Tourette Curso Superior APSA 2021

TCC del los Tics y el Sindrome
de Tourette
Curso Superior de TCC de APSA 2021
Dra Maria Beatriz Moyano
Directora del Centro interdisciplinario de Tourette, TOC, TDAH y T Asociados
Ex Coordinadora del equipo multidisciplinario de Tourette Hospital Frances
Ex Jefa de la Unidad de Tourette INECO y Univ Favaloro
Presidente del Capitulo de Investigacion en Psiquiatria de APSA – Area Inv del IPGApsa
Magister y Profesora en la Maestria de Psicofarmacologia y Neurociencia Univ Favaloro
moyanomariabeatriz@gmail.com
Modulo 3 Sindrome de Tourette
• Bases neurobiologicas integradas a la clinica
• Clinica y curso natural del ST Triada clasica : Tics+ toc+ adhd + Plus ( T de Control
de Impulsos- de Ansiedad-de Aprendizaje – de Conducta-del Espectro Autista,
ect)
• Tratamientos con evidencia de eficacia en ST
• Terapia Integral Comportamental para Tics (CBIT)
• Terapia de Exposicion y Prevencion de Rta
• Aportes de ACT y Mindfulness en la psicoterapia del ST y sus comorbilidades
• Casos clinicos
Importancia de los Trastornos por Tics (TT)
Los TT pueden producir diverso grado de deterioro en la vida de los personas:
a) Impactar en el desempeño personal ( rutinas, cole, trabajo) y social del paciente
b) Producir diverso grado de impacto funcional, dolor y hasta daño tisular
c) Ocasionar baja autoestima, vergüenza y ser motivo de burla
• El grado de tolerancia hacia los tics es individual para cada paciente y familia
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual

of mental disorders. 4edn. Washington, DC: American Psychiatric Association
El espectro de los trastornos por tics
• Los TTics son considerados hoy trastornos del neurodesarrollo ( base biológica)
• Implican una disfuncion de los circuitos fronto-estriatales
Abarcan un espectro que puede incluir
• Trastornos por Tics Transitorios ( mas de 4 semanas pero menos de 1 ano) a
Trastornos por Tics Cronicos ( duracion > de 1 ano)
• Exclusivos tics motores o fonicos, o la combinacion de ambos
de 2 o
+ TM
TTIcs Transitorios TTics Motores Crónicos TTics Fónicos Trastorno o Síndrome de
+1o+
Crónicos Tourette
TF
Criterios DSM-5
• Trastorno por Tics Provisional: tic motores y/o fonicos unicos o multiples ,
al menos 2 semanas pero menos de 1 ano desde el inicio , y el pte nunca
reunio criterios para ST o TT persistente
• Trastorno por Tics Persistente: solo tics motores o fonicos , durante mas de
1 ano, de inicio antes de los 18 anos
• Sindrome de Tourette : 2 o mas tics motores y al menos 1 tic vocal , no
necesariamente concurrentes , tics presentes al menos durante 1 ano ,
inicio antes de los 18 anos
• En todos los casos los tics NO se deben a efectos fisiologicos directos de
sustancias ( por ej, cocaina) ni a otra condicion medica general ( por ej
Enfermedad de Huntinghton o encefalitis postviral )
Qué son los Tics
• Son movimientos repentinos, rapidos , breves, recurrentes, involuntarios
• Reproducen aspectos de la conducta humana normal, pero se dan fuera de
contexto por una sensibilidad selectiva a claves ambientales internas y externas
• Pueden ser motores (movimientos) o fónicos ( sonidos o ruidos provocados por el
pasaje de aire por la garganta o nariz)
• Pueden ser simples ( un solo grupo muscular) o complejos (secuencias de
patrones complejos de movimientos)
Se consideran fragmentos de conducta motora desinhibida
Características de los tics

Precedidos por urgencias premonitorias :
sensacion fisica o mental de tension o
disconfort que crece y se alivia en forma
transitoria con la realizacion de los tics (
Leckman 2002, Spessot et al, 2004), ,con alivio
transitorio posterior al tic.
Aumentan con la ansiedad , el estrés y la fatiga
Pueden ser desencadenados por estímulos
físicos o ciertos ambientes o percepciones , y
aun por ideas obsesivas ( tics compulsivos),
Supresibilidad, just right , evening up
Sugestionalidad
Varian en numero , tipo, frecuencia ,
complejidad e intensidad a lo largo del tiempo,
ocurriendo en “salvas” y “oleadas”)
Dismuyen cuando la persona se concentra !
Leckman J, et als.Premonitory urges in Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry 1993.
Jankovic J. Tourette’s syndrome. N Engl J Med 2001 Leckman , Vacarino et al 2006
patrón coordinado de
Tics son movimientos
Tics Motores movimientos, semejan
repentinos, rápidos,
Motores recurrentes Complejos acciones con un
Simples propósito
Parpadeo Saltar,
movimientos oculares pegarse, agacharse
muecas faciales, sacar la morderse o golpearse
lengua, fruncir la Ecopraxia - Copropraxia
nariz,morderse, peculiaridades en la marcha
sacudir cabeza, cuello, Tirar besos, tocarse los genitales
manos, pies, encoger los necesidad de tocar, rozar,
hombros, tensar el oler , romper cosas, patear
abdomen o nalga, gestos reflejos orquestados
cotidianos (ej,acomodarse “sacudidas”
el hacerse sonar artic
pelo) acicalamiento
Tics Fónicos Tics Fónicos Semejan
Sonidos o ruidos Simples Complejos habla
Emitidos por aire intencional
Que pasa por la
garganta o nariz carraspeo o
Repetir palabras
“tos
Frases, silabas
nerviosa” ( alergia?)
ecolalia, palilalia
resoplidos (I o E),
obscenidades o insultos
chasquidos, sorberse
(coprolalia)
los mocos
NOSI
olfatear, tragar,
eructar,hipo, gritar, “Cluttering”(disfluencia)
escupir, soplar , gruñidos Cambios del tono de
ladrar, silbar voz , acentuar ciertas
letras o silabas
balidos
Curso natural
• El curso ondulante es tipico de la historia natural del ST , y las
exacerbaciones de tics NO necesariamente se ligan a
problemas emocionales o a estres
• Edad de inicio ( 3-10 a) ( parpadeo, carraspeo, tos nerviosa)
• Luego progresion rostro caudal y tendencia a complejizarse
• Sufren un gradual aumento de severidad hacia la pubertad ,
( pico 10-12a) disminuyen en la adolescencia tardia, y
remiten o alcanzan niveles mas estables en la adultez
temprana (Leckman& Cohen, 1990) aunque pueden recurrir
• Hay influencias ambientales sobre los tics de cada paciente
Kurlan Roger , 2010; Zinner & Coffey 2009; Leckman et als,1998-2003-

2006 ; Coffey et al 2000; Bloch et al 2006; Altman et al 2009
“Regla del Tercio”
1/3 de los tics tienden a resolverse hacia la adultez ( Singer , 2006)
1/3 de los tics a volverse leves y no requerir atencion ( Bloch et al, 2006) ,
Sin embargo estudios de seguimiento muestran recurrencias posteriores
1/3 a persistir en adultez ( solo 5- 10% a mantenerse severos o empeorar)
Predominio en varones 4-5 :1
TM preceden TF en general en esta etapa
Pico Mx: 10-12 a ( 2da decada)
suelen consultar
Inicio 4-8 años

