadas. Las concentraciones más altas se utilizan cuando se requiere bloqueo motor simpático,
somático sensitivo y somático motor. Las concentraciones intermedias permiten la anestesia somática sensitiva sin relajación muscular. Las bajas
concentraciones bloquearán solo las fibras simpáticas preganglionares. Como ejemplo, con la bupivacaína estos efectos podrían lograrse con
concentraciones de 0.5%, 0.25% y 0.0625%, respectivamente. Las cantidades totales de fármaco que pueden inyectarse con seguridad a la vez son
aproximadamente las mencionadas en las secciones Anestesia con bloqueo nervioso y Anestesia por infiltración. El desempeño de la anestesia
epidural requiere un mayor grado de habilidad que la anestesia raquídea. La técnica de anestesia epidural y los volúmenes, concentraciones y tipos de
fármacos utilizados se describen con detalle en textos estándar sobre anestesia regional (Cousins et al., 2008).
Una diferencia significativa entre la anestesia epidural y raquídea es que la dosis de anestesia local utilizada puede producir altas concentraciones en
la sangre después de la absorción desde el espacio epidural. Las concentraciones máximas de lidocaína en la sangre después de la inyección de 400
mg (sin epinefrina) en el espacio epidural lumbar promedian 3 a 4 μg/mL; las concentraciones máximas de bupivacaína en la sangre promedian 1
μg/mL después de la inyección epidural lumbar de 150 mg. La adición de epinefrina (5 μg/mL) disminuye las concentraciones plasmáticas máximas en
casi 25%. Las concentraciones máximas en sangre se encuentran en función de la dosis total del fármaco administrado en lugar de la concentración o
volumen de la solución después de la inyección epidural (Covino y Vassallo, 1976). El riesgo de inyección involuntaria intravascular se incrementa en la
anestesia epidural, ya que el espacio epidural contiene un plexo venoso rico.
Otra diferencia importante entre la anestesia epidural y raquídea es que no hay zona de bloqueo simpático diferencial con la anestesia epidural; así, el
nivel de bloqueo simpático está cerca del nivel de bloqueo sensitivo. Como la anestesia epidural no ocasiona zonas de bloqueo simpático diferencial,
como se observa en la anestesia raquídea, sería de esperarse que las respuestas cardiovasculares a la anestesia epidural sean menos prominentes. En
la práctica, este no es el caso; la ventaja potencial de la anestesia epidural es compensada por las respuestas cardiovasculares a la alta concentración
de anestésico en la sangre que ocurre durante la anestesia epidural. Esto es más evidente cuando se añade epinefrina a la inyección epidural. La
concentración resultante de epinefrina en sangre es suficiente para producir vasodilatación mediada por el receptor β2adrenérgico. Como
consecuencia, la presión arterial disminuye, aunque el gasto cardiaco aumenta por los efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos de la epinefrina
(cap. 14). El resultado es hiperperfusión periférica e hipotensión. También se observan diferencias en las respuestas cardiovasculares a niveles iguales
de anestesia raquídea y epidural cuando un anestésico local como lidocaína se usa sin epinefrina. Esto puede ser una consecuencia de los efectos
directos de las altas concentraciones de lidocaína en el músculo liso vascular y el corazón. Con base en el anestésico local utilizado para la inyección
epidural, varía la magnitud de las diferencias en las respuestas a niveles sensitivos iguales de anestesia raquídea y epidural (suponiendo que no se
añada epinefrina). Por ejemplo, los anestésicos locales como la bupivacaína, que son muy liposolubles, se distribuyen menos en la circulación que los
fármacos menos liposolubles como la lidocaína.
Las altas concentraciones de anestésicos locales en la sangre durante la anestesia epidural son de especial preocupación cuando esta técnica se
utiliza para controlar el dolor durante el trabajo de parto y el parto. Los anestésicos locales cruzan la placenta, entran en la circulación fetal y a altas
concentraciones pueden causar depresión del recién nacido. La medida en que lo hacen se determina por la dosis, el estado acidobásico, el nivel de
unión de proteínas en la sangre materna y fetal, el flujo sanguíneo placentario y la solubilidad del fármaco en el tejido fetal. Estas preocupaciones han
disminuido por la tendencia hacia el uso de soluciones más diluidas de bupivacaína para la analgesia del trabajo de parto.
