CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 70años de edad con iniciales J. V. R. el cual acude al

servicio de urgencias en la Clínica Hospital ISSSTE Poza Rica por presentar
edema en miembros inferiores, dolor en el pecho y taquicardia presión arterial por
arriba de los parámetros normales T/A 147/100mmhg, FC138 FR26 TEM 38.7° al
igual que sudoración fría. Se encuentra bajo el Diagnostico de Estenosis Valvular
Tricúspidea/ Hipertensión Arterial Sistémica/Celulitis de tejidos blandos.
Actualmente se encuentra en el área de hospitalización cama 24 bajo el servicio
de MI/Cardiologia. Su lugar de residencia es en calle Benito Juárez #40 división
de oriente poza rica padece hipertensión arterial.

Percibe su salud como delicada ya que desconocía sobre su enfermedad, no

padece enfermedad de transmisión sexual y no utiliza ningún método de
planificación familiar, si realiza ejercicio y lleva control médico periódico, se ah
desparasitado y asiste 2 veces por año al odontólogo. Es pensionado y vive solo
con su esposa profesan la religión católica tiene 3 hijos a los cuales recurre
cuando presenta un problema y lo apoyan de manera moral y económicamente.
Actualmente labora como comerciante (¿?) y es pensionado de (¿?).

Dentro de los factores ambientales su piso es de cemento las paredes de ladrillo

cuenta con drenaje, agua entubada y tiene aves domésticas al igual que plantas
decorativas, cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica, alcantarillado y
servicio de telefonía, cuenta con medios de transporte que es el taxi. Consume 2
litros de agua al día.

En su alimentación consume puerco y pollo, no consume verduras ni carne de res

el prefiere enchiladas y pollo frito, aunque últimamente ha tenido que cambiar su
dieta por sus malestares a dieta blanda. En eliminación mixiona 5veces al día con
un color amarillo con un olor a medicamento e ingiere 2 litros de agua por día y
refiere levantarse por las noches al sanitario. El paciente requiere apoyo para su
movilización y desplazarse de un lugar a otro ya sea en camilla o una silla de
ruedas presenta dificultad para la movilización en cama ya que presenta
adormecimiento en pierna izquierda estuvo internado hace varios años por un
impacto de bala.

SIGNOS VITALES:

T/A: 90/50mmhg FC: 78lxm FR: 23rpm SAT 98% TEMP: 36°

A la exploración física paciente alerta, consciente orientado cooperador

neurológicamente integro con un Glasgow de 15 puntos al momento, cabello color
negro corto lacio con sensibilidad, nariz de tamaño normal. cavidad oral con
mucosas hidratadas le faltan piezas dentales, encías normales, buena coloración
te tegumentos pupilas isocóricas normo reflexivas, en cuello no se palpa ninguna
anomalía es simétrico sin nódulos no presenta ninguna inflamación , tórax
normolíneo adecuados movimientos de amplexión y amplexación, campos
pulmonares normales no se escucha sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos
rítmicos (FR), pezones con areola normal, abdomen blando depresible ombligo
normal sin presencia de masas, genitales íntegros sin anomalía con vello púbico
testículos simétricos, extremidades integras con aumentos de volumen con calor y
dolor resto del pie sin alteración ni uñas enterradas.

Se le realizo un ultrasonido el cual arroja oclusión venosa tercio medio y distal. Los
laboratorios un EGO patológico, hemoglobina glucosilada de 14.3 el cual delimita
que nuestro paciente es diabético no controlado como hallazgo, HB 13 Y
Leucositos de 18.6 el cual nos dice que presenta una infección.