( x: 7 años)
Hay un bajo % de ST de inicio en adultez
Consultas con
Oftalmologos, alergistas
La comorbilidad
persiste !!
Leckman JF: Phenomenology of tics and natural history of tic disorders.Brain Dev
25:S25-S28, 2003 ; Coffey et al, 2004. Reexamining Tic Persistence and Tic-
Associated Impairment in Tourette’s Disorder: Findings From a Naturalistic Follow-Up
Study. J Nerv Ment Dis 192:776–780
moyanomariabeatriz@gmail.com. www.citaargentina.com
Clínica
Del
Síndrome
de Tourette :
TOURETTE los tics
y
SYNDROME la comorbilidad
www.citaargentina.com
El verdadero espectro clínico del Síndrome de Tourette
• Es un trastorno neuro-psiquiátrico del desarrollo frecuente (1%) ,

familiar ( 52%) , de predominio masculino (4 :1) , caracterizado por la
irrupcion infantil (< 18 a ) de movimientos y 1 o + sonidos
involuntarios ( tics motores y fónicos) que persisten mas de 1 año y
tienden a variar y fluctuar en el tiempo
• Las personas con ST tienen con alta frecuencia pb emocionales ,
conductuales, sociales, y rendimiento academico y laboral.
• Esto se debe a que asocian con altisima frecuencia ( 85-90%) TDAH
(50-90%), TOC ( 50%) , TCImpulsos , Pb Academicos (50%) y de
Conducta entre otras multiples psicopatologias ( 90%) en multi-
comorbilidad , como Trastornos de Ansiedad (50%) , T del Animo
(30-50%) , y del Espectro Autista (30%)
Leckman et al 1999, Coffey et al. 2002-2012, Freeman et al,2000 Robertson et al, 2000,2009;
Scahill et al 2009, Moyano y cols, 2000- 2012, Figiacone, Moyano, Marquez, moyanomariabeatriz@gmail.com
comorbilidad o fenotipo ampliado ?
La comorbilidad puede
dominar la clinica y traer mas
problemas a los pacientes que
los tics en si mismos
Debe ser detectada en forma
precoz ( Cheung et al, 2007).
Moliére, André Malraux, Samuel Johnson, Mozart tenian ST

SACKS O. The man who mistook his wife for a hat and other
clinical tales. New York. Harper & Row. 1985; 92-100.
moyanomariabeatriz@gmail.com www.citaargentina.com
C y P de < tamano en chicos
Cada región de la y adelgazamiento del cortex
corteza
Circuito SM SM proporcional a sev de tics
proyecta
Implicado en A diferentes áreas
Los Tics y sus Estriatales y según RNMf actividad en E, CPF y
comorbilidades el grado de Premotora correlaciona con
(Leckman Afectación de estas frec e int de tics
et al., 1997) Regiones hay ST
puro o ligado a TOC Supresion voluntaria de
o/y ATDAH, etc tics activa GB y areas
corticales aferentes en
Caud/Put : TOC
Put/Gpálido: Tics proporcion inversa con
severidad de los tics
Hasta hace podo considerado un
Via Directa ( nigro
Desorden de los CCETC , involucrados
Estriatal) (D1R) , Via ID
en aspectos motores, cognitivos
( estriatopalidal)(D2R)
y motivacionales de la
conducta
Osmon D, Smerz J. BEHAVIOR MODIFICATION, Vol. 29 No. 5, September 2005 746-783 Neuropsychological
Evaluation in the Diagnosis and Treatment of Tourette’s Syndrome
Modelo computacional
GB-Cerebelo-Talamo-Cortical
para la generacion de tics
(Caligiore et al.2017)
Modelo
computacioinal
Sistemico cortico –
cerebelar que en
conjunto controlan
actos motores y
cognitivos de variada
complejidad
Caligiore D, Mannella F,
Arbib MA, Baldassarre G
(2017) Dysfunctions of the
basal ganglia-cerebellar-
thalamo-cortical system
produce motor tics in
Tourette syndrome.
PLoS Comput Biol 13(3):
e1005395.
Subtipo de TOC relacionado a Tics y a
Síndrome de Tourette
• El subtipo de TOC ligado a Tics y a Síndrome de Tourette ha sido muy
estudiado
• Centro Interdisciplinario de Tourette, TOC, TDAH y Trastornos Asociados (CITTTTA) (Moyano B,

Matos A, Prieto , Zappa Luz, Fazio T, V Gonzalez Matos , L Pena , Zarrabayrouse S, y otros )
Holzer JC, Goodman WK, McDougle CJ, Baer L, Boyarsky BK, Leckman JF,
Price LH: Obsessive-compulsive disorder with and without a chronic tic
disorder: a comparison of symptoms in 70 patients. Br J Psychiatry 1994
Datos del TOC asociado a TS en nuestra

muestra de 100 pc con ST
• Síntomas OC en 66% de ST • Antecedentes Fliares de Tics y de
TOC
• Predominio masculino
• Curso fluctuante , variable e influído
• Edad más temprana que TOC sin por el estrés
tics • Comórbido con TDAH , T de
• Predominio de O de simetría, Conducta y de aprendizaje
orden, somáticas, alimentarias, • Rigidez cognitiva y conductual
rutina, agresivas y sexuales (agotadores)
Compulsiones de conteo, chequeo, • Asociado a DHHSS
mirar fijo, necesidad de tocar, rozar,
golpear , repetir conductas, • Responde al agregado de
palabras (just right , evening up y neurolépticos a los ISRS
autoinjuria en (40%) • Rta a TCC : Rev Hábitos, Exp/PR
Automonitoreo, Relajación
• Fenotipo intermedio entre ST y TOC
Severidad Leve a Moderada
Moyano MB, TC asociado a Síndrome de Tourette. Rev.Anxia Septiembre de 2000)
MB Moyano Datos de investigacion clinica realizada como Coordinadora del Equipo Multidisciplinario de
Tourette del HFrancés 1999-2006
Superposicion semiologica entre TOC y Tics
Precedido de una cognición

o de ansiedad : Obsesión
Corporal o agresiva
compulsión
Necesidad Luego de una urgencia o TTO:
de tocar Tensión o FSMotor (itch) Exposición
O caminar Resultado : Alivio Tic y Prevención
de un modo Incompleto transitorio de Rta+ ISRS
especial TTO:
Luego de una percepción Reversión de hábitos,
Just right Ej 1: ver puntitos de las íes y neurolépticos
Evening up y necesitar “tocarlos con
la mirada”
Jugar con una Ej2: ver gotas de agua que salpican
Tricotilomanía
zona lastimada y necesitar pisarlas Tics Autoinjuriantes
hasta sangrar Ej3.: percibir gordura o defectos
y autodirigirse golpes a ese sector
corporal Tic
Compulsivo
ISRS + Neurolépticos
Contents lists available at SciVerse ScienceDirect
Journal of Psychiatric Research

journal homepage: www.elsevier.com/locate/psychires
On being your own worst enemy: An investigation of socially

inappropriate symptoms in Tourette syndrome
Clare M. Eddy a, b, *, Andrea E. Cavanna a, c
a
Birmingham and Solihull Mental Health NHS Foundation Trust, Department of Neuropsychiatry, The Barberry, National Centre for Mental Health,
Birmingham, UK
b
School of Clinical and Experimental Medicine, College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, Birmingham, UK
c
Sobell Department of Motor Neuroscience and Movement Disorders, Institute of Neurology and University College London, London, UK
a r t i c l e i n f o a b s t r a c t
Article history: Non-obscene socially inappropriate symptoms (NOSIS) in Tourette syndrome (TS) include urges to make
Received 21 February 2013 insulting remarks about a person’s physical characteristics (e.g. “big nose”) and other socially disruptive
Received in revised form behaviors (e.g. shouting “bomb” at an airport). We aimed to explore the characteristics of NOSIS in TS, and
12 April 2013
determine whether individuals who experienced NOSIS reported differences to those who did not in terms of
Accepted 17 May 2013
quality of life (QoL) and common clinical symptoms. Finally we aimed to identify significant predictors of the
presence of NOSIS. Patients were sixty patients with TS from a specialist outpatient clinic. They completed
Keywords:
clinical measures assessing NOSIS, QoL, tic severity, premonitory urges for tics, depression, anxiety, obses-
Socially inappropriate behavior
Es mi otro yo mama, que me hace hacer y decir cosas que yo no quiero …
Tics
sions and compulsions, attention problems, coprophenomena and conduct problems. Two-thirds of our
sample admitted experiencing urges to make socially inappropriate remarks and/or carry out socially
Parezco tonto… hacer me lastimar la zona que justo me duele…o decirle justo ESO a mi jefe !!
Tourette syndrome
Quality of life inappropriate actions. However, not all urges led to actions. Obsessions, attention problems, coprolalia and
conduct problems were all significantly more common in patients with NOSIS than those without. Moreover, Beatriz Moyano
the presence of NOSIS was associated with significantly poorer QoL, and higher scores on measures of tic
Deficits sociales en el st Available online at www.sciencedirect.com
ScienceDirect
Comprehensive Psychiatry 54 (2013) 1023 – 1031
www.elsevier.com/locate/comppsych
Social deficits in children with chronic tic disorders:

Phenomenology, clinical correlates and quality of life
Joseph F. McGuire a , b , Camille Hanks b , Adam B. Lewin b , c ,
Eric A. Storch a , b , c , Tanya K. Murphy b, c,⁎
a
Department of Psychology, University of South Florida, Tampa, FL, USA
b
Department of Pediatrics, University of South Florida, St. Petersburg, FL, USA
c
Departments of Psychiatry and Behavioral Neurosciences, University of South Florida, St. Petersburg, FL, USA
Abstract
Youth with chronic tic disorders (CTD) experience social problems that have been associated with functional impairment and a
diminished quality of life. Previous examinations have attributed social difficulties to either tic severity or the symptom severity of coexisting
conditions, but have not directly explored performance deficits in social functioning. This report examined the presence and characteristics of
social deficits in youth with CTD and explored the relationship between social deficits, social problems, and quality of life. Ninety-nine youth
(8–17 years) and their parents completed a battery of assessments to determine diagnoses, tic severity, severity of coexisting conditions,
social responsiveness, and quality of life. Parents reported that youth with CTD had increased social deficits, with 19% reported to have
severe social deficits. The magnitude of social deficits was more strongly associated with inattention, hyperactivity, and oppositionality than
with tic severity. Social deficits predicted internalizing and social problems, and quality of life above and beyond tic severity. Social deficits
partially mediated the relationship between tic severity and social problems, as well as tic severity and quality of life. Findings suggest that
youth with CTD have social deficits, which are greater in the presence of attention-deficit hyperactivity disorder and obsessive compulsive
disorder. These social
Josephdeficits play an Camille
F. McGuirea,b, influential role in
Hanksb, socialB.problems
Adam Lewinb,c,and
Ericquality of life. Future
A. Storcha,b,c, Tanya research is needed to develop interventions
K. Murphyb,c,
to address social performance deficits among youth with CTD. moyanomariabeatriz@gmail.com
SocialInc.
Published by Elsevier deficits in children with chronic tic disorders: Phenomenology, clinical correlates and quality of life
“Todo el mundo
Child: care, health andpiensa
bs_bs_banner
Original Article
development que soy raro”
doi:10.1111/cch.12033
‘Everybody just thinks I’m weird’: a qualitative

exploration of the psychosocial experiences of
adolescents with Tourette syndrome
R. Wadman, V. Tischler and G. M. Jackson
Faculty of Medicine & Health Sciences, University of Nottingham, Nottingham, UK
Accepted for publication 13 November 2012
Abstract
Background Research suggests Tourette syndrome (TS) can have a negative impact on quality of
life. To date, little research has examined the perspectives of young people with this condition in
Keywords
adolescence, depth.
psychosocial issues, Methods Six 14- to 16-year-olds with TS took part in semi-structured interviews to explore the
qualitative methodology,
Tourette syndrome
perceived impact of this condition on self and on relationships with others. The transcripts were
analysed using interpretative phenomenological analysis.
Correspondence: Results The young people felt that TS was a constant presence in their lives, but one they have
Ruth Wadman, Division of
learnt to cope with well. Most had developed supportive friendships but encountered problems
Psychiatry, Institute of
Mental Health, University when interacting with the wider peer network. Specific concerns around meeting new people and
of Nottingham, future employment were voiced.
Nottingham NG7 2TU, UK Beatriz Moyano
E-mail: ruth.wadman@
Conclusions The adolescents described specific ways in which TS affects quality of life and social
Psicopatología asociada en el ST
Alto índice de trastornos psicopatológicos asociados en
multicomorbilidad en poblaciones clínicas con ST
TDAH clínico o subclínico + T del control de impulsos:

ODD CD
A Rabia, TCM, AI, SkP, NOSI
Subtipo de TOC -SOC y
espectro ( Sim, O, C, dano, Trastornos del sueño:
somaticas, just right) T de la Personalidad
Multiples T de ansiedad Sindrome de Piernas inquietas
T del Animo ( TDM, Distimia Tartamudeo
Tbipolar, SMD ) Enuresis. Alt motricidad fina, etc
T específicos de Alter claves sensoriales : sonidos,
aprendizaje. Deficits NPS olores, tactil ( fallas en habituacion
sensorial)
Deficits sociales TGDNE
TEA
Puede haber formas puras de ST, sin comorbilidad pero 85-90% de los que consultan
presentan algún trastorno psiquiátrico comórbido moyanomariabeatriz@gmail.
com www.citaargentina.com
Diagnóstico : clínico
Es clínico : tics motores y fónicos de inicio infantil
que persisten, varían y fluctúan en severidad (historia u
observación directa)
El ST es HETEROGENEO en su presentación clínica y

psicopatológica , en su respuesta a fármacos y posiblemente
en sus mecanismos fisiopatogénicos y genéticos TOC
La severidad de los tics es de leve a moderada en la mayoria
ADHD
Tourette Puro Tourette Florido Tourette Plus o Comórbido
TCI
ECO COPRO A,D,

moyanomariabeatriz@gmail.com www.citaargentina.com Robertson&Baron-Cohen 1998
Tourette Syndrome:The facts. Oxford otros
• Dada la multiplicidad de factores que contribuyen a la naturaleza y
extensión de la sintomatología del ST , es importante realizar una
evaluación diagnostica de cada caso individual que permita
disenar un plan de tratamiento tambien individual para cada
paciente
Diagnóstico Interdisciplinario del TT
Neurológico:
Clínico
Confirma el dx de ST por DSM V ( examen neurológico normal, descarta
causas secundarias de tics )
Psiquiátrico :
Clínico: TM y F curso fluctuante y variable de inicio IJ
Detecta las comorbilidades
Psicologico: perspectiva Integrativa PNIE : 5 Dimensiones :
Biologica , Vincular, Cognitiva , Ecologica y espiritual
Neuropsicológico/ Psicopedagógico : detectan el perfil de

déficits cognitivos y los trastornos de aprendizaje ( causas del
Fracaso Academico o laboral )
Evaluacion psiquiátrica integral
Historia familiar ( tics, TOC y espectro ( On. Texc) ,ADHD)

Datos perinatales ( estrés, hipoxia, toxicos, RNPT, peso al
nacer, drogas,infecciones, toxicos)
Historia evolutiva , medica y psiquiatrica
Inicio, Curso y Severidad de Tics ( YGTSS,TS CGI , TDScale) y
FSM (Puts)
Altman G, Staley JD, Wener P. Children with Tourette disorder: a follow-up study in adulthood. J Nerv Ment Dis. 2009
Evaluacion psiquiátrica integral
Comorbilidades ( ADHD; TOC;TCI Ansiedad, Depresion, DDHHS TEA) ev
semiestructuradas K-SADS PL. Cuestionarios a pacientes, familiares y maestros ;
escalas específicos para cada trastorno (YGTSS, Conners, CBCL, SNAP-IV , ADHD
RS-IV Ch-YBOCS, LOI, CDI, SCARED , MASC, etc)
Deterioro global : GAF. QUOL ( < en varias areas)
Desencadenantes ambientales personales
Estresores psicosociales: FAMILIA, escuela, pares: Bullying , ambiente laboral
SI bajo rendimiento academico/laboral y aun sin ello : Ev NPS y PPDG
Necesidad de un abordaje Interdisciplinario
Nino Escuela
Familia
Equipo
de Salud
Mental
tics
comorbilidad
Neurólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Psicopedagogo
Neuropsicólogo
Psicomotricista, TO, etc
Tratamiento del Sindrome de
Tourette
Dra Maria Beatriz Moyano
Directora del CITA ( Centro Interdisciplinario de Tourette, TOC, TDAH y T Asociados )
Tratamiento basado en evidencia del ST PLus
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
AACAP is pleased to offer Practice Parameters as soon as they are approved by the AACAP Council, but prior to
their publication in the Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (JAACAP). This
article may be revised during the JAACAP copyediting, author query, and proof reading processes. Any final
changes in the document will be made at the time of print publication and will be reflected in the final electronic
version of the Practice Parameter. AACAP and JAACAP, and its respective employees, are not responsible or liable
for the use of any such inaccurate or misleading data, opinion, or information contained in this iteration of this
Practice Parameter.
PRACTICE PARAMETER FOR THE ASSESSMENT AND TREATMENT OF

CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CHRONIC TIC DISORDERS
Veit Roessner et als
ABSTRACT
Chronic tic disorders including Tourette’s disorder present with a wide range of symptom European clinical guidelines
for Tourette Syndrome and
severity and associated comorbidity. This Practice Parameter reviews the evidence from research
and clinical experience in the evaluation and treatment of pediatric tic disorders.
Recommendations are provided for a comprehensive evaluation to include common comorbid
disorders and for a hierarchical approach to multimodal interventions. Key words: child,
adolescent, tic disorders, Tourette’s disorder, treatment, practice parameter.
other tic disorders.
DEVELOPMENT AND ATTRIBUTION
(2011)
This parameter was developed by Tanya Murphy, M.D., Adam Lewin, Ph.D., Eric
Practice Parameters for the Assesment and Treament

Storch, Ph.D., Saundra Stock, M.D., and the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI): Oscar G. Bukstein, M.D., M.P.H. and
of Children &Adolescents with Chronic Tics Disorders

Heather J. Walter, M.D., M.P.H., Co-Chairs, and Christopher Bellonci, M.D., R. Scott Benson,
M.D., Regina Bussing, M.D., Allan Chrisman, M.D., Tiffany R. Farchione, M.D., John
American Academy of Neurology

Hamilton, M.D., Munya Hayek, M.D., Helene Keable, M.D., Joan Kinlan, M.D., Nicole
(AACAP,2012)
Quiterio, M.D., Carol Rockhill, M.D., Ulrich Schoettle, M.D., Matthew Siegel, M.D., and
Saundra Stock, M.D. AACAP liaisons: Kristin Kroeger Ptakowski and Jennifer Medicus.
Neurology 2019 Vol 92, Number 19 AACAP Practice Parameters are developed by the AACAP CQI in accordance with
American Medical Association policy. Parameter development is an iterative process between
links.lww.com/WNL/A882.
the primary author(s), the CQI, topic experts, and representatives from multiple constituent
groups, including AACAP membership, relevant AACAP Committees, the AACAP Assembly of
Regional Organizations, and the AACAP Council. Details of the Parameter development process
can be accessed on the AACAP website. Responsibility for Parameter content and review rests
with the author(s), the CQI, the CQI Consensus Group, and the AACAP Council.
Martino D., & Pringsheim T., (2017): Tourette syndrome and other chronic
Scahill et al, Contemporary Assessment and
tic disorders: an update on clinical management, Expert Review of
pharmacotherapy of Tourette Syndrome. NeuroRx,
Neurotherapeutics,
Vol. 3, No. 2, 2006
Tratamiento Multimodal en el Síndrome
de Tourette , el TDAH y el TOC
Psicoeducación de pc, padres, fliares y maestros
Psicoterapia CConductual para los tics , el TOC y el ADHD
Farmacoterapia: es sintomática , no curativa . Se indica cuando las
intervenciones PE y psicoterapéuticas no alcanzan
Acomodamientos escolares y en el hogar (orientación a docentes y
padres, cuidando su AUTOESTIMA, enfatizar cualidades, el niño “no es un
tourette”, tiene tics )
Tratamiento Psicopedagógico y Rehabilitacion Cognitiva ( en caso de
subrrendimiento académico o laboral); TO , FA, PSM s/n
Grupos de Autoyuda de Tourette , (CITA)
Talleres para niños ( entren HHSS, psicoeducacion , CIBT, Mindfullness)
Talleres para padres
Pág web para psicoeducación : www.tsa-usa.org o www.tourette.ca,
Moyano et al . Cuadernillo de preguntas y respuestas acerca del Síndrome de Tourette Fund A

Thomson 2002 . Cuadernillo para Padres y Maestros de niños y adolescentes moyanomariabeatriz@gmail.com
centes con Síndrome de Tourette Fund A Thomson, 2006 www.citaargentina.com
Tratamiento del ST : Paso 1 :
PSICOEDUCACION
• Psicoeducacion sobre caracteristicas de los tics, urgencias, involuntariedad,
supresibilidad, curso fluctuante, rol de la ansiedad , el estrés y el cansancio …
• curso natural ( no medicar oleadas) , opciones terapeuticas disponibles
• Evaluar areas de impacto ( social, academica, laboral) y emocional (pc y flia)
• Se busca la aceptacion de los tics por parte del pte y la familia, cuidar la
autoestima y reducir el estres
• Psicoeducar a pares , padres , docentes , ambiente laboral y la sociedad , y
realizar intervenciones psicosociales para prevenir el estigma y la discriminacion
• Buscar otros miembros familiares afectados por diversos fenotipos
Nussey C, Pistrang N, Murphy T. How does psychoeducation help? A review of the effects of providing information
about Tourette syndrome and attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Care Health Dev. 2013;39:617–627
Psicoeducacion y tto psicosocial como 1er
paso terapeutico
• En la mayoria de pacientes con TTC es fundamental y suficiente con
psicoeducar y seguir a los pcs con una actitud de observacion, soporte y espera
• Tratar el estrés psicosocial y las comorbilidades psiquiatricas reduce los tics
• Se busca generar una mayor tolerancia personal, familiar y cultural a los tics .
• No se sabe aun que efectos tendrán las drogas para tics en el cerebro en desarrollo,
y son solo sintomaticas , no curativas ( Gilbert et al, 2006)
MBMoyano , Anxia, 2009, Dooley et al 2006, Gilbert , 2006; Robertson, 2008; Bloch et al, 2011
Beatriz Moyano
Paso 2 intervenciones de primera linea
• La decisión de tratar los tics debe hacerse en forma colaborativa entre el
paciente , la familia y el clinico
• Se indica tto SOLO cuando los tics causan deterioro fisico o psicosocial o fnal
Eg Pte adulto con FS que no sale de casa y dejo de trabajar por su ST
Eg TF que causas disfluencias; reducen su atencion a tarea por suprimir los tics
• Hay variaciones individuales en el grado de tolerancia a los tics según edad,
temperamento y personalidad ( Moyano, AACAP , 2015)
• Se cuantitifican los tics con escalas YGTSS y SGT QUOLScale (pre y post tto)
Martino D., & Pringsheim T., (2017): Tourette syndrome and other chronic tic disorders: an update on
clinical management; Expert Review of Neurotherapeutics, Veit Roessner et al, European clinical guidelines
for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment 2011
Opciones terapeuticas
de primera linea
para tratar los tics
CBIT
Comprehensive Tratamiento
Behavior Farmacologico
Intervention de los tics
For Tics
Evaluacion Neuro-Psiquiatrica Integral
Comorbilidades Factores de estrés