Analgesia epidural e intratecal con opioides
Pequeñas cantidades de opioides inyectados por vía intratecal o epidural producen analgesia segmentaria (Yaksh y Rudy, 1976). Esta observación
condujo al uso clínico de opioides raquídeos y epidurales durante procedimientos quirúrgicos y para el alivio del dolor posoperatorio y crónico
(Cousins y Mather, 1984). Al igual que con la anestesia local, la analgesia se limita a los nervios sensitivos que entran en el asta dorsal de la médula
espinal en las proximidades de la inyección. Los receptores opioides presinápticos inhiben la liberación de la sustancia P y otros neurotransmisores
de las neuronas aferentes primarias, mientras que los receptores opioides postsinápticos disminuyen la actividad de ciertas neuronas dorsales en los
haces espinotalámicos (Willcockson et al., 1986; caps. 10 y 23). Debido a que la conducción en los nervios sensitivos, motores y del sistema nervioso
autónomo no se ve afectada por los opioides, la presión arterial, la función motora y la percepción sensitiva no nociceptiva no suelen verse afectadas
por los opioides
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incluyen prurito, locales,
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diseminación cefálica de opioides en el líquido cefalorraquídeo, ocurren con poca frecuencia con las dosis de opioides que se usan a la fecha.
Los opioides administrados por vía raquídea, por sí mismos, no proporcionan anestesia satisfactoria para los procedimientos quirúrgicos. Así, los
(Cousins y Mather, 1984). Al igual que con la anestesia local, la analgesia se limita a los nervios sensitivos que entran en el asta dorsal de la médula
espinal en las proximidades de la inyección. Los receptores opioides presinápticos inhiben la liberación de la sustancia P y otros neurotransmisores
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de las neuronas aferentes primarias, mientras que los receptores opioides postsinápticos disminuyen la actividad de ciertas neuronas dorsales en los
haces espinotalámicos (Willcockson et al., 1986; caps. 10 y 23). Debido a que la conducción en los nervios sensitivos, motores y del sistema nervioso
autónomo no se ve afectada por los opioides, la presión arterial, la función motora y la percepción sensitiva no nociceptiva no suelen verse afectadas
por los opioides raquídeos. Se inhibe el reflejo de micción evocado por volumen, como se manifiesta por la retención urinaria. Otros efectos
secundarios incluyen prurito, náusea y vómito en personas susceptibles. La depresión respiratoria tardía y la sedación, presumiblemente por la
diseminación cefálica de opioides en el líquido cefalorraquídeo, ocurren con poca frecuencia con las dosis de opioides que se usan a la fecha.
Los opioides administrados por vía raquídea, por sí mismos, no proporcionan anestesia satisfactoria para los procedimientos quirúrgicos. Así, los
opioides han encontrado el mayor uso en el tratamiento del dolor posoperatorio y crónico, proporcionando excelente analgesia después de la cirugía
torácica, abdominal, pélvica o de las extremidades inferiores sin los efectos secundarios relacionados con altas dosis de opioides administrados por
vía sistémica. Para la analgesia posoperatoria, la morfina administrada por vía raquídea, de 0.2 a 0.5 mg, por lo general proporcionará 8 a 16 h de
analgesia. La colocación de un catéter epidural y bolos repetidos o administración de opioides permite un aumento de la duración de la analgesia. La
morfina, de 2 a 6 mg cada 6 h, se utiliza con frecuencia para las inyecciones en bolo, mientras que el fentanilo, de 20 a 50 μg/h, a menudo combinado
con bupivacaína a dosis de 5 a 20 mg/h, se utiliza para la administración continua. Para el dolor del cáncer, las dosis repetidas de opioides epidurales
pueden proporcionar analgesia de varios meses de duración. La dosis de morfina epidural es mucho menor que la dosis de morfina administrada de
forma sistemática que sería necesaria para proporcionar analgesia similar, lo que reduce así las complicaciones que suele acompañar a la
administración de opioides sistémicos en dosis altas, en particular sedación y estreñimiento. Por desgracia, al igual que con los opioides sistémicos,
se desarrollará tolerancia a los efectos analgésicos de los opioides epidurales, pero esto por lo general se puede controlar al aumentar la dosis.
CUADRO DE RESUMEN DE FÁRMACOS

