HOJA DE IDENTIFICACIÓN DEL IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:
Nombre (s)________________________________________________________
Apellido paterno___________________ Apellido materno_______________
Sobrenombre o
apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/____
Lugar de Nacimiento: País________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_______________
__
Sexo: M 􀀀 F

Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento

Carné de extranjería otros Nº___________ Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado
Otros
__________________________________________________________________
Dirección
domiciliaria__________________________________________________
Dirección
procesal_____________________________________________________
Teléfono de
contacto___________________________________________________
Correo
electrónico_____________________________________________________
Grado de instrucción ___________________Profesión_____________________
Ocupación: _______________________Dirección centro de trabajo:___________
_____________________________________Teléfono______________________

Características físicas:______________________________________________
______________________________Talla______________contextura_________
__peso_______
Señas particulares:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación)_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Relación con el denunciante No Sí Especifique__________________________
Relación con el agraviado No Sí Especifique____________________________
Nombre del cónyuge o
conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del padre_________________________________________
Nombre y apellidos de la madre_______________________________________
EN CASO DE DETENCIÓN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Huellas Dactilares

MANO DERECHA

MANO IZQUIERDA .

Puno, ______ de ______________ del 2012.

EL INSTRUCTOR EL IMPUTADO