Tratarlos
Psico-social Primero
Sindrome (puede reducir
de Tourette
Psico-educacion severidad
de tics)
Monitoreo y Espera
Tics
Tratamientos Comportamentales En estudio MBSR
Con indicacion
(CBIT-EPR) – CBIT por Teleconferencia Clonidina
Descartar no disponibles
De tto
Tics 2rios 1ra linea USA: alfa2 agonistas en Argentina
Farmacoterapia
Alemania: tiapride sulpiride
Alternativas
Tics severos AI, distonicos Risperidona Aripiprazol
IC neurologo Terapeuticas 2da linea antipsicoticos
Pimozida Haloperidol
Toxina botulinica 3ra linea otros agentes En estudio : dTBZ,
Autora Beatriz Moyano, 2019 Tetrabenazina, Ag DA ecopipan etc
Terapia
moyanomariabeatriz@gmail.com www.citaargentina.com DBS
modulatoria
Intervención
• Psicoeducación
• Evaluación del impedimento funcional

debido a los tics
• Ofrecer CBIT como estrategia para

abordar los tics
•• Tratamiento conductual
Más efectiva que la terapia de apoyo
tradicional.
• Las mejorías obtenidas se sostienen a

lo largo del tiempo. En el 87% delos
casos, los beneficios de CBIT se
sostenían luego de 6 meses de
finalizado el tratamiento.
• La tasa de deserción fue baja (4%).
• La reducción en la severidad de los

síntomas es similar a la obtenida con
el uso de fármacos.
Intervenciones comportamentales
• En la decada pasada resurgio el interes por las terapias conductuales
para los tics, en particular RH, y sus variantes para tics , con dos RCT
de alta calidad que mostraron la eficacia de la Intervencion Integral
Comportamental para Tics o CBIT ( RH, Entren en Relaj e Interv Fnal)
• Piacentini J, Woods DW, Scahill L, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a
randomized controlled trial. Jama. 2010;303:1929–1937. ( YGTSS 24,7 bajo a 17,1 sem 10)
• Wilhelm S, Peterson AL, Piacentini J, et al. Randomized trial of behavior therapy for adults with
Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry. 2012;69:795–803.
• Ambos con n > 100, mostraron > eficacia de 8 sesionesde CBIT durante 10 semanas vs terapia de
apoyo , con TE moderado manteniendo eficacia (90% )a los 6 meses y sin EA ( Evidencia A)
Martino D., & Pringsheim T., (2017): Tourette syndrome and other chronic tic disorders: an update on
clinical management, Expert Review of Neurotherapeutics,
386 MOVEMENT DISORDERS (O SUCHOWERSKY, SECTION EDITOR)
The pathogenesis of tics and TS is complex and in- is evidence of psychosocial problems, functional diffi-
completely understood. There is evidence for heritabil- culties, physical discomfort, or in some cases disrup-
ity from twin studies [3], and a bilineal inheritance tion of the school environment, a treatment strategy
pattern is common [4], suggesting polygenic mecha-
nisms. Monogenic defects have been identified in
is developed to remove these problems. Often, educa-
tion of patients, family, peers and those in the school
Cuando hay un defecto en el
small groups of patients (for a review, see [5]). It
is suspected that patients with this complex386genetic
susceptibility develop abnormalities in the systems
environment is sufficient to achieve this. In many
MOVEMENT DISORDERScases,
(O SUCHOWERSKY, treating
SECTION EDITOR) comorbid ADHD or OCD is also effec-
tive. When therapy needs to be directed at reducing
output inhibitorio de los GB
for motivating, selecting, and inhibiting actions The pathogenesis of tics and TS is complex and in- is evidence of psychosocial problems, functional diffi-
in-
twin studies
tics themselves, first line medical therapy usually con-
completely understood. There is evidence for heritabil- culties, physical discomfort, or in some cases disrup-
volving the basal ganglia; pharmacotherapyity from for TS [3], and sists
a bilinealof alpha
inheritance adrenergic
tion of the agonists,
school environment, a treatment
pattern is common [4], suggesting polygenic mecha- is developed to remove these problems. Often, educa-
strategy and if this is ineffec- hacia areas motoras y limbicas
is largely aimed at modulating neurotransmission tiv e identified
a n tini p tionsofy c hfamily,
o t ipeersc andm eindtheischool
cations (which block
crecientes + internos para Realizar
nisms. Monogenic defects have been patients, those
in these systems. small groups of patients (for dopamine receptors,
a review, see [5]). It environment is sufficient toare
achieve effective
this. In many for treating tics but
is suspected that patients with this complex genetic cases, treating comorbid ADHD or OCD is also effec-
The decision to initiate treatment in TS hinges
susceptibility develop alsoin the
on abnormalities have systems a tive. significant profile
When therapy needs to be directed at reducing of adverse effects) can
the degree of impairment caused by tics; when there be used [6].
acciones (fsm) crecen hasta que la
for motivating, selecting, and inhibiting actions in- tics themselves, first line medical therapy usually con-
volving the basal ganglia; pharmacotherapy for TS sists of alpha adrenergic agonists, and if this is ineffec-
is largely aimed at modulating neurotransmission t iv e a n t ip s y ch o t i c me d i c at i o n s ( w h i ch b lo ck
in these systems. dopamine receptors, are effective for treating tics but
rta motora se hace irresistible,

The decision to initiate treatment in TS hinges on also have a significant profile of adverse effects) can
Overview of behavior therapies the degree of impairment caused by tics; when there be used [6].
Overview of behavior therapies

Behavior therapies offer the advantage of reducing tics without a significant
Behavior therapies offer the advantage of reducing tics without a significant
adverse effect profile. When inhibitory output from the basal ganglia to mo-
La realizacion del tic reduce el
disconfort teniendo asi una gran
adverse effect profile. When inhibitory output from the basal ganglia to mo-
tor and limbic areas is defective, an increasing
tor and limbic areas is defective, an increasing internal stimulus internal
to perform stimulus to perform
actions (the premonitory urge) mounts until the behavioral response is irre-
actions (the premonitory urge)
sistible; mounts
tic performance untilsensation
reduces this uncomfortable theandbehavioral
thus has response is irre-
Conducta reforzadora ( R-)

sistible; tic performance strong
reduces this(negative
behavioral reinforcement uncomfortable
reinforcement) [7]. Behavioral ap-sensation and thus has
proaches attempt to disrupt this reinforcement and also address the external
strong behavioral reinforcement
factors that worsen a (negative
patient’s tics. Most approachesreinforcement)
address the context in [7]. Behavioral ap-
which tics occur (situations, environments, or emotional states making tics
proaches attempt to disrupt this reinforcement and also address the external
Los abordajes conductuales inten-

more likely) as well as the internal stimulus or premonitory urge that pre-
factors that worsen a patient’s
cedes the action [8]. tics. Most approaches address the context in
Approaches primarily aimed at external factors include contingency man-
which tics occur (situations, environments,
agement, in which efforts are made to identify and change orsituational
emotionalfactors, states making tics
more likely) as well as the internal
which result in tics, and relaxationstimulus ortopremonitory
training, which is intended reduce the urge that pre-
cedes the action [8].
overall level of anxiety, which often worsens tics. Approaches focusing on the
tic reinforcement cycle include massed negative practice, in which a tic is vol-
Approaches primarily aimed at external factors include contingency man-
untarily reproduced at high frequency regardless of premonitory
exposure with response prevention, in which individuals are exposed to
urge, and tan reducir el R y contemplan los
Factores externos que empeoran
agement, in which efforts the are made
premonitory urge but ticsto identify
are suppressed. and
Some treatments change
include ele- situational factors,
which result in tics, and ments of both approaches; habit reversal therapy (HRT) combines elements
relaxation training, which is intended to reduce the
of relaxation training, motivation training or contingency management with
overall level of anxiety, which often
a specific behavioral approachworsens
to tics [9]. tics. Approaches focusing on the
los tics. ( manejo de la contingencia