Datos sobre fármacos para su formulario personal: anestésicos locales
Fármacos Usos terapéuticos o duración Farmacología clínica y recomendaciones
Anestesia tópica
Lidocaína Anestesia superficial de las mucosas Solución del 2% al 10%

Duración casi 30 min
Dosis máxima para adultos sanos, casi 4 mg/kg
Cocaína Anestesia superficial de mucosas de nariz, boca, oído Solución de 1% al 4%

Duración de casi 30 min
Dosis máxima para adultos sanos, casi 1 a 3 mg/kg
(máximo 400 mg); dosis pediátrica, <1 mg/kg
Vasoconstricción + anestesia
Mezclas Anestesia superficial de estructuras cutáneas Efectivo hasta casi 5 mm de profundidad

eutécticas, aceite Requiere de 30 a 60 min de contacto para
o crema: establecer una anestesia efectiva
lidocaína No se debe utilizar en mucosas o piel lesionada
(2.5%)/prilocaína debido a la absorción rápida
(2.5%) (EMLA) Consúltese el prospecto de envase para conocer la
o bien, dosis máxima
lidocaína
(7%)/tetracaína
(7%)
Anestesia por infiltración
Lidocaína Anestesia superficial de estructuras cutáneas Solución de 0.5% a 1%

Adición de bicarbonato sódico diluido (10:1 [lidocaína: 8.4% Dosis máxima para adultos sanos, casi 4 mg/kg
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bicarbonato deissodio,
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casi 0.75 mg/ml de bicarbonato de sodio] La adición de epinefrina (5 μg/mL) aumenta la
CAPÍTULO 25: Anestésicos puede
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duración de la acción y la dosis máxima segura de
lidocaína
(7%)
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Anestesia por infiltración
Lidocaína Anestesia superficial de estructuras cutáneas Solución de 0.5% a 1%

Adición de bicarbonato sódico diluido (10:1 [lidocaína: 8.4% Dosis máxima para adultos sanos, casi 4 mg/kg
bicarbonato de sodio, casi 0.75 mg/ml de bicarbonato de sodio] La adición de epinefrina (5 μg/mL) aumenta la
puede disminuir el dolor en el sitio de inyección duración de la acción y la dosis máxima segura de
lidocaína
Bupivacaína Anestesia superficial de estructuras cutáneas Solución del 0.125% al 0.25%

Dosis máxima para adultos sanos, casi 2 mg/kg
La adición de epinefrina (5 μg/mL) aumenta la
duración de la acción y la dosis máxima segura de
bupivacaína
Anestesia por bloqueo nervioso • Utilizar con una dosis de prueba que contenga epinefrina • Riesgo de inyección intravenosa
Articaína 1 h de duración Para procedimientos dentales y periodontales

