CASO Clínico REAL

PROFESOR:
SILVIA VANESSA PANTA COSSIO

CURSO:
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL RECIEN
NACIDO, NIÑO Y ADOLESCENTE II-C1P4
Integrantes:

Ancajima Chero Keyla

 Caso Clínico
Lactante menor de 10 meses de sexo femenino ,con antecedente de convulsio febril
,que ingresa con diagnostico de
1. URTICARIA VASCULITICA
2. SD FEBRIL
MADRE REFIERE QUE HACE 4 DIAS ANTES DE INGRESO MENOR PRESENTO LESIONES
PAPULARES CON APARICION A PREDOMINIO DE ABDOMEN MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE A EMERGENCIA RECIBIENDO TRATAMIENTO AMBULATORIO CON CETIRIZINA,
NO OBSTANTE MADRE REFIERE INCREMENTO Y EXTENSION DE LESIONES EN
ESPALDA Y CARA. 1 DIA ANTES DE INGRESO SE ASOCIA A FIEBRE. EL DIA DEL
INGRESO, MADRE REPORTA INTENSIFICACION Y DISEMINACION DE LESIONES EN
TODO EL CUERPO Y CARA. POR LO QUE REINGRESA A EMERGENCIA.
ACTUALMENTE EN SU 1ER DIA DE HOSPITALIZACION, SE ENCUENTRA CURSANDO
FEBRIL CON TTO SINTOMATICO + MF, IRRITABLE, NO VOMITOS, NO NAUSEAS, NO
DIARREA, BUENA TOLERANCIA ORAL

Al examen físico día 13/03

Piel: Lesiones papulares en tronco,abdomen ,mienbros superiores e inferiores y cara ,leve
hinchazon.
orofaringe :congestivo ,eritematoso,amigdalas hipertroficas
TCSC:NO EDEMAS
TYP:simetrico ,mv audible
En la entrevista:
madre refiere que llevo color roja la carita de su bebe al hospital
refiere que tenia mucha picazon
nos dice que llego un poco hinchada
nos cuenta tambien que es de cutivalu y no la querian atender en cayetano
nos dice que la bebe no durmio nada la noche anterior y que estaba muy irritable
nos dice que acepta todo liquido ,pero no quiere lactar .
 SOAPIE
APELLIDOS Y NOMBRES: AMIRA
EDAD: 10 MESES
SEXO: F
DIAGNOSTICO: URTICARIA VASCULITICA

FECHA: 13/03/24
HORA:

Lactante menor de 10 meses de sexo femenino ,con antecedente de convulsio febril

,que ingresa con diagnostico de
1. URTICARIA VASCULITICA

S
2. SD FEBRIL
MADRE REFIERE QUE HACE 4 DIAS ANTES DE INGRESO MENOR PRESENTO LESIONES
PAPULARES CON APARICION A PREDOMINIO DE ABDOMEN MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE A EMERGENCIA RECIBIENDO TRATAMIENTO AMBULATORIO CON CETIRIZINA,
NO OBSTANTE MADRE REFIERE INCREMENTO Y EXTENSION DE LESIONES EN ESPALDA Y
CARA.

O
Paciente M.T.A , con escala Glasgow 15/15 ventilando espontáneamente a Fio2
ambiental, se observa irritable, presenta ronchas por todo el cuerpo, mucosas
orales hidratadas, vía periférica para tratamiento en miembro superior
izquierdo,peso :8,500 kg . Signos vitales: T°:38,; SaO2:96%, FC:116 lpm, FR:28 rpm´.

(00047)Deterioro de la integridad cutánea R/C inflamación de los pequeños

vasos sanguíneos de la piel ,edema E/P papulas en todo el cuerpo ,picazón y
ardor

A (00274) Riesgo de termorregulacion ineficaz E/P Deterioro del estado de salud

por infeccion y articuria

(00214)Disconfort R/C control inadecuado del entorno E/P tiene picazon

,irritabilidad ,llanto quejidos.

NOC:

P
1902 control del riesgo

0800 Termorregulacion

2002 bienestar personal

 Vigilancia de la Piel (3590)
Actividades:
observar si hay enrojecimiento
observar color ,calor y textura
vigilar la temperatura de la piel

Regulacion de la temperatura (3900)

I
Actividades
comprobar la temperatura al menos cada 2 horas ,segun corresponda
Observar el color y la temperatura de la piel
controlar la presion arterial ,el pulso y la respiracion

Manejo ambiental:confort (6484)

Actividades:
Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulacion del
entorno y comodidad optima
crear un ambiente tranquilo y de apoyo
evitar exposiciones inncesarias ,corrientes o frio.

Paciente logro erradicar las papulas de su cuerpo por causa de la urticaria

vasculitica, gracias a la ayuda del personal de su familiar cercano y
colaboración del personal de enfermería.

E
Paciente logra mantener una temperatura adecuada , gracias a la ayuda del
personal de su familiar cercano y colaboración del personal de enfermería.

Paciente logra tranquilidad y deja de estar llorando y se encuentra menos

irritable, gracias a la ayuda del personal de su familiar cercano y colaboración
del personal de enfermería.
¡GRACIAS!