HRT was originally conceptualized by Azrin and Nunn [10] for a variety
tic reinforcement cycle include massed
of body-focused habits, which includednegative practice,
tics. They originally described several in which a tic is vol-
untarily reproduced at high frequency
phases of training: regardless
awareness, in which patients identify occurrences ofof the tic premonitory urge, and
and the events leading up to them; competing response training, in which an
exposure with responseinconspicuous
prevention, behavior incompatiblein which the targetindividuals are exposed to
+ tecnicas de relajacion )
with performing tic behavior
the premonitory urge but ticsoften
is developed, are suppressed.
involving activation of antagonist muscles Some (eg, contrac- treatments include ele-
tion of shoulder depressors for an upward jerking shoulder tic); motivation,
ments of both approaches; in whichhabit reversal
therapists reviewed therapy
the difficulties caused by tics and (with (HRT)
family combines elements
La > de los abordajes contemplan

of relaxation training, motivation training or contingency management with
a specific behavioral approach to tics [9].
HRT was originally conceptualized by Azrin and Nunn [10] for a variety
of body-focused habits, which included tics. They originally described several
phases of training: awareness, in which patients identify occurrences of the tic el contexto en que ocurren los tics
and the events leading up to them; competing response training, in which an
inconspicuous behavior incompatible with performing the target tic behavior
is developed, often involving activation of antagonist muscles (eg, contrac-
( S, Ambte o estados E que los +) ,
Asi como los + internos o FSM
tion of shoulder depressors for an upward jerking shoulder tic); motivation,
in which therapists reviewed the difficulties caused by tics and (with family
que preceden la accion
Intervencion Comportamental Integral para Tics o
Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT)
1. Entrenamiento en concientizacion de tipos de tics y el contexto y condiciones que los
empeoran ( ej clases de matematicas o momento de la comida )
2. Automonitoreo de tics y urgencias premonitorias
3. Entrenamiento en respuestas competitivas (CI con el tic ej cruzarse de brazos )
4. Entrenamiento en relajacion
5. Intervencion funcional identificando situacionales que influyen en la severidad de los
tics , desarrollando estrategias que reduzcan su influencia ( cambios practicos)incluir a
la flia , escuela , pares, allegados, ambte laboral ( ej tics ante exposicion , se lo entrena
en manejo del estrés antes y durante esasaS )autogenerarse ambtes propicios y A)
Urgencias premonitorias :
Claves internas sensaciones displacenteras TICs ALIVIO
Refuerzo negativo
Claves externas Tareas, deportes, gente CI
estar en casa , en el cine
Sukhodolsky DG, Woods DW, Piacentini J, et al. Moderators and predictors moyanomariabeatriz@gmail.com
of response to behavior therapy for tics in Tourette syndrome. Neurology. 2017;88:1029–1036.
Sensación premonitoria
CON LA PRACTICA X HABITUACION
BAJA LA ANSIEDAD 42
Reversión de hábitos: Conducta incompatible
Análisis
funcional
• Buscar una conducta que compita con el tic o
conducta competitiva incompatible con el tic
• Ocupa los mismos grupos musculares
• Socialmente aceptable y no interfiere en el
funcionamiento diario
• Se puede realizar en diferentes situaciones
• La elección de esa reacción debe ser
compartida entre paciente y terapeuta
43
Objetivos de CBIT
CBIT no es una cura para el ST, sino una herramienta que ayuda a las personas a controlar mejor
sus tics y mejora su calidad de vida.
Los pacientes aprenden un conjunto de habilidades que se pueden aplicar por el resto de sus
vidas según sea necesario.
cbit busca mejorar la actividad ocupacional en niños con tics
objetivo educar al paciente y su familia a identificar e implementar una rta competitiva, a analizar
el ambiente y a identificar e implementar modificaciones
manejo independiente de nuevos tics o de las subidas y bajadas en su presentación
Análisis funcional
Intervenir sobre las variables ambientales y emocionales qué exacerban los tics.
antecedentes consecuentes
interna urgencia alivio de la urgencia

fatiga retener el tic
ansiedad ser observado
aburrimiento
otras emociones
externa mirar tv que otros presten atención a los tics
jugar a la play que lo reten por los tics
vacaciones
socialización
exámenes
Ejemplos de reacciones de competencia
Tics Conducta incompatible

Resoplar y toser Respiración invertida
Limpiarse la nariz Manos en los bolsillos
Golpearse los genitales Manos a los bolsillos
Girar, agacharse y saltar Piernas y pies tensos contra el piso
46
ST y mindfulnessde Aceptación y Compromiso
• Experimentar la urgencia y su aceptación abierta sin actuar sobre
ella.
• Experimentar emociones que vienen antes o después de los tics sin
juicio.
• Mostrar cómo se relacionan con la urgencia y las experiencias
internas
• Entrenar en valores
• Terapia de reversión del hábito y el control de estímulos.
• Comprometerse con el proceso.
47
● Importancia de la práctica entre sesiones
● A lo largo del programa, el terapeuta trabajará para integrar las

respuestas competitivas en las rutinas y comportamientos diarios del
niño.
Intervención
Entrenamiento en
técnicas de relajación
Respiración diafragmática
Relajación muscular progresiva
Presentacion de
● Agradecemos a la Lic Maria
un caso Belen Prieto que compartio
este caso que tratamos en
Lic Belen Prieto CITA donde ella aplico CBIT
Dra Beatriz Moyano
Caso “M”
• !"#$%&%"'(')%*(+,-./0%(1$2
• 3'45(56,-)%78$%9+('$%"25$:(+6'('%5$;<-.%=;>68$%?+6@('$A
• B"+6@(56,-)%C"4+,:$9$
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B"+6@(56,-%(%8+(8(;6"-8$%?265$:,965$%&%?265$?"'(9,965$A%
• E+(8(;6"-8$2%?+"@6$2)%E+(8(;6"-8$%5$-%-"4+,:$9$H E"+(?6(%
?265$(-(:I865(%J-$%2"%$>2"+@(+$-%;"G$+I(2K
• Motivo de consulta: Tics motores y fónicos, simples y