Solución al 4%, por lo general con epinefrina
Contiene tanto un enlace amida como un éster,
por lo que se degrada tanto en plasma como en
hígado
Lidocaína, 1 a 2 h de duración Las dosis seguras dependen de la vascularidad del

mepivacaína La adición de epinefrina prolonga la duración y aumenta el nivel de tejido, por lo general:
seguridad máximo del fármaco Lidocaína: 1% a 1.5%, dosis máxima para adultos
La identificación de nervios bloqueados (estimulación nerviosa o sanos, casi 4 mg/kg
ultrasonido) puede aumentar la seguridad y el éxito del bloqueo Mepivacaína: 1% a 2%, dosis máxima para adultos
sanos, casi 7 mg/kg (máximo 400 mg)
Bupivacaína, 6 a 8 h de duración Las dosis seguras dependen de la vascularidad del

ropivacaína Mayor duración del bloqueo sensitiva con bupivacaína que con tejido, por lo general:
ropivacaína Bupivacaína: 0.25% a 0.375%, dosis máxima para
La adición de epinefrina prolonga la duración y aumenta el nivel de adultos sanos, casi 2 a 3 mg/kg (máximo 400 mg)
seguridad máximo del fármaco Ropivacaína: 0.5% a 0.75%, dosis máxima para
adultos sanos, casi 3 a 4 mg/kg (máximo 200 mg)
Las infusiones a través de un catéter colocado
adyacente al nervio pueden proporcionar
analgesia sostenida
La identificación de nervios bloqueados
(estimulación nerviosa o ultrasonido) puede
aumentar la seguridad y el éxito del bloqueo
Anestesia epidural
Usar con dosis de prueba que contenga epinefrina
Riesgo de inyección intravenosa
Distribución del bloqueo dependiente de la dosis y el volumen inyectados
El catéter epidural permite la dosificación repetida
Considerar el estado de coagulación del paciente
Cloroprocaína Corta duración Solución del 2% al 3%

Downloaded 20231229 12:5 LaPepinefrina
Your IPprolonga la acción
is 138.97.143.28 Posible aumento de la incidencia del dolor de
CAPÍTULO 25: Anestésicos locales, William A. Catterall; Kenneth Mackie espalda posterior al procedimiento Page 25 / 29
Lidocaína Duración intermedia Solución al 2%

Distribución del bloqueo dependiente de la dosis y el volumen inyectados
El catéter epidural permite la dosificación repetida UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR UES
Considerar el estado de coagulación del paciente Access Provided by:
Cloroprocaína Corta duración Solución del 2% al 3%

La epinefrina prolonga la acción Posible aumento de la incidencia del dolor de
espalda posterior al procedimiento
Lidocaína Duración intermedia Solución al 2%

La epinefrina prolonga la acción Dosis máxima para adultos sanos, casi 4 mg/kg
Bupivacaína Larga duración Solución al 0.5%

Ropivacaína Larga duración Solución de 0.5% al 1.0%

Puede tener menos toxicidad que la dosis
equieficaz de bupivacaína
Anestesia raquídea • La dosis y la baricidad de los anestésicos influyen fuertemente en la diseminación • La adición de opioides puede prolongar la
analgesia • Considerar el estado de coagulación del paciente
Lidocaína Duración corta (60 a 90 min) Casi 25 a 50 mg para cirugía perineal y de las
extremidades inferiores
Asociación de lidocaína raquídea con síntomas
neurológicos transitorios
Tetracaína Larga duración (210 a 240 min) Duración aumentada por epinefrina
Casi 5 mg para cirugía perineal
Casi 10 mg para cirugía de extremidades inferiores
Bupivacaína Larga duración (210 a 240 min) Casi 10 mg para cirugía perineal y de extremidades
inferiores
15 a 20 mg para cirugía abdominal
BIBLIOGRAFÍA
Arthur GR. Pharmacokinetics. In: Strichartz GR, ed. Local Anesthetics. Handbook of Experimental Pharmacology , vol. 81. SpringerVerlag, Berlin, 1987,
165–186.
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Catterall WA. From ionic currents to molecular mechanisms: the structure and function of voltagegated sodium channels. Neuron , 2000, 26 :13–25.
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Charnet P, et20231229 12:5 P Your
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Clarkson CW, Hondeghem LM. Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action

Anestesicos Locales

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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR ­ UES

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Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14e