complejos, Problemas de aprendizaje, Comportamiento
inapropiado y bizarro (en ocasiones), Miedos específicos
(oscuridad, tsunamis)
bprieto@citaargentina.com
EMBARAZO, PARTO Y DESARROLLO
• !"#$%&'(%$#%&#)*&%+,"$"-)*.&/)0$"&%+,"$"-)&#%&!&"&*1*&23&
"4)*.
• 5)67%,(#)&+%#("68%&8976(7"&#%&$%'$)#177(:6&"*(*8(#";&<=>&7)6&
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• G(H(71B8"#&%6&%B&?M671B)&7)6&'"$%*D&7)6#178"*&+"*&(6H"68(B%*&
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INFORMACION AMBIENTAL RELEVANTE
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H3%&K7"-%&-*/"/&#%&4*-*L5 bprieto@citaargentina.com
DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO
• !"#$%&'(")*+,-"%)",#./+01%2-*34+24+ • Tratamiento psiquiátrico
5*6-4((47++
• Terapia Cognitivo conductual
• 8*3*-9"2*+)*%
• 5:8
• Tratamiento psicopedagógico
• ;!<! Tratamiento farmacológico:
• 5-#'(*-%*+24+#%'"42#2+,*-+'4,#-#)"&% • Metilfenidato (15 mg por día)
• =*9"#'+4',4)1>")#'
• !?>")"(+24+@#9"."2#24'+'*)"#.4'
• !?>")"(+24+>6%)"*%4'+4A4)6("B#'
¿Cómo se intervino?
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64#D45;B"%#;%"5#4$6"6L%5:3D"<4H7L%6$#$#?4JD"?4H7 B%C"I:3$947%;5%D$@:3%
9<4D"%M;<49:>%
Jerarquía de tics
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ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
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• $012345617%83%3479:7;5<0%=:0;5>079'%#3%23795?72>0%23@5612>6%6>A23%976%
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E>2725>D%9:@7236D%C326>076D%36178>6%3F>;5>07936D%7013;3830136%G%
;>063;:30;576H%I63%23795?7%:0%70J95656%85=323013%C727%;787%15;K
INTERVENCION BASADA EN LA CONDUCTA
!"#$"%&'(%)#&%*#+,-'.'/%/',)"*#%+0'")1%&"*#)"/"*%$'%*#2%$%#-'*+')3'$#
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%$."3&'3)+)'+.)*$>)+'464'2.#.+.4'.'$10*6=.12&'"&".1%&4'2.'2.40)14&'.1'
0)4&'2.'1.0.4$%)+*&<
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• @31#2+'"AB"*+32/&."()"4'C1/+1$"()"')#$D$1+E3"4')6+&"$"+'"$"#$"1$*$5
REVERSION DE HABITOS
• !"#$%&'$&()*+",*-&$.
“Primero vamos a intentar obtener una buena descripción de tu tic. ¿Cómo se ve? ¿Qué
músculos participan? ¿Cómo se siente?¿ es rápido o lento? ¿Es notorio o no lo es? ¿Cómo 4)-%")12&")-3*")*%"0&#-%3*+"*5%0")$&1*
suena?¿Involucra uno o más movimientos?” '%"23)&-3%&1
q6")#1$&()*'%"7&1*1*,1*1'1%&$&()*+",*-&$
q8)$(23+19*+&#',1$")-"%1
• /"0&#-%1%*#")#1$&()*'%"23)&-3%&1. q!&#2&)5:"*$51)+3*",*'1$&")-"*%"1,&;1*",*
-&$9*%"<3%;1)+3*,1*$3)+5$-1=
q6"*")-%")1*1,*'1$&")-"*1*-3,"%1%*,1*
5%0")$&1*'%"23)&-3%&19*,1*2&#21*#"*+">&,&-1*
“Ahora vamos a practicar que puedas darte cuenta cuando sucede tu tic. Es importante $3)*",*'1#3*+",*-&"2'3=
que puedas reconocer cuando tu tic está por venir, por que si queremos aprender a
manejar algo primero tenemos que saber bien cuando está por suceder. Para practicar
esto, Vamos a conversar sobre diferentes temas por unos minutos. Te pido que levantes tu
dedo cada vez que notes que tu tic está por aparecer. “
ENTRENAMIENTO EN REVERSION DE HABITOS
• 5,6(-(/%*)%'#-17'.)%(-'#0").(8*,4 q 9-./,-)0(,-.#%,-%/,)''(:-%1,%
'#0",.,-'()4
q 9*,''(:-%1,%*)%;<
“Ahora vamos a aprender a controlar el tic de tocarse los genitales. Para esto vamos a
practicar algunos ejercicios. Después de practicarlo por un tiempo, tu cerebro aprenderá que q =-'#0").(8*,%'#-%,*%.('
el tic no necesita ocurrir, así el tic se irá volviendo mas débil hasta llegar incluso a q 2)&%)1)".).(>)%)%-(>,*%&#'()*?%
desaparecer. Para este tic el mejor truco es cruzar los brazos por delante. Vas a necesitar 2,-#&%-#.#/()%@7,%,*%.('
hacer este truco cada vez que tengas ganas de hacer el tic y sostenerlo hasta que las ganas
desaparezcan”. Se modela el ejercicio y se practicó con M hasta que logró controlar 5 tics. q 9*%")'(,-.,%1,8,%"#1,/%
7.(*(A)/*)%,-%1(6,/,-.,&%
&(.7)'(#-,&
q !'7,/1#%,-./,%.,/)",7.)B
!"#$#%&#'()*%+,-./,-)0(,-.#%)%0)1/,%1,%234 ")'(,-.,
“Hay tres formas en las que podés ayudar a M: q C,%1,8,%&#&.,-,/%"#/%7-%
1)Aprender a hacer el ejercicio para modelarlo si el no lo hace correctamente. 0(-7.#%#%D)&.)%@7,%*)%
7/E,-'()%1,&)")/,',%+*#%@7,%
2) Recordarle que haga sus ejercicios cuando el tic ocurra.
&7',1)%"/(0,/#3F
3) Reforzarlo positivamente cuando esté realizando un buen trabajo.
Reforzamos el intento, no el logro”. q 2#1,*)1#%"#/%")/.,%1,*%.,/)",7.)
CURVA DE LA ANSIEDAD
Sostener Urgencia
Hasta que se debilite
Evitación
Disminuye malestar
Refuerza el tic
ENTRENAMIENTO EN REVERSION DE HABITOS
• !"#$%"&'(%"#)*%"*#+,"(,&-*.%*$%/&0&,(1"2
“Imaginá que estás recostado sobre tu espalda y pongo un globo en tu estómago. El juego es- tenés que
tratar de que el globo suba y baje sin usar tus manos, solo podés usar tu panza. Una manera de hacer
que tu estómago se mueva es inhalar y exhalar por la nariz. Cuando inhalo mi estómago se infla,
cuando exhalo, baja”. Se modela al paciente en la técnica.
• 3&$#(,(4&,(1"*%"*%"#$%"&'(%"#)*5678*.%*9*-%'&"&-*&.&4#&.)*4&$&*"(:)-;
REGISTRO DE TICS
# Nombre del tic Definición del tic Señales del tic Conducta incompatible
"Encorbo la espalda un poco, apoyo la

mano izquierda en la rodilla Cruzar los brazos por
"Fuerza/energía en las manos,
1 ¨No tocar¨ izquierda, junto las piernas y con la delante, mantener
mano derecha me toco los genitales. molestia en los genitales"
postura erguida
Saco la mano, separo las piernas y
vuelvo a posición inicial".
Parpadeo lento,
"Abro los ojos mas de lo habitual, los sistemático, controlado,
"Molestia en los ojos,
2 "Ojos locos" cierro fuerte frunciendo el ceño y cambiando de foco la
resequedad"
mantengo unos segundos". mirada.
Respiración invertida:
Hacer un sonido parecido a "mee",
3 "Ovejita" "Tensión/calor en la garganta" Inhalo por boca, exhalo
haciendo fuerza con la garganta.
por nariz.
"Abro la boca y aclaro la garganta Respiración relajada por

"Molestia en la garganta,
4 Carraspeo haciendo una tos seca. Lo repito hasta nariz.Cierro boca, trago
como estar atragantado".
sentir que lo hice bien". saliva.
Sentarme erguido pero

"Encorbo la espalda, tiro el cuello "Contractura en el cuello, cómodo en silla con
5 "Cuello giratorio" hacia atrás para juntar fuerza y lo respaldo. Tensar
ganas de estirarme"
muevo rápidamente hacia adelante suavemente músculos del
llevándo el mentón al pecho.Repito cuello, mantener mirada
hasta sentir que se mueve el cerebro fija en un punto y mentón
adentro del craneo". levemente hacia arriba.
PROGRAMA DE RECOMPENSAS
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Resultados
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4,*&%,+),$1,+$10+%)$()$50$(,')*%)$<$)5$,+&)*%0(,+$)#',50+=3$!)$>0$&*%)?+0(,$4)6,+$05$
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(&09+0?4E%&'0$<$4&*(9"5*)##3
• A0$5,?+0(,$?)*)+05&F0+$50$%C'*&'0$GHIJ$0$*")K,#$%&'#$7")$9")+,*$#"+?&)*(,$<$1"(,$
()#0++,550+$0"%D*,404)*%)$)#%+0%)?&0#$()$0"%,+)?"50'&D* 10+0$5,#$4&#4,#3
• L'%"054)*%)$',*%&*M0$)*$%+0%04&)*%,$1,+$#"#$%&'#$)*$)%010$()$N+)K)*'&D*$()$
+)'0O(0#$<$#)$0@,+(0*$',4,+@&5&(0()#3
• Tourette association of America desde el 2001 comenzo a desarrollar
TRH , terapia altamente estructurada para tratar los tics ( la menos 9
ses en 10 semanas en manos de rerapeuta experto )
• Hay que derribar mitos comunes como que los tics son voluntarios y
facilmente controlables , o que son una mana o que los chicos los
hacen para llamar la atencion
• No siempre van a desaparecer , la terapia CIBT no es una cura ,sino
mas bien una herramienta que ayuda mucho a manejar los tics y a
reducir las influencias negativas de estos en la vida
• No todos son candidatos a CBIT , la comorbilidad debe tratarse 1ro
• Un estudio comparo HR vs EPR mostrando mejoria significativa para ambas sin
diferencias en eficacia
• Verdellen CW, Keijsers GP, Cath DC, et al. Exposure with response prevention versus habit reversal in
Tourettes’s syndrome: a controlled study. Behav Res Ther. 2004;42:501–511.
• CBIT se indica como terapia de 1ra linea en ninos > de 9 a , ya que requiere que
el pc se involucre activamente y por ello, motivacion
• Existe un nuevo protocolo CBIT –Jr para ninos mas pequenos
• No es una terapia disponible en todos lados y requiere experiencia
• Es posible impartir CIBT via teleconferencia: BiP-TIC project (Karlsson, 2016).
TicHelper.com programa basado en CBIT (Conelea & Wellen, 2017).
Woods DW, Miltenberger RG. A review of habit reversal with childhood habit disorders. Educ Treat
Child 1996;19.
Tratamiento farmacologico de los tics
• Se considera un tto farmacologico de los tics cuando los ptes requieren un tto
activo y la TC no esta disponible, o no es factible por falta de adherencia al
protocolo , o su eficacia fue limitada
• Considerar siempre la historia natural de los TT, y el curso fluctuante
• Periodicamente reducir la medicacion para ver si aun es necesaria
• No se sabe aun que efectos tendrán los farmacos para tics en el cerebro en
desarrollo, y en el curso natural del ST , y son solo sintomaticas , no curativas
( Gilbert et al, 2006)
Groth C, Mol Debes N, Rask CU, et al. Course of Tourette syndrome and comorbidities in a large prospective
clinical study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:304–312; Harris et al, 2006; Swain et al, 2007.
Los tics se medican cuando…
1. causan gran disconfort , dolor o injuria ( por su alta frecuencia o por AI)
fracturas, lesion de discos o articulaciones , oculares , golpes , latigazo, PU
2. causan problemas sociales sostenidos: tics motores complejos persistentes o
fonicos muy fuertes que causan aislamiento social, bullying o estigma social, y
ya se intervino psicoeducando la clase y el entorno y con psicoterapia
3. causan pb emocionales severos : vergüenza ,sintomas depresivos reactivos
4. Causan interferencia funcional en la tarea , impiden el sueno, el habla y la
comunicación , lo academico ( rolido de ojos), el trabajo o la recreacion
Serajee & Mahbubul Huq . Pediatr Clin N Am 62 (2015) 687–701 , 2015