CAPÍTULO 25: Anestésicos locales

William A. Catterall; Kenneth Mackie

Conducto TRPV: conducto de subtipo vanilloide TRP

QUÍMICA Y RELACIONES DE ESTRUCTURA­ACTIVIDAD

QUÍMICA Y RELACIONES DE ESTRUCTURA­ACTIVIDAD

Dependencia de frecuencia y voltaje

Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas

Aα Aferente y eferente de Sí 6 a 22 10 a 85 Motora y propiocepción +

Aγ Eferente a husos Sí 3a6 15 a 35 Tono muscular ++

Aδ Raíces sensitivas y nervios Sí 1a4 5 a 25 Dolor, temperatura, tacto +++

Fibras B Simpático preganglionar Sí <3 3 a 15 Vasomotora, ++++

Respuesta Simpática posganglionar No 0.3 a 1.3 0.7 a 1.3 Vasomotora, ++++

Downloaded 2023­12­29 12:5 P Your IP is 138.97.143.28

Aα Aferente y eferente de Sí 6 a 22 10 a 85 Motora y propiocepción +

Aβ 5-12 30-70 Toque, presión ++

Aγ Eferente a husos Sí 3a6 15 a 35 Tono muscular ++

Aδ Raíces sensitivas y nervios Sí 1a4 5 a 25 Dolor, temperatura, tacto +++

Fibras B Simpático preganglionar Sí <3 3 a 15 Vasomotora, ++++

Respuesta Simpática posganglionar No 0.3 a 1.3 0.7 a 1.3 Vasomotora, ++++

Prolongación de la acción por los vasoconstrictores

EFECTOS NO DESEADOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Sistema nervioso central (SNC)

Unión neuromuscular y ganglios

ANESTÉSICOS LOCALES Y FÁRMACOS RELACIONADOS

Acciones farmacológicas y preparaciones

La lidocaína, una aminoetilamida (fig. 25–1), es el anestésico local de amida prototípica.

Acciones farmacológicas y preparaciones

Absorción, distribución, metabolismo y excreción

Acciones farmacológicas y preparaciones

Absorción, distribución, metabolismo y excreción

Anestésicos locales adecuados para inyección

Fármacos utilizados principalmente para anestesiar las mucosas y la piel

Anestésicos poco hidrosolubles

Fármacos para uso oftálmico

Toxinas biológicas: tetrodotoxina y saxitoxina

USOS CLÍNICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Anestesia por bloqueo de campo

Anestesia con bloqueo nervioso

1. Proximidad del nervio al sitio de inyección

2. Concentración y volumen del fármaco

3. Grado de ionización del fármaco

Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier)

Efectos fisiológicos de la anestesia raquídea

Baricidad del fármaco y posición del paciente

Valoración de la anestesia raquídea

Analgesia epidural e intratecal con opioides

CUADRO DE RESUMEN DE FÁRMACOS

Fármacos Usos terapéuticos o duración Farmacología clínica y recomendaciones

Lidocaína Anestesia superficial de las mucosas Solución del 2% al 10%

Cocaína Anestesia superficial de mucosas de nariz, boca, oído Solución de 1% al 4%

Mezclas Anestesia superficial de estructuras cutáneas Efectivo hasta casi 5 mm de profundidad

Anestesia por infiltración

Lidocaína Anestesia superficial de estructuras cutáneas Solución de 0.5% a 1%

Lidocaína Anestesia superficial de estructuras cutáneas Solución de 0.5% a 1%

Bupivacaína Anestesia superficial de estructuras cutáneas Solución del 0.125% al 0.25%

Articaína 1 h de duración Para procedimientos dentales y periodontales

Lidocaína, 1 a 2 h de duración Las dosis seguras dependen de la vascularidad del

Bupivacaína, 6 a 8 h de duración Las dosis seguras dependen de la vascularidad del

Cloroprocaína Corta duración Solución del 2% al 3%

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR UES

QUÍMICA Y RELACIONES DE ESTRUCTURAACTIVIDAD

QUÍMICA Y RELACIONES DE ESTRUCTURAACTIVIDAD

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