Krauss JK, Jankovic J (1996) Severe motor tics causing cervical myelopathy in Tourette’s
syndrome. Mov Disord 11:563–566
Moyano B Curso de Sindrome de Tourette para profesionales y docentes ( 2006 -2021)
Algoritmo de Evaluación diagnóstica en el ST
1er paso: pediatra , neuropediatra, neurologo (descartar causas organicas
de tics) , psiquiatra infantil ( médicos con experiencia en ST)
No obviar
Ofrecer listado de tics comunes. la consulta
Diagnosticar ST o TTC. al psiquiatra !
Medir severidad de tics : escalas (YGTSS o TSSS) o videos,
Medir Impacto de los tics en el paciente y en la flia, (dolor, interferencia
funcional, castigo,vergüenza , aislamiento social) e influencias
ambientales
Recordar la alta suicidabildiad de adultos con ST persistente!
Moyano MB Trastornos por Tics y Síndrome de Tourette . En Neurofarmacología Pediátrica, comp C. Brio. Ed
Sciense 2007 ; Scahill et al , 2006 Contemporary Assessment of Tourette Syndrome ; Veit Roessner et al, 2011;
Zinner & Coffey, Developmental Disorders Grown Up . J. Dev. Dis.2009; Martino et al, 2015
Algoritmo de Evaluación diagnóstica en el ST
2do paso : psiquiatra :detectar las comorbilidades:TDAH, TOC , TCI,

TEA. T del Aprendizaje , etc ; y medir su impacto y severidad (Conners,
Barkley, YBOC, OCR, etc)
Evaluar Estresores psicosociales: familia, escuela, pares: Bullying , ambiente laboral

• Características de los Padres disciplina, afecto, impulsividad , desorganizacion, etc
• Estresores familiares y escolares
• Amigos, Aislamiento, grado de integración social
• Burlas u hostigamiento , abuso , estigma
• Temperamento ( IC, impulsivo, aspergoide)
• Autoestima.
• Indagar suicidabilidad
Evaluación diagnostica y plan de tratamiento del ST
3er Paso
Consensuar cuales son los clusters sintomáticos (tics o /y
comorbilidades) más disrruptivos entre el paciente, los padres,
maestros y el o los clínicos ( psiquiatra y neurólogo)
4to Paso
Elaborar un plan terapéutico jerarquizando y listando TODAS
las comorbilidades y problemáticas a tratar
Trabajar en forma ID bajo la coordinación de un psiquiatra o
neurologo especializado en Tourette y su espectro
Moyano MB Cap. Trastornos por Tics Síndrome de Gilles de la Tourette y PANDAS
en Trastorno Obsesivo Compulsivo y su Espectro A Cia 2004 Moyano B Trastornos
por Tics . CBrio . moyanomariabeatriz@gmail.com www.citaargentina.com
Version online disponible
Abril- Mayo 2022
Actividades programadas 2022
Version online disponible

• Cursos de
Formacion
profesional
• Entrenamiento
en CBIT
• Talleres ID de Abril –Mayo 2022
Tourette
• Talleres de CBIT
para pacientes y
sus flias
Muchas Gracias!
Fc citaargentina
IG citaargentina

Tourette Curso Superior APSA 2021

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TCC del los Tics y el Sindrome

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual

Se consideran fragmentos de conducta motora desinhibida

Características de los tics

Kurlan Roger , 2010; Zinner & Coffey 2009; Leckman et als,1998-2003-

Inicio 4-8 años

• Es un trastorno neuro-psiquiátrico del desarrollo frecuente (1%) ,

Moliére, André Malraux, Samuel Johnson, Mozart tenian ST

• Centro Interdisciplinario de Tourette, TOC, TDAH y Trastornos Asociados (CITTTTA) (Moyano B,

Datos del TOC asociado a TS en nuestra

Precedido de una cognición

Journal of Psychiatric Research

On being your own worst enemy: An investigation of socially

Social deficits in children with chronic tic disorders:

‘Everybody just thinks I’m weird’: a qualitative

Accepted for publication 13 November 2012

 TDAH clínico o subclínico +  T del control de impulsos:

 El ST es HETEROGENEO en su presentación clínica y

ECO COPRO A,D,

Neuropsicológico/ Psicopedagógico : detectan el perfil de

 Historia familiar ( tics, TOC y espectro ( On. Texc) ,ADHD)

Tratamiento basado en evidencia del ST PLus

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

PRACTICE PARAMETER FOR THE ASSESSMENT AND TREATMENT OF

Practice Parameters for the Assesment and Treament

of Children &Adolescents with Chronic Tics Disorders

American Academy of Neurology

Moyano et al . Cuadernillo de preguntas y respuestas acerca del Síndrome de Tourette Fund A

Comorbilidades Factores de estrés

• Evaluación del impedimento funcional

• Ofrecer CBIT como estrategia para

• Las mejorías obtenidas se sostienen a

• La tasa de deserción fue baja (4%).

• La reducción en la severidad de los

rta motora se hace irresistible,

Overview of behavior therapies

Conducta reforzadora ( R-)

Los abordajes conductuales inten-

los tics. ( manejo de la contingencia

La > de los abordajes contemplan

que preceden la accion

CON LA PRACTICA X HABITUACION

interna urgencia alivio de la urgencia

Tics Conducta incompatible

Limpiarse la nariz Manos en los bolsillos

Golpearse los genitales Manos a los bolsillos

Girar, agacharse y saltar Piernas y pies tensos contra el piso

● A lo largo del programa, el terapeuta trabajará para integrar las

• Motivo de consulta: Tics motores y fónicos, simples y

"Encorbo la espalda un poco, apoyo la

"Abro la boca y aclaro la garganta Respiración relajada por

Sentarme erguido pero

Serajee & Mahbubul Huq . Pediatr Clin N Am 62 (2015) 687–701 , 2015

2do paso : psiquiatra :detectar las comorbilidades:TDAH, TOC , TCI,

Evaluar Estresores psicosociales: familia, escuela, pares: Bullying , ambiente laboral

Abril- Mayo 2022

Version online disponible

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